中毒與血液凈化治療最終版

1、中毒與血液凈化,中毒與血液凈化,www.pptcn.com,Company Logo,目錄,中毒與血液灌流,第一節(jié),中毒概況,中毒性疾病構成特點,藥物中毒比例在城市大幅度上升,農村地區(qū)主要為農藥中毒,,,海洛因、搖頭丸等毒品中毒逐年上升,,禁用殺鼠劑群體中毒事件多,,,有機溶劑職業(yè)性急性中毒事件發(fā)生頻繁,,中毒的社會性特點,發(fā)生毫無預警毒物作用迅速,危及范圍大帶來社會不穩(wěn)定因素,多種化學品混合作用藥物、有毒動植物、中藥中毒,病因不

2、能馬上確定事態(tài)的擴大不能很快控制,,,,1突發(fā)性,2群體性,3多元化,4隱匿性,急性中毒治療原則,治療原則,立即停止毒物接觸,清除體內尚未吸收的毒物,促進已吸收毒物的排出,特殊解毒藥物的應用,對癥治療,傳統(tǒng)內科治療優(yōu)點,,,,1,2,3,對某些中毒患者有較好療效,簡單、經濟,特效藥物的應用,傳統(tǒng)內科治療不足,絕大多數(shù)的毒物沒有特效解毒劑,現(xiàn)場、轉運過程中無法積極有效治療,診斷明確前，無法針對性用藥,未知或多種毒物混和中毒，治療難度大

3、,單純藥物治療有時療效不佳，見效慢,藥物的毒副作用,第二節(jié),血液凈化治療,血液凈化定義,把患者血液引出體外并通過一種血液凈化裝置，除去其中的致病物質（毒素），達到凈化血液，治療疾病的目的，這個過程即為血液凈化,,服用劑量過大，血藥濃度達到或超過致死量兩種以上毒、藥物中毒，或不清楚使用藥物及毒物劑量，病情迅速進展，威脅生命病情進展惡化或出現(xiàn)意識障礙，呼吸抑制，低血壓，低體溫等機體對、藥物清除功能障礙如出現(xiàn)嚴重肝、腎功能不全毒、藥物

4、物血液凈化清除率高于內源性清除毒、藥物對機體內環(huán)境有嚴重影響或明顯延遲效應（甲醇、乙二醇、百草枯）,血液凈化治療中毒的適應癥,作用迅速的毒物（如氯化物）毒物、藥物的代謝清除率超過血液凈化清除率時毒物、藥物物已造成不可逆的損害（如百草枯中毒的后期）無嚴重毒性的藥物（如對乙酰氨基酚、半胱胺）有特效解毒劑的毒物、藥物,血液凈化治療意義不大的情況,www.pptcn.com,Company Logo,急性中毒的血液凈化模式,,中毒領域

5、常用的血液凈化模式,,血液透析（HD）,清除范圍水溶性小分子物質和部分中分子量（分子量在500-1200D）的藥物或毒物。,臨床應用甲醇、乙二醇、鋰鹽（絕對適應癥）；尿素氮、肌酐、尿酸、水楊酸、2-4雙氯苯氧酸、普魯卡因酰胺、硼酸和硼酸鹽、溴化物等（相對適應癥）。,中毒領域常用的血液凈化模式,,,血液濾過（HF）,清除范圍一般分子量為小于3萬-5萬D的中小分子毒素。,臨床應用較少，曾有報道用于鐵中毒、鉛中毒等。,中毒領域常用的

6、血液凈化模式,,血漿置換（PE）,適應癥原則上對存在血漿中的任何藥物或毒物均可使用 。,清除范圍主要清除分子質量大，蛋白結合率高分布容積小的物質，包括抗體、免疫復合物、冷凝蛋白、蛋白結合率高的藥物或毒物。,中毒領域常用的血液凈化模式,健帆灌流器,,血漿灌流（HP）,清除范圍中大分子脂溶性物質、與蛋白結合的毒素,臨床應用水溶性毒素：氨、乳酸鹽、肌酐、尿素等脂溶性毒素：膽酸、芳香族氨基酸、膽紅素、短及中鏈脂肪酸尤其可以清除：膽紅

7、素、膽酸、苯酚、假性神經遞質、色氨酸等,分子循環(huán)再吸附技術（MARS）,www.pptcn.com,Company Logo,小分子或水溶性毒物，血液透析好于血液灌流大分子或蛋白結合率高，血液灌流或血漿置換多種血液凈化方法聯(lián)合使用早期，足量如有條件，密切監(jiān)測血藥濃度,血液凈化清除毒物的原則,第三節(jié),中毒與血液灌流,,HP指征,1. 急性藥物、毒素中毒，特別是無特效解毒劑的中毒,2. 服藥劑量超過了自身清除能力的30%,3. 攝入

8、未知成分和數(shù)量的藥物或毒物,4.中毒患者患有肝病或腎病，估計有解毒或排泄功能障礙6,5.藥物或毒物的血濃度已達致死劑量或雖未達到，但估計會繼續(xù)吸收,6.血液凈化清除率高于內源性清除者,7.藥物、毒物對機體內環(huán)境有嚴重影響或有明顯延遲效應,,,,,,,,不同類型毒物中毒,生物毒素植物毒素中毒： 木通、蘑菇中毒、烏頭動物毒素中毒： 魚膽、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒毒素一般作用機制復雜，毒物化學成分多種,化

9、學毒素藥物中毒： 安定、心血管藥物等農藥中毒： 有機磷類、百草枯等體內毒素中毒： 氨、尿素、膽紅素等。毒素成分單一，部分有拮抗劑。,,,,,可被血液灌流清除的毒物,血液灌流的時機,實際應用中，中毒24小時內若患者生命體征仍然存在， 結合綜合輔助、支持處理，及時給予血液凈化療法，相 當多的患者有救治成功的機會。,,接觸毒物

10、6小時內進行血液灌流效果最佳,,血液灌流的禁忌癥,重要臟器的嚴重活動性出血或有全身出血傾向及醫(yī)用抗凝藥物禁忌者。,經積極擴容、升壓藥應用及全身輔助支持治療，患者仍處于嚴重的低血壓狀態(tài)。,嚴重貧血、周圍循環(huán)衰竭、嚴重心肺不全，嚴重全身感染等情況。,嚴重的血小板減少（低于30～50×109/L）或者伴有嚴重的血細胞減少。,,,,,,相對禁忌,常用吸附劑的種類,廣譜吸附劑的比較,常見毒物結構,嗎啡

11、 可卡因 多巴胺,戊巴比妥 安定 毒鼠強,血液灌流應用實例,,,,,,,生物毒,工業(yè)性毒物中毒,毒品及體外循環(huán)戒毒療法,有機磷農藥中毒,除草劑中毒,殺鼠劑中毒,,,應用,,,血液灌流（HP）

12、的廣泛應用大大提高了中毒的搶救成功率,急性重癥有機磷中毒,特性：大多數(shù)難溶于水，易溶于有機溶劑。分子量：大小不一，多在200~300Da之間；甲胺磷 141，敵敵畏 220，樂果 229，敵百蟲 256，一六〇五 291毒理機制：有機磷酸酯基團與膽堿酯酶結合生成不易水解的磷?；憠A酯酶， 失去水解乙酰膽堿的活性,急性重癥有機磷中毒,四川大學華西第四醫(yī)院試驗結論：早期反復多次HP結合常規(guī)

13、治療可提高重度AOPP患者的臨床療效，降低病死率。,阿托品總用量、氯解磷定總用量、入院48h APACHEⅡ評分，HP1組、HP2組與非HP組比較更少，差異明顯，P<0.05；HP2組與HP1組比較更少，差異明顯，P<0.05,杜宇,牟奕,趙立強. 血液灌流治療次數(shù)對重度急性有機磷農藥中毒療效和預后的影響[J]. 中國中西醫(yī)結合急救雜志,2013,20(5):289-292.,1次HP,2次或2次以上HP,,,急性重癥有機磷

14、中毒,黃楊，尹文等.第四軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院 急診科．血液灌流技術治療急性重度有機磷殺蟲劑中毒的療效分析[J]． 實用臨床雜志，2009，12（9），15-16．,第四軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院研究顯示：HP組阿托品總用量和平均住院日顯著低于對照組，既降低阿托品的毒副作用，又減少患者經濟負擔HP對中毒導致的呼吸麻痹有較好療效；理論上可推測HP組中間綜合征發(fā)病率應低于對照組；降低患者死亡率不同時間內HP對ChE活性變化提示：有機磷殺蟲劑中

15、毒的患者應爭取在ChE老化前行HP，以中毒24小時內應用最好。,分子量257.2Da，以陽離子形式存在，常用劑型為20%水溶液,百草枯中毒的血液凈化治療,毒性作用主要表現(xiàn)為組織細胞的氧化性損害，肺損傷最為突出，晚期可表現(xiàn)為肺間質纖維化,,C12H14Cl2N2,,,,,,3,2,4,有機雜環(huán)類除草劑，易溶于水，酸性中性溶液中穩(wěn)定，可被堿水解；成人致死量為20％水溶液5～15mL(20～40 mg／kg)左右,無特效解毒劑,1,百草枯中毒

16、,是最常見的農藥中毒之一，在有些醫(yī)院急診科已成為繼有機磷農藥中毒之后第2位、死亡絕對數(shù)第1位的農藥中毒類型,,1.阻斷毒物吸收（催吐、洗胃、導瀉）立即洗胃清水、肥皂水或1%~2%碳酸氫鈉溶液，≥5L吸附劑灌胃15%漂白土溶液（成人1000mL，兒童15mL/kg）活性炭（成人100g，兒童2g/kg）導瀉20%甘露醇250mL，硫酸鎂60g等,后續(xù)吸附及導瀉治療后續(xù)口服漂白土中藥導瀉（大黃、芒硝、甘草）,藥物防治肺損傷

17、糖皮質激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺原則：早期、適量、適當療程參考方案：甲潑尼龍15mg/(kg?d) 環(huán)磷酰胺10~15mg/(kg?d) 酌情調整療程抗氧化劑其他藥物,支持對癥處理疼痛癥狀明顯者鎮(zhèn)痛限制氧療給氧指征：PaO2<40mmHg或ARDS機械通氣：為肺移植前患者延長生命消化道燒傷嚴重禁食者，營養(yǎng)支持防治感染：使用腎毒性小的抗生素,促進毒物排出血液凈化方法：HP或H

18、P+HD時機：盡早，中毒2~4h開始進行療程：反復補液利尿適當補液聯(lián)合速尿靜脈注射維持尿量[1~2mL/(kg?h)],,,1.阻斷毒物吸收（催吐、洗胃、導瀉）,專家共識-百草枯中毒治療原則,后續(xù)吸附及導瀉治療,2.促進毒物排出,3.藥物防治肺損傷,4.支持對癥處理,,病情監(jiān)測（并發(fā)癥、每日評估臟器功能、評估肺部影像）,,,療效評估,調整方案,百草枯的血液凈化治療,HP在血中百草枯濃度低于0.2mg/l時仍有清除作用HP+HD

19、聯(lián)合使用可增加百草枯的清除率,血液與肝、腎、心臟中的交換平衡——快速血液與肺的交換平衡——緩慢,血液灌流(HP)和血液透析(HD)是目前清除血液循環(huán)中毒物的常用方法理論上，百草枯屬水溶性、小分子物質，更適合于行HD，但由于百草枯自身腎臟清除率(170 mL/min)遠大于HD的毒物清除作用，建議HD只用于合并腎功能損傷的百草枯中毒患者。HP，雖尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，但其清除百草枯的作用已基本達成共識，推薦口服百草枯中毒后應盡快行

20、HP，2~4 h內開展者效果較好，可根據(jù)血液毒物濃度或口服量決定一次使用一個或多個灌流器，以后根據(jù)血液百草枯濃度決定是否再行HP或HD。由于血漿置換（PE）只對血漿蛋白結合率大于80％、分布容積小于0.2 L/kg的毒物有清除作用，而百草枯在血漿中幾乎呈游離狀態(tài)，不建議將血漿置換應用于血中百草枯清除, 而CVVH的作用尚需更多的臨床資料加以驗證,盡早的血液灌流可提高嚴重百草枯中毒患者的存活率,生存曲線：早期生存率優(yōu)于晚期,>4

21、h,<4h,<5h,>5h,由于肺的主動攝取作用，通過清除血漿百草枯來減少其在肺內蓄積的時間窗非常短超過4h-5h后，清除血漿百草枯對減少其在肺內蓄積的作用微乎其微故超過4h-5h后，血液凈化雖對急性期器官衰竭有益，但對后期呼吸衰竭無效，不能改變總死亡率,結合毒物動力學對此結論的解釋,反復多次血液灌流，可有效降低血漿百草枯濃度，對抗反跳現(xiàn)象,第一次灌流前,第一次灌流后,第二次灌流前,反跳率,Failure of

22、 continuous venovenous hemofiltration to prevent death in paraquat poisoning.Koo JR, Kim JC, Yoon JW, Kim GH, Jeon RW, Kim HJ, Chae DW, Noh JW.Division of Nephrology, College of Medicine, Hallym University, Chunchon, K

23、angwon Do, Seoul, Korea. kjr@hallym.or.kr,,,We therefore evaluated the effect of prophylactic CVVH in 80 patients with paraquat poisoning (August 1996 to February 1999). The amount ingested was 2.1 +/- 1.0 mouthfuls (as

24、20% concentrate). All patients were treated with hemoperfusion (HP; duration, 6.4 +/- 3.0 hours) within 24 hours of ingestion and then randomly assigned to the HP-alone or HP-CVVH group. Forty-four patients underwent HP

25、only, and 36 patients underwent CVVH (duration, 57.4 +/- 31.3 hours; ultrafiltration volume, 40.2 +/- 4.8 L/d) after HP.,血液灌流與持續(xù)血液濾過對百草枯中毒治療效果的比較,單純血液灌流組： 急性期的循環(huán)衰竭是主要死亡原因血液灌流+血液濾過組： 死于急性期的循環(huán)衰竭者減少 生存時間延長

26、 但患者多死于后期呼吸衰竭 總體死亡率并未下降,結 論,毒鼠強中毒的血液吸附療法,,劇毒類，小分子、環(huán)狀有機氮化合物，化學性質穩(wěn)定；微溶于水,體內不與蛋白結合，以原形形式存在并發(fā)揮作用,毒性作用主要表現(xiàn)為興奮中樞神經系統(tǒng)，具有強烈的至驚厥作用,至今尚無特效解毒藥,應斌宇，毛朝鳴，徐雪松，林宏亮. 血液灌流對急性毒鼠強中毒患者體內毒物清除作用的研究[J].中華急診醫(yī)學雜志2004,13(1):56-57.,溫州醫(yī)學院第

27、二醫(yī)院臨床研究發(fā)現(xiàn)：HP能顯著降低患者血清和尿液中毒鼠強濃度，以HP前和HP后即刻時間段曲線下降最明顯，表明灌流器能有效吸附血液中的毒鼠強兩組灌流后1h血清中毒鼠強濃度較前有所回升，可能由于組織中毒物釋放入血所致，因此臨床上如HP后癥狀未完全控制時應進行多次HP毒鼠強中毒后5-17d急性HP治療仍有效，治療前后血清毒鼠強濃度有顯著性差異。,毒鼠強中毒的血液灌流治療,血液灌流的臨床應用,生物毒素中毒,工業(yè)毒素中毒,戒毒治療,血液灌流

28、的注意事項,血液凈化療法本身不能直接逆轉已引起的病理生理改變，積極的內科治療必不可少,重要臟器功能的預防和維護非常重要,血液凈化可能對藥物有清除作用， 應視情況調節(jié)劑量、給藥途徑及時機,密切監(jiān)測血藥濃度，注意反跳,血液凈化治療方案,,,單泵全血HP1－2次治療,一般中毒,特殊中毒,伴腎功損害,清除炎性介質,,,HP+CVVH治療,,,如百草枯，早期、足量,,,HP+HD/HF治療,治療頻率根據(jù)血藥濃度及相關臨床癥狀體征綜合判定,第四

29、節(jié),中毒的血液凈化治療（病例分享）,患者，男性, 21歲口服百草枯約40ml,于當?shù)蒯t(yī)院洗胃后轉我院到達我院時距服毒約2h惡心，嘔吐，腹痛，口咽部燒灼感查體：體溫37.2℃，血壓104/62mmHg，脈搏132次/min，呼吸35次/min,神清，面色蒼白，皮膚無損傷，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，腹平軟，無壓痛及反跳痛輔助檢查：動脈血氧分壓 96%，ALT 182U/L, AST 84U/L, ALB 36.7g/L，B

30、UN 4.3mmol/L, Cr 105umol/L，WBC12.9*109/L, N% 69.5%，門診CT：雙肺未見明顯異常診斷：急性百草枯中毒,病 例,治療方案,使用洗胃、活性炭、導瀉給予抗氧化治療（維生素C）給予足夠液體給予胃腸道粘膜保護劑護肝治療使用甲基潑尼松龍加環(huán)磷酰胺使用血必凈、烏司他丁反復多次HP，加72hCVVHDF維持水、電解質、酸堿平衡監(jiān)測血常規(guī)、血氣、肝腎功能、胸片、生命體征等,,,,,中毒

31、當日,肺部影像學的演變,2天,7天,14天,28天,4月,6月,肺部影像學的演變,肺部影像學的演變,7天,2天,14天,,4月,6月,,28天,發(fā)病后6月,肺部影像學的演變,患者，女性, 41歲，農藥廠工人因工廠事故經呼吸道和皮膚接觸雙氧基-二乙基硫代磷酰脂于當?shù)蒯t(yī)院治療后轉我院，轉送途中曾出現(xiàn)昏迷到達我院時距服毒約2天惡心，嘔吐，乏力查體：體溫 37.2℃，脈搏81次/分，呼吸16次/分，血壓128/85mmHg,,神清，雙

32、側瞳孔等大等圓，直徑約4mm, 對光反射存在，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，腹平軟，無壓痛及反跳痛輔助檢查：白細胞計數(shù)7.0*10E9/L、中性細胞百分率84.5%↑、膽堿脂酶477U/L↓、鉀3.37mmol/L↓、鈣1.98mmol/L↓、白介素-615.0pg/ml↑；凝血功能未見明顯異常。CT示雙肺炎癥、雙側胸腔積液診斷：急性有機磷中毒,病 例 2,治療方案,給予足夠液體給予胃腸道粘膜保護劑護肝治療使用羅氏芬抗感染

33、使用血必凈、烏司他丁反復多次HP反復多次輸注新鮮血漿維持水、電解質、酸堿平衡監(jiān)測血常規(guī)、血氣、肝腎功能、胸片、生命體征等患者入院后6h出現(xiàn)呼吸衰竭，予氣管插管，呼吸機輔助呼吸，4天后拔管脫機,,,治療第1天,肺部影像學的演變,治療第4天,,,病例三,患者王某某，男，49歲，因“毒蜂蜇傷全身多處1天”于2017-09-11 20：41入院。入院時患者精神差，血壓197/97mmHg，心率79次/分，急性痛苦病容，神志嗜睡，顏面

34、部腫脹明顯，雙眼睜眼不能，全身蜂蜇傷處可見硬結，直徑約3mm，周圍皮膚紅腫，頸軟，雙肺呼吸音粗。,,,主要檢驗指標,2017-09-11血常規(guī)：白細胞計數(shù)34.2*10E9/L↑、中性細胞百分率91.3%↑、紅細胞計數(shù)2.44*10E12/L↓、血紅蛋白92g/L↓、紅細胞比積22.3%↓、血小板計212*10E9/L↓；血生化：總膽紅素427mmol/L，直膽212mmol/L，谷丙轉氨酶3413U/L↑、谷草轉氨酶11022U/

35、L↑、尿素6.77mmol/L↑、磷酸肌酸激酶17072U/L↑、乳酸脫氫酶6477U/L↑、α-羥丁酸脫氫酶320IU/L；凝血功能APTT>120；TEG測不出肌紅蛋白59414ng/ml↑；大便常規(guī)示鏡檢隱血實驗(OB)陽性↑；,,,診斷,初步診斷：1.毒蜂蟄傷 2.多器官功能障礙 2.1急性肝功能衰竭 2.2急性腎功能衰竭 2.3急性橫紋肌溶解 2.4DIC 3.乙型肝炎,,,治療方案,給予液體