急性中毒的血液凈化治療何振揚(yáng)

1、急性中毒,一次短時間內(nèi)經(jīng)皮膚吸收、呼吸道吸人或經(jīng)口一次性攝入較大量的毒物進(jìn)入體內(nèi)，干擾和破壞人體正常生理機(jī)能，很快或較快引起病理變化，出現(xiàn)急性過程病變的一類急癥為我國常見病之一，在我國城鄉(xiāng)人口死亡病因順位中排行第五具有突發(fā)性、群體性、快速性、多器官損害性和高度致命性等特點(diǎn)，處理不當(dāng)將會給患者及其家庭和社會帶來嚴(yán)重后果,急性中毒的診斷原則,毒物接觸史 ——診斷的基礎(chǔ)中毒的臨床表現(xiàn) ——分析推斷的主要依據(jù)

2、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查 ——確證或確定診斷的必要補(bǔ)充,急性中毒的治療原則,立即停止毒物接觸 脫離中毒現(xiàn)場，脫去染毒衣服，清除存在于皮膚、眼睛、毛發(fā)及傷口等處的毒物等復(fù)蘇和穩(wěn)定生命體征 迅速緩解威脅生命的中毒反應(yīng)，維持穩(wěn)定的呼吸和循環(huán)功能及時正確使用特效解毒藥物清除進(jìn)入人體內(nèi)尚未吸收或已被吸收的毒物 催吐、洗胃、導(dǎo)瀉和灌腸清除胃腸道尚未吸收的毒物； 利尿、供氧和血液凈化等療法促進(jìn)已吸收

3、毒物排出體外對癥和支持治療 消除和減輕各種癥狀，保護(hù)重要器官功能，防治并發(fā)癥和遲發(fā)效應(yīng),急性中毒的救治進(jìn)展,急救中心或網(wǎng)絡(luò)建設(shè)日益完善可用特效解毒藥品種日益增多血液凈化治療技術(shù)的推廣應(yīng)用生命支持技術(shù)的不斷進(jìn)步,急性中毒的血液凈化治療,毒（藥）物被吸收進(jìn)入機(jī)體后，只靠機(jī)體本身的清除作用及常規(guī)內(nèi)科處理不能很快將其（含代謝產(chǎn)物）排出體外毒物長期存留體內(nèi)引起重要器官損害，常導(dǎo)致治療失?。ㄓ绕涫菬o特效解毒劑的毒物中毒）二

4、十世紀(jì)五十年代首次報(bào)告血液透析治療急性中毒以來，許多種血液凈化療法先后被嘗試用來清除急性中毒患者血液中的毒物并取得了顯著的效果，已成為現(xiàn)代急性中毒救治的重要手段,血液凈化的定義,根據(jù)我國《血液透析名詞術(shù)語》書中標(biāo)準(zhǔn)，血液凈化(blood purification)被定義為：將患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的之過程,血液凈化的方法,體外循環(huán)血液凈化間斷性血液凈化

5、 血液透析 血液濾過 血液灌流（吸附） 血漿/血液置換連續(xù)性血液凈化聯(lián)合應(yīng)用非體外循環(huán)血液凈化腹膜透析結(jié)腸透析,連續(xù)性動-靜脈血液濾過(CAVH)連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(CVVH)連續(xù)性動-靜脈血液透析(CAVHD)連續(xù)性靜-靜脈血液透析(CVVHD)動-靜脈緩慢連續(xù)超濾(AVSCUF)靜-靜脈緩慢連續(xù)超濾(VVSCUF)連續(xù)性動-靜

6、脈血液透析濾過(CAVHDF)連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)連續(xù)高通量透析（CHFD）連續(xù)高通量血液濾過（CHVHF）連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）,≥2種血液凈化方法同時或先后（序慣）使用（如：透析濾過、血液吸附濾過、血液灌流+CVVH等）,,,血液透析,,,,,,,,,,,,,,,,,,Na+,K+,Ca++,P+5,Bun,Cr,BS,血,中分子,CL_,Na+K+,Ca++,H2O,Mg++,CL_,蛋白色

7、,Mg++,A端管道,V端管道,,透析液,廢液,水,,,,,,,,K+,Na+,CL_,Mg++,Ca++,,,,,,,原理：彌散和滲透。借助體外循環(huán)引出血液流經(jīng)透析器半透膜一側(cè)，膜的另一側(cè)為透析液，血液中的毒物在濃度梯度作用下，經(jīng)過半透膜進(jìn)入透析液中，再由透析液排走清除率取決于毒物分子量大小、血中毒物濃度及半透膜孔徑大小適合于清除分子量低于或接近500 Da、水溶性、蛋白結(jié)合力低、單室分布、分布容積小于1L/kg、內(nèi)源性清除率低于

8、4ml/min·kg的毒物,血透原理示意圖(彌散),Ca++,,,,,,,Cr,K+,Bun,Na＋,SB,血,,,,,,,,,,,,V端管道,濾液,H2O,,,中分子,,P+5,,,A端管道,血濾原理示意圖(對流),CL_,原理：對流濾過。通過一層半透膜和壓力梯度將血漿和溶于其中的分子量小于40000Da毒物過濾掉血液濾過的效果優(yōu)于血液透析，對藥物和毒物的清除率與超濾率呈正相關(guān)，與藥物蛋白結(jié)合率呈反相關(guān)。另外，高流量濾器對

9、藥物還有不同程度的吸附能力，清除毒物分子量可達(dá)60000Da左右，從而大大提高藥物清除率,,血液濾過,血液灌流（吸附）,原理：借助于體外循環(huán)使血液/血漿通過有吸附作用的裝置(吸附罐)來清除血液/血漿中外源性或內(nèi)源性毒物，即血中的毒物被吸附到具有豐富表面積的固態(tài)物質(zhì)上，從而達(dá)到血液凈化,吸附罐內(nèi)裝有一定量的表面包有高分子聚合物半透膜的活性炭顆粒(炭罐)、 樹脂顆粒(樹脂罐)或碳化樹脂顆粒,血液灌流（吸附）,血液灌流（吸附）,活性炭顆粒：含

10、有豐富的大小不等的空隙，使顆粒具有極大的表面積而起吸附作用，表面包有半透膜是為了減少炭粒破碎脫落，并提高其生物相容性。活性炭吸附的物質(zhì)分子量范圍為500-20000Da，包括了大多數(shù)藥物分子樹脂顆粒：通過樹脂本身同被吸附物分子間的引力來實(shí)現(xiàn)毒物吸附。樹脂的清除能力主要取決于吸附劑與毒物間的親和力，不同的樹脂吸附劑對毒物的親和力不同，因此其吸附的毒物范圍不同碳化樹脂顆粒：結(jié)構(gòu)與功能上兼具活性炭與樹脂優(yōu)點(diǎn)，組織相容性更好，對水溶性及脂溶

11、性的某些毒物均有良好的吸附性能,表1 血液透析/濾過與血液吸附（灌流）對某些毒（藥）物的清除率比較,表2 血液透析/濾過與血液吸附（灌流）對某些毒（藥）物的清除率比較,表3 血液透析/濾過與血液吸附（灌流）對某些毒（藥）物的清除率比較,表4 血液透析/濾過與血液吸附（灌流）對某些毒（藥）物的清除率比較,血漿置換,原理：將患者血液引入血漿單采機(jī)或血漿分離機(jī)(器)，使血細(xì)胞與血漿分離，棄去分離的全部血漿，按比例補(bǔ)充一定量的正

12、常血漿、白蛋白或代血漿、電解質(zhì)等平衡液，借以清除血漿中的有害物質(zhì)適用于清除血漿蛋白結(jié)合率高(>60%), 不易被血液透析或血液灌流清除的藥(毒)物,血液置換,放出含有毒物的中毒患者的血液，輸入健康供血者不含毒物的血液以作置換，即一側(cè)靜脈放血，一側(cè)靜脈輸入同型血救治中毒患者的古老方法，現(xiàn)代由于科學(xué)技術(shù)發(fā)達(dá)，多種特效抗毒藥物及血液凈化療法的出現(xiàn)，以及血源的困難和血源性傳染病的增多，已不提倡使用。僅限于無條件做其他血液凈化的單位及少

13、數(shù)特殊情況下應(yīng)用,連續(xù)性血液凈化,CBP 是所有連續(xù)、緩慢清除血液中水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱1995年，第一屆國際連續(xù)性腎替代治療會議將CBP命名為（Continuous renal replacement therapy，CRRT）。但CBP更符合此項(xiàng)技術(shù)的臨床實(shí)際內(nèi)容CBP原理：對流與彌散,血流動力學(xué)穩(wěn)定溶質(zhì)清除率高糾正酸堿紊亂清除炎癥介質(zhì)利于營養(yǎng)支持,連續(xù)性血液凈化的優(yōu)點(diǎn),聯(lián)合應(yīng)用,原理：同時或序慣聯(lián)合使用兩種以上血

14、液凈化方法（如血液吸附與連續(xù)性血液濾過或血液濾過透析等）優(yōu)點(diǎn)：既能持續(xù)清除毒物，又能調(diào)節(jié)內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，尤其適用于混合性中毒及重癥中毒伴急性腎衰、肝衰、內(nèi)穩(wěn)態(tài)嚴(yán)重失衡和不明毒物中毒者，被認(rèn)為是目前治療急性中毒最佳血液凈化方案,血液灌流串聯(lián)血液濾過,急性中毒血液凈化療效影響因素,血液凈化治療的主要目的：促進(jìn)血液中毒物排出體外，縮短中毒病理過程，減輕病情嚴(yán)重程度，降低風(fēng)險(xiǎn)，提高療效，改善預(yù)后血液凈化療效的影響因素： （1）毒物動力

15、學(xué)參數(shù)（如毒物的蛋白結(jié)合率、分 布容積、體內(nèi)再分配、內(nèi)源性清除率等） （2）血液凈化技術(shù)參數(shù)（如血液凈化的方法、時 機(jī)、劑量、凈化裝置的濾過或吸附能力等） （3）毒物的毒性大小與毒效應(yīng)的疊加 （4）相關(guān)綜合救治措施是否及時得力等,（1）毒物動力學(xué)參數(shù),蛋白結(jié)合率：毒物與血漿蛋白的結(jié)合程度。是決定血液透析/濾過療效的主要因素。由于血漿蛋白的分子量

16、超過濾器的孔徑，因此蛋白結(jié)合力高的毒物，血液濾過和血液透析的清除能力就低分布容積：毒物在體內(nèi)的分布情況。分布容積越小，清除率就越高體內(nèi)再分配：毒物由組織液到血液的再分配。血液吸附（灌流）和血漿置換時，隨著血中的毒物被清除，毒物會從組織、細(xì)胞不斷再分配到血中，故影響清除效果內(nèi)源性清除率：機(jī)體對毒物的清除程度（即毒物的分解代謝和排泄）。相對于機(jī)體本身的內(nèi)源性清除率來說，盡管有時血液凈化的清除率較高，但毒物的總清除量相對于體內(nèi)的毒物總量

17、來說仍然較少,（2）血液凈化技術(shù)參數(shù),凈化方法：能被活性炭吸附的毒物，血液吸附（灌流）的清除率高于血液濾過或透析；對于小分子水溶性毒物，血液濾過或透析優(yōu)于血液吸附（灌流）凈化時機(jī)：開始過早，毒物尚未在血液中形成高峰濃度；開始過晚，毒物已經(jīng)從血液彌散到組織中造成損害不可逆轉(zhuǎn)。一般認(rèn)為中毒后3-6h內(nèi)是進(jìn)行血液凈化的最佳時機(jī)，12h后再進(jìn)行血液凈化治療效果較差血流量/置換量及凈化時間：血液凈化技術(shù)清除血中毒物的量與引入凈化裝置的血流量及

18、持續(xù)時間、血液或血漿置換量直接相關(guān)。為了保證凈化效果，一般要求流量達(dá)到150-250ml/min、置換量2-3L/次、并達(dá)到一定的時間或頻率。凈化裝置的濾過、吸附或分離能力：不同材料、不同廠家的凈化裝置濾過、吸附或分離能力不盡相同，清除毒物的效力也有差別,（3）毒物的毒性與毒效應(yīng)的疊加,毒物毒性的大小與毒效應(yīng)的疊加對患者的預(yù)后影響較大服用劇毒藥物的預(yù)后往往不佳甚至死亡同服幾種毒物，不僅由于毒性的疊加而影響預(yù)后，而且會造成所選血液凈

19、化治療方法的針對性不強(qiáng)而降低其排毒效能,（4）其他綜合治療措施,急性中毒血液凈化治療的處方要領(lǐng),明確適應(yīng)證與禁忌證合理選擇凈化方法與時機(jī)血管通路建立與管理凈化裝置的選擇與管理液體(透析液、超濾液、置換液等)的選擇與應(yīng)用抗凝劑的選擇與應(yīng)用并發(fā)癥的預(yù)防與處理,明確適應(yīng)證與禁忌證,多數(shù)畸形中毒患者經(jīng)過洗胃、導(dǎo)瀉、輸液利尿、特效解毒劑和拮抗劑、對癥支持等綜合治療可得治愈相對于上述常規(guī)措施來說，血液凈化屬于有創(chuàng)性治療措施，需要建立血

20、管通路，實(shí)施過程中需要使用抗凝劑和嚴(yán)密監(jiān)測，醫(yī)療費(fèi)用昻貴，而且凈化治療效果又受制于前述諸多因素臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)明確：不是所有的毒物都可以通過血液凈化從血液中清除，也不是所有的中毒患者都必須和/或適合采用血液凈化治療，必須根據(jù)毒物的種類、藥代動力學(xué)特征并結(jié)合病人具體病情和設(shè)備條件來決定其適應(yīng)證與禁忌證,（1）適應(yīng)證,攝入大量（致死量）可凈化毒物攝入大量（致死量）無特效解毒抗毒劑的毒物中毒臨床癥狀重，生命體征不穩(wěn)，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如深昏迷、

21、癲癇持續(xù)狀態(tài)、持續(xù)性低血壓或休克、呼吸衰竭、心律失常、心力衰竭、MODS等經(jīng)過一般內(nèi)科綜合治療后病情繼續(xù)惡化，且估計(jì)毒物有可能被繼續(xù)吸收有肝腎功能損害、毒物對器官的直接損傷或遺傳性代謝障礙，機(jī)體自身清除毒物的功能低下對毒物敏感性高者，如老年、原患疾病，不能耐受長時間昏迷等可在體內(nèi)產(chǎn)生毒性更強(qiáng)的代謝產(chǎn)物或延遲毒性的毒物中毒不明毒物重癥中毒既往經(jīng)驗(yàn),（2）禁忌證,急性中毒對血液凈化目前尚無絕對禁忌證，但下列情況在選擇血液凈化療法

22、時應(yīng)慎重考慮： ①有重要臟器的嚴(yán)重出血或有全身出血傾向者 ②經(jīng)積極救治，中毒病人仍然處于嚴(yán)重低血壓 狀態(tài)，血液透析很難順利完成治療過程者 ③血小板<(30-50)×109/L者,合理選擇凈化方法與時機(jī),凈化方法：能被活性炭吸附的毒物，血液吸附（灌流）的清除率高于血液濾過或透析；對于小分子水溶性毒物，血液濾過或透析優(yōu)于血液吸附（灌流）。一般首選血液灌流凈化時機(jī)：開始過早，毒物尚

23、未在血液中形成高峰濃度；開始過晚，毒物已經(jīng)從血液彌散到組織中造成損害不可逆轉(zhuǎn)。一般認(rèn)為中毒后3-6h內(nèi)是進(jìn)行血液凈化的最佳時機(jī)，12h后再進(jìn)行血液凈化治療效果較差,血管通路的要求 (1)保證足夠的血流量（150-300ml/min） (2)與治療設(shè)備的連接與分離操作簡便 (3)血流量在凈化末能較快漸減至零 (4)能夠重復(fù)使用 (5)不易發(fā)生栓塞、感染、出血等并發(fā)癥血管通路的選

24、擇與建立 臨時性血管通路 (1)外周動、靜脈直接穿刺（雙針）——適用于基層醫(yī)院 (2) 中央靜脈穿刺置管（單針雙腔導(dǎo)管） ——股靜脈、頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈,血管通路建立與管理,血管通路建立與管理,血管通路的管理 (1)保證血管通路暢通 (2)防止導(dǎo)管脫落與感染血管通路不通暢的原因與處理 (1)通路中有血凝

25、塊(調(diào)整肝素、生理鹽水沖洗) (2)針頭或?qū)Ч苄吞柌缓线m(穿刺時注意選擇) (3)穿刺針或?qū)Ч芏氯?(4)穿刺針或?qū)Ч芪恢貌缓线m (5)管道反折,凈化裝置的選擇與管理,主要選擇依據(jù) (1)生物相容性 (2)凈化效率凈化裝置 (1)透析器：中空纖維型(再生纖維膜、醋酸纖維膜、替代 纖維膜、合成纖維膜) (2)濾過器：中空纖

26、維膜(聚砜膜：AV400及AV600；聚炳 烯腈膜：AN69；聚酰胺膜：FH55、FH66) (3)灌流器：可棄式、復(fù)用式(活性碳灌、樹酯灌) (4)血漿分離器：膜式血漿分離器(平板膜、中空纖維膜)管理：主要是防止凝血 凝血主要原因：①血流量不足；②抗凝劑不足,抗凝劑的選擇與應(yīng)用,抗凝的主要目標(biāo)： (1)盡量減輕凈化器膜與血

27、路對凝血系統(tǒng)的激 活作用，保持盡可能長的循環(huán)壽命 (2)盡量減少全身出血的發(fā)生率抗凝方法： (1)全身性抗凝(肝素或低分子量肝素抗凝) (2)局部抗凝(局部肝素化或局部拘櫞酸抗凝) (3)無抗凝(生理鹽水沖洗),液體的選擇與應(yīng)用,透析液：醋酸鹽透析液、碳酸氫鹽透析液。血液濾過用置換液： 只有配方，尚無商品性固定置換液 基本要求：（1）無菌、無熱原；

28、（2）成分與正常細(xì)胞外液組成相似 用法：前稀釋法、后稀釋法血漿置換用置換液：新鮮血漿、新鮮冰凍血漿、人血白蛋白和血漿代用品（右旋糖酐、706代血漿、羥乙基淀粉、生理鹽水等）。,并發(fā)癥的預(yù)防與處理,癥狀性低血壓： 主要原因：①低容量；②自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失調(diào)； ③兒茶酚胺類丟失；④前列腺素釋放 處理：①及時補(bǔ)充血容量； ②盡量避免使用降壓 藥與鎮(zhèn)靜劑； ③必要時使用兒茶酚