急性中毒的血液凈化治療何振揚(yáng)

1、急性中毒,一次短時(shí)間內(nèi)經(jīng)皮膚吸收、呼吸道吸人或經(jīng)口一次性攝入較大量的毒物進(jìn)入體內(nèi)，干擾和破壞人體正常生理機(jī)能，很快或較快引起病理變化，出現(xiàn)急性過(guò)程病變的一類急癥為我國(guó)常見(jiàn)病之一，在我國(guó)城鄉(xiāng)人口死亡病因順位中排行第五具有突發(fā)性、群體性、快速性、多器官損害性和高度致命性等特點(diǎn)，處理不當(dāng)將會(huì)給患者及其家庭和社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重后果,急性中毒的診斷原則,毒物接觸史 ——診斷的基礎(chǔ)中毒的臨床表現(xiàn) ——分析推斷的主要依據(jù)

2、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查 ——確證或確定診斷的必要補(bǔ)充,急性中毒的治療原則,立即停止毒物接觸 脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，脫去染毒衣服，清除存在于皮膚、眼睛、毛發(fā)及傷口等處的毒物等復(fù)蘇和穩(wěn)定生命體征 迅速緩解威脅生命的中毒反應(yīng)，維持穩(wěn)定的呼吸和循環(huán)功能及時(shí)正確使用特效解毒藥物清除進(jìn)入人體內(nèi)尚未吸收或已被吸收的毒物 催吐、洗胃、導(dǎo)瀉和灌腸清除胃腸道尚未吸收的毒物； 利尿、供氧和血液凈化等療法促進(jìn)已吸收

3、毒物排出體外對(duì)癥和支持治療 消除和減輕各種癥狀，保護(hù)重要器官功能，防治并發(fā)癥和遲發(fā)效應(yīng),急性中毒的救治進(jìn)展,急救中心或網(wǎng)絡(luò)建設(shè)日益完善可用特效解毒藥品種日益增多血液凈化治療技術(shù)的推廣應(yīng)用生命支持技術(shù)的不斷進(jìn)步,急性中毒的血液凈化治療,毒（藥）物被吸收進(jìn)入機(jī)體后，只靠機(jī)體本身的清除作用及常規(guī)內(nèi)科處理不能很快將其（含代謝產(chǎn)物）排出體外毒物長(zhǎng)期存留體內(nèi)引起重要器官損害，常導(dǎo)致治療失敗（尤其是無(wú)特效解毒劑的毒物中毒）二

4、十世紀(jì)五十年代首次報(bào)告血液透析治療急性中毒以來(lái)，許多種血液凈化療法先后被嘗試用來(lái)清除急性中毒患者血液中的毒物并取得了顯著的效果，已成為現(xiàn)代急性中毒救治的重要手段,血液凈化的定義,根據(jù)我國(guó)《血液透析名詞術(shù)語(yǔ)》書中標(biāo)準(zhǔn)，血液凈化(blood purification)被定義為：將患者血液引出體外并通過(guò)一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的之過(guò)程,血液凈化的方法,體外循環(huán)血液凈化間斷性血液凈化

5、 血液透析 血液濾過(guò) 血液灌流（吸附） 血漿/血液置換連續(xù)性血液凈化聯(lián)合應(yīng)用非體外循環(huán)血液凈化腹膜透析結(jié)腸透析,連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液濾過(guò)(CAVH)連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液透析(CAVHD)連續(xù)性靜-靜脈血液透析(CVVHD)動(dòng)-靜脈緩慢連續(xù)超濾(AVSCUF)靜-靜脈緩慢連續(xù)超濾(VVSCUF)連續(xù)性動(dòng)-靜

6、脈血液透析濾過(guò)(CAVHDF)連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF)連續(xù)高通量透析（CHFD）連續(xù)高通量血液濾過(guò)（CHVHF）連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附（CPFA）,≥2種血液凈化方法同時(shí)或先后（序慣）使用（如：透析濾過(guò)、血液吸附濾過(guò)、血液灌流+CVVH等）,,,血液透析,,,,,,,,,,,,,,,,,,Na+,K+,Ca++,P+5,Bun,Cr,BS,血,中分子,CL_,Na+K+,Ca++,H2O,Mg++,CL_,蛋白色

7、,Mg++,A端管道,V端管道,,透析液,廢液,水,,,,,,,,K+,Na+,CL_,Mg++,Ca++,,,,,,,原理：彌散和滲透。借助體外循環(huán)引出血液流經(jīng)透析器半透膜一側(cè)，膜的另一側(cè)為透析液，血液中的毒物在濃度梯度作用下，經(jīng)過(guò)半透膜進(jìn)入透析液中，再由透析液排走清除率取決于毒物分子量大小、血中毒物濃度及半透膜孔徑大小適合于清除分子量低于或接近500 Da、水溶性、蛋白結(jié)合力低、單室分布、分布容積小于1L/kg、內(nèi)源性清除率低于

8、4ml/min·kg的毒物,血透原理示意圖(彌散),Ca++,,,,,,,Cr,K+,Bun,Na＋,SB,血,,,,,,,,,,,,V端管道,濾液,H2O,,,中分子,,P+5,,,A端管道,血濾原理示意圖(對(duì)流),CL_,原理：對(duì)流濾過(guò)。通過(guò)一層半透膜和壓力梯度將血漿和溶于其中的分子量小于40000Da毒物過(guò)濾掉血液濾過(guò)的效果優(yōu)于血液透析，對(duì)藥物和毒物的清除率與超濾率呈正相關(guān)，與藥物蛋白結(jié)合率呈反相關(guān)。另外，高流量濾器對(duì)

9、藥物還有不同程度的吸附能力，清除毒物分子量可達(dá)60000Da左右，從而大大提高藥物清除率,,血液濾過(guò),血液灌流（吸附）,原理：借助于體外循環(huán)使血液/血漿通過(guò)有吸附作用的裝置(吸附罐)來(lái)清除血液/血漿中外源性或內(nèi)源性毒物，即血中的毒物被吸附到具有豐富表面積的固態(tài)物質(zhì)上，從而達(dá)到血液凈化,吸附罐內(nèi)裝有一定量的表面包有高分子聚合物半透膜的活性炭顆粒(炭罐)、 樹脂顆粒(樹脂罐)或碳化樹脂顆粒,血液灌流（吸附）,血液灌流（吸附）,活性炭顆粒：含

10、有豐富的大小不等的空隙，使顆粒具有極大的表面積而起吸附作用，表面包有半透膜是為了減少炭粒破碎脫落，并提高其生物相容性。活性炭吸附的物質(zhì)分子量范圍為500-20000Da，包括了大多數(shù)藥物分子樹脂顆粒：通過(guò)樹脂本身同被吸附物分子間的引力來(lái)實(shí)現(xiàn)毒物吸附。樹脂的清除能力主要取決于吸附劑與毒物間的親和力，不同的樹脂吸附劑對(duì)毒物的親和力不同，因此其吸附的毒物范圍不同碳化樹脂顆粒：結(jié)構(gòu)與功能上兼具活性炭與樹脂優(yōu)點(diǎn)，組織相容性更好，對(duì)水溶性及脂溶

11、性的某些毒物均有良好的吸附性能,表1 血液透析/濾過(guò)與血液吸附（灌流）對(duì)某些毒（藥）物的清除率比較,表2 血液透析/濾過(guò)與血液吸附（灌流）對(duì)某些毒（藥）物的清除率比較,表3 血液透析/濾過(guò)與血液吸附（灌流）對(duì)某些毒（藥）物的清除率比較,表4 血液透析/濾過(guò)與血液吸附（灌流）對(duì)某些毒（藥）物的清除率比較,血漿置換,原理：將患者血液引入血漿單采機(jī)或血漿分離機(jī)(器)，使血細(xì)胞與血漿分離，棄去分離的全部血漿，按比例補(bǔ)充一定量的正

12、常血漿、白蛋白或代血漿、電解質(zhì)等平衡液，借以清除血漿中的有害物質(zhì)適用于清除血漿蛋白結(jié)合率高(>60%), 不易被血液透析或血液灌流清除的藥(毒)物,血液置換,放出含有毒物的中毒患者的血液，輸入健康供血者不含毒物的血液以作置換，即一側(cè)靜脈放血，一側(cè)靜脈輸入同型血救治中毒患者的古老方法，現(xiàn)代由于科學(xué)技術(shù)發(fā)達(dá)，多種特效抗毒藥物及血液凈化療法的出現(xiàn)，以及血源的困難和血源性傳染病的增多，已不提倡使用。僅限于無(wú)條件做其他血液凈化的單位及少

13、數(shù)特殊情況下應(yīng)用,連續(xù)性血液凈化,CBP 是所有連續(xù)、緩慢清除血液中水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱1995年，第一屆國(guó)際連續(xù)性腎替代治療會(huì)議將CBP命名為（Continuous renal replacement therapy，CRRT）。但CBP更符合此項(xiàng)技術(shù)的臨床實(shí)際內(nèi)容CBP原理：對(duì)流與彌散,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定溶質(zhì)清除率高糾正酸堿紊亂清除炎癥介質(zhì)利于營(yíng)養(yǎng)支持,連續(xù)性血液凈化的優(yōu)點(diǎn),聯(lián)合應(yīng)用,原理：同時(shí)或序慣聯(lián)合使用兩種以上血

14、液凈化方法（如血液吸附與連續(xù)性血液濾過(guò)或血液濾過(guò)透析等）優(yōu)點(diǎn)：既能持續(xù)清除毒物，又能調(diào)節(jié)內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，尤其適用于混合性中毒及重癥中毒伴急性腎衰、肝衰、內(nèi)穩(wěn)態(tài)嚴(yán)重失衡和不明毒物中毒者，被認(rèn)為是目前治療急性中毒最佳血液凈化方案,血液灌流串聯(lián)血液濾過(guò),急性中毒血液凈化療效影響因素,血液凈化治療的主要目的：促進(jìn)血液中毒物排出體外，縮短中毒病理過(guò)程，減輕病情嚴(yán)重程度，降低風(fēng)險(xiǎn)，提高療效，改善預(yù)后血液凈化療效的影響因素： （1）毒物動(dòng)力

15、學(xué)參數(shù)（如毒物的蛋白結(jié)合率、分 布容積、體內(nèi)再分配、內(nèi)源性清除率等） （2）血液凈化技術(shù)參數(shù)（如血液凈化的方法、時(shí) 機(jī)、劑量、凈化裝置的濾過(guò)或吸附能力等） （3）毒物的毒性大小與毒效應(yīng)的疊加 （4）相關(guān)綜合救治措施是否及時(shí)得力等,（1）毒物動(dòng)力學(xué)參數(shù),蛋白結(jié)合率：毒物與血漿蛋白的結(jié)合程度。是決定血液透析/濾過(guò)療效的主要因素。由于血漿蛋白的分子量

16、超過(guò)濾器的孔徑，因此蛋白結(jié)合力高的毒物，血液濾過(guò)和血液透析的清除能力就低分布容積：毒物在體內(nèi)的分布情況。分布容積越小，清除率就越高體內(nèi)再分配：毒物由組織液到血液的再分配。血液吸附（灌流）和血漿置換時(shí)，隨著血中的毒物被清除，毒物會(huì)從組織、細(xì)胞不斷再分配到血中，故影響清除效果內(nèi)源性清除率：機(jī)體對(duì)毒物的清除程度（即毒物的分解代謝和排泄）。相對(duì)于機(jī)體本身的內(nèi)源性清除率來(lái)說(shuō)，盡管有時(shí)血液凈化的清除率較高，但毒物的總清除量相對(duì)于體內(nèi)的毒物總量

17、來(lái)說(shuō)仍然較少,（2）血液凈化技術(shù)參數(shù),凈化方法：能被活性炭吸附的毒物，血液吸附（灌流）的清除率高于血液濾過(guò)或透析；對(duì)于小分子水溶性毒物，血液濾過(guò)或透析優(yōu)于血液吸附（灌流）凈化時(shí)機(jī)：開(kāi)始過(guò)早，毒物尚未在血液中形成高峰濃度；開(kāi)始過(guò)晚，毒物已經(jīng)從血液彌散到組織中造成損害不可逆轉(zhuǎn)。一般認(rèn)為中毒后3-6h內(nèi)是進(jìn)行血液凈化的最佳時(shí)機(jī)，12h后再進(jìn)行血液凈化治療效果較差血流量/置換量及凈化時(shí)間：血液凈化技術(shù)清除血中毒物的量與引入凈化裝置的血流量及

18、持續(xù)時(shí)間、血液或血漿置換量直接相關(guān)。為了保證凈化效果，一般要求流量達(dá)到150-250ml/min、置換量2-3L/次、并達(dá)到一定的時(shí)間或頻率。凈化裝置的濾過(guò)、吸附或分離能力：不同材料、不同廠家的凈化裝置濾過(guò)、吸附或分離能力不盡相同，清除毒物的效力也有差別,（3）毒物的毒性與毒效應(yīng)的疊加,毒物毒性的大小與毒效應(yīng)的疊加對(duì)患者的預(yù)后影響較大服用劇毒藥物的預(yù)后往往不佳甚至死亡同服幾種毒物，不僅由于毒性的疊加而影響預(yù)后，而且會(huì)造成所選血液凈

19、化治療方法的針對(duì)性不強(qiáng)而降低其排毒效能,（4）其他綜合治療措施,急性中毒血液凈化治療的處方要領(lǐng),明確適應(yīng)證與禁忌證合理選擇凈化方法與時(shí)機(jī)血管通路建立與管理凈化裝置的選擇與管理液體(透析液、超濾液、置換液等)的選擇與應(yīng)用抗凝劑的選擇與應(yīng)用并發(fā)癥的預(yù)防與處理,明確適應(yīng)證與禁忌證,多數(shù)畸形中毒患者經(jīng)過(guò)洗胃、導(dǎo)瀉、輸液利尿、特效解毒劑和拮抗劑、對(duì)癥支持等綜合治療可得治愈相對(duì)于上述常規(guī)措施來(lái)說(shuō)，血液凈化屬于有創(chuàng)性治療措施，需要建立血

20、管通路，實(shí)施過(guò)程中需要使用抗凝劑和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，醫(yī)療費(fèi)用昻貴，而且凈化治療效果又受制于前述諸多因素臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)明確：不是所有的毒物都可以通過(guò)血液凈化從血液中清除，也不是所有的中毒患者都必須和/或適合采用血液凈化治療，必須根據(jù)毒物的種類、藥代動(dòng)力學(xué)特征并結(jié)合病人具體病情和設(shè)備條件來(lái)決定其適應(yīng)證與禁忌證,（1）適應(yīng)證,攝入大量（致死量）可凈化毒物攝入大量（致死量）無(wú)特效解毒抗毒劑的毒物中毒臨床癥狀重，生命體征不穩(wěn)，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如深昏迷、

21、癲癇持續(xù)狀態(tài)、持續(xù)性低血壓或休克、呼吸衰竭、心律失常、心力衰竭、MODS等經(jīng)過(guò)一般內(nèi)科綜合治療后病情繼續(xù)惡化，且估計(jì)毒物有可能被繼續(xù)吸收有肝腎功能損害、毒物對(duì)器官的直接損傷或遺傳性代謝障礙，機(jī)體自身清除毒物的功能低下對(duì)毒物敏感性高者，如老年、原患疾病，不能耐受長(zhǎng)時(shí)間昏迷等可在體內(nèi)產(chǎn)生毒性更強(qiáng)的代謝產(chǎn)物或延遲毒性的毒物中毒不明毒物重癥中毒既往經(jīng)驗(yàn),（2）禁忌證,急性中毒對(duì)血液凈化目前尚無(wú)絕對(duì)禁忌證，但下列情況在選擇血液凈化療法

22、時(shí)應(yīng)慎重考慮： ①有重要臟器的嚴(yán)重出血或有全身出血傾向者 ②經(jīng)積極救治，中毒病人仍然處于嚴(yán)重低血壓 狀態(tài)，血液透析很難順利完成治療過(guò)程者 ③血小板<(30-50)×109/L者,合理選擇凈化方法與時(shí)機(jī),凈化方法：能被活性炭吸附的毒物，血液吸附（灌流）的清除率高于血液濾過(guò)或透析；對(duì)于小分子水溶性毒物，血液濾過(guò)或透析優(yōu)于血液吸附（灌流）。一般首選血液灌流凈化時(shí)機(jī)：開(kāi)始過(guò)早，毒物尚

23、未在血液中形成高峰濃度；開(kāi)始過(guò)晚，毒物已經(jīng)從血液彌散到組織中造成損害不可逆轉(zhuǎn)。一般認(rèn)為中毒后3-6h內(nèi)是進(jìn)行血液凈化的最佳時(shí)機(jī)，12h后再進(jìn)行血液凈化治療效果較差,血管通路的要求 (1)保證足夠的血流量（150-300ml/min） (2)與治療設(shè)備的連接與分離操作簡(jiǎn)便 (3)血流量在凈化末能較快漸減至零 (4)能夠重復(fù)使用 (5)不易發(fā)生栓塞、感染、出血等并發(fā)癥血管通路的選

24、擇與建立 臨時(shí)性血管通路 (1)外周動(dòng)、靜脈直接穿刺（雙針）——適用于基層醫(yī)院 (2) 中央靜脈穿刺置管（單針雙腔導(dǎo)管） ——股靜脈、頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈,血管通路建立與管理,血管通路建立與管理,血管通路的管理 (1)保證血管通路暢通 (2)防止導(dǎo)管脫落與感染血管通路不通暢的原因與處理 (1)通路中有血凝

25、塊(調(diào)整肝素、生理鹽水沖洗) (2)針頭或?qū)Ч苄吞?hào)不合適(穿刺時(shí)注意選擇) (3)穿刺針或?qū)Ч芏氯?(4)穿刺針或?qū)Ч芪恢貌缓线m (5)管道反折,凈化裝置的選擇與管理,主要選擇依據(jù) (1)生物相容性 (2)凈化效率凈化裝置 (1)透析器：中空纖維型(再生纖維膜、醋酸纖維膜、替代 纖維膜、合成纖維膜) (2)濾過(guò)器：中空纖

26、維膜(聚砜膜：AV400及AV600；聚炳 烯腈膜：AN69；聚酰胺膜：FH55、FH66) (3)灌流器：可棄式、復(fù)用式(活性碳灌、樹酯灌) (4)血漿分離器：膜式血漿分離器(平板膜、中空纖維膜)管理：主要是防止凝血 凝血主要原因：①血流量不足；②抗凝劑不足,抗凝劑的選擇與應(yīng)用,抗凝的主要目標(biāo)： (1)盡量減輕凈化器膜與血

27、路對(duì)凝血系統(tǒng)的激 活作用，保持盡可能長(zhǎng)的循環(huán)壽命 (2)盡量減少全身出血的發(fā)生率抗凝方法： (1)全身性抗凝(肝素或低分子量肝素抗凝) (2)局部抗凝(局部肝素化或局部拘櫞酸抗凝) (3)無(wú)抗凝(生理鹽水沖洗),液體的選擇與應(yīng)用,透析液：醋酸鹽透析液、碳酸氫鹽透析液。血液濾過(guò)用置換液： 只有配方，尚無(wú)商品性固定置換液 基本要求：（1）無(wú)菌、無(wú)熱原；

28、（2）成分與正常細(xì)胞外液組成相似 用法：前稀釋法、后稀釋法血漿置換用置換液：新鮮血漿、新鮮冰凍血漿、人血白蛋白和血漿代用品（右旋糖酐、706代血漿、羥乙基淀粉、生理鹽水等）。,并發(fā)癥的預(yù)防與處理,癥狀性低血壓： 主要原因：①低容量；②自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失調(diào)； ③兒茶酚胺類丟失；④前列腺素釋放 處理：①及時(shí)補(bǔ)充血容量； ②盡量避免使用降壓 藥與鎮(zhèn)靜劑； ③必要時(shí)使用兒茶酚