血液凈化治療講課

1、連續(xù)性血液凈化 Continuous Blood Purification,,2,pumch icu wanghao,主要內(nèi)容,1，血液凈化定義2，發(fā)展歷史3，主要原理4，監(jiān)測(cè)與護(hù)理,3,pumch icu wanghao,血液凈化的定義,,血液凈化就是把血液引出體外，通過(guò)體外循環(huán)在血液凈化設(shè)備內(nèi)去除有毒有害的物質(zhì)，然后將凈化的血液返回體內(nèi)。這個(gè)過(guò)程稱為血液凈化療法。,4,pumch icu wanghao,,,,,,,,起源及

2、發(fā)展史,,,,,,5,pumch icu wanghao,歷 史,1930年，首次在犬慢性腎衰模型上應(yīng)用血濾治療1960年，Scribner提出CRRT概念1977年，Dr. Kramer首先將CAVH應(yīng)用于臨床用以治療對(duì)利尿劑無(wú)效的水腫病人1979年，Bambauer-Bichoff提出CVVH概念1982年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)CAVH應(yīng)用于ICU搶救1982年，Bischoff和Doehr提出現(xiàn)代泵驅(qū)動(dòng)的靜脈-靜脈治療模式19

3、95年，在San Diego召開(kāi)第一屆國(guó)際CRRT會(huì)議,6,pumch icu wanghao,1966年新透析膜：高超濾率、對(duì)流清除溶質(zhì),1976年Burton提出‘血濾’的概念,1977年Kramer在德國(guó)應(yīng)用CAVH,很快廣泛用于危重病人的ARF治療,發(fā)展了CVVH(泵驅(qū)動(dòng)),CVVHD及CVVHDF,技術(shù)簡(jiǎn)單,有效清除水及溶質(zhì),血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,對(duì)高代謝患者清除毒素的有限性,動(dòng)脈通路的并發(fā)癥,結(jié)合對(duì)流與彌散,,,,,,7,pumc

4、h icu wanghao,在我國(guó)，1999年初解放軍腎臟病研究所舉辦了首屆全國(guó)性的CRRT學(xué)術(shù)研討會(huì)。從2000年以后，每年一次的研討會(huì)更名為“連續(xù)性血液凈化（CBP）”學(xué)術(shù)研討會(huì)。這一變化表明我們已認(rèn)識(shí)到了這一療法對(duì)全身及腎臟以外臟器的影響，感到凈化作用和連續(xù)性的技術(shù)操作是整個(gè)療法的核心。,歷史回顧及演變,8,pumch icu wanghao,分類,C－－持續(xù)性AV/VV－－驅(qū)動(dòng)力UF/HF/HD/HDF－－溶質(zhì)清除特征,9

5、,pumch icu wanghao,起源及發(fā)展史,10,pumch icu wanghao,起源及發(fā)展史,11,pumch icu wanghao,上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)。,12,pumch icu wanghao,CRRT治療已用于非腎臟疾病確切命名應(yīng)為連續(xù)性血液凈化（continuous bl

6、ood purification,CBP）,13,pumch icu wanghao,血液凈化溶質(zhì)清除原理,彌散 Diffusion對(duì)流 Convection吸附 Adsorption,14,pumch icu wanghao,彌散,經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以達(dá)到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)。腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應(yīng)用于透析（dialysis）中,15,pu

7、mch icu wanghao,彌散模式圖,,16,pumch icu wanghao,彌散清除率,清除率與分子大小(小易)、膜孔通透性（大易）、及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差有關(guān)（大易）對(duì)血液中小分子溶質(zhì)（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶質(zhì)（細(xì)胞因子等）因?yàn)檠褐行》肿尤苜|(zhì)的濃度高，膜內(nèi)外濃度差大，同樣的膜對(duì)小分子溶質(zhì)阻力小,17,pumch icu wanghao,彌散清除率,濾器對(duì)某種物質(zhì)的清除率Kd與其質(zhì)量轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)（決定于溶質(zhì)大小及濾

8、器通透性）及膜面積有關(guān),back,18,pumch icu wanghao,對(duì)流,在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過(guò)半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過(guò)半透膜，這種方法即為對(duì)流（水的自由移動(dòng)）人的腎小球以對(duì)流清除溶質(zhì)和水分應(yīng)用于血液濾過(guò)（hemofiltration）中,19,pumch icu wanghao,對(duì)流模式圖,20,pumch icu wanghao,對(duì)流清除率,C=S×Quf=S

9、×Lp×A×TMPS為篩過(guò)系數(shù)（膜本身），與膜的特點(diǎn)，溶質(zhì)大小有關(guān)，小分子溶質(zhì)S為1Quf為超濾率LP為膜的超濾系數(shù)，與膜的材料及結(jié)構(gòu)有關(guān)，大于20為高通量膜A為膜的面積TMP＝[(Pbin+Pbout)/2－P廢液],21,pumch icu wanghao,彌散與對(duì)流的比較,透析對(duì)小分子溶質(zhì)清除好于濾過(guò)應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過(guò)對(duì)小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式透析無(wú)法達(dá)到濾過(guò)對(duì)中大分子溶質(zhì)

10、的清除效果血液濾過(guò)為等滲脫水，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定因此，臨床中多使用血液濾過(guò)模式,back,22,pumch icu wanghao,吸附,溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹(shù)脂上，從而達(dá)到清除的效果應(yīng)用于血液灌流等模式中（肝衰竭、中毒）,23,pumch icu wanghao,全血吸附,24,pumch icu wanghao,血漿吸附,25,pumch icu wanghao,全血與血漿對(duì)比,優(yōu)點(diǎn)：無(wú)需分離血漿，操作簡(jiǎn)

11、單缺點(diǎn)：血小板破壞，生物相容性差,26,pumch icu wanghao,吸附的清除率,對(duì)某些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大與溶質(zhì)和吸附物質(zhì)的化學(xué)親和力及吸附面積有關(guān),27,pumch icu wanghao,CBP臨床實(shí)施,建立血管通路血泵應(yīng)用血液濾過(guò)器置換液抗凝液體平衡的管理,28,pumch icu wanghao,1、建立血管通路,首選雙腔中心靜脈導(dǎo)管。動(dòng)脈孔在遠(yuǎn)心端，靜脈孔在近心端，相距2～3毫米，血

12、液再循環(huán)量小于10％。常用穿刺部位有股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。一般流量50～150ml/min。其他：內(nèi)瘺、人工血管、肘正中靜脈等,29,pumch icu wanghao,血管通路,中心靜脈留置導(dǎo)管股靜脈（首選）鎖骨下靜脈（一般不選）頸內(nèi)靜脈（次選）,Subclavian,Jugular,Femoral,30,pumch icu wanghao,血管通路,導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥即刻并發(fā)癥主要與置管部位和置管技術(shù)有關(guān)出血是最常

13、見(jiàn)的并發(fā)癥，可導(dǎo)致血腫形成、繼發(fā)感染心律失常多為一過(guò)性，極少數(shù)需要抗心律失常藥物或復(fù)律治療（和置管深度相關(guān)）遠(yuǎn)期發(fā)癥血栓形成和血管狹窄導(dǎo)管功能障礙,31,pumch icu wanghao,血管通路,血管通路護(hù)理要點(diǎn)插入位置是最常有細(xì)菌感染的地方。敷料要在有需要時(shí)才更換，最好按一個(gè)時(shí)間表如在插入導(dǎo)管后第一個(gè)星期隔天更換，以后每4-5天更換一次。常規(guī)程序包括戴上無(wú)菌帽子，面罩及手套等。更換敷料時(shí)保持無(wú)菌技巧最為重要。,32,

14、pumch icu wanghao,血管通路,血管通路護(hù)理要點(diǎn)切勿將導(dǎo)管移進(jìn)移出。如有需要這樣做，請(qǐng)小心消毒。敷料必須讓皮膚透氣，切勿在敷料下面制造 ?溫室效應(yīng)?（即溫暖潮濕的環(huán)境）。縫線不可纏著導(dǎo)管，必須將縫線連于導(dǎo)管的縫線孔上并固定在皮膚上。,33,pumch icu wanghao,血管通路,血管通路護(hù)理要點(diǎn)使用導(dǎo)管做血液透析時(shí)必須使用無(wú)菌技巧，導(dǎo)管的出口切勿打開(kāi)。必須在除去帽子后立即接上無(wú)菌針筒。,34,pumch ic

15、u wanghao,35,pumch icu wanghao,2、血泵應(yīng)用,單泵。提供0－500ml/min轉(zhuǎn)速如Gambro Bp－10,36,pumch icu wanghao,2、血泵應(yīng)用,床旁血濾機(jī)。血泵、置換液泵、超濾泵、抗凝劑泵等多泵系統(tǒng)，多種治療模式，液體平衡控制系統(tǒng)，加溫系統(tǒng)。,37,pumch icu wanghao,3、血液濾過(guò)器,多用中空纖維型血液濾過(guò)器，濾過(guò)膜的濾過(guò)性能接近腎小球基底膜,38,pumch i

16、cu wanghao,3、血液濾過(guò)器,濾過(guò)膜要求：生物相容性好，截留分子量明確（通過(guò)中、小分子物質(zhì)），高通量、抗高壓，濾器內(nèi)容積較?。?0～60ml）,39,pumch icu wanghao,3、血液濾過(guò)器,常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜,40,血液濾過(guò)器的結(jié)構(gòu),血液入口,血液出口,透析液入口,透析液和濾出液出口,空心纖維外面 （濾出液）空心纖維里面 （血液）,橫斷面,空心纖維膜,,,,41,pumch icu wang

17、hao,4、置換液,概念：濾過(guò)液中溶質(zhì)底濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似的液體，稱置換液。電解質(zhì)成分應(yīng)接近血漿成分無(wú)成品，需自行配置，個(gè)別血透機(jī)可以制備,42,pumch icu wanghao,中大ICU常用置換液配方,碳酸氫鈉應(yīng)在使用前加入，或單獨(dú)加入，以免與鈣、鎂形成沉淀。鈣離子單獨(dú)泵入亦可,43,pumch icu wanghao,置換液離子濃度mEp/L,44,pumch icu wa

18、nghao,以林格平衡液為主，4L為一組交替使用： 林格平衡液 3000 ml 5%或10% GS 1000 ml 11.2%乳酸鈉 100 ml （乳酸酸中毒、敗血癥等時(shí)禁用） （或4%碳酸氫鈉 250 ml）,其他置換液配方（1）,45,pumch icu wanghao,Port等配方，4.16L為一組交替使用 NS 1000 ml +10% CaCl2

19、10 ml NS 1000 ml +50% MgSO4 1.6 ml (3 mmol) NS 1000 ml 5% GS 1000 ml + 碳酸氫鈉 150 mmol,其他置換液配方（2）,46,pumch icu wanghao,Kaplan等配方，2L為一組交替使用 NS 1000 ml +10%葡萄糖酸鈣20 ml NS 500 ml

20、 5% GS 500 ml +碳酸氫鈉50 mmol,其他置換液配方（3）,47,pumch icu wanghao,置換液補(bǔ)充途徑,前稀釋法，在濾器前的動(dòng)脈管道中輸入后稀釋法，在濾器后的靜脈管道中輸入 前稀釋相比后稀釋，可以降低血液粘滯度，不易發(fā)生凝血，但是濾過(guò)效率低，置換液使用量大,48,pumch icu wanghao,5、 抗凝(1),肝素：首劑：1000－3000 U維持量：5－15 U/kg/h

21、監(jiān)測(cè)：動(dòng)脈端取血，使下述凝血指標(biāo)延長(zhǎng)50％部分凝血酶原激酶時(shí)間(PTT 37秒，1.5-2.0倍)活化凝血時(shí)間(ACT 160－200秒),49,pumch icu wanghao,其他抗凝方法：局部肝素化首劑肝素：1000－2000 U（濾前）維持：肝素5－20 U/kg/h，魚精蛋白10－20mg/h（濾后）低分子肝素局部使用枸櫞酸4％枸櫞酸三鈉（血液保存液），100－180ml/h前列環(huán)素,抗凝(2),50

22、,pumch icu wanghao,無(wú)肝素方法：用于血小板低或有出血傾向的患者（一般是凝血機(jī)制明顯異常者如APTT>45秒）前稀釋方法用肝素鹽水(肝素50－100mg/L)浸泡濾器30分鐘以上治療過(guò)程中100－250ml/h生理鹽水沖洗濾器,抗凝(3),51,pumch icu wanghao,6、液體平衡的管理,每小時(shí)計(jì)算液體平衡平衡＝同期入量（置換液量＋靜脈輸液量＋口服量）－同期出量（同期超濾液量＋尿量＋引流量＋

23、其他液體丟失量）平衡量由醫(yī)生根據(jù)治療目的和患者的循環(huán)情況掌握（腎功能差排尿功能在選0平衡）,52,pumch icu wanghao,目前CRRT常用的治療模式,SCUF – 緩慢連續(xù)超濾（單純?yōu)V水）Slow Continuous UltraFiltrationCVVH – 連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)Continuous Veno-Venous HemofiltrationCVVHD – 連續(xù)靜靜脈血液透析Continu

24、ous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF – 連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò)Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,SCUF,首要治療目標(biāo):安全清除液體UF（超濾）率范圍最高可達(dá) 2 L/Hr不需要透析液不需要置換液通過(guò)超濾清除大量液體血流速 = 10 -180 ml/min,54,pumch icu wanghao,CVVH 連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò),血

25、液濾過(guò)：指血液通過(guò)濾過(guò)器時(shí)，大部分體內(nèi)水分、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)通過(guò)膜被除去，然后補(bǔ)充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達(dá)到排出體內(nèi)廢物和過(guò)多水分的目的。,55,pumch icu wanghao,CVVH,首要治療目標(biāo):通過(guò)對(duì)流清除溶質(zhì)和安全清除液體超濾率范圍 12-20 L/24 hours (>500 ml/hr)需要置換液 推動(dòng)對(duì)流效應(yīng)不需要透析液溶質(zhì)（中大分子）的清除取決于置換液流速,56,pum

26、ch icu wanghao,CVVH 模式圖,,57,pumch icu wanghao,CVVHD,首要治療目標(biāo)利用擴(kuò)散作用清除溶質(zhì)安全管理液體容量需要透析液超濾率范圍 2-7 L/24 hours (~300 ml/hr)透析液流速 = 15-45 ml/min (~1-3 L/hr)血流速 = 10 -180 ml/min不需要置換液溶質(zhì)（小分子）的清除取決于血流速和透析液流速,58,pumch icu wang

27、hao,CVVHDF,首要治療目標(biāo)利用擴(kuò)散和對(duì)流作用清除溶質(zhì)安全管理液體容量結(jié)合CVVH和CVVHD治療超濾率范圍12-20L/24hr需要透析液需要置換液血流速 = 10 -180ml/min透析液流速 = 15-45 ml/min,59,pumch icu wanghao,其他模式,血漿置換，高容量血液濾過(guò)HVHF,60,pumch icu wanghao,其他模式,連續(xù)性高通量透析CHFD,,61,pumch ic

28、u wanghao,吸附器,其他模式,連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附CPFA,,,,血流,血漿,血漿,血流,濾過(guò)器,62,pumch icu wanghao,濾過(guò)器2,濾過(guò)器1,其他模式,雙重濾過(guò),,,血流,血漿,血流,,,,棄液,63,pumch icu wanghao,其他模式,血液灌流,,,血流,血流,活性碳,64,pumch icu wanghao,血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維

29、生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,大分子,中分子,小分子,,,,,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附,65,pumch icu wanghao,血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,大分子,中分子,小分子,,,,,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附,66,pu

30、mch icu wanghao,血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,大分子,中分子,小分子,,,,,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附,67,pumch icu wanghao,血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水

31、,大分子,中分子,小分子,,,,,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附,68,pumch icu wanghao,血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,大分子,中分子,小分子,,,,,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附,69,pumch icu wanghao,血

32、球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,大分子,中分子,小分子,,,,,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附,70,pumch icu wanghao,CBP與血液透析、腹膜透析比較,71,pumch icu wanghao,CRRT的特點(diǎn),血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定CRRT連續(xù)、緩慢、等滲地清除水分和溶質(zhì)，能不斷調(diào)節(jié)液

33、體平衡，可以清除更多的液體量，更符合生理狀況，能較好地維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。CRRT在ICU重癥ARF患者的治療中有良好的安全性和耐受性。,72,pumch icu wanghao,CRRT的特點(diǎn),溶質(zhì)清除率高CRRT保持更加符合生理學(xué)的狀況，緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)，在整個(gè)治療中，CRRT清除的尿毒癥毒素累積量明顯優(yōu)于每周4次IHD所達(dá)到的效果。CRRT能使氮質(zhì)血癥控制在穩(wěn)定的水平，且尿毒癥毒素濃度較低，而IHD氮質(zhì)血癥存在峰值和

34、谷值，且尿毒癥毒素平均濃度較高。,73,pumch icu wanghao,CRRT的特點(diǎn),營(yíng)養(yǎng)支持IHD對(duì)氮質(zhì)血癥和容量平衡的控制不夠滿意，限制了營(yíng)養(yǎng)支持治療，重癥患者存在明顯的負(fù)氮平衡，熱能攝入不足CRRT不僅為營(yíng)養(yǎng)支持準(zhǔn)備了“空間”，同時(shí)控制了代謝產(chǎn)物的水平、代謝性酸中毒和血磷，為營(yíng)養(yǎng)支持治療及靜脈用藥提供了充足的保障。,74,pumch icu wanghao,CRRT的特點(diǎn),清除炎性介質(zhì)近年來(lái)研究證實(shí)，CRRT可以清除炎

35、性介質(zhì)（IL-1、IL- 6、IL-8、TNF-α等 ），給治療MODS帶來(lái)了新觀念大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為高容量血液濾過(guò)，增加治療劑量，可大大提高炎性介質(zhì)的清除率,75,pumch icu wanghao,CBP的應(yīng)用,嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、中毒、水電解質(zhì)紊亂，單純依靠病因療法仍存在很高死亡率致病性介質(zhì)危及生命。病因療法未見(jiàn)療效時(shí)已死亡應(yīng)用CBP，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為病因治療創(chuàng)造條件，爭(zhēng)取時(shí)間,76,pumch icu wanghao,CBP可能

36、提供的臨床療效,無(wú)尿，維持水電解質(zhì)平衡、控制氮質(zhì)血癥無(wú)尿，仍能給予藥物及營(yíng)養(yǎng)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)消除各類水腫控制高熱及高代謝不斷清除致病性物質(zhì),CBP的適應(yīng)癥,,78,pumch icu wanghao,一、容量負(fù)荷過(guò)多,維持血液透析或急性腎功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水腫少尿而又需要大量補(bǔ)液時(shí)，如TPN、或各種藥物治療慢性水腫，如腹水、腎性水腫,79,pumch icu wanghao,二、清除溶質(zhì),急性腎衰伴

37、有心血管功能障礙伴有腦水腫伴有高分解代謝有合并癥需要靜脈營(yíng)養(yǎng),80,pumch icu wanghao,三、酸堿和電解質(zhì)紊亂,代謝性酸中毒代謝性堿中毒高或低鈉血癥高或低鉀血癥其他,81,pumch icu wanghao,四、非腎臟疾病,SIRS、ARDS、MODS急性壞死性胰腺炎擠壓綜合征心肺旁路藥物或毒物中毒、肝性腦病降溫、復(fù)溫,82,pumch icu wanghao,應(yīng)用前景,CRRT作為一種新技術(shù)是治

38、療學(xué)的一項(xiàng)突破性進(jìn)展，是近20年來(lái)血液凈化領(lǐng)域最新成就之一，已成為治療重癥ARF 的主要方法，其應(yīng)用范圍已從腎臟疾病擴(kuò)展到SIRS、ARDS、MODS、急性壞死性胰腺炎、慢性充血性心力衰竭、肝性腦病、擠壓綜合征等，具有良好的應(yīng)用前景。,83,pumch icu wanghao,應(yīng)用前景,精確調(diào)控液體平衡，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)心血管功能影響小，機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，便于積極的營(yíng)養(yǎng)和支持治療直接清除致病炎性介質(zhì)及肺間質(zhì)水腫，有利于通氣功能的改

39、善和肺部感染的控制，以及微循環(huán)和實(shí)體細(xì)胞攝氧能力的改善，提高組織氧的利用,84,pumch icu wanghao,應(yīng)用前景,仍需要大規(guī)模、多中心、前瞻性的臨床研究，探討CRRT對(duì)疾病的生理、病理及預(yù)后等的影響,CBP的并發(fā)癥,86,pumch icu wanghao,技術(shù)性并發(fā)癥,血管通路不暢血流下降和體外循環(huán)凝血管道連接不良?xì)馑ㄋ?、電解質(zhì)平衡障礙濾器功能喪失,87,pumch icu wanghao,臨床并發(fā)癥,出血血栓

40、感染生物相容性和過(guò)敏反應(yīng)低溫營(yíng)養(yǎng)丟失,88,pumch icu wanghao,CRRT的缺點(diǎn),需要連續(xù)抗凝間斷性治療會(huì)降低療效濾過(guò)可能丟失有益物質(zhì)，如抗炎性介質(zhì)乳酸鹽對(duì)肝功能衰竭患者不利能清除分子量小或蛋白結(jié)合率低的藥物，故其劑量需要調(diào)整，難以建立每種藥物的應(yīng)用指南費(fèi)用較高尚無(wú)確實(shí)證據(jù)說(shuō)明CRRT 可以改善預(yù)后,89,pumch icu wanghao,CBP機(jī)器的監(jiān)測(cè),CBP機(jī)器的壓力監(jiān)測(cè):動(dòng)脈壓(PA)濾器

41、前壓(PBF)靜脈壓(PV)超濾液側(cè)壓(PF)跨膜壓(TMP)濾器壓力降(PFD)CBP機(jī)器安全性監(jiān)測(cè):空氣監(jiān)測(cè)漏血監(jiān)測(cè)其他:溫度監(jiān)測(cè),漏電保護(hù)裝置,90,pumch icu wanghao,CBP機(jī)器的壓力監(jiān)測(cè),壓力監(jiān)測(cè)的方法,,保護(hù)罩,紐扣式裝置,91,pumch icu wanghao,CBP機(jī)器的壓力監(jiān)測(cè),動(dòng)脈壓（PA） 為血泵前的壓力，由血泵轉(zhuǎn)動(dòng)后抽吸產(chǎn)生，通常為負(fù)壓（抽血泵，負(fù)壓利于抽吸）。主要反映血管通路

42、所能提供的血流量與血泵轉(zhuǎn)速的關(guān)系。,92,pumch icu wanghao,CBP機(jī)器的壓力監(jiān)測(cè),濾器前壓（PBF） 是體外循環(huán)壓力最高處。與血泵流量、濾器阻力及血管通路靜脈端阻力相關(guān)，血流量過(guò)大，濾器凝血及空心纖維堵塞，回路靜脈端阻塞都可導(dǎo)致壓力大。,93,pumch icu wanghao,CBP機(jī)器的壓力監(jiān)測(cè),靜脈壓（PV） 血液流回體內(nèi)的壓力，反映靜脈入口通暢與否的良好指標(biāo)，通常為正值。,94,pumch icu wangh

43、ao,CBP機(jī)器的壓力監(jiān)測(cè),超濾液側(cè)壓（PF） 又稱廢液壓 。由二部分組成：一是濾器中血流的小部分壓力通過(guò)超濾液傳導(dǎo)產(chǎn)生，為正壓。另一部分超濾液泵產(chǎn)生，為負(fù)壓。（綜合因素，壓力降）,95,pumch icu wanghao,CBP機(jī)器的壓力監(jiān)測(cè),跨膜壓（TMP） 為計(jì)算值，反映濾器要完成目前設(shè)定超濾率所須的壓力，為血泵對(duì)血流的擠壓作用及超濾液泵的抽吸作用之和。 TMP=〔（PBF血液+PV置換液）/2〕-PF廢液,96,pumch

44、 icu wanghao,常見(jiàn)報(bào)警,壓力報(bào)警平衡報(bào)警氣泡報(bào)警溫度報(bào)警漏血報(bào)警,97,pumch icu wanghao,壓力報(bào)警-動(dòng)脈壓力報(bào)警,,血流吸出不暢（極端負(fù)值）,,檢查血管通路（體位、阻塞）,低血壓,,監(jiān)測(cè)血壓并及時(shí)處理,動(dòng)脈管路受壓或扭曲,,解除管路受壓、扭曲狀態(tài),原因,處理,98,pumch icu wanghao,壓力報(bào)警-靜脈壓力高報(bào)警,,靜脈管路受壓或扭曲,檢查解除管路受壓、扭曲,,血管通路位置不佳,,檢查調(diào)

45、整靜脈回路的位置,靜脈穿刺血腫,,檢查并重新穿刺,管路內(nèi)有血凝塊,,清除血凝塊或更換管路,原因,處理,99,pumch icu wanghao,壓力報(bào)警-靜脈壓力低報(bào)警,,原因,處理,穿刺針滑脫或管路脫開(kāi),,立即關(guān)泵并重新穿刺,管路斷開(kāi)或有裂縫,,更換管路,濾器與靜脈壓監(jiān)測(cè)點(diǎn)之間的管路受壓或扭曲,,解除管路受壓、扭曲狀態(tài),血流量太低或壓力報(bào)警范圍小,,調(diào)整血流量和壓力報(bào)警范圍,100,pumch icu wanghao,壓力報(bào)警-跨

46、膜壓力報(bào)警,,原因,處理,濾器凝血,,更換濾器，增加抗凝力度,濾液管扭曲或處于夾閉狀態(tài),,打開(kāi)并疏通濾液管路,設(shè)置的超濾率太大,,合適的超濾量（液量）,血流量過(guò)低,,提高血流量,101,pumch icu wanghao,平衡報(bào)警,,原因,處理,置換液袋、廢液袋掛的位置不正確或破損引起漏液,,調(diào)整掛的位置或更換袋子,濾液袋連接處打結(jié)扭曲或夾子未打開(kāi),,打開(kāi)夾子并理順管道,置換液袋、廢液袋體積過(guò)大觸及機(jī)器周圍部分,,檢查是否觸及機(jī)

47、器周圍部分,102,pumch icu wanghao,氣泡報(bào)警,,原因,處理,管路安裝不佳或連接不緊,,檢查管路安裝及各連接處,靜脈液面過(guò)低或?yàn)V網(wǎng)漂浮,,調(diào)整液面或更換管路（排氣室）,靜脈壺內(nèi)有氣泡,,輕拍靜脈壺將氣泡往上趕并用針筒抽去,血流量不足,,檢查血管通路,監(jiān)測(cè)血壓,靜脈壺表面不光潔，探測(cè)器污染,,用酒精棉球擦拭靜脈壺表面,103,pumch icu wanghao,溫度報(bào)警,,原因,處理,排氣室安裝未到位,,排氣室安裝到

48、位,置換液提前加熱溫度過(guò)高,,置換液提前加熱溫度不要過(guò)高,室溫過(guò)高,,調(diào)整室溫,104,pumch icu wanghao,漏血報(bào)警,,原因,處理,濾器破膜,,更換濾器,廢夜液壺表面光潔度不佳，探測(cè)器污染，壺內(nèi)廢液未裝滿或超濾液渾濁,,用酒精棉球擦拭靜脈壺表面及探測(cè)器將廢液壺內(nèi)裝滿或更換管路,假報(bào)警:黃膽或服用利福平,,采用假的廢液壺,105,pumch icu wanghao,CBP的管理,確保血流通暢置入合適的血管通路避免

49、患者體位多變 躁動(dòng)病人適當(dāng)鎮(zhèn)靜,106,pumch icu wanghao,CBP的管理,正確的肝素預(yù)沖、抗凝技術(shù) 先生理鹽水1000ml+肝素5000-20000U預(yù)沖，浸泡10-30分鐘，使肝素吸附在濾器膜上。肝素首劑10-20U/kg，每小時(shí)3-15U/kg維持。使ACT在160-200秒。 對(duì)有出血傾向患者，可用低分子肝素或體外肝素法或無(wú)肝素法。低分子肝素一般6-8小時(shí)0.2ml由濾器前注人。,107,pumch icu

50、wanghao,CBP的管理,正規(guī)熟練的操作,108,pumch icu wanghao,CBP的管理,合適的動(dòng)、靜脈壺液平面建議靜脈壺液面保持2/3水平,109,pumch icu wanghao,CBP的管理,及早發(fā)現(xiàn)濾器凝血征兆 觀察濾器兩端蓋內(nèi)的血液分布是否均勻 濾器纖維顏色有無(wú)變深 管路內(nèi)有無(wú)血液分層 靜脈壺的濾網(wǎng)有無(wú)血凝塊形成或手感發(fā)硬 液面有無(wú)泡沫 跨膜壓是否進(jìn)行性升高 可疑凝

51、血時(shí)可以通過(guò)調(diào)整肝素的用量或增加前稀釋,110,pumch icu wanghao,CBP的管理,正確配置置換液,111,pumch icu wanghao,置換液配方,NS3000ml Na+ 143mmol/L5%GS 1000ml Cl- 116mmol/L10%氯化鈣10ml Ca2+ 2.07mmol/L2

52、5%硫酸鎂 3.2ml Mg2+　1.56 mmol/L5%NaHCO3　250ml　HCO3- 39.4mmol/l　 G　 5.9g/L,112,pumch icu wanghao,置換液的輸入-前稀釋,,,,,,,,,,,,,,,,,超濾液,,,,,,,,,,,,,置換液,,113,pumch icu wanghao,前稀釋(pre

53、dilution),置換液輸入點(diǎn)在濾器前的動(dòng)脈管路。優(yōu)點(diǎn)是減少濾器凝血，超濾率大缺點(diǎn)是經(jīng)過(guò)濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加15%。前稀釋適用于以下情況： UFR大于10ml/min 需要大量超濾和高容量血液濾過(guò)時(shí)?？梢詼p少及預(yù)防血液濃縮而導(dǎo)致的濾器凝血; 病人紅細(xì)胞壓積大于40%; 出血傾向的病人，減少抗凝劑用量。,114,pumch icu wanghao,置換液的輸入-后稀釋,,,,,,,,,,,,,,,,超濾液

54、,,,,,,,,,,,,,,置換液,,115,pumch icu wanghao,后稀釋(postdilution),置換液在濾器后靜脈管路輸入。優(yōu)點(diǎn)是無(wú)血液稀釋，可以減少置換液量，溶質(zhì)清除率高。缺點(diǎn)是UFR有限，可能增加凝血危險(xiǎn)。適用于所有無(wú)特殊需要的CRRT治療。,116,pumch icu wanghao,CBP的管理,出血的預(yù)防和監(jiān)測(cè) 加強(qiáng)患者的各種引流液、大便顏色、傷口滲等情況的觀察，監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）