臨床醫(yī)生如何認(rèn)識(shí)

1、臨床醫(yī)生如何認(rèn)識(shí)、應(yīng)用心電圖,洛陽(yáng)市中心醫(yī)院心內(nèi)科 楊曉明,心電學(xué)史回顧,19世紀(jì)中葉在鴿子、青蛙的心臟發(fā)現(xiàn)生物電。1887年Waller首次證明人心臟也存在生物電。1901年荷蘭生理學(xué)家Einthoven首先描記出心電圖，兩年后他研制出第一臺(tái)弦線(xiàn)型心電圖描記儀，并推廣應(yīng)用臨床。1947年黃宛在協(xié)和醫(yī)院開(kāi)始接觸心電圖，同年到美國(guó)學(xué)習(xí)，并深入研究心電圖。1950年黃宛回國(guó)后開(kāi)始心電圖臨床實(shí)踐。1956年黃

2、宛出版第一版《臨床心電圖學(xué)》,心電圖歷史延革——人類(lèi)第一份心電圖,1887年Waller用Lippman毛細(xì)管靜電計(jì)，從體表記錄到人類(lèi)心臟電位（ Lippman electrometer）,上圖 Waller 與他的實(shí)驗(yàn)狗 Jimmy下圖 1887年記錄的第一份人的心電圖,心電圖歷史延革——心電圖之父,1901年Einthoven用改良的弦線(xiàn)電流計(jì)成功的從體表記錄到人類(lèi)心電圖，并將記錄到的心電圖的波形分別命名

3、為P、Q、R、S、T波。,心電圖的歷史延革,1957年Holter發(fā)明了動(dòng)態(tài)心電圖。1968~1971心臟電生理檢查應(yīng)用臨床心電三維標(biāo)測(cè)Carto、EnSite,心電圖臨床應(yīng)用的多樣性及廣泛性,單導(dǎo)（道）心電圖機(jī)多導(dǎo)心電圖機(jī)（3導(dǎo)，6導(dǎo)，同步12導(dǎo)等）動(dòng)態(tài)心電圖多參數(shù)監(jiān)護(hù)心電圖運(yùn)動(dòng)心電圖（平板及踏車(chē)）食道心電圖腔內(nèi)心電圖心電向量、多域心電圖、心室晚電位、高頻心電圖,單道心電圖

4、 多導(dǎo)心電圖,動(dòng)態(tài)心電圖 監(jiān)護(hù)心電圖,運(yùn)動(dòng)心電圖 腔內(nèi)心電圖,心電圖 · 生命體征的宣言書(shū),正常心電圖心臟靜止：竇性停搏，電機(jī)械分離，靜止惡性心律失常：室性心動(dòng)過(guò)速、室顫、Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激合并房顫急性心肌損害：急性心肌梗塞、急性心

5、肌炎、中毒及電解質(zhì)紊亂遺傳：Brugada、LQTS,,正常心電圖,,竇性停搏 19s,,室速,,室顫,,三度房室傳導(dǎo)阻滯,,預(yù)激綜合征合并房顫,,高鉀血癥三階段,1,2,3,,Brugada綜合征,,長(zhǎng)QT間期綜合征,急性心肌梗塞,急性心肌損傷，心肌梗死超急期ST抬高心梗非ST抬高心梗陳舊性心梗心梗的心電圖定位心梗的心電圖鑒別：左室肥大、心肌病、預(yù)激綜合征、心肌炎、生理變異。,急性廣泛前壁心肌梗死----A-24h，B

6、-10天,發(fā)病后12小時(shí),24小時(shí)以后,5天以后,急性下壁心肌梗死,急性心內(nèi)膜下心肌梗死,心房肥大,先天性心臟病：F4、ASD、三尖瓣疾病慢性肺心病肺栓塞：急性心房擴(kuò)大風(fēng)濕性心臟瓣膜病冠心病：ptfv1陽(yáng)性擴(kuò)張性心肌病慢性房顫,右房肥大,P II、III、aVF > 0.25 mV ( 肺型 P 波，P-pulmonale ),左房肥大,,,心室肥大,左室肥大：收縮或舒張期負(fù)荷過(guò)重主動(dòng)脈瓣狹窄大動(dòng)脈縮窄

7、高血壓主動(dòng)脈瓣、二尖瓣關(guān)閉不全先心?。篤SD、PDA,右室肥大：肺心?。悍蝿?dòng)脈壓增高二尖瓣狹窄：肺壓增高肺動(dòng)脈及瓣狹窄ASD：肺動(dòng)脈壓增高雙室肥大：F4、高血壓心臟擴(kuò)大心衰、風(fēng)心聯(lián)合瓣膜病,,左室肥大伴勞損心電圖,,,,右室肥大伴勞損心電圖,房室阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯：不完全性及完全性傳導(dǎo)阻滯不完全性：一度、二度和高度房室傳導(dǎo)阻滯完全性：三度房室傳導(dǎo)阻滯正常人的房室傳導(dǎo)阻滯：＜二度，無(wú)嚴(yán)重事件迷走神經(jīng)刺激和藥物：頸

8、動(dòng)脈竇、洋地黃、鈣冠心?。盒募」Ｈ?● 心肌疾病 ● 瓣膜性心臟病病 ● 先天性心臟病 ● 傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變 ● 外傷,一度房室傳導(dǎo)阻滯,二度Ⅰ房室傳導(dǎo)阻滯,二度Ⅱ房室傳導(dǎo)阻滯,,高度房室傳導(dǎo)阻滯,束支阻滯,左束支傳導(dǎo)阻滯：常見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病，左心室肥大、擴(kuò)張或纖維化，缺血性心臟病、心肌病晚期心臟瓣膜病，其他原因中毒、炎癥、高血鉀或洋地黃中毒，傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變 或心肌骨架的硬化和鈣化。少數(shù)正常人可見(jiàn)。鑒別診斷：大血管矯正

9、型轉(zhuǎn)位（QRS時(shí)限正常），左室肥大（超聲），右室肥大（心電向量），心肌缺血、心肌梗塞和右室起搏心律的鑒別,,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯 房顫,束支阻滯,右束支傳導(dǎo)阻滯：完全性、不完全性一般人群的右束支傳導(dǎo)阻滯，Hiss ＆ Lamb調(diào)查12.2萬(wàn)16~55歲的正常男性空軍飛行員及學(xué)員，發(fā)生率0.18%，與年齡正相關(guān)。右束支傳導(dǎo)阻滯和急性心肌梗死：在A(yíng)MI中其發(fā)生率3~29%，常合并LABBB多種病理過(guò)程：高血壓、冠心病、肺心病、心

10、肌炎、心肌病、心肌骨架的硬化和傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變 、外傷、心臟手術(shù)（CABG、F4、VSD）先天性心臟病：主動(dòng)脈縮窄、Ebstein畸形,,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,束支阻滯,左前分支阻滯：額面電軸＞ -30°無(wú)器質(zhì)性心臟病者：Hiss調(diào)查6.7萬(wàn)飛行員發(fā)生率1.9%，額面電軸-30°~-90°；Tecumseh研究了近5千名＞20歲個(gè)體，5%電軸左偏，發(fā)生率男＞女。冠心病和高血壓患者：AMI發(fā)生率4%,

11、另有5%LABBB+CRBBBLABBB可伴發(fā)各種左心疾病，但電軸左偏與左心肥大無(wú)直接關(guān)系。與年齡相關(guān)：傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變 ，左側(cè)心臟纖維支架硬化，心肌纖維化,,左前分支傳導(dǎo)阻滯,束支阻滯,左后分支阻滯：額面電軸＞+120°鑒別：需排除電軸異常右偏的其他原因：右室肥大、肺氣腫、垂位心、廣泛側(cè)壁心肌梗死Demoulin和Kulbertus對(duì)其組織病理學(xué)研究，左束支分叉成扇形網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。病理傳導(dǎo)阻滯，心肌壞死是主要成因，常累及

12、左前分支和中間隔支雙束支、雙分支和三分支傳導(dǎo)阻滯MI相關(guān)的室內(nèi)阻滯及梗死周?chē)铚翘禺愋允覂?nèi)阻滯,,左后分支傳導(dǎo)阻滯,早搏與心動(dòng)過(guò)速,房性期前激動(dòng)：房早及代償間期；多數(shù)房早不伴器質(zhì)性心臟病，其發(fā)生多與情緒緊張、疲勞、大量吸煙、飲酒、喝濃茶或咖啡有關(guān)；房性早搏因心臟病的發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增加。房性異位心律，加速性房性心律（＜100＞）：多見(jiàn)于A(yíng)MI、心肌疾病自律性異位房性心律：其發(fā)生可以是短暫、反復(fù)、持續(xù)、或無(wú)休止?fàn)顟B(tài)。動(dòng)態(tài)心電

13、圖監(jiān)測(cè)1/4的老年患者可記錄到這種心電圖，常在睡眠和竇緩時(shí)發(fā)生，常見(jiàn)溫醒現(xiàn)象。有或無(wú)心臟病的老年人均可發(fā)生，又稱(chēng)“良性緩慢陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速”（ ＜150 ）。持續(xù)（30s）及無(wú)休止發(fā)生，可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速心肌病,多源性房性早搏,,左房心律,早搏與心動(dòng)過(guò)速,折返性房性心動(dòng)過(guò)速：房?jī)?nèi)折返是心房?jī)?nèi)有兩條傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期均不相同的傳導(dǎo)路徑組成。其特點(diǎn)：節(jié)律齊、激動(dòng)順序異于竇律、無(wú)房室結(jié)參與、頻率慢于房撲，常伴Ⅱ°AVB。P波形態(tài)因折返路

14、徑不同而變化，室律規(guī)整無(wú)溫醒現(xiàn)象，電生理程序刺激可誘發(fā)。心臟手術(shù)后瘢痕折返是其主要發(fā)生機(jī)制，對(duì)腺苷敏感。陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速伴房室傳導(dǎo)阻滯：心電圖特征與房撲相似（150-250），常見(jiàn)于洋地黃中毒,,房性心動(dòng)過(guò)速 2:1下傳,,房性心動(dòng)過(guò)速 2:1-3:1下傳,早搏與心動(dòng)過(guò)速,多源性或紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速： P波形態(tài)多變、有等電位線(xiàn)、心室節(jié)律不規(guī)整。其發(fā)生前后常頻現(xiàn)房早、竇速、房顫、房撲、房速及AVB。

15、洋地黃作用、電解質(zhì)紊亂（低K、Mg）是其病因。重癥感染、肺功能不全或心衰者出現(xiàn)示預(yù)后不良。,早搏與心動(dòng)過(guò)速,心房撲動(dòng)： 心房撲動(dòng)其頻率200-400次/分，房室間多為2:1下傳。多數(shù)患者有器質(zhì)性心臟病，心房擴(kuò)大、房?jī)?nèi)阻滯；AMI、肺心病、肺栓塞、心包炎、甲亢、心臟外科術(shù)后、ASD。,,房撲,,不規(guī)則房撲,早搏與心動(dòng)過(guò)速,心房顫動(dòng)： 房顫是心房無(wú)序、不同步的碎裂的激動(dòng)。可分急性、慢性、陣發(fā)性和持

16、續(xù)性。多數(shù)慢性房顫伴發(fā)器質(zhì)性心臟病: 常存在左房壓或左房容積增加，如高血壓、冠心病、各種心肌病、瓣膜病、高齡、甲亢。 特發(fā)性或孤立性房顫： 年輕多無(wú)器質(zhì)性心臟病，常為陣發(fā)性，頻次不等，飲酒等可誘發(fā)。迷走神經(jīng)介導(dǎo)的陣發(fā)性、孤立性房顫常見(jiàn)于年輕女性。,房顫,早搏與心動(dòng)過(guò)速,房室交界性心律失常： ⑴起源于房室交界區(qū)的異位沖動(dòng)和心律，⑵依賴(lài)于房室交界區(qū)緩慢傳導(dǎo)和單

17、向阻滯的折返性沖動(dòng)和心律。冠狀竇心律、交界區(qū)的異位沖動(dòng)和心律（主動(dòng)性，室率慢：交界性心動(dòng)過(guò)速）、房室交界性期前收縮、交界性心動(dòng)過(guò)速或心律房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速反復(fù)激動(dòng)（回波）,,冠狀竇心律,,交界性早搏,,交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速,,反復(fù)心律 交界性及室性引起,早搏與心動(dòng)過(guò)速,室性心律失常室性早搏（期前收縮）：聯(lián)律間期、融合波、代償間期、插入性早搏、成對(duì)或成串早搏、差異性傳導(dǎo)（生理性、病理性） 正常人Holter

18、早搏檢出率17~100%（45~55%），老年人有7~22% （77%），正常人休息時(shí)鮮見(jiàn)，運(yùn)動(dòng)可使其發(fā)生增加或減少。高血壓、冠心?。ˋMI）、瓣膜病、心肌病、二尖瓣脫垂；洋地黃過(guò)量，抗心律失常藥物，低鉀。,,,,聯(lián)律間期,代償間期,,,室性早搏,插入性早搏,早搏與心動(dòng)過(guò)速,室性并行心律單形性室性心動(dòng)過(guò)速（陣發(fā)性）：頻率、規(guī)整性、發(fā)作和終止、房室分離、心室?jiàn)Z獲和融合波、QRS形態(tài)多形性室性心動(dòng)過(guò)速室性逸波和室性自主心律尖端扭轉(zhuǎn)型

19、室性心動(dòng)過(guò)速心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng),,室性并行心律,,,室性心動(dòng)過(guò)速,,室性逸搏 融合波,,室性自主心律,尖端扭轉(zhuǎn)性室速,干擾與脫節(jié),干擾： 當(dāng)心肌受到激動(dòng)的刺激進(jìn)入生理不應(yīng)期，對(duì)鄰近的刺激不能應(yīng)激（絕對(duì)不應(yīng)期）或應(yīng)激異常緩慢（相對(duì)不應(yīng)期），心電圖的這種傳導(dǎo)障礙稱(chēng)干擾。可見(jiàn)于心臟的各個(gè)部位，以束支常見(jiàn)。脫節(jié)： 干擾性脫節(jié)，心臟兩個(gè)獨(dú)立的起搏點(diǎn)并行激動(dòng)，各自控制部分心肌，而在多個(gè)連續(xù)的搏動(dòng)