社區(qū)醫(yī)生如何識(shí)別急危重癥

1、社區(qū)醫(yī)生如何識(shí)別急危重癥,沙井人民醫(yī)院：魏永平,隨著社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，社區(qū)急救越來越受到關(guān)注，社區(qū)急救的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是社區(qū)醫(yī)生對(duì)危重癥的早期識(shí)別和及時(shí)的處置干預(yù)。急危重癥是緊急、瀕危的病癥，其來勢兇、變化快，早期判斷與快速處置直接影響到患者的生命安危。,因此，全科醫(yī)師需要練就“火眼金睛”，快速識(shí)別急危重癥并進(jìn)行初步處理，與院前急救配合做到安全轉(zhuǎn)運(yùn)，提高危重病人的搶救成功率。,社區(qū)常見急危重癥癥狀包括：胸悶、胸痛、呼吸困難、昏迷、抽搐及

2、休克等。,猝死的病因也多種多樣，包括：心臟驟停、急性心肺功能衰竭、急性肝腎功能衰竭、休克及神經(jīng)源性猝死。,以上這些都涉及多個(gè)系統(tǒng)的疾病，工作中主要通過了解患者的病史，掌握出現(xiàn)危重癥狀況的早期信號(hào)和重點(diǎn)觀察項(xiàng)目，掌握早期識(shí)別危重癥和及時(shí)處置的重要方法。,掌握識(shí)別方法,1、思維與對(duì)策：判斷病情的“輕或重”，不能一步到位，要注意進(jìn)行反復(fù)評(píng)估，注意輕與重之間的相互轉(zhuǎn)化。屬于輕、重、危？是否危及生命？是否有潛在危險(xiǎn)？對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須

3、先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診斷；對(duì)癥、但暫不對(duì)因；救命、但暫不治病。,掌握識(shí)別方法,2、了解疾病的病情分級(jí)：危：指有致命性的癥狀或損傷，需要立即給與患者維持氣道通氣，呼吸循環(huán)、血液動(dòng)力學(xué)和（或）不穩(wěn)定的神經(jīng)功能，否則，患者會(huì)迅速死亡。重：病人的癥狀或損傷，如不及時(shí)的采取積極的治療，則極有可能加重或產(chǎn)生嚴(yán)重致命性并發(fā)癥。病人的癥狀或損傷進(jìn)展為嚴(yán)重疾病或并發(fā)癥的可能性較低。,掌握識(shí)別方法,3、掌握危重病人的臨床特點(diǎn):掌握

4、臟器衰竭的特征，包括：腦功能衰竭、循環(huán)功能衰竭（各種休克）、呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭。衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重。危及生命的急危重癥常見表現(xiàn)：窒息及呼吸困難（常見胸部穿透傷、氣胸或上呼吸道梗阻）、大出血與休克（短時(shí)間內(nèi)急性出血量>800ml）、上消大出血嘔大量鮮血或混有血塊、大咯血、抽搐、紫紺、面色蒼白、大汗、心悸或者昏迷及正在發(fā)生的死亡。,掌握識(shí)別方法,4、急危重癥的快速識(shí)別:觀察生命“八征”：體溫

5、、脈搏、呼吸、血壓，神志、瞳孔、尿量和皮膚黏膜。,常見的危重癥臨床表現(xiàn)及重點(diǎn)人群,1、呼吸困難：呼吸困難的病因包括：肺源性疾病、心源性疾病、中毒、血液系統(tǒng)疾病及神經(jīng)精神因素等。其中，肺源性及心源性疾病是臨床最常見的兩種類型。端坐呼吸：急性左心衰，支氣管哮喘，自發(fā)氣胸。最危急是氣道阻塞：鼾聲表示阻塞在咽部；喉喘鳴音表示阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，搶救價(jià)值大；重癥腦血管病深度昏迷。機(jī)械因素所致，如:氣胸、胸水、心包填塞。肺部感染

6、+呼吸困難=病情極危重，提示病變廣泛或ARDS？肺炎+老年人、肺炎+DM，易發(fā)生低氧血癥。呼吸肌麻痹，如：低鉀血癥，格林-巴利，腦干病變。尿毒癥+呼吸困難，多為肺水腫，尿毒癥肺部改變等。貧血+呼吸困難，血紅蛋白常很低，常為左心衰竭，可致死。,常見的危重癥臨床表現(xiàn)及重點(diǎn)人群,嚴(yán)重的呼吸困難須盡早處理，而積極的病因治療是綜合治療的基礎(chǔ)。對(duì)發(fā)病急驟、進(jìn)展快、可迅速導(dǎo)致死亡的呼吸困難疾病須立即搶救；對(duì)于過敏引起的呼吸困難可皮下注射腎上腺

7、素并應(yīng)用激素治療；對(duì)于張力性氣胸可采用閉式引流或考慮手術(shù)；對(duì)于肺栓塞或急性心肌梗死可抗凝治療并及時(shí)行介入手術(shù)。對(duì)于各種原因?qū)е碌暮粑щy患者，必要時(shí)均可氣管插管或切開、呼吸機(jī)輔助通氣等。,常見的危重癥臨床表現(xiàn)及重點(diǎn)人群,2、高危性胸痛：急性冠脈綜合征（ACS）、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、自發(fā)性氣胸、自發(fā)性食管破裂等。當(dāng)胸痛、胸悶患者伴隨血壓持續(xù)升高或降低、頭暈、眩暈、昏厥、氣促、紫紺、出冷汗、心悸、惡心、嘔吐等時(shí)常提示病情危重。輔助檢

8、查包括心電圖、血糖、電解質(zhì)、心肌酶學(xué)及標(biāo)志物、D-二聚體、胸片、胸部血管CT造影等。,常見的危重癥臨床表現(xiàn)及重點(diǎn)人群,處理維持氣道通暢、建立靜脈通道，對(duì)于躁動(dòng)或焦慮者應(yīng)考慮給予鎮(zhèn)靜、制動(dòng)，維持血壓及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并盡快轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。若就診過程中患者突然出現(xiàn)意識(shí)喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、呼吸停止等情況，須立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。,常見的危重癥臨床表現(xiàn)及重點(diǎn)人群,3、昏迷或意識(shí)障礙：昏迷：病情危重。意識(shí)變化（輕微意識(shí)障礙，躁動(dòng)不安，譫妄

9、，精神癥狀）：病情危重。發(fā)生精神癥狀的原發(fā)病：胰性腦病，酒精戒斷，肝性腦病，尿毒癥，腦梗塞，垂體功能低下，嚴(yán)重感染，藥物反應(yīng)。出血傾向+意識(shí)障礙：顱內(nèi)出血，TTP，流腦。腦血管病老年人居多。注意DM昏迷，安眠藥過量，CO中毒，感染。,常見的危重癥臨床表現(xiàn)及重點(diǎn)人群,處理迅速清理呼吸道、保持氣道通暢永遠(yuǎn)優(yōu)先放在第一位；其次應(yīng)建立靜脈通道，維持循環(huán)功能；外傷迅速控制外出血，保護(hù)脊髓，對(duì)于腦水腫患者可適當(dāng)應(yīng)用甘露醇、甘油果糖等脫水劑保

10、護(hù)腦功能；最后須控制抽搐，預(yù)防感染，控制高熱。,常見的危重癥臨床表現(xiàn)及重點(diǎn)人群,4、休克：休克的臨床表現(xiàn)包括血壓下降、面色蒼白、四肢濕冷、肢端發(fā)紺、脈搏細(xì)弱、全身無力、尿量減少、煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、神志模糊甚至昏迷等。除常見病因外，低血容量可見于：老衰進(jìn)食差，家人照顧不周者；嘔吐腹瀉；腹腔疾?。ㄎ复┛?，腸梗阻；壞死性胰腺炎）；急性心肌梗死，尤其累及右心者。喉頭水腫，哮鳴音，提示過敏性休克。腹痛、腹脹提示低血容量性休克。右心衰竭