冠心病--穩(wěn)定型心絞痛

1、,穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris,,,,,目 錄,一、冠心病定義、病因及其機(jī)制,二、穩(wěn)定型心絞痛診斷和臨床評(píng)價(jià),,4,1,2,3,三、中醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病的理解,四、穩(wěn)定型心絞痛的治療,冠心?。褐腹跔顒?dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）冠狀動(dòng)脈功能性改變即冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronary heat disease，CHD），簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病

2、（ischemic heart disease，IHD）.,一、概念,,二、危險(xiǎn)因素（一）,不可干預(yù)的因素年齡：>40歲，49歲以后進(jìn)展較快 青壯年、兒童尸檢中有發(fā)現(xiàn)性別：男性、絕經(jīng)后女性遺傳：早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化疾病的家族史 （男<55歲，女<65歲）,二、危險(xiǎn)因素（二）,可干預(yù)的因素（理化因素） 高血壓：患病率是血壓正常者3-4倍 血脂異常：TC／LDL-C ↑ 、HDL-C↓

3、 糖尿?。旱任０Y，彌漫多支病變 肥胖 ：BMI，腰臀比,代謝綜合征：肥胖、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常同時(shí)存在，是本病的重要危險(xiǎn)因素,二、危險(xiǎn)因素（三）,可干預(yù)的因素（生活方式）吸煙：患病率和死亡率高2-6倍，包括被動(dòng)抽煙飲食：高飽和脂肪、高膽固醇、高熱量職業(yè)：體力活動(dòng)過少A型性格：性急、競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng),二、危險(xiǎn)因素（四）,新發(fā)現(xiàn)其他危險(xiǎn)因素：同型半胱氨酸（H型高血壓）胰島素抵抗纖維蛋白原、凝血因子異常病毒、衣原體感

4、染,三、發(fā)病機(jī)制,脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說血栓形成學(xué)說平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說,三、發(fā)病機(jī)制,不穩(wěn)定斑塊的破裂和血栓形成是冠心病的基礎(chǔ),四、冠心病臨床分類,,慢性心肌缺血綜合征,,,,急性冠脈綜合征（ACS）,四、冠心病臨床分類,1、慢性心肌缺血綜合征： 主要發(fā)病機(jī)制：冠脈病變不嚴(yán)重 需氧量增加性心肌缺血（主要矛盾）2、急性冠脈綜合征： 主要發(fā)病機(jī)制：冠脈病變嚴(yán)重為主（主

5、要矛盾） 不能滿足日常需氧量,,,,,,,,,,,中層,管腔,管腔,脂核,脂核,易損斑塊,穩(wěn)定性斑塊,,,,穩(wěn)定性心絞痛,,破裂出血,非閉塞性血栓（白色血栓））,ST段壓低和/或T波倒置,ST段抬高,不穩(wěn)定性心絞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),,,,,,,,,,,纖維帽,中層,ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),閉塞性血栓（紅色血栓）,急性冠脈綜合征,,心絞痛（ang

6、ina pectoris）主要分為：穩(wěn)定型（stable angina pectoris）不穩(wěn)定型（unstable angina pectoris）,,,,,管腔,脂核,,,,,管腔,脂核,,,,中層,纖維帽,穩(wěn)定性斑塊,易損斑塊,定義 是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加而引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征,特點(diǎn) 陣發(fā)性的前胸壓榨性的疼痛或憋悶感覺,3/10/2024,14,穩(wěn)定型心絞痛（Stabl

7、e Angina）,好發(fā) 男性 40歲以上 冬春季節(jié),勞累情緒激動(dòng)飽食受寒陰雨天氣急性循環(huán)衰竭,誘發(fā),3/10/2024,15,,3/10/2024,16,心絞痛（Angina pectoris）,,心為什么會(huì)痛?,發(fā)病機(jī)制,心肌氧耗由心肌張力，收縮強(qiáng)度和心率決定， 常用“心率×收縮壓”作為估計(jì)心肌

8、氧耗的指標(biāo),冠脈血流不能滿足心肌代謝需要，引起 心肌缺血缺氧即產(chǎn)生心絞痛,3/10/2024,17,,心肌缺血、缺氧,冠脈狹窄、痙攣心肌負(fù)荷增加及氧耗增加,大腦,心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物刺激心內(nèi)植物神經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)及相應(yīng)的脊髓段,胸骨后及左臂內(nèi)側(cè),發(fā)病機(jī)理及病理生理,正常情況下，冠狀循環(huán)有很大的儲(chǔ)備能力。劇烈體力活動(dòng)時(shí)冠脈擴(kuò)張，血流量可增加到休息時(shí)6～7倍，缺氧時(shí)血流量可增加4～5倍,3/10/2024,19,發(fā)病機(jī)制

9、動(dòng)脈硬化致冠脈狹窄，血流量減少，對(duì)心肌供血量比較固定，如尚能應(yīng)付心臟平時(shí)的需要，則休息時(shí)可無癥狀 心肌血液供求矛盾加劇，心絞痛發(fā)生,心絞痛（Angina pectoris）,3/10/2024,20,,常見誘因—?jiǎng)诶?情緒激動(dòng) 飽餐 寒冷刺激 急性循環(huán)衰竭,基本病因—冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,心肌血液的“求”增加,心肌血液的“供”減少,供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛,,,心絞痛（Angina

10、pectoris）,3/10/2024,22,1、2或3支動(dòng)脈直徑減少＞70%：分別為25%左右,左主干狹窄：5～10%,無顯著狹窄：15％（冠脈痙攣、 冠脈微血管病變、兒茶酚胺分泌過多等）,病理解剖,,臨床表現(xiàn),癥狀,部位 性質(zhì) 誘因 持續(xù)時(shí)間 緩解方式,,體征,以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼痛特點(diǎn)：,臨床表現(xiàn)：癥狀（發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)）,部位： 胸骨體上、中段之后

11、，常放射至左肩、臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指、小指或至頸、咽、下頜部。,性質(zhì)：壓迫，發(fā)悶或緊縮感。,誘因：常由勞累、激動(dòng)、飽食、吸煙、寒冷、心動(dòng)過速等誘發(fā)。,緩解：疼痛出現(xiàn)后逐步加重，然后在數(shù)分鐘內(nèi)緩解舌下含服硝酸甘油也能幾分鐘內(nèi)緩解。,心絞痛（Angina pectoris）,3/10/2024,24,視診：表情焦慮觸診：汗出，肢冷，交替脈聽診：心率增快，血壓升高 第三或第四心音奔馬律 心尖區(qū)收縮期雜音（乳頭肌缺血致

12、二尖瓣關(guān)閉不全） 第二心音逆分裂,心絞痛（Angina pectoris）,,3/10/2024,25,體征,心絞痛（Angina pectoris）,,3/10/2024,26,心臟ｘ線檢查 無異常發(fā)現(xiàn) 心影增大，肺充血等,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,心電圖檢查： 靜息：半數(shù)可正常，或有陳舊性心 肌梗死表現(xiàn),左心室肥厚,心

13、 律失常（傳導(dǎo)阻滯,早搏等） 發(fā)作：ST段壓低，T波倒置 心電圖負(fù)荷試驗(yàn),,V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移 ＞0.1mV,穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECG,運(yùn)動(dòng)心電圖,運(yùn)動(dòng)前 運(yùn)動(dòng)中 運(yùn)動(dòng)后,,心電圖負(fù)荷試驗(yàn) ★運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（exercise test） 運(yùn)動(dòng)方式：分級(jí)踏板或蹬車運(yùn)動(dòng). ★陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：ST段水平型或下斜型

14、壓低≥0.1mV持續(xù)2分鐘 ★疼痛發(fā)作、室性心動(dòng)過速、血壓 下降：停止運(yùn)動(dòng) ★禁忌證：心肌梗死急性期、不穩(wěn) 定型心絞痛、明顯心衰、嚴(yán)重心 律失常或急性疾病者。,動(dòng)態(tài)心電圖：,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,心 肌 缺 血,心 律 失 常,動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。3個(gè)“1”—ST段下移?1mm，持續(xù)時(shí)間?1min，間隔時(shí)間?1min,超聲心動(dòng)圖檢查：評(píng)價(jià)心室大

15、小，左室局 部和整體功能，除外瓣 膜病和肥厚型心肌病。負(fù)荷超聲檢查：多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)。 心肌造影：,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,放射性核素檢查：　　T1-心肌顯象：兼作負(fù)荷試驗(yàn)，灌注缺 損見于心肌缺血區(qū)。 核素心腔造影：可測(cè)定左室功能及顯示室 壁運(yùn)動(dòng)障礙。

16、,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,201,冠狀動(dòng)脈造影： 嚴(yán)重穩(wěn)定型心絞痛（CCS3級(jí)）,藥物不能控制癥狀 CCS1～2級(jí),有心梗病史或低負(fù)荷狀態(tài)下即有心肌缺血表現(xiàn)心絞痛伴束支傳導(dǎo)阻滯，核素檢查證實(shí)易誘發(fā)缺血者 嚴(yán)重室性心律失常者 曾行PCI或CABG再次發(fā)生中、重度心絞痛者 因臨床或特殊職業(yè)需要，需明確診斷者,診斷 發(fā)作特點(diǎn)、體征、危險(xiǎn)因素

17、 除外其他原因 實(shí)驗(yàn)室檢查有助診斷,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,心絞痛的分級(jí)（CCSC）： I級(jí) ：一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限， 僅在強(qiáng)、快或長(zhǎng)時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生心絞痛。 II級(jí) ：一般體力活動(dòng)輕度受限，快步、飯后、 寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)發(fā)作心絞痛， 平地步行兩個(gè)街區(qū)以上或登一樓以上引發(fā) 的心絞痛。,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Ang

18、ina）,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,心絞痛的分級(jí)（CCSC）：,III級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，步行1～2個(gè) 街區(qū)，登1樓引發(fā)心絞痛。IV級(jí)：一切體力活動(dòng)都引起不適，靜息可發(fā) 生心絞痛。,鑒別診斷： 心臟神經(jīng)癥 急性心肌梗死 肋間神經(jīng)痛 食管疾病,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,預(yù) 后,穩(wěn)定型心絞痛

19、（Stable Angina）,平均年死亡率約為2～3%,非致死心梗發(fā)生率約2～3%,治 療,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,治療原則,改善冠狀動(dòng)脈的血供,同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化,降低心肌的耗氧,治療,目的：終止發(fā)作、預(yù)防心肌梗死和猝死一、發(fā)作時(shí)的治療休息，去除誘因，立即停止活動(dòng),藥物治療,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,藥物治療原則,1、遵循指南建議給予規(guī)范化藥物治療；2、個(gè)體化選擇用藥方案；3、關(guān)注藥

20、物的相互作用和不良反應(yīng)；4、關(guān)注藥物對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量的影響；5、提高患者的服藥依從性；6、發(fā)揮臨床藥師的作用。,冠心病治療藥物分為,改善予后藥物 --阿司匹林 --他汀類藥物 --血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 --B受體阻滯劑改善心絞痛藥物 --B受體阻滯劑 --鈣通道阻滯劑 --硝酸酯類 --伊伐布雷定和心肌代謝藥物曲美他嗪,,二、緩解期的治療

21、硝酸酯制劑： 硝酸異山梨醇酯 單硝酸異山梨醇酯 β受體阻滯劑 減慢心率、降低血壓，減少心肌收縮力和氧耗量，用于 勞累型心絞痛的發(fā)作鈣通道阻滯劑 抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的作用 從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗量；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠脈痙攣。 用于變異型心絞痛的治療。,,4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成

22、6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊7.介入治療：PTCA—再通8.外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）,,,,50,,,,β受體阻滯劑,緩解期的治療,硝酸酯制劑,鈣通道阻滯劑,抗血小板藥物,調(diào)脂藥物,硝酸異山梨酯,阿司匹林,他汀類,地爾硫卓,倍他樂克,介入及外科搭橋,,心血瘀阻證證機(jī)概要：血行瘀滯，心脈不通。 治法：活血化瘀，通脈止痛。例方：血府逐瘀湯加減。氣滯心胸證證機(jī)概要：情志抑郁，氣滯心

23、胸，血脈不和治法：疏調(diào)氣機(jī)，和血舒脈。例方：柴胡疏肝散加減。,,痰濁閉阻證證機(jī)概要：痰濁盤踞，胸陽(yáng)失展，氣機(jī)痹阻，脈絡(luò)阻滯。 治法：通陽(yáng)泄?jié)?，豁痰宣痹。例方：栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減陰寒凝心證證機(jī)概要：素體陽(yáng)虛，陰寒凝滯，氣機(jī)痹阻，心陽(yáng)不振。 3、治法：辛溫散寒，宣通心陽(yáng)。 4、例方：枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆散加減,,氣陰兩虛證病機(jī)概要：心氣不足，陰血虧耗，血行瘀滯治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈代表方：生脈散合

24、人參養(yǎng)榮湯加減心腎陰虛證證機(jī)概要：心腎陰虛，心失所養(yǎng)，陰虛火旺，血脈不暢。 治法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡(luò)。例方：天王補(bǔ)心丹合炙甘草湯,,心腎陽(yáng)虛病機(jī)概要：陽(yáng)氣虛衰，心陽(yáng)不振，命門火衰，血行瘀滯治法：溫補(bǔ)陽(yáng)氣，振奮心陽(yáng)。例方：參附湯合右歸飲湯。,,中醫(yī) 冠心病 胸痹？,,,,痹：痛“閉”閉阻不通之意，病機(jī)實(shí)質(zhì)即各種病因所致心脈痹阻，而表現(xiàn)“不通則痛”,胸：病位于心胸，通常所指膻中周

25、圍，胸骨后,,氣滯血瘀寒凝痰濁氣陰兩虛心腎陰虛心腎陽(yáng)虛,標(biāo)實(shí),本虛,發(fā)作時(shí)治療： 休 息 硝酸酯類藥物： 硝酸甘油0.3～0.6mg，含服 消心痛5～10mg，含服,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,緩解期治療： 1.治療誘發(fā)心絞痛的伴隨疾病:貧血、甲亢、發(fā)熱、感染、心動(dòng)過速、藥物（異丙腎、苯丙胺、可卡因等）

26、2.控制動(dòng)脈粥樣硬化其他危險(xiǎn)因素,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,3.硝酸酯類： 消心痛 長(zhǎng)效硝酸甘油 單硝酸異山梨酯（無首過效應(yīng)，每天二次，生物利用度幾乎100%）,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,緩解期治療：,4.β受體阻滯劑： 美托洛爾，比索洛爾等 注意禁忌征，不宜突然停藥 5.鈣拮抗劑：二氫吡啶類（短、長(zhǎng)效）

27、 恬爾心 異搏定,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,緩解期治療：,6.PTCA或CABG： CABG：左室功能受損（EF<30%）,左主干 病變，三支病變，一般考慮CABG PTCA：兩支或單支病變則PTCA,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,緩解期治療：,,,,心臟康復(fù)治療,,心臟康復(fù)是治療穩(wěn)定性心絞痛患者的IA推薦,美

28、國(guó)IHD診治指南(2012)1,ESC穩(wěn)定性冠心病診治指南(2013)2,中國(guó)心臟康復(fù)專家共識(shí)(2013)3,1. Fihn SD, et al. Circulation. 2012 Dec 18;126(25):e354-4712. Eur Heart J. 2014 Sep 1;35(33):2260-13.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等. 中華心血管病雜志. 2013;41(4):267-275,,全面的心臟康復(fù)治療對(duì)穩(wěn)定性心絞痛

29、患者至關(guān)重要,全面心臟康復(fù),中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等. 中華心血管病雜志. 2013;41(4):267-275,1．運(yùn)動(dòng)類型與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(1)靜力性運(yùn)動(dòng)(static exercise)主要為等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，生活中端、提、拉、舉、抗、推、蹲等動(dòng)作基本都屬于靜力性運(yùn)動(dòng)。高強(qiáng)度靜力性運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉張力高于血壓，肢體血流暫時(shí)阻斷，肌肉為無氧代謝，首先消耗肌肉的能量?jī)?chǔ)備，待運(yùn)動(dòng)后再逐步恢復(fù)，所以靜力性運(yùn)動(dòng)持續(xù)的時(shí)間較短。靜力性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有利于增加

30、肌力，又稱為力量訓(xùn)練(strength training)，但對(duì)耐力和有氧運(yùn)動(dòng)能力無顯著作用。,(2)動(dòng)力性運(yùn)動(dòng)(dynamic exercise)主要為等張收縮運(yùn)動(dòng)，生活中帶有周期性重復(fù)的運(yùn)動(dòng)均屬于此類，例如走、跑、游泳、騎車等。動(dòng)力性運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉張力增加不顯著，肢體血流量增加，肌肉主要為有氧代謝，因此又將動(dòng)力性運(yùn)動(dòng)稱為有氧運(yùn)動(dòng)(aerobic exercise)。動(dòng)力性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有利于增加肌肉耐力和心肺耐力，提高機(jī)體有氧代謝能力，但是

31、對(duì)肌力無顯著作用，又稱為耐力訓(xùn)練endurance training)或有氧訓(xùn)練(aerobic training)。,(3)抗阻運(yùn)動(dòng)(resistance exercise)介于靜力性與動(dòng)力性運(yùn)動(dòng)之間。在實(shí)際生活中一般不存在絕對(duì)的靜力性或動(dòng)力性運(yùn)動(dòng)。多數(shù)日?；顒?dòng)的性質(zhì)介于靜力性和動(dòng)力性運(yùn)動(dòng)之間。,運(yùn)動(dòng)康復(fù)和藥物治療是預(yù)防心絞痛發(fā)作并提高運(yùn)動(dòng)耐量的重要途徑,運(yùn)動(dòng)康復(fù)1,藥物治療2,預(yù)防心絞痛發(fā)作+提高運(yùn)動(dòng)耐量,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病