穩(wěn)定型心絞痛ppt課件

1、慢性穩(wěn)定型心絞痛—診斷和治療,,,,動脈粥樣硬化血栓形成: 是具共同病理基礎(chǔ)的進展性過程,正常,脂肪條紋,纖維斑塊,粥樣硬化斑塊,斑塊破潰/裂隙和血栓形成,,,,心肌梗死,缺血性卒中/TIA,危重的下肢缺血,臨床無癥狀,,心血管死亡,,,年齡增長,穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行,,,,不穩(wěn)定性心絞痛,}ACS,,,,AS與CHD臨床表現(xiàn),心絞痛的分型,穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛初發(fā)勞力型心絞痛惡化勞力型心絞痛自發(fā)型心絞痛梗塞

2、后心絞痛變異型心絞痛,慢性穩(wěn)定型心絞痛的定義,指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化的患者。心絞痛也可發(fā)生在瓣膜病(尤其主動脈瓣病變)、肥厚型心肌病和未控制的高血壓以及甲狀腺功能亢迸、嚴重貧血等患者。冠狀動脈"正常"者也可由于冠狀動脈痙攣或內(nèi)皮功能障礙等原因發(fā)生心絞痛。某些非心臟性疾病如食道、胸壁或肺部疾病也可引起類似心絞痛的癥狀，臨床上需注意鑒別。,中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南200

3、7,心絞痛嚴重程度分級,I級：一般體力活動不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、 快速或持續(xù)用力可引起心絞痛的發(fā)作II級：日常體力活動稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風中行走、情緒激動可發(fā)作心絞痛或僅在睡醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行2OOm以上或登一層以上的樓梯受限。 III級：日常體力活動明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行100-2OOm或登一層樓梯時可發(fā)作心絞痛&

4、#160;IV級：任何體力活動均可引起心絞痛發(fā)作,中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南2007,冠狀動脈狹窄的分級：,I級：25%～49%II級：50%～74%III級： 75%～99%（嚴重狹窄）IV級： 100%（完全閉塞）,胸痛病人的評價與處理,胸痛,心電圖,考慮止痛藥如硝酸甘油,疑診ACS,給與阿斯匹林和β阻滯劑,,Yes,No,考慮其他病因,ST-抬高,立即溶栓或PCI,ST-降低,Yes,No,TnI陽性,抗栓治療,Y

5、es,No,造影和超聲檢查,No,Yes,其它檢查如 胸片、胃鏡等,,,,,,,,,,,,,,,ACS,SA或其他,慢性穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn),癥狀特征,疼痛的性質(zhì)疼痛的部位疼痛持續(xù)的時間疼痛的誘發(fā)原因疼痛的緩解方式,慢性穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn),慢性穩(wěn)定型心絞痛的體格檢查通常是正常的體格檢查一般不能幫助確診冠心病心絞痛， 但可提示與心絞痛有關(guān)的其他情況穩(wěn)定型心絞痛的胸部X線一般是正常的,,所有有心絞痛癥狀的患者均應(yīng)

6、記錄12導聯(lián)心電圖約半數(shù)心電圖可是正常的,但可幫助在發(fā)作時鑒 別診斷靜息心電圖正常的心絞痛患者中約半數(shù)在發(fā)作時心 電圖可有ST段抬高或壓低,均提示心肌缺血靜息心電圖ST段壓低或T波倒置患者中,胸痛發(fā)作 時”假性正常化”也是支持心絞痛的另一個指征,慢性穩(wěn)定型心絞痛的檢查,靜息心電圖,慢性穩(wěn)定型心絞痛的檢查,運動心電圖,對于完全性右束支傳導阻滯或靜息時ST 段壓低＜1mm，預測冠心病可能是良好 的適應(yīng)癥對高度

7、可能冠心病的患者不適宜行運動 試驗對既往MI病史或冠造已確診的冠心病者 運動試驗有助于確定功能狀態(tài)和預后,慢性穩(wěn)定型心絞痛的檢查,超聲心動圖,排除主動脈瓣狹窄或肥厚型心肌病的患者胸痛發(fā)作過程中或緩解后30分鐘內(nèi)進行檢 查，可評估心肌缺血的范圍（左室節(jié)段性 運動異常）,慢性穩(wěn)定型心絞痛的檢查,運動負荷超聲心動圖或核素負荷試驗的建議,I類: (1)靜息心電圖異常、LBBB、ST段下降＞lmm、起搏心律、

8、預激綜合征等心電圖運動試驗難以精確評估者。 (2)心電圖運動試驗不能下結(jié)論，而冠狀動脈疾病可能性較大者。IIa類: (1)既往血管重建(PCI或CABG)患者，癥狀復發(fā)，需了解缺血部位者。(2)在有條件的情況下可替代心電圖運動試驗。 (3)非典型胸痛，而冠心病可能性較低者，如女性，可替代心電圖運動試驗。 (4)評價冠狀動脈造影臨界病變的功能嚴重程度。 (5)已行冠狀動脈造影、計劃行血管重

9、建治療，需了解心肌缺血部位者,慢性穩(wěn)定型心絞痛的檢查,多排CT是最有前景的無創(chuàng)性冠脈成像技術(shù)可清晰顯示冠脈血管壁和斑塊的性質(zhì)CT血管造影適用于冠心病可能性小,而運動 心電圖和負荷成像檢查不能提供明確結(jié)論 的患者更重要的是陰性預測值可達93%-99%,計算機斷層掃描(CT),慢性穩(wěn)定型心絞痛的檢查,冠狀動脈造影術(shù),Ⅰ類適應(yīng)癥：嚴重心絞痛(CCS分級3級以上),并高度懷疑冠心病, 特別是藥物效果不佳者(證據(jù)級別B)心源性

10、猝死搶救存活者(證據(jù)級別B)嚴重室性心律失?；颊?證據(jù)級別C)接受過心肌再血管化(PCI或CABG),術(shù)后復發(fā)心絞 痛(證據(jù)級別C),慢性穩(wěn)定型心絞痛的危險度分層,通常根據(jù)患者的4種特征評估危險度,心臟的危險因素中最有力的預測因素是左室 功能粥樣動脈硬化累及冠脈系統(tǒng)的解剖范圍和 嚴重程度近期冠狀動脈斑塊破裂的證據(jù)一般健康狀況及非冠狀動脈疾病情況,慢性穩(wěn)定型心絞痛的危險度分層,一般狀況和非冠狀動脈疾病,年齡是

11、獨立的危險因素合并其他器質(zhì)性疾?。郝阅I功能衰竭、慢 性阻塞性肺部疾患、腦血管疾病、腫瘤等合并其他用藥情況,,心肌氧供1 冠脈灌流量①主動脈舒張壓②心室舒張間期③冠脈大支的血流阻抗④冠脈小支的血流阻抗2 冠脈血氧含量,心肌氧耗 二重乘積：心率×收縮壓1 心肌張力(勞累、激動、左心衰時↑)2 心肌收縮強度(收縮壓增高時↑)3 心率,勞累誘發(fā)的心絞痛常在同一“心率×收縮壓”

12、水平上發(fā)生,慢性穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病機理,慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療,治療目的預防心梗和猝死，延長生命減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量治療策略抗心絞痛治療發(fā)作期治療（休息、硝酸甘油）緩解期治療（藥物、介入和手術(shù)）教育和消除危險因素,改善預后的藥物治療建議:,I類: (1)無用藥禁忌(如胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(證據(jù)水平A)。 (2)所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受

13、他汀類藥物治療，LDL－C的目標值＜ 2.60 mmol/L(100mg/dl) (證據(jù)水A)。(3)所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI(證據(jù)水平A)。 (4)心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者使用β受體阻滯劑(證據(jù)水平A)。 IIa類: (1)有明確冠狀動脈疾病的所有患者使用ACEI(證據(jù)水平B)。(2)對于不

14、能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林過敏者，使用氯吡格雷作為替代治療(證據(jù)水平B)。 (3)有明確冠狀動脈疾病的極高危患者(年心血管死亡率＞2％)接受強化他汀類藥物治療，LDL－C的目標值＜2.07mmol/L(80mg/dl)(證據(jù)水平A)。IIb類: 糖尿病或代謝綜合征合并低HDL－C和高甘油三脂血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療(證據(jù)水平B)。

15、 中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南2007,1 抗血小板藥物2 β受體阻滯劑3 降脂治療4 ACEI5 硝酸酯類6 鈣通道阻滯劑,慢性穩(wěn)定型心絞痛藥物治療,,慢性穩(wěn)定型心

16、絞痛藥物治療,抗血小板治療,,阿司匹林是預防動脈血栓的藥物治療　的基石無禁忌癥者均應(yīng)常規(guī)口服阿司匹林75--150mg/d與160-325mg/d的劑量的 阿司匹林在減少事件方面是相似的每日劑量低于75mg則益處減少,,慢性穩(wěn)定型心絞痛藥物治療,抗血小板治療,,無進一步研究證實氯吡格雷對穩(wěn)定性 心絞痛的療效對穩(wěn)定性心絞痛最好在有使用阿司匹　林絕對禁忌癥者口服氯吡格雷通常在PCI后聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯　吡格雷,

17、慢性穩(wěn)定型心絞痛藥物治療,β-受體阻滯劑,基于對死亡率和患病率的影響,強烈考慮將β-阻 滯劑作為慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的初始治療目前β-阻滯劑似乎未得到充分利用糖尿病不是應(yīng)用β-阻滯劑的禁忌癥, 與非糖尿病 相比似乎可獲得相同甚至更多的益處,,機制：A 降低心率、心肌收縮力及心室 壁張力，而使氧耗量降低。 B β-受體阻滯 后，α-受體張力相對

18、 增高→非缺血區(qū)血管收縮 →對 抗血管擴張后的盜血作用 C 降低血壓，減輕心臟負荷,慢性穩(wěn)定型心絞痛藥物治療,β受體阻滯劑,β-受體阻滯劑無禁忌癥者應(yīng)及時給予應(yīng)用， 可改善近期和遠期預后,減少事件 應(yīng)首選具有心臟選擇性的藥物，如阿替洛 爾、美托洛爾、比索洛爾等 一般以口服為主，劑量應(yīng)個體化調(diào)整不伴勞力型心絞痛的變異性心絞痛不主張 應(yīng)用,β-受體阻滯劑,慢性穩(wěn)定

19、型心絞痛藥物治療,β受體阻滯劑不良反應(yīng),心動過緩，體位性低血壓 心室功能抑制支氣管痙攣突然停藥的戒斷癥狀,,慢性穩(wěn)定型心絞痛藥物治療,慢性穩(wěn)定型心絞痛藥物治療,調(diào)脂治療,研究表明, 降低LDL-C可降低CHD的不良缺血 事件對確診的CHD包括慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者, 即使LDL-C水平輕中度升高, 也應(yīng)推薦使用他 汀類藥物降脂治療,ACP慢性穩(wěn)定性心絞痛處理指南(2004),基于近來臨床試驗的證據(jù)建議修改的ATP III

20、在不同危險類別治療性生活方式改變和藥物治療的目標值和切點（mg/dL),Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239,( )內(nèi)為mmol/L,,,,,冠心病危險性相當疾?。簞用}粥樣硬化疾病，糖尿病，多危險因素10年危險性>20%,慢性穩(wěn)定型心絞痛藥物治療,ACE抑制劑,ACE抑制劑可降低心血管死亡、MI和猝中的 發(fā)生率所有冠心病并且有糖尿病和/或左室 功能衰竭的患者，

21、應(yīng)用ACE抑制劑ACEI對CHD和糖尿病進行二級預防特別有益,慢性穩(wěn)定型心絞痛藥物治療,硝酸鹽制劑,對既往有MI或冠心病的患者，硝酸酯類并未顯 現(xiàn)出有降低死亡率的作用如果β受體阻滯劑不能耐受則可用長效硝酸酯 類代替β受體阻滯劑,不同的硝酸鹽制劑,硝酸甘油 - 舌下含服二硝酸異山梨醇酯5-單硝酸異山梨醇酯,慢性穩(wěn)定型心絞痛藥物治療,硝酸鹽的特性,慢性穩(wěn)定型心絞痛藥物治療,硝酸酯類藥物易出現(xiàn)快速耐受性，主要表現(xiàn)為原來的劑量逐

22、漸失去療效，患者癥狀加重，必須不斷增加劑量才能控制癥狀,硝酸甘油耐藥,慢性穩(wěn)定型心絞痛藥物治療,減少耐藥的方法,減少用藥次數(shù) 盡可能用小的劑量 間歇給藥，一天中停藥10小時以上 可用含硫基的轉(zhuǎn)換酶抑制劑，它 可拮抗血流動力反向調(diào)節(jié)作用,慢性穩(wěn)定型心絞痛藥物治療,慢性穩(wěn)定型心絞痛藥物治療,鈣通道阻滯劑,,速效或短效二氫吡啶類鈣拮抗劑會增加心臟 不良反應(yīng)長效或緩釋二氫吡啶類或非二氫吡啶類鈣拮 抗劑可能緩解慢性穩(wěn)定性心

23、絞痛癥狀而不增 加心臟不良事件如果β受體阻滯劑不能耐受則可用長效鈣拮 抗劑代替β受體阻滯劑,鈣通道阻滯劑,阻滯鈣離子的細胞內(nèi)流，使心肌收縮力下降血管擴張，降低動脈壓，減輕心臟負荷解除冠狀動脈痙攣，增加心內(nèi)膜下血流 降低血液黏度，抗血小板聚集,作用機理,慢性穩(wěn)定型心絞痛藥物治療,不良反應(yīng),小動脈擴張可致頭痛、眩暈、潮紅、血壓降低、心率增快亦可引起水鈉潴留，下肢及踝部水腫,鈣通道阻滯劑,慢性穩(wěn)定型心絞痛藥物治療,慢性

24、穩(wěn)定型心絞痛藥物治療,鉀通道開放劑（尼可地爾）,有雙重機制（鉀通道激動劑／硝酸鹽制劑）長期用藥可產(chǎn)生抗心絞痛作用的耐受，但　不會與硝酸鹽制劑的交叉耐藥目前有ＩＯＮＡ研究顯示與安慰劑相比可　明顯降低穩(wěn)定性心絞痛患者主要冠脈事件已有部分國家在使用,慢性穩(wěn)定型心絞痛施行PCI或CABG建議,Ⅰ類適應(yīng)癥,嚴重左主干和3支病變做CABG2支病變合并左前降支近端嚴重病變伴EF＜50% 者做CABG單支或2支病變、左前降支近端無受累

25、但猝死復 蘇成功者做CABG內(nèi)科治療無效單支或2支病變、左前降支近端無 受累但做過PCI再狹窄、心梗有大面積心肌存活 等高風險者做PCI或CABG2支或3支病變并左前降支近端嚴重病變且無糖 尿病又適合行導管的做PCI,穩(wěn)定性冠心病介入治療未減少心血管事件的發(fā)生率,P=NS,,終點事件發(fā)生率（%）,N Engl J Med 2007;356.,主要終點：全因死亡、非致死性心梗,次要終點：死亡、心梗、卒中、不穩(wěn)

26、定心絞痛,藥物+介入和單獨藥物治療終點事件的發(fā)生率無差異,,,,,,,,,,,,,,,,,,N Engl J Med 2007;356.,COURAGE研究亞組分析,,,PCI better,Medical Therapy better,穩(wěn)定性冠心病介入治療未減少心血管事件的發(fā)生率,COURAGE研究結(jié)論,穩(wěn)定性冠心病患者的介入治療不能降低心血管事件的發(fā)生率介入治療不能改善穩(wěn)定性冠心病患者的預后介入治療不宜作為穩(wěn)定性冠心病患者的初始

27、治療,N Engl J Med 2007;356.,新英格蘭醫(yī)學雜志社評,,改善生活方式，阿司匹林，調(diào)脂，ß阻滯劑和ACEI是二級預防的有效方式對病情不穩(wěn)定、左主干病變、或者藥物治療控制不佳的患者，仍然應(yīng)該考慮再血管化治療在二級預防中，PCI不占主導地位,慢性穩(wěn)定型心絞痛高危因素治療,改善生活方式代謝綜合征治療教育,,戒煙合理膳食經(jīng)常的有氧運動有益的社會心理環(huán)境高血壓的防治高血脂的防治糖尿病的防治,慢性穩(wěn)定