醫(yī)院感染管理

1、醫(yī)院感染管理手冊的使用,,為了提高醫(yī)院感染管理水平，同時(shí)解決醫(yī)院感染管理工作中的實(shí)際問題，保證醫(yī)院感染管理工作的持續(xù)改進(jìn)，我院感染科制定了便于管理院感工作的《醫(yī)院感染管理手冊》。,1、本手冊內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時(shí)如實(shí)認(rèn)真記錄和填寫。2、有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗(yàn)。3、本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保存?zhèn)洳椤?、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。5、對醫(yī)院感染管

2、理質(zhì)量考核自查（每月一次）存在的問題，應(yīng)有整改措施，并在下次科室醫(yī)院感染管理會議上做出小結(jié)，以體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。6、科室組織的相關(guān)學(xué)習(xí)，要有講義，培訓(xùn)要有針對性，具體內(nèi)容可另附頁備查。7、科室組織的考試要有試卷和成績登記。8、醫(yī)院感染管理會議、培訓(xùn)及考試每季度至少進(jìn)行一次，新上崗人員有考試記錄及試卷。,前 言,目 錄,1、醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡(luò)管理流程2、院感質(zhì)控小組成員名單及職責(zé)3、醫(yī)院感染病例的報(bào)告及處理流程4、醫(yī)院

3、感染流行或暴發(fā)的報(bào)告及處理流程5、醫(yī)療廢物的管理及處置流程6、職業(yè)暴露的管理及處置流程7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范8、醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃,9、院感質(zhì)控自查記錄（每月）10、院感管理會議記錄（每季度）11、院感培訓(xùn)記錄（至少每季度）12、醫(yī)務(wù)人員（每季度）、新上崗人員院感考試成績一覽表13、醫(yī)院感染病例登記表14、微生物監(jiān)測記錄15、職業(yè)暴露登記表16、醫(yī)院感染管理年度總結(jié),一、醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡(luò)管理流程,,二、科

4、室醫(yī)院感染管理小組成員名單及職責(zé)需要填寫 主要內(nèi)容包括：具體的職責(zé)在感染手冊中都有詳細(xì)內(nèi)容，各科室各部門成員都應(yīng)牢記。,組 長： 副 組 長： 監(jiān)控醫(yī)生： 監(jiān)控護(hù)士：,（一）醫(yī)院感染管理小組職責(zé)（二）醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)（三）醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)（四）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé),三

5、、醫(yī)院感染病例的報(bào)告及處理流程四、醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報(bào)告及處理流程注：此處把感染病例與感染流行或暴發(fā)兩部分合在一起介紹。,1、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報(bào)告及感染流行或暴發(fā)制度 根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》及《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置規(guī)范》，結(jié)合我院實(shí)際制定本制度。各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測。 具體診斷、監(jiān)測、上報(bào)方法和應(yīng)采取的有效措施均在感染管理手冊中有詳細(xì)說明，請各位仔細(xì)閱讀，

6、并嚴(yán)格按照手冊中的要求進(jìn)行操作。,2、醫(yī)院感染病例報(bào)告流程,3、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程,1、醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理制度 按照國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等法規(guī)及相關(guān)精神，結(jié)合我院實(shí)際情況制定本制度。 全院職工應(yīng)對醫(yī)療廢物相關(guān)知識的學(xué)習(xí)并能熟練掌握醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、暫存、個(gè)人防護(hù)等知識，且感染辦每月會進(jìn)行專項(xiàng)檢查，在感染管理手冊中有詳細(xì)說明，請各位仔細(xì)閱

7、讀，并按照手冊中的要求進(jìn)行規(guī)范操作。,五、醫(yī)療廢物的管理制度及處置流程,2、醫(yī)院醫(yī)療廢物處置流程,手術(shù)室、外科、婦產(chǎn)科、內(nèi)兒科、急診科、化驗(yàn)室、門診、口腔科等科室,實(shí)驗(yàn)室、藥劑科、放射科,損傷性廢物,感染性廢物、病理性廢物,藥物性廢物、化學(xué)性廢物,由產(chǎn)生廢物的各科室負(fù)責(zé)分類收集,1.醫(yī)用銳器，如：縫合針、刀片2.載玻片、玻璃試管、安瓿,一次性注射器、輸液器針頭,一次性注射器針筒、一次性輸液器管路等,被病人體液污染的各種物品，各種廢棄標(biāo)

8、本，病理組織標(biāo)本、蠟塊，使用后的一次性醫(yī)療用品及醫(yī)療器械，病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本、和菌種（需蒸汽滅菌）。,過期、淘汰、變質(zhì)、或被污染的廢棄的藥品。如：抗菌藥物、致癌性藥物、免疫抑制劑，廢棄的疫苗、血液制品等,1.醫(yī)學(xué)影像室、實(shí)驗(yàn)室廢棄的化學(xué)試劑　2.廢棄的過氧乙酸、戊二醛等消毒劑　3.廢棄的汞血壓計(jì)、溫度計(jì),黃　色利器包裝盒,黃　色　包裝袋,黃 色包裝袋,1.大批量者，與藥劑科聯(lián)系，由專業(yè)部門回收處理；2.少量可隨感染性

9、廢物處理,,每日各科室由專人負(fù)責(zé)將醫(yī)療廢物運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)（雙簽字),交由具有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位處理（雙簽字并保管好三聯(lián)單）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,六、職業(yè)暴露的管理及處置流程,1、醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度與職業(yè)暴露防護(hù)措施包括以下三方面：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度------在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上做好個(gè)人防護(hù)是防止醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的有效措施，醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度。職業(yè)暴露的防護(hù)措施意外暴露后的

10、處理,2、職業(yè)暴露處理程序,總則手衛(wèi)生的管理與基本要求手衛(wèi)生設(shè)施一般手衛(wèi)生方法外科手衛(wèi)生消毒方法監(jiān)測附則（名詞解釋）,七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范,為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，特制定本規(guī)范。,本規(guī)范主要包括：,目前為止我們已經(jīng)了解到：,1、醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡(luò)管理流程2、院感質(zhì)控小組成員名單及職責(zé)3、醫(yī)院感染病例的報(bào)告及處理流程4、醫(yī)院感染流行或

11、暴發(fā)的報(bào)告及處理流程5、醫(yī)療廢物的管理及處置流程6、職業(yè)暴露的管理及處置流程7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范,以上七項(xiàng)主要為管理方法、上報(bào)步驟及各種流程，是工作中最為常用且重要的，此處僅簡要講解，具體的內(nèi)容望各位仔細(xì)閱讀，認(rèn)真記住。下面我們要講各種表格的填寫，請大家注意聽。,八、醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃,科室： 年度： 本計(jì)劃為各科室的感染管理年度工作計(jì)劃，每年初由科主任、護(hù)士長填寫。

12、 科主任： 芬 1 .年. .月. .日,醫(yī)院感染培訓(xùn)一覽表,此表格為感染培訓(xùn)記錄的匯總表，與之相對應(yīng)的是醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄，稍后會進(jìn)行講解。,九、院感質(zhì)控自查記錄（每月）,院感質(zhì)控自查記錄主要是依靠“醫(yī)院感染管理質(zhì)量

13、考核自查評分標(biāo)準(zhǔn)”表，各科室部門每月自查一次，認(rèn)真記錄，總結(jié)整改措施。,此處僅給出部分表格,十、,每季度召開一次，該記錄由科主任、護(hù)士長進(jìn)行填寫。,十 一、,本培訓(xùn)由科室質(zhì)控人員組織，每月進(jìn)行一次感染知識學(xué)習(xí)，每季度組織一次感染知識考試，該記錄由科主任、護(hù)士長進(jìn)行填寫。該記錄與之前的感染培訓(xùn)一覽表相對應(yīng)，一覽表中的培訓(xùn)日期、主講人和培訓(xùn)內(nèi)容均與此處相同。,十 二、,本表記錄的是科室質(zhì)控小組每季度組織的該科室感染知識考試成績與新上崗人員院

14、感考試成績。本記錄與之前的感染培訓(xùn)記錄、每月學(xué)習(xí)資料和每季度考試試卷自留一份，上交一份。,十 三、醫(yī)院感染病例登記表,醫(yī)院感染病例登記一覽表 . 年,發(fā)現(xiàn)感染病例后，主任上報(bào)感染科，同時(shí)還應(yīng)記錄在本表中。,合計(jì)： .例,十 四、微生物檢測記錄,年采樣數(shù)，合格件數(shù) ，合格率 %。,此處僅給出部分表格,十 五、職業(yè)暴露登記表,發(fā)現(xiàn)職業(yè)暴露后，主任上報(bào)感染科，同時(shí)還應(yīng)記錄在本表中。,十 六、,本計(jì)劃為