卒中常用量表

1、,神經(jīng)科 卒中常用量表,Neurology & Neurosurgery Ward 3,第四五四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,焦冬生,2016,Dec 15,量化：利于病情評(píng)估及病情的比較分層：選擇特定治療方案和評(píng)估預(yù)后統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：便于醫(yī)師間的交流和科學(xué)研究（納入病人時(shí)可通過評(píng)分保持不同組間基線水平一致）,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要標(biāo)志就是量化，將經(jīng)驗(yàn)描述更改為定量描述是醫(yī)學(xué)的進(jìn)步量表成為不同中心對(duì)話的公共語言，更是臨床科研的必備工具神經(jīng)系統(tǒng)

2、疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，熟練掌握各種量表是對(duì)神經(jīng)科醫(yī)生的基本要求,為什么需要量表？,中國(guó)卒中量表（1995）（China Stroke Scale，CSS）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（1989/1994/2006）（The National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）格拉斯哥昏迷評(píng)分（1974）（Glasgow Coma Scale，GCS）改良 Rankin 量表（20世紀(jì)50年代

3、）（Modified Rankin Scale，mRS）改良 Barthel 指數(shù)（1965）（Modified Barthel Index，MBI）,眼瞼水腫或面部骨折病人睜眼反應(yīng)無法測(cè)，用C(閉眼/Closed)代替評(píng)分。如ECV5M6言語障礙病人言語反應(yīng)無法測(cè)，用D(言語障礙/dysphasia) 或a(失語/aphasia)代替評(píng)分。如E4VDM6、E4VaM6氣管切開或氣管插管病人言語反應(yīng)無法測(cè)，用T(氣管切開/Trac

4、heotomy或氣管插管/Tracheal intubation)代替評(píng)分。如E4VTM6如果兩次刺激后患者的反應(yīng)不同，或者兩側(cè)肢體反應(yīng)不同，按其最好反應(yīng)評(píng)分,神經(jīng)科卒中常用量表,腦卒中臨床評(píng)定量表的基本模式和分類,0-42分兼顧前循環(huán)和后循環(huán)，涉及每個(gè)主要腦動(dòng)脈的供血區(qū)域檢查客觀的半定量腦卒中嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)工具國(guó)際多中心隨機(jī)對(duì)照研究廣泛應(yīng)用（NINDS/rt-PA）具有較好的可重復(fù)性（評(píng)定者間信度和重測(cè)信度）評(píng)分時(shí)間5-1

5、0min神經(jīng)科醫(yī)生、神經(jīng)科護(hù)士、急診醫(yī)生均可評(píng),NIHSS概述,http://www.nihstrokescale.org/,,ü,Toronto Stroke Scale,ü,Oxbury,Initial Severity Scale,ü,Cincinnati Stroke Scale,,,NIHSS之前的量表,,ü,原始版,ü,現(xiàn)行版,ü,修訂版,(,mNIHSS,),&

6、#252;,大陸中文版,ü,臺(tái)灣中文版,,,NIHSS的版本,NIHSS的歷史,Stroke 1989;20:864-870,NIHSS原始版,Lancet Neurol 2006; 5: 603–12,NIHSS現(xiàn)行版,http://www.ninds.nih.gov/doctors/NIH_Stroke_Scale.pdf,NIHSS現(xiàn)行英文完整版,我就納悶了，同樣是工作在一起的倆醫(yī)生，評(píng)出來的分咋就相差這么多呢？

7、,NIHSS中文版,最具重現(xiàn)性的反應(yīng)都是第一反應(yīng)。在任何項(xiàng)目上對(duì)患者不許輔導(dǎo)，除非有特別說明。有些項(xiàng)目只有絕對(duì)存在時(shí)才能打分。最重要的是,記錄患者所做的，而不是你認(rèn)為患者可以做的，即使結(jié)果看起來矛盾。一個(gè)合格的檢查者可以對(duì)患者的功能水平形成印象，但這種印象一定不能影響打分?；颊叩姆?jǐn)?shù)應(yīng)當(dāng)在檢查后立即記錄,最好每一個(gè)項(xiàng)目隨著量表的檢查而打分?！巴弧痹瓌t,NIHSS六大原則,除了“語言功能”亞項(xiàng)目外，所有檢查項(xiàng)目都應(yīng)記錄該患者的

8、第一個(gè)反應(yīng)，即使后面的反應(yīng)可能更好邊檢查邊記錄，盡量避免誘導(dǎo)患者對(duì)于無法評(píng)價(jià)的項(xiàng)目，請(qǐng)記錄評(píng)分為“9”，計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理時(shí)將之自動(dòng)按缺省值處理,0=清醒，反應(yīng)敏銳1=嗜睡，最小刺激能喚醒病人完成指令、回答問題或有反應(yīng)2=昏睡或反應(yīng)遲鈍需要強(qiáng)烈反復(fù)刺激或疼痛刺激才能有非固定模式反應(yīng)3=僅有反射活動(dòng)或自發(fā)反應(yīng)，或完全沒反應(yīng)、軟癱、無反應(yīng),即使不能全面評(píng)價(jià)如氣管插管、語言障礙、氣管創(chuàng)傷、繃帶包扎等，也必須做出選擇，只有患者對(duì)刺激無反

9、應(yīng)（不是反射）時(shí)方記錄3分,NIHSS評(píng)定－1a：意識(shí)水平,0=都正確1=正確回答一個(gè)2=兩個(gè)都不正確或不能說,詢問兩個(gè)簡(jiǎn)單問題如月份和年齡。僅對(duì)初次回答評(píng)分，不能提示；必須正確，不能大致正確。因氣管插管、氣管損傷、構(gòu)音障礙、語言障礙或其它原因不能說話（非失語）記1分；失語或昏迷不能回答記2分；手寫正確算正確,NIHSS評(píng)定－1b：意識(shí)水平提問,0=都正確1=正確完成一個(gè)2=兩個(gè)都不正確,要求執(zhí)行兩個(gè)簡(jiǎn)單指令，如睜閉眼、非癱瘓

10、手活動(dòng)等。對(duì)指令有明確努力但未完成算正確?？梢詣?dòng)作示意，僅對(duì)初次反應(yīng)評(píng)分。,NIHSS評(píng)定－1c：意識(shí)水平指令,0=正常1=部分凝視麻痹（單眼或雙眼凝視異常，但無被動(dòng)凝視或完全凝視麻痹）2=被動(dòng)凝視或完全凝視麻痹（不能被眼頭動(dòng)作克服）,僅測(cè)試水平眼球運(yùn)動(dòng)。對(duì)自主或反射性眼球運(yùn)動(dòng)記分。眼球側(cè)視能被自主或反射性活動(dòng)糾正記1分；孤立性外周神經(jīng)麻痹記1分；失語病人凝視是可測(cè)的；眼球損傷、繃帶包扎、盲人或視覺視野損傷、昏迷者選擇一種適

11、當(dāng)?shù)姆瓷湫赃\(yùn)動(dòng)檢測(cè),NIHSS評(píng)定－2：凝視,0=無視野缺失1=部分偏盲2=完全偏盲3=雙側(cè)偏盲（全盲，包括皮質(zhì)盲）,用手指數(shù)或視威脅方法檢測(cè)。若單眼盲或眼球摘除，檢查另一只眼；明確的非對(duì)稱盲（包括象限盲）記1分；病人瀕臨死亡記1分,NIHSS評(píng)定－3：視野,視交叉前部受損引起單眼視野缺損（眼動(dòng)脈-視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈，垂體上前動(dòng)脈）,視交叉受損常引起雙眼顳側(cè)視野喪失（上面多由前交通動(dòng)脈供血,下面內(nèi)側(cè)部多為垂體上動(dòng)脈供血,外側(cè)部多

12、為頸內(nèi)動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈的分支供血）,視束損害引起雙眼對(duì)側(cè)同向偏盲（大部分接受脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血，此外頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈動(dòng)分支也參與供血）,視放射下部（Meyer’s環(huán)）損害引起對(duì)側(cè)上視野的缺如（主要由由大腦中動(dòng)脈分支供血）,視放射上部損害引起對(duì)外側(cè)下方視野的同向偏盲（主要由由大腦中動(dòng)脈分支供血）,枕葉視覺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)損害引起對(duì)側(cè)同向偏盲（主要由大腦后動(dòng)脈供血，黃斑區(qū)由大腦中動(dòng)脈和后動(dòng)脈雙重供血）,NIHSS評(píng)定－3：視野,0=

13、正常1=最?。ū谴綔献兤交蛭⑿r(shí)不對(duì)稱）2=部分（下面部完全或幾乎完全癱瘓，中樞性面癱）3=完全（單或雙側(cè)癱瘓，上下面部缺乏運(yùn)動(dòng)，周圍性面癱）,不能配合指令檢查者可給與一定的刺激進(jìn)行檢查。盡可能排除物理障礙影響面部檢查昏迷病人記3分,NIHSS評(píng)定－4：面癱,0=上肢于要求位置堅(jiān)持10s無下落1=能抬起但不能堅(jiān)持10s，下落時(shí)不撞擊床或其它支持物2=能對(duì)抗一些重力，不能到達(dá)要求位置，較快速落到床上3=不能抗重力，上肢快速

14、下落4=無運(yùn)動(dòng)9=截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：,考察的是主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能力遠(yuǎn)端肢體肌力不記分上肢伸展：坐位90℃，臥位45℃，要求堅(jiān)持10s?？梢詣?dòng)作示意和語言鼓勵(lì)，可以將患者肢體擺放到要求位置鼓勵(lì)堅(jiān)持，但不用有害刺激昏迷病人記4分僅評(píng)定患側(cè)5a：左上肢5b：右上肢,NIHSS評(píng)定－5：上肢運(yùn)動(dòng),0=下肢于要求位置堅(jiān)持5s無下落1=在5s末下落，下落時(shí)不撞擊床或其它支持物2=能對(duì)抗一些重力，但5s內(nèi)較快速落到床上3=不能抗重力

15、，快速下落4=無運(yùn)動(dòng)9=截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：,下肢臥位直腿抬高30℃，要求堅(jiān)持5s?？梢詣?dòng)作示意和語言鼓勵(lì)，可以將患者肢體擺放到要求位置鼓勵(lì)堅(jiān)持，但不用有害刺激昏迷病人記4分僅評(píng)定患側(cè)5a：左下肢5b：右下肢,NIHSS評(píng)定－6：下肢運(yùn)動(dòng),大腦中動(dòng)脈、前動(dòng)脈,內(nèi)囊后肢：前上3/5，大腦中動(dòng)脈的中央支；后下2/5，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、丘腦前動(dòng)脈、結(jié)節(jié)丘腦動(dòng)脈、紋狀體內(nèi)囊動(dòng)脈等,椎基底動(dòng)脈,,,,,NIHSS評(píng)定－5/6：運(yùn)動(dòng),0=

16、沒有共濟(jì)失調(diào)1=一個(gè)肢體有2=兩個(gè)肢體有9=截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：,僅做指鼻試驗(yàn)和跟膝脛試驗(yàn)針對(duì)小腦，不需閉眼。應(yīng)在視野內(nèi)進(jìn)行盲人用伸展的上肢摸鼻病人不能理解或肢體癱瘓不能配合不記分共濟(jì)失調(diào)與肢體癱瘓明顯不成比例時(shí)記分昏迷病人記0分,NIHSS評(píng)定－7：共濟(jì)失調(diào),小腦、脊髓、前庭、錐體外系及大腦共同參與完成，主要反映小腦半球或與對(duì)側(cè)額葉皮質(zhì)間的聯(lián)系的損害，但在其他部位的病變中也可能產(chǎn)生分為小腦性共濟(jì)失調(diào)、大腦性共濟(jì)失

17、調(diào)、感覺性共濟(jì)失調(diào)、前庭性共濟(jì)失調(diào),NIHSS評(píng)定－7：共濟(jì)失調(diào),0=正常1=輕到中度：患側(cè)針刺感不明顯或?yàn)殁g性或僅有觸覺2=完全缺失：面、上下肢無觸覺,只針對(duì)與卒中有關(guān)的感覺缺失評(píng)分用針檢查，昏迷或失語患者注意觀察其表情上下肢、軀干、面部均應(yīng)檢查腦干卒中雙側(cè)感覺缺失記2分昏迷病人可以是0-2分,NIHSS評(píng)定－8：感覺,本體覺,腦干：椎基底動(dòng)脈,大腦皮質(zhì)：大腦中動(dòng)脈、前動(dòng)脈,內(nèi)囊后肢：前上3/5，大腦中動(dòng)脈的中央支；后

18、下2/5，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、丘腦前動(dòng)脈、結(jié)節(jié)丘腦動(dòng)脈、紋狀體內(nèi)囊動(dòng)脈等,NIHSS評(píng)定－8：感覺,0=正常1=輕到中度：流利程度和理解力有一定缺損，但表達(dá)無明顯受限2=嚴(yán)重失語：交流是通過破碎的語言表達(dá)，能交換的信息有限，聽者須推理、詢問、猜測(cè)，感到交流困難。3=啞或完全失語，不能講或不能理解,通過命名和閱讀測(cè)試。通過病人反應(yīng)和對(duì)指令執(zhí)行情況（不能動(dòng)作示意）判斷理解力。盲人通過觸摸物品命名、重復(fù)和發(fā)音檢測(cè)氣管插管者可手寫完全不

19、能說或完全不能執(zhí)行指令均記3分昏迷病人記3分,NIHSS評(píng)定－9：語言,,書寫中樞（額中回后部）,,運(yùn)動(dòng)性語言中樞（額下回后部Broca區(qū)）,,,,視覺性語言中樞（角回）,,聽覺性語言中樞（顳上回后部）,運(yùn)用中樞/命名？（緣上回）,Wernicke區(qū),,,NIHSS評(píng)定－9：語言,識(shí)別檢查圖,0=正常1=輕到中度：至少有一些發(fā)音不清，雖有困難，但能被理解2=言語不清，不能被理解9=氣管插管或其它物理障礙。解釋：,讀或重復(fù)附表

20、上的單詞嚴(yán)重失語者，評(píng)估自發(fā)語言時(shí)發(fā)音的清晰度昏迷病人記2分,NIHSS評(píng)定－10：構(gòu)音障礙,0=正常1=視、觸、聽、空間覺或個(gè)人的忽視；或?qū)θ魏我环N感覺的雙側(cè)同時(shí)刺激消失2=嚴(yán)重的偏身忽視；超過一種形式的偏身忽視；不認(rèn)識(shí)自己的手，只對(duì)一側(cè)空間定位,通過檢查病人對(duì)雙側(cè)同時(shí)發(fā)生的皮膚感覺和視覺的識(shí)別來判斷視覺刺激檢查時(shí)，顯示標(biāo)準(zhǔn)圖讓病人描述，要鼓勵(lì)病人仔細(xì)識(shí)別左右側(cè)的圖像特點(diǎn)，不能識(shí)別一側(cè)的內(nèi)容定為異常感覺刺激檢查要囑病人閉眼

21、，雙側(cè)同時(shí)給予刺激視覺缺失影響視覺刺激檢查者，皮膚感覺刺激正常視為正常病人失語，但確實(shí)表現(xiàn)雙側(cè)關(guān)注者為正?；杳圆∪擞?分,NIHSS評(píng)定－11：忽視癥,對(duì)于1a 項(xiàng)小于3 分的患者，應(yīng)對(duì)各項(xiàng)逐個(gè)進(jìn)行評(píng)定。,1a=3時(shí)，最高可評(píng)到40分,昏迷病人（1a=3）怎么評(píng)？,失語病人怎么評(píng)？,失明病人怎么評(píng)？,NIHSS評(píng)分的局限性,,,,,,,,,以第一反應(yīng)為準(zhǔn)，會(huì)高估嚴(yán)重程度,癡呆，會(huì)高估嚴(yán)重程度,多次卒中，會(huì)包括以前的后遺癥,既

22、往周圍性面癱，會(huì)包括后遺癥,不能涵蓋所有的腦梗死表現(xiàn)，雖然含有椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)檢查項(xiàng)目（如共濟(jì)失調(diào)），但對(duì)后循環(huán)缺血評(píng)估仍不足，不少后循環(huán)缺血梗死的患者以頭痛、眩暈、惡心為主要癥狀，雖然此時(shí)NIHSS評(píng)分為0分,但病情卻可能較為嚴(yán)重該評(píng)分偏向于左半球,即對(duì)于相同的梗死體積,右半球梗死的NIHSS評(píng)分會(huì)小于左半球。NIHSS評(píng)分的半球偏側(cè)性會(huì)導(dǎo)致同等梗死體積大小的右側(cè)半球梗死患者因?yàn)镹IHSS 評(píng)分達(dá)不到溶栓治療的分值而給予較為保守的治

23、療方法，這可能會(huì)使這些患者的預(yù)后較相同梗死體積的左側(cè)半球梗死患者差并不能反映顱內(nèi)外血管狀態(tài)和腦組織灌注狀態(tài) 昏迷患者、卒中恢復(fù)期和后遺癥期，不推薦選用該量表,NIHSS評(píng)分的局限性2,喚醒提問命令遲，凝望視野面容知；上下左右協(xié)調(diào)動(dòng)，感覺語音不忽視。,NIHSS評(píng)分量表詩(shī),Barthel指數(shù)/MBI評(píng)分,Barthel指數(shù)/MBI評(píng)分,Barthel指數(shù)記分為0～100分，根據(jù)Barthel指數(shù)日常生活活動(dòng)能力分成良、中、差三級(jí)

24、：＞60分為良，有輕度功能障礙，能獨(dú)立完成部分日常活動(dòng)，需要部分幫助60～41分為中。有中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日常生活活動(dòng)≤40分為差，有重度功能障礙，大部分日常生活活動(dòng)不能完成或需他人服侍注：0分表示功能很差，沒有獨(dú)立能力，全部日常生活皆需幫助100分表示患者基本的日常生活活動(dòng)功能良好，不需他人幫助，能夠控制大、小便，能自己進(jìn)食、穿衣、床椅轉(zhuǎn)移、洗澡、行走至少一個(gè)街區(qū)，可以上、下樓,改良Rankin評(píng)分(m

25、RS),用來衡量患者腦卒中后的功能恢復(fù)的結(jié)果，量表共分六級(jí)0 完全沒有癥狀1 盡管有癥狀，但未見明顯殘疾；能完成所有經(jīng)常從事的職責(zé)和活動(dòng)2 輕度殘疾；不能完成所有以前能從事的活動(dòng)，但能處理個(gè)人事務(wù)而不需幫助3 中度殘疾；需要一些協(xié)助，但行走不需要協(xié)助4 重度殘疾；離開他人協(xié)助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要5 嚴(yán)重殘疾；臥床不起、大小便失禁、須持續(xù)護(hù)理和照顧6 死亡,僅考慮自腦卒中以后發(fā)生的癥狀假如患者無須外界幫助，

26、可在某些輔助裝置的幫助下行走，則被視為能夠獨(dú)立行走如果兩個(gè)級(jí)別對(duì)患者似乎同樣適用，并且進(jìn)一步提問亦不太可能做出絕對(duì)正確的選擇，則應(yīng)選擇較為嚴(yán)重的一級(jí),其它量表―洼田飲水試驗(yàn),患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時(shí)間喝嗆咳情況1級(jí)（優(yōu)）能順利地1次將水咽下2級(jí)（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下3級(jí)（中）能1次咽下，但有嗆咳4級(jí)（可）分2次以上咽下，但有嗆咳5級(jí)（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下正常：1級(jí)，5秒之內(nèi)；可疑：1級(jí)，5秒

27、以上或2級(jí)；異常：3～5級(jí),意義：1.明確不同程度的吞咽功能障礙2.給予相應(yīng)的干預(yù) 3級(jí)：給予指導(dǎo)自行吞咽訓(xùn)練 4級(jí)：給予吞咽訓(xùn)練及指導(dǎo)自行吞咽訓(xùn)練 5級(jí)：留置胃管,評(píng)分 0-7：高危：6-7分；中危：4-5分；低危：0-3分,TIA后2天內(nèi)發(fā)生卒中的比率低危 0-3分 1.0%中危 4-5分 4.1%高危 6-7分 8.1%Lancet.2007 Jan 27;369(9558)

28、:283-92. Links,TIA患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估― ABCD2評(píng)分,房顫缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估― CHADS2評(píng)分,近期充血性心力衰竭CHF 1分高血壓HP 1分年齡≥75歲AGE 1分糖尿病DM 1分腦卒中/TIA/系統(tǒng)性栓塞事件Stroke

29、 2分評(píng)分≥2分，即屬于高危，需抗凝治療,非房顫缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(the Essen Stroke Risk Score—ESRS),0-2分，腦卒中的復(fù)發(fā)率比較低3分是一個(gè)分界值≥3分者復(fù)發(fā)幾率高，且評(píng)分越高，發(fā)生腦卒中和復(fù)合心血管事件的危險(xiǎn)越高（最高分9分）,MoCA,輕,中,重,認(rèn) 知 功 能 損 害,MMSE,認(rèn)知功能評(píng)分,畫鐘試驗(yàn)(CDT)：一種更簡(jiǎn)單的認(rèn)知功能評(píng)分,,正常,中度認(rèn)知功能障礙,輕度