發(fā)熱鑒別診斷張黎明

1、臨床鑒別診斷學(xué)發(fā)熱原因待查,張 黎 明首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所呼 吸 與 危 重 癥 醫(yī) 學(xué) 科,發(fā) 熱,發(fā)熱概念：口溫>37.3℃，肛溫> 37.6℃ 或一日體溫變動(dòng)超過(guò)1.2 ℃發(fā)熱程度 低熱：37.3～38ºC 中熱：38.1 ～39ºC 高熱：39.1 ～41ºC 超高熱：

2、> 41ºC,熱型與疾病,稽留熱：39-40 ℃，波動(dòng) ＜ 1℃/24h 肺炎、傷寒等弛張熱：波動(dòng)＞2℃/24h,不能降至正常 敗血癥等嚴(yán)重感染間歇熱：體溫驟然升達(dá)高峰，持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無(wú)熱期可持續(xù)1天至數(shù)天。瘧疾等波狀熱：發(fā)熱逐漸升至39 ℃或以上，數(shù)天后逐漸降至正常，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)。布魯菌病回歸熱：高熱數(shù)日，自行消退，再次發(fā)熱?；貧w熱不規(guī)

3、則熱：結(jié)核病、風(fēng)濕熱,熱度與熱程,急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以內(nèi)者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù),長(zhǎng)期低熱（慢性微熱）,概念：體溫37.5～38.4℃，持續(xù)4周以上分類——感染性疾?。航Y(jié)核、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等——非感染性疾?。杭卓?、結(jié)締組織疾病、變態(tài)反應(yīng)疾病——功能性微熱：月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微

4、熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等,熱度與熱程,原因不明發(fā)熱（Fever of Unknown Origin，F(xiàn)UO）： 時(shí)間≥3周，>38.3℃，經(jīng)過(guò)完整的病史詢問(wèn)、體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查后仍不能確診者。,FUO 病 因,感 染腫瘤性疾病結(jié)締組織病最終診斷不明者,,> 80%,,,5%～10%,發(fā)熱患者標(biāo)準(zhǔn)診斷流程,,常見(jiàn)發(fā)熱疾病的總體分類,其中以感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見(jiàn),美國(guó)FUO最常見(jiàn)的疾病分類,F

5、OU診斷策略,注：PDCs：potential diagnostic clues（有潛在診斷價(jià)值的線索）,確定FOU診斷初期病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果,發(fā)熱鑒別應(yīng)把握的總體要點(diǎn),即使疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見(jiàn)病仍較罕見(jiàn)病常見(jiàn)。注意把握一些常見(jiàn)病的非特征表現(xiàn) 心內(nèi)膜炎——心臟雜音；肝膿腫——肝區(qū)腫痛、叩痛 膽道感染——黃疸、墨菲征 粟粒性結(jié)核——結(jié)素試驗(yàn)等注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對(duì)可疑診斷作初步分

6、類 無(wú)論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見(jiàn)的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn)長(zhǎng)期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應(yīng)考慮結(jié)核、腫瘤或結(jié)締組織病等可能,采集病史注意事項(xiàng),發(fā)病情況：起病時(shí)間、季節(jié)、緩急、誘因發(fā)熱程度及熱型，有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)及盜汗各系統(tǒng)伴隨癥狀：常見(jiàn)的如呼吸系統(tǒng)的咳嗽、咳痰、咯血，消化系統(tǒng)的惡心、嘔吐、腹痛，泌尿系統(tǒng)的尿頻、尿急、尿痛，關(guān)節(jié)及肌肉的疼痛，皮疹情況等全身情況：如食欲、

7、體重、大小便等診療情況：曾用藥及效果既往史：如有無(wú)結(jié)核病、腫瘤史，過(guò)去手術(shù)史個(gè)人史：要注意有無(wú)疫區(qū)逗留史、寵物飼養(yǎng)史（如鸚鵡熱、貓抓熱等），用藥史（藥物損害），性病史等,體格檢查注意事項(xiàng),積極尋找有潛在診斷價(jià)值的線索（PDCs）異常體征中有60%為PDCs，其中有一半體征是在再次體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的，主要原因是初診時(shí)漏掉了有意義的體征或在疾病發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)了新的體征，因此強(qiáng)調(diào)反復(fù)細(xì)致的體格檢查注意不同部位血壓、大動(dòng)脈雜音、顳動(dòng)脈檢查、

8、肛門直腸指診等局限性淋巴結(jié)腫大、疼痛常提示局部急性炎癥病變，局部淋巴結(jié)腫大且質(zhì)地較硬應(yīng)警惕淋巴肉瘤或腫瘤轉(zhuǎn)移灶，也可見(jiàn)于淋巴結(jié)結(jié)核等，全身性淋巴結(jié)腫大見(jiàn)于全身性感染及各種惡性腫瘤如淋巴瘤等,體格檢查注意事項(xiàng),輕度甲狀腺：提示甲狀腺炎顳動(dòng)脈觸痛、增厚及小結(jié)節(jié)形成：提示顳動(dòng)脈炎（巨細(xì)胞性動(dòng)脈炎）發(fā)熱伴新出現(xiàn)的心臟雜音：提示感染性心內(nèi)膜炎；心臟雜音隨體位變化，提示心房粘液瘤陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴高調(diào)雞鳴樣吼聲：提示百日咳酒醉貌和皮膚搔抓

9、樣出血疹：提示流行性出血熱無(wú)欲貌：提示傷寒；無(wú)痛性腹瀉、腹直肌痙攣和無(wú)糞臭的米泔水樣大便提示霍亂劇烈的腓腸肌疼痛：提示鉤端螺旋體病；靜脈插管：提示敗血癥,常用檢查—CRP,屬于炎癥急性期蛋白，能和肺炎球菌的C多糖起反應(yīng)，所以稱C反應(yīng)蛋白炎癥→巨噬細(xì)胞、脂肪細(xì)胞釋放IL6→肝臟合成CRP。有助于補(bǔ)體結(jié)合、調(diào)理吞噬作用在炎癥刺激時(shí)血中濃度增高，非特異性，是組織破壞的指標(biāo)在急性炎癥發(fā)生6h升高，48h達(dá)峰和ESR意義類似，但不受

10、貧血、紅細(xì)胞增多、充血性心力衰竭、高球蛋白等病的影響正常＜10 mg/L，可隨年老輕度升高,CRP增高的臨床意義,10–40 mg/L ：晚期妊娠、輕微炎癥、肥胖、藥物、劇烈活動(dòng)、雌激素替代、病毒感染、某些腫瘤（如結(jié)腸癌）、透析40–200 mg/L ：活動(dòng)炎癥、細(xì)菌感染>200 mg/L ：嚴(yán)重細(xì)菌感染和燒傷 近來(lái)研究提示：基線增高可增加糖尿病、高血壓、心血管疾病發(fā)病Hs- CRP：用于評(píng)價(jià)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn),常用檢查—P

11、CT,甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生的降鈣素的前體通常不釋放入血，和嚴(yán)重感染相關(guān)的全身反應(yīng)有關(guān)血中半衰期25~30h薈萃分析發(fā)現(xiàn)PCT對(duì)菌血癥診斷的敏感性及特異性為76%和70%對(duì)于急診成年病人的細(xì)菌感染的診斷意義，PCT不如CRP，但對(duì)提示感染嚴(yán)重程度有效,PCT與抗生素應(yīng)用,PCT數(shù)值 數(shù)值意義 抗生素使用（µg/L）≤0.1 不存在細(xì)菌感染

12、 禁用0.1～0.25 不太可能是細(xì)菌感染 建議不用0.25～0.5 可能有細(xì)菌感染 建議使用≥ 0.5 提示細(xì)菌感染 強(qiáng)烈推薦使用0.5～2.0 可疑敗血癥 2.0～10.0 提示敗血癥＞10.0 嚴(yán)重?cái)⊙Y,G試驗(yàn),1、3-β-D葡聚糖是除接合菌屬（主要是

13、毛霉、蟲(chóng)霉）外所有真菌（包括念珠菌屬、曲霉菌屬、鐮孢菌屬、酵母菌、毛孢子菌屬、支頂孢屬等）細(xì)胞壁的特有成份，其中隱球菌細(xì)胞壁中的含量少，不易檢出。其他微生物和動(dòng)物、人類細(xì)胞均缺乏1、3-β-D葡聚糖人體吞噬細(xì)胞吞噬真菌后， 能持續(xù)釋放該物質(zhì)，使血液及體液中含量增高（淺部真菌感染無(wú)類似現(xiàn)象）。,G試驗(yàn),目前認(rèn)為在機(jī)體的體液中檢測(cè)到1、3-β-D葡聚糖是診斷深部真菌感染的有效依據(jù)。國(guó)內(nèi)采用Fungitec-G法（中華鱟實(shí)驗(yàn)）檢測(cè)，簡(jiǎn)稱

14、G實(shí)驗(yàn)。G試驗(yàn)尤其能很好地將念珠菌的定植與感染區(qū)分開(kāi)。 適用于除隱球菌和接合菌（毛霉菌）外的所有深部真菌感染的早期診斷，尤其是念珠菌和曲霉菌，但不能確定菌種。,半乳甘露聚糖 -GM試驗(yàn),β（1、5）呋喃半乳糖殘基是曲霉菌特有的細(xì)胞壁多糖成分。菌絲生長(zhǎng)時(shí)，半乳甘露聚糖從菌絲頂端釋放，是最早釋放的抗原。可用于侵襲性曲霉菌感染的早期診斷。GM釋放量與菌量成正比，可以反映感染程度。連續(xù)檢測(cè)GM可作為治療療效的監(jiān)測(cè)。,隱球菌病乳膠凝集試驗(yàn),乳

15、膠凝集試驗(yàn)檢測(cè)新型隱球菌莢膜多糖抗原是一種簡(jiǎn)便、快速、有效的診斷隱球菌感染的實(shí)方法以乳膠顆粒為載體，表面連接有抗新型隱球菌抗體，形成致敏乳膠懸液。如標(biāo)本(血清、胸腔積液、支氣管肺泡灌洗液、腦脊液)中含有一定量的隱球菌莢膜多糖抗原，則可產(chǎn)生肉眼可見(jiàn)的凝集反應(yīng)顆粒。敏感性和特異性還有待驗(yàn)證，但它對(duì)早期診斷隱球菌病提供有益的線索 。,淋巴細(xì)胞亞群,CD4計(jì)數(shù)：反應(yīng)患者免疫狀況小于200時(shí)：PCP、CMV、EBV常見(jiàn)艾滋病、服用激素及免

16、疫抑制劑、腫瘤放化療,TB-ELISpot,這是以酶聯(lián)免疫法檢測(cè)結(jié)核桿菌特異抗原對(duì)(患者)的T淋巴細(xì)胞釋放γ-干擾素的反應(yīng)?？砂l(fā)現(xiàn)潛在的結(jié)核感染。陰性對(duì)結(jié)核的排除價(jià)值更大既往感染可以低度升高抗酸桿菌陽(yáng)性，TB-SPOT陰性，應(yīng)警惕非結(jié)核分枝桿菌,PET-CT,18F-FDG既聚集于惡性組織，又聚集于感染、炎癥、自身免疫、肉芽腫性病變部位可用于腫瘤、感染及自身免疫疾病診斷,PET-CT,感染性疾?。嚎纱_定感染的部位是在腹部、胸部、

17、軟組織、還是在骨髓非感染性炎性疾病： 對(duì)大血管的血管炎的診斷有重要價(jià)值，并對(duì)炎癥性腸病、結(jié)節(jié)病、無(wú)痛性亞急性甲狀腺炎等的診斷有幫助腫瘤：對(duì)腫瘤引起的FUO的診斷意義更大，可輔助診斷何杰金氏病及進(jìn)展期的非何杰金氏淋巴瘤、結(jié)直腸癌及肉瘤,PET-CT,對(duì)FUO的診斷可能更具幫助，可同時(shí)對(duì)病變正確定位及協(xié)助定性對(duì)持續(xù)發(fā)熱的患者的診斷價(jià)值高于間斷發(fā)熱者對(duì)ESR及CRP正常者常無(wú)診斷意義可作為FUO診斷的二線手段對(duì)25%～69%的FU

18、O患者的最后診斷有幫助,磁共振,顯著提高系統(tǒng)性血管炎的檢出率，有助于FUO的診斷懷疑血管炎時(shí)磁共振主要檢查主動(dòng)脈弓及近段頸動(dòng)脈巨細(xì)胞性動(dòng)脈炎（主要是顳動(dòng)脈炎）是老年FUO的重要原因，可高達(dá)12%。尚應(yīng)包括顳動(dòng)脈、頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈多普勒檢查，必要時(shí)需作顳動(dòng)脈活檢,放射性核素檢查,99mTc標(biāo)記的白細(xì)胞核素掃描檢查可顯示體內(nèi)感染及炎癥部位，有助于FUO的診斷,其他針對(duì)性檢查,腹部CT可發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫、腫瘤及淋巴結(jié)增生性疾病懷疑炎癥性腸

19、病時(shí)應(yīng)作消化內(nèi)鏡檢查不管有無(wú)腹部病變特征，腹腔鏡檢查的陽(yáng)性率可達(dá)20%淺表淋巴結(jié)腫大時(shí)淋巴結(jié)活檢有助于淋巴結(jié)增生性疾病的診斷有皮膚或肌電圖異常的部位可進(jìn)行皮膚或肌肉活檢，有助于皮肌炎等疾病的診斷轉(zhuǎn)氨酶或堿性磷酸酶升高的患者可進(jìn)行肝臟穿刺活檢,結(jié)締組織疾病發(fā)熱原因,結(jié)締組織病本身表現(xiàn) 往往是病情加重、疾病處于活動(dòng)的征象接受激素或( 和) 免疫抑制劑治療， 細(xì)胞免疫低下，并發(fā)感染： PCP、CMV、EBV、TB少數(shù)可能合

20、并其它疾病而引起發(fā)熱 抗TNF抗體治療后TB(病例),常見(jiàn)引起發(fā)熱的結(jié)締組織疾病,SLE 成人型St ill 病多發(fā)性肌炎、皮肌炎系統(tǒng)性血管炎干燥綜合征類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,2024/3/11,不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱-FOU,33,臨床診斷注意事項(xiàng),詳細(xì)詢問(wèn)病史：關(guān)節(jié)肌肉疼痛、晨僵現(xiàn)象、雷諾現(xiàn)象、皮疹、口腔潰瘍、脫發(fā)等體格檢查： 皮疹、皮膚紅斑、皮下結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)紅腫、肝脾增大、胸腔或腹腔積液等實(shí)驗(yàn)室檢查

21、 有無(wú)貧血、白細(xì)胞和血小板減少 尿蛋白或顯微鏡血尿 血漿Ig含量、蛋白電泳、血沉等 免疫學(xué)指標(biāo), 如ANA、ANCA、補(bǔ)體 含量等,多發(fā)肌炎和皮肌炎,發(fā)熱常是首發(fā)癥狀，且多呈持續(xù)性高熱有時(shí)伴有肌痛和肌無(wú)力：但多誤認(rèn)是由于發(fā)熱所致，沒(méi)有引起重視肌酶譜檢測(cè)和肌電圖儉查異常，有助于炎性肌病的診斷肌肉活檢有助于診斷：腓腸肌活檢 （病例）,系統(tǒng)性血管炎,大動(dòng)脈炎：初期常有發(fā)熱，伴有

22、因相關(guān)的血管炎癥而引起的血流障礙的癥狀和體征。例如，大動(dòng)脈炎患者的病變部位的動(dòng)脈搏動(dòng)減弱和呈現(xiàn)血管性雜音（201病例）顳動(dòng)脈炎：多鑒于老年人，伴有顳部疼痛，咀嚼使顳部痛加重的特點(diǎn)ANCA相關(guān)性血管炎：韋格納肉芽腫 MPA、CSS,成人型Still病,常常以發(fā)熱為其主要臨床表現(xiàn)多伴有外周血中白細(xì)胞增多可有皮疹、關(guān)節(jié)炎等征象抗菌治療無(wú)效激素有效 （病例，抗IL6單抗）,引起FUO常見(jiàn)惡性腫瘤,淋巴瘤：Hodgki

23、n病、非Hodgkin病白血病原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌、肺癌、腎細(xì)胞癌甲狀腺轉(zhuǎn)移癌 嗜鉻細(xì)胞瘤（罕見(jiàn)引起FUO的惡性腫瘤） 心房粘液瘤和胃、小腸平滑肌瘤（良性腫瘤）,常見(jiàn)發(fā)熱性血液病,溶血性貧血惡性組織細(xì)胞增生癥(惡組)反應(yīng)性噬血細(xì)胞綜合征淋巴瘤急性非淋巴細(xì)胞白血病M7 型嗜酸粒細(xì)胞增多癥血液病治療相關(guān)性發(fā)熱 惡性血液病化療，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病防治,可引起化療刺激性血管炎和腦脊膜炎,進(jìn)而發(fā)熱；輸血及血液制

24、品、生物制品的應(yīng)用,可因熱源而致免疫性發(fā)熱,內(nèi)分泌疾病,下丘腦綜合征甲狀腺疾病：甲亢、亞甲炎等腎上腺疾病：常有發(fā)熱癥狀者為嗜鉻細(xì)胞瘤痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎更年期癥侯群婦女于妊娠前3 個(gè)月基礎(chǔ)體溫可升高，可持續(xù)出現(xiàn)低熱,藥物熱,一般于用藥后7～10d出現(xiàn)，短者僅48～72h起病常為原發(fā)疾病所致發(fā)熱掩蓋熱型無(wú)特殊可伴有藥物疹、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等表現(xiàn)病程后期外周血嗜酸粒細(xì)胞可輕到中度增多一般停藥后24～72h熱退，但退熱時(shí)間與藥物代謝和