多重耐藥菌醫(yī)院感染防控培訓

1、多重耐藥菌的院感防控,,,目錄 CONTENTS,,多重耐藥、廣泛耐藥和泛耐藥細菌的基本定義,1.多重耐藥細菌(multi-drug resistant bacteria MDR) ：指細菌對通常敏感常用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。包括泛耐藥細菌和全耐藥細菌。2.泛耐藥細菌（extensively drug resistant bacteria,XDR)：指細菌對常用抗菌藥物幾乎全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌僅對黏菌素和替

2、加環(huán)素敏感，革蘭氏陽性球菌僅對糖肽類和利奈唑胺敏感。,本次課重點,3.全耐藥細菌（ pandrug-resistant bacteria,PDR)：泛耐藥細菌指對所有分類的常用抗菌藥物全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌對包括黏菌素和替加環(huán)素在內的全部抗菌藥物耐藥，革蘭氏陽性球菌對包括糖肽類和利奈唑胺在內的全部抗菌藥物耐藥。,本次課重點,本次課重點,,目錄 CONTENTS,,1.細菌靶位的變異；2.產生β-內酰胺酶；3.膜通透性改變；4.

3、細菌對抗菌藥物的主動排外。,耐藥菌產生增加：（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉移的耐藥菌進行了篩選。耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播。,1、既往攜帶或感染了MDROs2、在MDROs感染率高的科住院3、高齡患者4、高危手術5、免疫抑制劑應用6、插管或侵入性操作7、長期住

4、院患者8、使用廣譜抗菌藥物，或長期應用抗菌藥物9、呼吸機應用,治療費用高療效不佳病死率高毒性可能增加醫(yī)療安全的質量降低,,目錄 CONTENTS,,1、腸桿菌科細菌對任何一種第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南耐藥；確定為產ESBL,或對任何一種碳青霉烯類耐藥（CRE），即判定為多耐（MDR）。2、腸桿菌科細菌對第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南、加酶抑制劑、碳青霉烯類均耐藥，僅對多黏菌素和替加環(huán)素敏感，為泛耐（XDR）。3、腸

5、桿菌科細菌對第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南、加酶抑制劑、碳青霉烯類、多黏菌素和替加環(huán)素全部耐藥，為全耐（PDR）。,具有抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物包括：1、頭孢類（頭孢吡肟、頭孢他啶）2、碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）3、氟喹喏酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）4、氨基糖甙類（阿米卡星）5、加酶抑制劑（頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）6、多黏菌素除多黏菌素外，1-5類中≥3類耐藥的細菌為多耐（MDR）；1-5類全部耐藥

6、，但對多黏菌素仍敏感的菌株為泛耐（XDR）；1-6類（包括多黏菌素）全部耐藥的細菌為為全耐（PDR）。,對鮑曼不動桿菌有活性的抗菌藥物包括：1、頭孢類（頭孢吡肟、頭孢他啶）2、碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）3、氟喹喏酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）4、氨基糖甙類（阿米卡星）5、加酶抑制劑（頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）6、多黏菌素7、替加環(huán)素除6-7多黏菌素和替加環(huán)素外，1-5類中≥3類耐藥的細菌為MDR；1-5類

7、全部耐藥，但對多黏菌素和替加環(huán)素仍敏感的菌株為XDR；1-7類（包括多黏菌素和替加環(huán)素）全部耐藥的細菌為PDR。,1、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）: 金黃色葡萄球菌如果對甲氧西林、苯唑西林或頭孢西丁耐藥稱為MRSA。MRSA對全部β-內酰胺類、包括碳青霉烯類和加酶抑制劑均耐藥，即為MDR。2、金黃色葡萄球菌對常用抗革蘭氏陽性球菌全部耐藥，僅對糖肽類和利奈唑胺敏感，為XDR。3、金黃色葡萄球菌對常用抗革蘭氏陽性球菌全部耐藥，包

8、括對糖肽類和利奈唑也耐藥，為PDR。,本次課重點,1、腸球菌對青霉素、氟喹喏酮耐藥，同時對氨基糖甙類高水平耐藥，為MDR。2、腸球菌對常用革蘭氏陽性球菌抗菌藥物全部耐藥，僅對糖肽類和利奈唑胺敏感，為XDR。3、腸球菌對常用革蘭氏陽性球菌抗菌藥物全部耐藥，包括對糖肽類和利奈唑胺也耐藥，為PDR。,摘自：《中國感染與化療雜志》2017年1月20日第17卷第1期,舒巴坦mic≥64，不能用,,目錄 CONTENTS,,,。,,+頭孢吡肟

9、,碳青霉烯酶（carbapenemase）是指能夠明顯水解至少亞安培南或美羅培南等碳青霉烯類抗生素以及幾乎所有β-內酰胺類抗生素的一類β-內酰胺酶。,←紅色為碳青霉烯酶,碳青霉烯耐藥革蘭陰性桿菌耐藥機制,外排泵表達上調,,23,J Intern Med. 2015, 277: 501-512.,A、B和D類碳青霉烯酶全球流行圖,,26,KPC/NDM,KPC,本次課重點,CRE感染控制措施,系統(tǒng)實時監(jiān)測、預警及時去病區(qū)督查干預措施落實

10、CRE患者病室環(huán)境物體表面采樣重點科室患者主動篩查CRE (鼻拭子、咽拭子和肛拭子)對重點科室進行多重耐藥菌（ MDR ）防控培訓醫(yī)務部門加強對特殊級抗菌藥物使用管理,31,,CRE治療的選擇措施聯合治療方案是主流,基于替加環(huán)素的聯合方案+ 碳青霉烯類, 慶大霉素, 或多粘菌素B/E基于 碳青霉烯類的聯合方案+ 多粘菌素B/E, 替加環(huán)素, 或一種氨基糖苷類基于多粘菌素B/E的聯合方案+ 一種碳青霉烯類, 替加環(huán)素

11、, 或一種氨基糖苷類頭孢他啶/亞胺培南/氨曲南+阿維巴坦 (avibactam)Eravacycline (KPC), Plazomicin (KPC),Clin Microbiol Rev. 2012, 25: 682-707.Antimicrob Agents Chemother. 2011, 55: 3002–3004.,基于替加環(huán)素的聯合治療方案的30天病死率明顯低于單藥組3藥聯合的30天病死率低于2藥聯合高劑量方

12、案的ICU病死率低于常規(guī)劑量,Medicine 2016；95(11):e3126,CRE治療存在的難題,碳青霉烯（單藥治療失敗率可達75% ）多黏菌素B/E（腎毒性、神經毒性，國內尚無供應）替加環(huán)素（血藥濃度低，療效不佳，常需聯合應用）磷霉素（宜聯合用藥，耐藥率地區(qū)差異，高達50%左右，僅大腸埃希菌有判定折點）頭孢他啶/頭孢吡肟/亞胺培南＋克拉維酸/avibactam/relebactam（對KPC有一定的抑制作用，aviba

13、ctam貴）氨曲南＋阿米卡星？（產金屬酶包括NDM-1部分菌株仍對此2藥敏感）研發(fā)中的新抗菌藥是否會快速出現耐藥？CAZ-AVI,33,Tzouvelekis LS, Clin Microbiol Rev 2012, 25: 682,Int J Antimicrob Agents. 2015 Jan;45(1):66-70,結 論,CRE已成為臨床面臨的重要挑戰(zhàn)，CRE病死率高、傳播快KPC, NDM是最主要的耐藥機制，可通過質

14、粒傳播特別要關注產KPC-2的ST11、NDM菌株早期快速診斷、實施落地的集束化感控措施至關重要主動篩查、嚴格的接觸隔離、環(huán)境消毒是避免CRE傳播的重要措施感控的真正落地需要管理層支持、各專業(yè)協(xié)作聯合治療非常重要，治療的路徑需要根據MIC進行,From 王輝教授,,目錄 CONTENTS,,（一）行政管理1、醫(yī)院高度重視，針對多重耐藥菌感染的診斷、監(jiān)測、預防和控制等各個環(huán)節(jié)，結合實際情況，制定多重耐藥菌管理的制度和防控措施

15、。2、提供人、財、物的支持3、醫(yī)療機構提供有效、便捷的手衛(wèi)生設施。醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，切實遵守手衛(wèi)生的五個重要時刻。,本次課重點,（二）教育培訓 強化多重耐藥菌感染危險因素、預防和控制措施等知識培訓，確保醫(yī)務人員掌握正確、有效的預防和控制措施。,（三）嚴格實施隔離措施1、及時開出接觸隔離醫(yī)囑，盡量隔離于單間，也可與其他同種感染或定植患者共居一室，隔離病房不足時才考慮床邊接觸隔離（床間距須≥1m）； 2.在床頭

16、懸掛和病歷夾上標貼藍色接觸隔離標識；,（三）嚴格實施隔離措施 3.接觸該病人或其環(huán)境前后必須進行手衛(wèi)生；4.預計與病人或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時，需要加穿隔離衣，不同種病原體感染或定植病人隔離衣不能共用，非一次性使用的隔離衣每天用后裝于黃色垃圾袋按醫(yī)院要求統(tǒng)一清洗消毒；,（三）嚴格實施隔離措施 5.離開病人床旁或房間時，須把防護用品脫下,一次性用品及其它廢棄物均按醫(yī)療廢物處置，放置于雙層黃色醫(yī)療廢物袋中，銳器放置在銳器盒中；

17、6、對患者實施診療或護理操作時，安排在最后進行。,（四）嚴格遵守無菌操作技術 嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，特別是在實施各種侵入性操作時，有效預防感染。,（五）加強清潔與消毒工作1、加強患者診療環(huán)境的物體表面的清潔消毒，病房應當使用專用的清潔和消毒用品；對患者經常接觸的物體表面、設備設施表面，應當每天進行清潔和消毒，用500-1000mg/L有效氯消毒液擦拭消毒。 使用過的抹布、拖布必須用500-1000mg/L有效氯消毒液

18、浸泡消毒處理。,（五）加強清潔與消毒工作2、與患者直接接觸的診療器械如血壓計、聽診器、體溫表等要盡可能專人專用，不能專人專用的要每次使用后消毒處理。,（五）加強清潔與消毒工作3、對醫(yī)務人員和患者頻繁接觸的物體表面，如心電監(jiān)護儀、微量泵、輸液泵、呼吸機等診療器械的面板或旋鈕、微機鼠標鍵盤、電話機、患者的床頭桌、床欄、門把手等每日至少含氯消毒劑擦拭2遍。,（六）合理使用抗菌藥物1、提高微生物送檢率，根據微生物檢測結果，合理選擇抗菌藥物

19、。2、根據二甲要求接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物標本送檢率不低于50%。3、接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物標本送檢率不低于80%。,（六）合理使用抗菌藥物4、嚴格執(zhí)行圍術期抗菌藥物預防性使用的相關規(guī)定：術前30分—1小時使用，預防用藥時限一般≤24小時，特殊情況≤48小時，預防使用非限制級抗菌藥物，避免由于抗菌藥物濫用而導致多重耐藥菌的產生。5、切實落實抗菌藥物的分級管理，正確

20、合理實施個體給藥方案。6、微生物室根據致病菌的耐藥性，定期向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結報告和耐藥趨勢分析。,（七）加強對多重耐藥菌的監(jiān)測1、開展主動篩查2、微生物室發(fā)現多重耐藥菌患者，及時反饋給臨床科室和感染管理辦公室，以便采取有效的治療和防控措施。3、解除隔離：感染者或攜帶者應隔離至臨床癥狀好轉或治愈、連續(xù)2次培養(yǎng)陰性（每次間隔>24h），方可解除隔離。解除隔離時應對房間進行徹底終末消毒。,接觸隔離：控制多重