史錄文醫(yī)保支付方式改革與合理用藥

1、醫(yī)保支付方式改革與合理用藥,北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系史錄文shilu@bjmu.edu.cn2016.06,背景,,,,從支付的時間看，后付是在醫(yī)療服務(wù)提供后根據(jù)服務(wù)量決定支付的費用，供方就有增加不必要費用的激勵；預(yù)付是醫(yī)療服務(wù)提供前就已確定支付的費用，供方在預(yù)付方式中承擔一定的經(jīng)濟風(fēng)險，“結(jié)余留用，超支自負”，因此其有減少成本增加收益的激勵。,不同支付方式下支付方與供方的經(jīng)濟風(fēng)險,在醫(yī)保支付方式改革中發(fā)揮藥師作用,發(fā)

2、揮藥師作用,處方審核把關(guān)、調(diào)劑及藥學(xué)服務(wù)保障科學(xué)治療、合理用藥、安全用藥有效降低或防范藥源性疾病的發(fā)生減少單方及整個療程的藥品費用支付控制醫(yī)?；鸬睦速M和流失實現(xiàn)醫(yī)保費用總額的有效控制,,大背景,全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革加快推進醫(yī)保支付方式改革,藥師重點服務(wù)的四類人群,,,定義,現(xiàn)狀,,支付方式的選擇,藥事服務(wù)費是指對醫(yī)生和藥師的處方、處方審核、藥品調(diào)劑、管理等工作所應(yīng)給予的報酬，藥品價格與醫(yī)院、醫(yī)生的收入不再有關(guān)系，刺激大

3、處方的因素也不存在了,我國社會醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)提供方的費用支付方式主要是以按項目付費為基礎(chǔ)，總額預(yù)付、按病種付費、按人頭付費等多種付費方式相結(jié)合,藥事服務(wù)費的收取方式包括按人次收費、按處方收費、按藥品數(shù)量與種類收費等，其收取方式的選擇應(yīng)該考慮有利于費用控制的選擇,藥事服務(wù)費納入醫(yī)保的支付方式,建立健全藥師服務(wù)體系,藥師參與處方審核與點評,藥師參與臨床路徑實施過程的藥學(xué)監(jiān)護,藥師參與患者用藥的合理性監(jiān)管,藥師參與藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測,,

4、藥師通過參與臨床治療，能規(guī)范用藥行為，在確保臨床用藥安全、合理、經(jīng)濟、有效的同時，體現(xiàn)了控制醫(yī)保費用的重要作用,藥師在醫(yī)?？刭M、合理用藥中的重要作用,醫(yī)保支付方式以及對合理用藥的影響,簡單方便、易于操作、易于管理，使 用范圍比較廣，是很多國家醫(yī)保支付 方式的基礎(chǔ)患者選擇醫(yī)療機構(gòu)自主的選擇性大， 需求比較容易得到滿足醫(yī)療費用的測算比較直觀,,按服務(wù)項目支付屬于事后支付，對醫(yī) 療服務(wù)提供方行為的約束力很弱給醫(yī)生

5、的過度用藥行為創(chuàng)造了條件容易誘導(dǎo)患者醫(yī)療需求，導(dǎo)致重復(fù)檢 查、大處方以及高精尖醫(yī)療技術(shù)和儀 器設(shè)備的使用,優(yōu)點,,缺點,,,,按照勞動保障部《關(guān)于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理意見的通知》（勞社部發(fā)［1999］23號），按服務(wù)項目付費是指對醫(yī)療服務(wù)過程中所涉及的每一服務(wù)項目制定價格，參保人在享受醫(yī)療服務(wù)時逐一對服務(wù)項目付費或計費，然后由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)向參保人或者定點醫(yī)療機構(gòu)依照規(guī)定比例償付發(fā)生的醫(yī)

6、療費用。,按服務(wù)項目付費,按床日付費指按預(yù)先確定的住院日費用標準支付住院病人每天的費用，按預(yù)定的每次費用標準支付門診病人的費用。,實行此種支付方式，優(yōu)點在于鼓勵供方降低住院日和每門診的成本，但對于縮短平均住院日和減少門診次數(shù)的作用較弱。,從合理用藥角度看，按床日付費方式對于醫(yī)生的過度用藥行為約束力度很強，能夠較好的促進地合理用藥行為，但也存在藥品提供不足的可能性。,按床日付費,按病種付費,在按病種付費的支付方式下，供方會主動釆取成本控制

7、的措施通過自我約束合理用藥行為，對防范道德風(fēng)險有很強的約束力避免了醫(yī)療單位濫用醫(yī)療服務(wù)項目、重復(fù)項目和分解項目，防止醫(yī)院小病大治其缺陷在于為了控制成本而少提供藥品或因診斷失誤而導(dǎo)致患者不合理用藥,通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額償付標準（這個標準是合情、合理、合法的醫(yī)療成本消耗），簡而言之，就是明確規(guī)定某一種疾病該花多少錢，社保機構(gòu)按照該標準與住院人次向定點醫(yī)療機構(gòu)支付住院費用。,,,容易導(dǎo)致吃大鍋飯，醫(yī)療機構(gòu)

8、的收入不與服務(wù)收入掛鉤，降低了醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)人員的積極性和服務(wù)質(zhì)量,“按人頭付費”結(jié)合首診制的推行，使參保人員不能自主選擇醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，容易產(chǎn)生抵觸情緒,按人頭付費方式是指醫(yī)保機構(gòu)按照預(yù)先確定的每個服務(wù)人口的付費標準，以及醫(yī)療機構(gòu)簽約服務(wù)的參保人員數(shù)，向醫(yī)療機構(gòu)支付費用，但是不再考慮實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量。,各社區(qū)服務(wù)機構(gòu)之間引入了競爭機制，能刺激醫(yī)療機構(gòu)降低服務(wù)成本，提高服務(wù)質(zhì)量,斬斷了服務(wù)收入與醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生的收入的聯(lián)系，能破除“以藥

9、養(yǎng)醫(yī)”的痼疾，促進了藥物的合理使用,按人頭付費,優(yōu)點,缺點,醫(yī)院醫(yī)保預(yù)付額度確定后，醫(yī)院的收入就不能隨服務(wù)量的增長而增長，一旦出現(xiàn)虧損，保險機構(gòu)不再追加支付，虧損部分由醫(yī)院自負；如果出現(xiàn)結(jié)余，則結(jié)余由醫(yī)院留存,指醫(yī)保部門在對醫(yī)療機構(gòu)進行評估后，預(yù)算出醫(yī)療機構(gòu)下一年度醫(yī)療費用規(guī)模，并以此為標準向醫(yī)院預(yù)付醫(yī)?；饝?yīng)支付的醫(yī)療費額度。,醫(yī)院必需根據(jù)上級醫(yī)保部門每年預(yù)付的醫(yī)?？傤~指標，通過加強管理約束醫(yī)院醫(yī)療費用的增長，保證當年醫(yī)院實際執(zhí)行的醫(yī)

10、?？傤~規(guī)模不超支。,,,,定義,具體要求,盈虧自負,,,總額預(yù)付,總額預(yù)付,由后付制逐步向預(yù)付制轉(zhuǎn)變,單一的支付方式均具有各自的長處與局限性 而多元化的、多種支付方式的混合使用最為理想， 能夠揚長避短 也將是未來支付方式的改革目標,現(xiàn)階段我國較為成功的案例都是多種支付方式的混合 例如： 牡丹江市的“總額控制下的病種付費結(jié)算”、葫蘆島市的“按病種支付與按服務(wù)項目支付相結(jié)合”、鎮(zhèn)江市的“總額預(yù)算、彈性結(jié)算、部分疾病按病種付費”， 都取

11、得了顯著成效。使用混合支付方式的問題也是顯而易見的， 即對保險方的管理水平要求較高，增加了管理層的操作難度。,由單一的支付方式向混合型支付方式發(fā)展,從傳統(tǒng)的被動支付向管理型支付方向發(fā)展,,醫(yī)保支付方式改革以來，各地普遍采用了按病種付費、總額預(yù)付制等一系列支付方式，正在逐步向管理型支付發(fā)展針對需方設(shè)立了醫(yī)保費用報銷起付線、需方支付比例及封頂線等；針對供方的總額預(yù)算控制、按病種付費等，總額預(yù)算控制中，蘇州、無錫地區(qū)對定點醫(yī)療機構(gòu)總額預(yù)

12、算超支部分分段給付；單病種付費中，若實際醫(yī)療費用高于按病種結(jié)算費用，超出部分的醫(yī)療費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔；把費用控制與有關(guān)各方的經(jīng)濟利益結(jié)合起來，逐步將醫(yī)、保、患三方利益統(tǒng)一， 風(fēng)險共擔， 協(xié)調(diào)發(fā)展， 建立成熟的支付體系，將直接促進藥物的合理使用。,逐步實現(xiàn)分類支付,醫(yī)療機構(gòu)的理解與支持是支付方式改革能否成功的重要因素蘇州市新農(nóng)合按病種結(jié)算，其價格形成由經(jīng)辦機構(gòu)代表參保者，在專業(yè)信息對等、基線數(shù)據(jù)公開的基礎(chǔ)上，與服務(wù)提供方談判而成，患者

13、的權(quán)益得到保護和體現(xiàn)，價格也得到了醫(yī)療機構(gòu)的認可，值得借鑒應(yīng)盡快構(gòu)建醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)、藥品生產(chǎn)商和商業(yè)保險機構(gòu)談判機制，以共贏為基礎(chǔ)，以惠于百姓為目標，通過搭建醫(yī)患協(xié)商工作平臺，使醫(yī)保預(yù)算指標分配原則公開化、分配過程透明化進一步加強，預(yù)算分配結(jié)果公平性與合理性進一步提高。強化醫(yī)院的參與，有利于促使醫(yī)療機構(gòu)主動控制醫(yī)療費用，促進合理用藥，提高服務(wù)質(zhì)量，保證支付方式改革的有效實施。,建立醫(yī)保與醫(yī)院的談判協(xié)商機制,加快衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè),完善

14、的信息系統(tǒng)是建立有效支付方式改革的重要技術(shù)支撐信息化滯后會阻礙支付方式改革，各地醫(yī)保管理要逐步實現(xiàn)同一統(tǒng)籌地區(qū)信息系統(tǒng)的標準化管理實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合等多種不同保障制度在信息系統(tǒng)方面的有效銜接在實現(xiàn)“異地結(jié)算”、“一卡通” 基礎(chǔ)上， 逐步為實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保創(chuàng)造條件。,完善衛(wèi)生政策配套,醫(yī)保支付方式改革涉及衛(wèi)生系統(tǒng)的多個層面，需要多種配套措施支撐完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，建立有序的梯度轉(zhuǎn)診體系； 完善

15、公立醫(yī)院補償機制加強醫(yī)療機構(gòu)成本核算和成本管理，使價格真實反映醫(yī)療服務(wù)的成本； 建立和實施統(tǒng)一的診療規(guī)范體系和疾病分類體系，為規(guī)范、監(jiān)管醫(yī)療行為和制訂支付標準提供科學(xué)依據(jù)，對醫(yī)療機構(gòu)診療項目統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一分類、統(tǒng)一收費標準、統(tǒng)一規(guī)范診療行為和評價標準，有力支持了江蘇地區(qū)醫(yī)保支付方式改革；建立動態(tài)的醫(yī)保定點協(xié)議管理，促進醫(yī)療機構(gòu)之間的良性競爭；加快各種基本醫(yī)療保險制度的銜接，提高統(tǒng)籌層次；醫(yī)保支付方式改革與質(zhì)量控制、考核評估相結(jié)合