帕金森病藥物治療進展

1、帕金森病藥物治療進展,長海醫(yī)院神經內科陶 沂,,,,,錐體外系的解剖(1),定義:錐體外系是運動系統(tǒng)的一個組成部分,廣義的說錐體系以外的所有運動神經核和運動神經傳導束。錐體外系的主要組成部分是基底神經節(jié)。按功能分５部分：紋狀體、蒼白球外側部、GPi-SNr復合物、黑質致密部、丘腦底核。,錐體外系的解剖(2),,尾狀核,殼核,新紋狀體,蒼白球,外側部,基底神經節(jié),豆狀核,黑質,丘腦底核,網(wǎng)狀部,致密部,內側部,GPi-SNr復合物

2、,,,,,,,(GPi）,（SNr）,錐體外系疾病的臨床表現(xiàn),肌張力變化：增強、減低、游走性。不自主運動：舞蹈樣動作、手足徐動、震顫、扭轉痙攣等。肌張力增高－運動減少肌張力減低－運動增加,錐體束與錐體外系損害鑒別,錐體外系的神經遞質,1、與基底節(jié)功能有關的遞質： 興奮性：Glu、 Ach 抑制性：GABA、 DA、 5HT２、PD的發(fā)病機制：黑質變性，黑質內多巴胺能神經元喪失，DA下降。

3、紋狀體內Ach相對增加。,中樞多巴胺受體,D1? D5受體五個受體亞型D1受體族: 激活腺苷酸環(huán)化酶(cAMP?) D1（D1A）、D5(D1B)D2受體族： 與該酶無關 D2(D2A)、D3(D2B)、D4(D2C)PD病理主要涉及D2受體，即D２受體激動劑有效。但D１受體對D2受體有允許作用，即D2受體功能的表達須

4、有D1受體的激動。,多巴胺轉運蛋白（DAT）,位于DA能神經元突觸前膜功能：DA能神經元發(fā)放的沖動后，再攝取突觸間隙的DA，以中止神經細胞間的信息傳遞。PD病人早期DAT水平明顯降低意義： １、有助于PD的早期確診 ２、有助于PD病因的闡明和預防,PD治療進展史,1877年 Charcot 首先用顛茄1961年 Birkmayer 靜注L-PD1962年

5、 Gerstenbrand 口服L-PD1967年 Birkmayer L-PD+外周脫 羧酶抑制劑1974年 Calne 溴隱亭1975年 Brikmayer BAO-B抑制劑1981年 Lieberman 其

6、他受體激動劑,PD分類,原發(fā)性：慢性神經系統(tǒng)退行性變繼發(fā)性（PD綜合征）腦炎、錳、CO、藥物、腦動脈粥樣硬化腦動脈粥樣硬化性PD綜合征特點：1、無震顫2、動脈硬化伴假性球麻痹、情緒不穩(wěn)、智能減退3、錐體束征4、病程階梯樣進展5、左旋多巴無效,PD分類,癥狀性（PD疊加Syn、異質性系統(tǒng)變性）起病時為明顯少動和強直而無震顫;病程進展快;出現(xiàn)基底節(jié)以外的神經系統(tǒng)體征;應用左旋多巴療效短暫或無效。,帕金森病診斷標準,１

7、、靜止性震顫、肌強直、運動徐緩、姿勢反射減少四個癥狀和體征中的二個。２、排除帕金森綜合征。３、必要時可結合左旋多巴實驗或阿樸嗎啡實驗。,修訂的帕金森病診斷標準,下列三項以上：１、起病：一個或多個肢體的運動緩慢、靜止性震顫。２、明顯的單側分布起病形式。３、鉛管樣或齒輪樣強直，伴有面部、軀干或肢體的運動減少，姿勢反射異常等。４、L－DP治療兩個月內反應良好。（改善25%以上）,不支持PD診斷的癥狀和體征,錐體外系損害只能僅有腱反

8、射亢進,無典型的錐體束征。下運動神經元損害失用性步態(tài)障礙小腦癥狀、意向性震顫凝視麻痹明顯的癡呆伴輕度錐體外系癥狀嚴重的自主神經功能障礙。,臨床表現(xiàn)(1),1.靜止性震顫：是由于相互拮抗的肌群發(fā)生節(jié)律的交替收縮所致，多從一側上肢的遠端開始，逐漸擴展至同側下肢及對側上、下肢。典型的震顫為手指呈“搓丸樣”。老年患者常無；當行走時、情緒緊張時明顯；睡眠時消失，感染和肺炎時消失；對天氣變化比較敏感。,臨床表現(xiàn)(2),2.肌強直

9、（rigidity）： 肌張力增高，呈齒輪樣或鉛管樣強直，四肢、軀干、頸部、面部的肌肉均發(fā)生強直，故患者表現(xiàn)一種特殊姿勢：頭部前傾，軀干俯屈，前臂內收，下肢這髖及膝關節(jié)略為彎曲。 肌強直可導致骨關節(jié)痛，易誤診為骨關節(jié)病。,,3.運動徐緩（bradykinesia）隨意運動緩慢、減少，加上肌張力增高。面具臉,寫字過小征。講話慢，語音低沉且單調，唾液難于咽下，大量流涎，嚴重時吞咽食物也困難。 影響呼吸肌時，呼吸不暢，易誤

10、診為肺炎。 慌張言語：構音不全、重復言語、口吃等。,臨床表現(xiàn)(3),4.姿勢反射減少 走路時雙上肢前后擺動的“聯(lián)合動作”減少甚至不擺動。步態(tài)的障礙表現(xiàn)為起步較難，一旦邁步后即以碎步向前沖，不能及時停步，稱之為“慌張步態(tài)”。5.其它癥狀:如頑固性便秘、出汗多、面部皮脂分泌多等。大多有情緒低落，甚至憂郁癥狀。早期認知功能正常，晚期有認知功能障礙。少數(shù)病人晚期出現(xiàn)癡呆。,臨床表現(xiàn)(3),影響因素： 1、氣候：干燥、涼爽和氣壓較

11、高的感覺較好。 2、情緒變化 3、過度疲勞、精神緊張和全身感染等,臨床前期的依據(jù),1、80％的紋狀體DA缺失2、50％黑質細胞缺失3、伴發(fā)黑質Lewy體變性4、出現(xiàn)短暫的發(fā)病前無法掩蓋的癥狀如情緒壓抑或憂傷，短暫的肢體震顫（一側）5、在18F－dopa的PET掃描中發(fā)現(xiàn)臨床前異常。6、基底節(jié)區(qū)多巴胺轉運蛋白減少。7、病側基底節(jié)區(qū)多巴胺D2受體功能上調,改良Hoeh-Yahr分級法,0級 無體征1

12、級 單側患病1.5級 單側患病,并影響到中軸的肌肉2級 雙側患病,無平衡障礙.2.5級 輕度雙側患病,姿勢反射稍差,尚能糾正3級 輕至中度雙側患病,姿勢不穩(wěn),尚能自理4級 重度病殘,仍能自己站立或行走5級 不能起床,或生活在輪椅上.,一般治療原則,1.鼓勵病人多做主動運動，多參加社會活動，以防止過早衰退。2.飲食：早、中餐以碳水化合物為主，晚上以蛋白質為主。3.藥

13、物或手術治療均不能達到根治或延緩疾病進展的目的。4.癥狀治療是恢復病殘的功能,而不是消除全部癥狀和體征,必須長期堅持服藥。,PD早期的治療,非藥物治療健康教育、功能鍛煉、營養(yǎng)、康復治療神經保護治療初發(fā)癥狀的治療,神經保護治療,多巴胺受體激動劑谷酰胺釋放抑制劑：利魯唑（riluzole）谷酰胺拮抗劑：立馬醋胺（remacemide）神經營養(yǎng)因子輔酶Q10抗氧化劑單胺氧化酶B型抑制劑兒茶酚－氧位－甲基轉移酶抑制劑,神經

14、保護可能機制,抗氧 化作用興奮性氨基酸抑制劑鈣通道阻斷劑線粒體生物能激動劑抗炎藥營養(yǎng)作用抗凋亡抗蛋白積聚制劑,藥物治療原則(1),1.最小劑量，最佳效果：增加至既無副作用而癥狀改善約80％左右。或在獲得最佳療效后將劑量減少15％～20％為宜。2.早期如只有動作徐緩或輕度震顫，又不影響日?；顒樱瑒t暫延緩治療。早期輕癥病例一般以一種抗帕金森病藥治療為宜，對于晚期或重癥病例也可以二種及多種藥物并用。,藥物治療原則(2),但如高

15、齡起病患者則可首選高效抗帕金森病藥物，無需顧慮長期口服藥造成的困難。3.長期服藥過程，雖然劑量不變，也會產生療效減低或癥狀波動現(xiàn)象，故需調整劑量，藥效波動可調整口服藥的次數(shù)和劑量。藥效減低時，可加用其它抗PD藥物。,藥物治療原則（3）,4.對藥物敏感性和副作用的個體差異性較大，需因人而異。5.長期服藥，突然停藥會導致癥狀加重，故除發(fā)生心肌梗死或出現(xiàn)精神錯亂等嚴重并發(fā)癥等必須停藥外，出現(xiàn)副作用時應逐漸減量。,常用藥物分類,1.抗膽堿能

16、藥物：苯海索（安坦）、苯甲托品、丙環(huán)定（開馬君）、比哌立登（安克痙）2.多巴胺替代療法的藥物：（1）美多巴（Madopar,芐絲肼）是左旋多巴與芐絲肼呈4：1比例混合的制型。（2）息寧片（Sinemet）是左旋多巴與卡別多巴（10：1或4：1）的混合劑。（3）水溶型美多巴(彌散型),常用藥物分類,3.多巴胺受體激動劑：（1）多巴胺D2受體激動劑：溴隱亭（2）多巴胺D1、D2雙受體激動劑：硫丙麥角林（Pergolide 培高

17、利特）、阿樸嗎啡。（3）多巴胺D2.D3受體激動劑：羅匹尼羅、吡貝地爾（Piribedil 泰舒達）。（4）多巴胺D2、D3、D4受體激動劑：普拉克索（Pramipexole）和他利克索（Talipexol）（5）脯亮甘酰胺（PLG）調節(jié)突觸后DA受體。,常用藥物分類,4.促進多巴胺釋放劑：金剛烷胺、美金剛胺。5.抑制多巴胺分解代謝藥物：（1）單胺氧化酶（MAO）抑制劑：左旋丙炔苯丙胺（L-deprenyl,Selegili

18、ne 司來吉蘭），拉扎貝胺(Lazabemide),美氟吉蘭(metegiline)。（2）兒茶酚胺氧位甲基轉移酶（COMT）抑制劑：托卡朋（Tolcapone，Tasmar 答是美）和恩他卡朋(Entacapone)。,治療藥物作用機制,,L－多巴,多巴胺,二羥苯乙酸,三甲氧酪胺,高香草酸,MAO,COMT,MAO,COMT,,,,,,苯丙氨酸,,ＴH,治療藥物作用機制,1.抗膽堿能藥物：抑制紋狀體內Ach系統(tǒng)的興奮功能，使多巴胺與

19、Ach趨于相對平衡。對緩解震顫效果較好2.提高腦內DA功能的藥物：（1）DA替代藥物：（2）促進突觸體中的DA釋放（3）DA受體激動劑。(4)腦內DA主要代謝酶為單胺氧化酶（MAO）和兒茶酚胺氧位甲基轉移酶（COMT）。,抗膽堿能藥物（１）,1.適應證：早期PD病人評分5至9分的，以震顫為主、年齡在65歲以下。2.對震顫效果較好,對少動作用差。3.注意事項：①前列腺肥大及青光眼者禁用。②70歲以上老年人最好不用。③主要副作

20、用為口干、視物模糊、便秘、排尿困難。其他還可有妄想、幻覺、注意力不集中、情緒改變、瞳孔散大、眼壓增高、心動過緩、心律失常等。,抗膽堿能藥物（２）,常用藥物:１.安坦(苯海索): 1~2mg, 4/日２.苯扎托品: 1~2mg, 3/日 3.丙環(huán)定(開馬君 ): 5mg, 3/日 4.比哌立登(安克痙): 2mg, 3/日,金剛烷胺,增加突觸前DA合成和釋放，減少DA的再攝取，

21、還有抗膽堿作用和拮抗NMDA受體作用。常用量為0.05～0.1g，3/d。注意事項:①有癲癇病史、心力衰竭、腎功能不全者禁用，高齡患者應適當減少劑量。②副作用為頭暈、失眠、抑郁、小腿及踝部浮腫、下肢網(wǎng)狀青斑。③如服用一周無效應停藥，不應盲目加量或長期應用。療效僅可維持6－12個月。,美金剛胺(Memantine),為金剛烷胺的衍生物,具有促進DA釋放、直接和間接地興奮DA受體，非競爭性NMDA受體拮抗作用?？诜蚰c道外給藥，第一周，

22、10mg/d,以后每周增加10mg/d。維持量:10mg 3/d。,左旋多巴類制劑,下列情況首選左旋多巴：1、年齡大于70歲2、如有認知障礙者3、有高血壓等并發(fā)癥不宜用受體激動劑4、病情嚴重時5、價格便宜,左旋多巴類制劑,1.左旋多巴對運動減少和強直的療效最佳，但對震顫效果不肯定。2. 復方左旋多巴制劑:美多巴125：左旋多巴100mg+芐絲肼25mg美多巴250：左旋多巴200mg+芐絲肼50mg美多巴控釋片(H

23、BS)彌散型美多巴(MD):左旋多巴100mg+芐絲肼25mg,左旋多巴類制劑,初次口服美多巴125 1/2片，3/日。以后每周或每5天增加1/2片，直至最適劑量。平均維持量以左旋多巴300～800mg/d，最大劑量?2000mg。分4次服用即早晨、中午、下午四時、晚上服用。,左旋多巴類制劑,美多巴(快)治療的適應證:1.有吞咽困難者2.清晨運動不能3.“開”的延遲4.劑未肌張力障礙5.左旋多巴試驗,左旋多巴類制劑,三種美

24、多巴制劑起效時間的比較:美多巴HBS 100~120分鐘美多巴標準型 30 ~60分鐘美多巴彌散型 20 ~25分鐘,左旋多巴類制劑,息寧片(Sinemet): 左旋多巴與卡別多巴(10:1或4:1)的混合劑。有10/100、25/100、25/250三種片劑。帕金寧控釋片(Sinemet CR):左旋多巴200mg+卡別多巴50mg,左旋多巴類制劑缺點,不能直接作用于DA受

25、體半衰期短，濃度難以保持穩(wěn)定，對DA受體產生不規(guī)則的刺激作用。長期使用使DA受體的敏感性改變對受體亞型的刺激作用缺乏選擇性受飲食的影響可能加重黑質細胞損害,左旋多巴類制劑,左旋多巴治療中應注意的問題①左旋多巴制劑治療的禁忌證：嚴重失代償?shù)膬确置凇⒛I臟、肝臟和心臟病患者、精神病、青光眼、胃潰瘍、體位性低血壓、癲癇、心律失常、血液病、己知對本藥過敏者、孕婦等忌用此類藥物。 ②周圍性副作用：主要為近期的，即胃腸道癥狀，心血

26、管癥狀、體位性低血壓、短暫性轉氨酶升高等。,左旋多巴類制劑,③中樞性副作用：表現(xiàn)為運動功能波動（劑未惡化、開關現(xiàn)象、劑量高峰多動、晨僵等），睡眠障礙、精神癥狀等④需要進行全身麻醉的手術病人（除急診外），應手術前2～3天停服此類藥。在緊急手術中，應避免使用環(huán)丙烷或氟烷麻醉。 ⑤禁與非選擇性單胺氧化酶抑制劑合用，禁與氯丙嗪、氟哌啶醇、泰爾登等合用。 ⑥服藥時間：餐前0.5h或餐后1.5h服用。,癥狀波動及其處理,①劑末惡化現(xiàn)象。每次服

27、藥后有效時間縮短，在下一次服藥前1～2h癥狀惡化，再服藥則惡化癥狀消失，常因清晨癥狀加重而被患者首先注意。②開關現(xiàn)象。是一種癥狀波動現(xiàn)象，“開”的時相PD癥狀減弱，伴多動；“關”的時相癥狀加重。一旦產生則左旋多巴應減量或停用7至10天 ，使DA受體復敏后再從小劑量開始服用；亦可改用DA受體激動劑、MAO-B抑制劑等。,癥狀波動及其處理,1.穩(wěn)定L-DP血漿濃度：a.可將每日左旋多巴的劑量分成多次小劑量服用。b?可選用美巴多緩釋劑和

28、息寧控釋劑，可減低血漿左旋多巴峰值濃度，并延長在治療窗內的血漿左旋多巴濃度時間，減少用藥次數(shù)，消除運動功能波動。,癥狀波動及其處理,2.改善L-DP吸收:減少蛋白攝入(每日<1g/kg體重)、促進胃腸運動、L-DP灌腸(試驗性治療)。 3.增加腦內DA濃度: MAO-B抑制劑,COMT抑制劑。4.加用DA受體激動劑: 溴隱亭或培高利特,間歇皮下注射或持續(xù)皮下灌注阿樸嗎啡(試驗性治療)。,癥狀波動及其處理,注意事項:1.緩

29、釋劑或控釋劑的平均生物利用度比普通片低約25％，故其用量需比普通片增加約30％。2.緩釋劑或控釋劑起效較慢，標準片15～30分鐘起效，而控釋片為1個半小時左右起效，故首劑仍可用普通片。當患者從普通片轉為控釋片時應逐漸過渡,運動障礙及其處理,(1)劑量高峰多動癥，表現(xiàn)為劑峰期軀干和肢體的舞蹈樣動作。常出現(xiàn)在用藥2～3h后，可能與用藥過量或受體超敏有關。減量或停藥可改善或消失，加用DA受體激動劑，也有加用舒必利或泰必利治療。(2)清晨運

30、動不能，以腿、足痙攣多見。與左旋多巴濃度有關。睡前加用L-dopa控釋片或DA受體激動劑，使用力奧來素、鋰劑。,運動障礙及其處理,(3)雙相多動：表現(xiàn)為較突出的肌張力障礙成分加上肢體抽動、投擲樣動作混合在一起。主要見于起病年齡較輕的病人，較劑峰多動少見，但比劑峰多動嚴重，處理起來極為棘手。 處理原則是減少癥狀波動，但控釋片可能并無幫助應避免使用。可增加每次L-DP劑量，單用DA受體激動劑，皮下注射阿樸嗎啡(試驗性治療)等。,

31、精神癥狀的處理,①糾正誘發(fā)因素。②減少PD治療藥物：減少/停用抗膽堿藥物或金剛烷；減少/停用DA受體激動劑；將L-dopa減至最低有效劑量。③給予抗精神病藥物：氯氮平等。,多巴胺受體激動劑,DA受體激動劑的優(yōu)點：1、可以繞過變性的神經元而直接激動DA受體。2、不依賴內源性DA及其合成酶的存在，可延長左旋多巴效果。3、半衰期長，有利于克服癥狀的波動。4、對神經元有保護作用。5、吸收時不存在與蛋白質或aa競爭。,多巴胺受體激動

32、劑,DA受體激動劑的缺點：1、單獨應用療效不如左旋多巴。2、也有一定的副作用如：消化道癥狀、直立性低血壓、精神癥狀、紅斑肢痛、血管收縮作用、肺及腹膜后纖維化及心包炎等。3、連續(xù)大量應用可產生很多受體脫敏而導致受體下調現(xiàn)象。3－5年后也會出現(xiàn)療效減退。4、費用較高。,多巴胺受體激動劑,適應證:①左旋多巴禁忌者。②早期單用于未經左旋多巴治療的PD，以延遲左旋多巴的使用。③晚期PD患者長期使用左旋多巴出現(xiàn)療效減退，并發(fā)異常不自主

33、運動時的輔助治療，可減輕并發(fā)癥的程度和減少每日左旋多巴用量。,溴隱停,開始0.625mg 1/日，逐漸加量,直到10～20mg/日的最合適劑量。不良反應：1.消化系統(tǒng)癥狀、幻覺、心律失常、肢端紅痛癥等。2.皮膚網(wǎng)狀紅斑3.體位性低血壓。有精神病史、心肌梗塞病史禁用，消化性潰瘍、未梢血管病者慎用。,培高利特（協(xié)良行）,1.從小劑量50?g 1/d開始，其后12天每隔2天每日增加100或150?g，然后每隔2天增加250?g至理想

34、的治療劑量。維持劑量為0.375－1.5mg/日，最大不超過2mg。2.本類藥物不可與多巴胺拮抗劑合用如抗精神病藥物（吩噻嗪類、丁酰苯類等）及胃復安。3.副作用:有惡心、幻覺、嗜睡、全身疼痛、運動障礙、體位性低血壓、精神錯亂等。,吡貝地爾（泰舒達）,直接作用于D1和D2受體激動,也刺激中腦-皮層和邊緣葉通路的D3受體,此外還有降低谷氨酰和自由基含量的作用,故認為有神經保護作用。對震顫、強直和少動均有作用，而對震顫的作用更明顯。泰舒

35、達緩釋片(Trastal SR),吡貝地爾（泰舒達）,開始50mg（一片）每日一次，每周增加50mg ，維持量為每日150～250mg，與左旋多巴類藥物聯(lián)合應用時，每日維持量為50～150mg。不良反應有輕度胃腸道不適惡心、嘔吐和腹脹等，可用嗎叮啉來緩介，其他還有嗜睡、體位性低血壓等。妊娠婦女慎用，有循環(huán)功能衰竭、急性心肌梗塞或對本藥過敏者禁用。,麥角乙脲(Lisuride),興奮D1和D2受體,作用較溴隱亭強,但持續(xù)時間較溴 隱亭短

36、。該藥為水溶性,可靜脈或皮下注射,主要用于復方多巴治療出現(xiàn)明顯的開-關現(xiàn)象者。,卡麥角林(cabergoline),D2受體激動劑,T1/2為72小時,故作用時間比溴 隱亭、培高利特、麥角乙脲等長得多。適用于PD 后期產生的開－關現(xiàn)象、劑末運動不能、運動障礙等病人。每日只需服１次，一般用量為２－10mg/日,平均用量4mg。,Ｄ２受體激動劑,羅匹尼羅(ropinirole) 非麥角類選擇性D2受體激動劑,作用較溴隱

37、亭強,每日口服8mg/日,最大不超過24mg/日。普拉克索(pramipexole) 非麥角類選擇性D2受體激動劑 ,可顯著地改善后期的關期狀態(tài)。平均1.5-4.5mg/d,最大劑量為5mg/d。用藥３周左右起效。,阿樸嗎啡,是高效、直接作用的DA受體激動劑，皮下注射治療頑固性不自主運動,可間歇性皮下注射或微泵持續(xù)皮下輸注，對于迅速緩解病人的開關現(xiàn)象和肌張力障礙等有特效。用藥劑量為2～10mg/日。5～10分鐘起效

38、，持續(xù)40分鐘,每日可多次應用。,阿樸嗎啡,最適用于：1、解除嚴重的關期，以使患者迅速轉為開期。2、運動不能性危象3、手術前后的治療。副作用：惡心、嘔吐、打哈欠、張大口或直立性低血壓。在用藥前半小時先用多潘立酮50mg可減輕副作用。,COMT抑制劑,1.可阻止DA的降解而加強多巴的療效。2.有二種托卡朋（答是美）和恩他卡朋。前者能通過血腦屏障，后者不易通過血腦屏障。一般用答是美100～200mg 3/日。3.適用于長期應用

39、復方多巴制劑后療效減退、開－關現(xiàn)象明顯的PD病人。用藥后“開”期明顯延長。4.副作用:運動障礙，惡心、肌痙攣、失眠、轉氨酶升高等。,丙炔苯丙胺,DATATOP方案: 1.MAO－B抑制劑丙炔苯丙胺加維生素E預防性治療早期帕金森病患者。2.丙炔苯丙胺2.5mg，1/日，漸加至5mg 2/日,同時服用維生素E 2000單位/日。3.是一種抗自由基治療。丙炔苯丙胺可阻滯多巴胺的氧化反應，從而減少自由基的產生，維生素E是天然的自由基清

40、除劑,丙炔苯丙胺,PD早期丙炔苯丙胺與復方左旋多巴合并應用能增進PD的療效，減少復方多巴的用量，從而提高PD病人的生存年限，降低病人的致殘程度。還可改善長期使用左旋多巴所致的癥狀波動等現(xiàn)象。,丙炔苯丙胺,丙炔苯丙胺本身無毒性作用，其不良反應是由于增強多巴作用所致。與多巴合用時多動發(fā)生率增高，還可出現(xiàn)精神障礙、意識模糊、智能減退、幻覺等。減少復方多巴量不良反應減輕或消失。注意事項：①與復方多巴合用時左旋多巴的劑量要減少，否則會增加副作

41、用。②因其有興奮作用故應避免晚間服用。,其他輔助治療,脯亮甘酰胺（PLG三肽）：通過腦啡肽系統(tǒng)對DA系統(tǒng)起調節(jié)作用。對長期應用左旋多巴出現(xiàn)療效減退者可并用此藥。PLG 400mg∕d靜脈滴注10～14天，能減輕療效減退，對“開關”現(xiàn)象也有幫助。,其他輔助治療,氯氮平： 能改善PD的不隨意運動和“開－關”現(xiàn)象，對靜止性震顫也有一定效果?，F(xiàn)已作為治療PD精神癥狀的首選藥物。起始劑量12.5mg 1/晚,漸增至12.5mg

42、3/d,每日劑量為25mg～200mg,分3次口服.長期應用氯氮平有效期一般只在2年內.其副作用包括:粒細胞減少,思睡、精神混亂、口涎過多及直立性低血壓等。,其他輔助治療,煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）： NADH可間接提高酪胺酸羧化酶（TH）活性，增加內源性多巴胺的合成。其既可防止外源性增補的左旋多巴對內源性多巴胺合成的抑制，又可避免外源性左旋多巴在自身氧化過程中產生的自由基對神經系統(tǒng)的損傷。應用傳統(tǒng)左旋多巴治療的病，即