心電圖知識講座

1、心電圖學（Electrocardiogram,ECG),,為什么要學心電圖？,心電圖是診斷心血管病的重要方法之一 臨床應用廣泛簡便易行，花費少,什么是心電圖呢？,臨床心電圖學就是把身體表面變動著的電位記錄下來，給予適當?shù)慕忉?，以輔助臨床診斷的一門學問。,心電圖的臨床使用價值,心肌梗死心肌缺血心律失常房室肥大某些電解質(zhì)紊亂,心電圖的局限性,不能反映心臟的儲備功能。不能為臨床提供病源診斷。心臟病的嚴重程度與心電圖表現(xiàn)無平行

2、關系。對陣發(fā)性心律失常不易捕捉。,第一節(jié) 心電圖的基礎知識,一、心電圖的發(fā)生原理,靜息電位（跨膜電位）心肌的除極與復極電偶學說 容積導電 心電向量心電圖產(chǎn)生的原理,心臟特殊傳導系統(tǒng)示意圖,心臟機械收縮之前，先產(chǎn)生電激動，心房和心室的電激動可經(jīng)人體組織傳到體表。心電圖（ECG）是利用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖形。,心臟激動的順序：0.01秒:激動從室間隔左側(cè)上1/3與中1/3交界處開始除極,

3、自左向右產(chǎn)生一個右前下(或上)的瞬間綜合向量。0.02秒：激動使室間隔右側(cè)，左、右心室尖部除極，由于左側(cè)肌厚，因此產(chǎn)生的心向量也大，形成一個較大的左前下的瞬間綜合向量。0.04秒：左、右心室除極，由于左室壁很厚，便形成一個很大的向左下稍后的瞬間綜合向量。,0.06秒：右室及左室的絕大部分已除極完畢，僅存左室基底部除極，則形成一個較小的向左后上的瞬間綜合向量。 將各頂端連接起來，便形成一個環(huán)形軌跡。這種由一個心動周期

4、中循序出現(xiàn)的瞬時綜合心電向量的頂端連接起來所構(gòu)成的環(huán)形軌跡，稱心電向量環(huán)。心電向量環(huán)在額面、橫面、和側(cè)面上的投影就叫心電向量圖。,心電圖產(chǎn)生的原理,一個立體向量環(huán)，經(jīng)過兩次投影，第一次投影把立體向量圖投影在額面、平面上，成為平面向量圖，這便是目前心電向量圖學中習用的平面向量圖學；再把額平面向量圖以平行光線自不同角度投影在某移動著的心電圖紙上（速度為25mm/s）就是為肢體導聯(lián)心電圖；把橫面向量圖也以平行光線自不同角度投影在移動著的心電圖

5、紙上，就形成了心前導聯(lián)心電圖。,二、電極與導聯(lián),肢體導聯(lián)系統(tǒng)—反映心臟矢狀面情況 雙極肢體導聯(lián)：Ⅰ Ⅱ Ⅲ 加壓單極肢體導聯(lián)：avR avL avF胸前導聯(lián)系統(tǒng)—反映心臟水平面情況 包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6,肢體導聯(lián)系統(tǒng)—反映矢狀面情況,胸前導聯(lián)—反映水平面情況,,肢體導聯(lián)的導聯(lián)軸與六軸系統(tǒng),肢體導聯(lián)的連接,肢體導聯(lián)包括：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF在心電圖機上用四個夾

6、子來連接紅夾子：右上肢黃夾子：左上肢綠夾子：左下肢黑夾子：右下肢,胸前導聯(lián)的連接,,選用導聯(lián),第二節(jié) 心電圖的測量,,心電圖測量,常規(guī)心電圖的波形組成和測量示意圖,一個典型的心電圖包括以下成分,四個波群：P、QRS、T 、U 兩 個 段： P-R段和ST-T段兩個間期：P-R和Q-T,一、心電圖記錄紙的組成,記錄紙上的橫坐標代表時間： 因一般采用25mm/秒的走紙速度，所以每小格的時間是0.04秒。記

7、錄紙上的縱坐標代表電壓： 定標是10mm為1mv，所以每小格電壓是0.1mv。電壓和走紙速度可以根需要縮小或擴大。,,二、心率的計算：即每分鐘心動周期的次數(shù),1、當心率規(guī)則時：公式法：心率（HR）=60/ P-P（R-R）間期 單位為秒 心率（HR）=300/ P-P（R-R）之間的大格數(shù)如P-P間距為0.8秒 心率= 60/0.8 =75次/分 如P-P間距為1.0秒 心率= 60/1.0 =

8、60次/分查表法：據(jù)P-P或R-R間小格數(shù)立即查出每分鐘心率數(shù)，免去了上述的麻煩。,目測法：如P-P間距為兩個大格則 心率（ HR ）= 300/2 =150次/分如P-P間距為三個大格則 心率（ HR ）= 300/3 =100次/分如P-P間距為四個大格則 心率（ HR ）= 300/4 =75次/分2、當心率絕對不規(guī)則時（如房顫） 心率（HR）=可數(shù)6秒鐘（25

9、個小格） 內(nèi)R波的個數(shù)，再乘以10得平均心率。,三、各波振幅與時間的測量,1、測量各波的振幅時：正向波從參考水平線的上緣至波形的頂點之間的垂直距離 負向波從參考水平線的下緣至波形的底點之間的垂直距離P波的參考水平線以P波起始部的水平線為準QRS波、J波、ST段、T波和U波的參考水平線以QRS波起始部水平線為準,2、測量各波的時間： 應從波形起點的內(nèi)緣至終點的內(nèi)緣3、各波段間期的測量： 十二導同步心

10、電圖各波的測量應從最早出現(xiàn)波的起點量至最晚結(jié)束波的終點。4、ST段偏移的測量： ST段抬高應從參考水平線的上緣量至ST段的上緣。 ST段壓低應從參考水平線的下緣量至ST段的下緣。,四、平均心電軸：,1、概念：平均心電軸代表整個心室除極的最大綜合向量（總向量），在額 面上所指的方向。 一般是測定額面的最大綜合向量與I導聯(lián)之間的度數(shù)。規(guī)定I導聯(lián)正側(cè)端為“0” , 負側(cè)端為±180°

11、;。循順時針方向的角度為正，循逆時針方向的角度為負。,2、檢測方法：以肢體I、Ⅲ導聯(lián)QRS波群主波方向來判斷：① 目測法： 口訣：電軸偏看Ⅰ、Ⅲ，針鋒相對為右偏,背道而馳是左偏。 ② 計算作圖法：a、根據(jù)I導聯(lián)QRS波群代數(shù)和，畫在I導聯(lián)軸上，自此點作垂線。b、根據(jù)Ⅲ導聯(lián)QRS波群代數(shù)和，畫在Ⅲ導聯(lián)軸上，自此點作垂線。c、將a、b的兩條垂線交于一點，此點與導聯(lián)軸的軸心

12、相連，連線與Ⅰ導聯(lián)所形成夾角的度數(shù)，即為心電軸的度數(shù)。,3、臨床意義： 電軸偏移受心臟在胸腔內(nèi)的解剖位置、兩側(cè)心室質(zhì)量比例、心室內(nèi)傳導系統(tǒng)的功能、激動在室內(nèi)傳導的傳導狀況、年齡、體形等因素影響。正常心電軸的范圍：-30°～ +90° 電軸右偏：+90°～ +180° 見于右室肥厚、左后分支阻滯 電軸左偏：-30°～ -90° 見于左室肥厚、左前分支阻滯

13、 電軸極度右偏（或不確定）：- 90°～ -180°,大于+110°電軸右偏，注意牢記-30°～+110°電軸的診斷標準很重要，因-30°以左反映電軸顯著左偏；而+110°以右在成人多為電軸異常右偏，多有病理意義。,平均心電軸估測方法示意圖,圖中箭頭示QRS主波方向,正常心電軸及其偏移,肢體導聯(lián)的導聯(lián)軸與六軸系統(tǒng),五、心臟循長軸轉(zhuǎn)位,概念：因左右心室肥厚等原因，心臟能

14、沿著心底部至心尖的長軸轉(zhuǎn)位，稱為鐘向轉(zhuǎn)位。從心臟的橫隔面自下往上看，若其轉(zhuǎn)動方向與時鐘走行方向一致稱為順鐘向轉(zhuǎn)位，反之為逆鐘向轉(zhuǎn)位，無轉(zhuǎn)位稱無鐘向轉(zhuǎn)位。,心臟的鐘向轉(zhuǎn)位是據(jù)胸導聯(lián)的QRS變化來推斷，其中主要看V3，并參考V4（即主要看過渡導聯(lián)）。但須指出，心電圖上的這種轉(zhuǎn)位只提示心電位的轉(zhuǎn)位變化，并非都是心臟在解剖上轉(zhuǎn)位的結(jié)果。,臨床意義：順鐘向轉(zhuǎn)位，右室大的表現(xiàn) 逆鐘向轉(zhuǎn)位，左室大之可能口訣：鐘向轉(zhuǎn)位看V3；小r大S順

15、鐘轉(zhuǎn)； 雙向波群無旋轉(zhuǎn)。,第三節(jié) 正常心電圖波形特點及正常范圍,一、 P波：,代表心房除極時的電位變化形態(tài)：呈圓鈍形，可有輕度切跡。時間：＜0.12秒。雙峰間距〈0.04秒，P波較小無臨床意義。 電壓：在肢體導聯(lián)＜0.25mv，在胸導聯(lián)＜0.20mv。方向：在I、Ⅱ、avF、V4～V6直立，avR倒置，其它導聯(lián)可直、可倒、可雙向。,注意：Ⅱ、avF導聯(lián)P波直立，avR導聯(lián)上的P波倒置是診斷竇性P的不可缺少的條件。（只要

16、Ⅱ?qū)波直立，avR導聯(lián)上的P波倒置，就可肯定心房激動起源于竇房結(jié)，即所謂竇性P波。）,二、P—R間期,表示激動從心房到心室的傳導時間。其正常值與年齡及心率快慢有關，心率快P—R短；心率慢則P—R長。正常值（成人）：0.12～0.2秒意義：P—R短見于：結(jié)性心律、WPW、 竇性心動過速、L—G—L。 P—R長見于：Ⅰ0AVB,三、QRS波群,代表心室肌除極時的電位變化。 一般情況下有三

17、個波組成，也可一個波組成，或二個波組成。為此須對其命名。臨床上常把相對小的波小寫，相對大的波大寫。另外每個波的成立要以其頂點是否超過基線為準。否則應稱為切跡、挫折。,QRS波的命名原則,QRS波中第一個向下的波為Q波；第一個向上的波為R波；R波之后向下的波為S波；S波之后再次向上的波為R´波；R´波之后又向下的波為S´波；只有一個向下的波為QS波；只有一個向上的波為R波。,QRS波群的命名示意圖

18、,QRS時間：正常成人0.06～0.10秒 ，最寬不超過0.11秒。QRS振幅：包括Q波、R波、S波的振幅 (1)正常Q波振幅：一般情況下正常Q波的振幅應小于同導聯(lián)R波的1/4，時間應小于0.04秒。否則應稱為病理性Q波。但這僅限于部分導聯(lián)如： I、Ⅱ、V4、V5、V6。其他導聯(lián)因易出現(xiàn)位置性Q波而與病理性Q波混淆。,位置性Q波（也稱正常變異性Q波）是指無心臟疾患者由于心臟位置變化等生理因素可在某些導聯(lián)出現(xiàn)異常Q波。即Q波時

19、間≥0.04秒；及/或振幅大于同導聯(lián)R波的1/4 ，稱為位置性Q波。 位置性Q波常易被誤診為病理性Q波，要注意鑒別。,A：在正常心電圖中，Ⅰ、Ⅱ、 V4～V6導聯(lián)導聯(lián)可有Q波，亦可全無Q波；如果有Q波其振幅應小于1/4R，時間應小于0.04秒，否則應視為病理性Q波。B: 在正常心電圖中Ⅲ、avL、avF導聯(lián)易出現(xiàn)位置性Q波。,在Ⅲ、avL、avF三個導聯(lián)中：如果Q波＜ 1/4R，時間＜0.04秒，則屬正常；沒有Q波也屬正

20、常。如果Q波大于1/4R，時間大于0.04秒，則可能是病理性也可能是位置性。其位置性Q波的特點為：Q波一般在這些導聯(lián)單獨出現(xiàn).其組合導聯(lián)無異常Q波。無相應的ST-T改變。,C: aVR導聯(lián)正常情況下以向下波為主，而呈QR、Qr、QS、rS。 D: V1、V2導聯(lián)正常情況下應沒有Q波，不論大小。但可呈現(xiàn)QS波。當呈QS波時，還有以下幾種可能：左室肥大肺氣腫前間壁心肌梗死（病理性Q波）完全性左束支傳導阻滯,V1、V2導聯(lián)位

21、置性Q波的特點為①Q(mào)S波一般只局限于V1、V2導聯(lián)，罕見于V3導聯(lián)。②QS波光滑銳利，無頓挫或切跡。③V1、V2導聯(lián)無明顯ST-T改變。,(2）正常R波振幅： RV1<1.0mv； RV5<2.5mv ；RavR<0.5mv RavL<1.2mv ；RavF<2.0mv； RⅠ<1.5mv。 (3)正常S波振幅：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)可有S波，也可無S波。一般V1的S波振幅<2.0Mv，V5

22、的S波<0.7 mV。 (4) QRS低電壓：QRS波的電壓在三個加壓肢體導聯(lián)或三個標準導聯(lián)中，每一個導聯(lián)的R+S或Q+R電壓之和都小于0.5 mV，稱為QRS低電壓。,QRS波的形態(tài)： 在肢體導聯(lián)中:Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)的QRS波以R波為主，avR主要以向下波為主，呈QS、QR、Qr、rS、rSr形，且R/S或R/Q<1，即主要以Q波或S波為主波。其余肢體導聯(lián)可隨心電軸及心電位的變化而變化，常見類型為：qR、Rs、

23、或rS。,在胸導聯(lián)中：V1、V2以向下波為主（即以S波為主），呈rS、QS，即R/S1；V3、V4導聯(lián)的R波和S波大致相等。 所以胸導聯(lián)的正常QRS波的形態(tài)比較有規(guī)律，即從V1至V6，其R波逐漸升高；S波逐漸降低。,正常人胸導聯(lián)R波和S波振幅變化規(guī)律示意圖,四、 J點,J點為QRS波群終了與ST段開始處的交接點。正常J點在等電位線上，上下偏移不超過0.1 mV。在早復極綜合癥時，致使J點上移，形成J波。這是由于心室除極尚未

24、完全結(jié)束時，部分心肌已開始復極之故。,五、ST段,從J點到T波開始這一段時間。代表心室除極完畢到復極開始的一段時間。觀察ST段有無偏移要從J點后0.04S為準。通常以T-P段作為等電位線。,正常ST段可發(fā)生上下偏移，但：任何導聯(lián)ST段下移均應<0.05 mv；ST段抬高（向上偏移）在肢體導聯(lián)及V5、V6導聯(lián)≤0.1 mV，在V1、V2、V3導聯(lián)≤0.3 mV，正常ST段抬高的形態(tài)是弓背向下。,六、 T波,代表心室肌的復

25、極形態(tài)：正常T波雙肢不對稱，升肢比較緩，降肢比較陡；頂（底）端圓鈍。病理情況下T波雙肢對稱，頂（底）端變尖，稱“冠狀T”。方向：正常T波的方向一般與QRS波的主波方向一致。,正常T波的方向：在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導聯(lián)必須直立，avR倒置；Ⅲ、avL、avF、V1～V3可直、可倒、可雙向；若V1直立V2～V6也應直立。振幅：在以R波為主的導聯(lián)中，T波應>1/10R，否則應視為低平或異常。即除Ⅲ、avL、avF、V1～V3外，T波

26、均應大于同導聯(lián)R波的1/10。,七、Q-T間期,心率在正常范圍時， Q-T間期為0.32～0.44秒。心率越快，Q-T間期越短，反之越長。為消除心率的影響，校正后稱為Q-Tc，其正常值應<0.44S。Q-Tc=Q-T間期/根下R-R。,八、 U波,在T波之后0.02～0.04秒出現(xiàn)的低小波。U波的方向與T波一致。在V3導聯(lián)較明顯≤0.3mv,在其它導聯(lián)≤0.1mv。 U波增高見于低鉀血癥。,心電圖示例,第三節(jié)： 心房、

27、心室肥大,一、右房肥大的心電圖特征,在肢體導聯(lián)中P波振幅>0.25 mV；胸導聯(lián)中≥0.25 mV。 P波異常高尖（Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)明顯），P波時限正常（<0.12S）。上述P波形態(tài)常見于肺心病，故也稱“肺性P波”。,右房肥大,,右房、右室肥大,二、左房肥大的心電圖特征,P波時限增寬≥0.12S或伴有切跡、或雙峰，雙峰間距≥0.04S。此種改變在Ⅰ、Ⅱ、avL及左胸導聯(lián)較明顯。因常見于二尖瓣病變，故有稱為“二尖瓣型

28、P波”。V1的P波終末部的負向波變深，使得PtfV1＜-0.04mms 。,,,左房肥大,左房肥大,三、雙房肥大的心電圖特征,P波增寬 ? 0.12 s，振幅 ? 0.25 mV。在胸導聯(lián)上P波高大雙向，上、下振幅均超過正常范圍。 ptfV1≤-0.04mms。,四、左室肥大的心電圖特征,1. 左室QRS高電壓的表現(xiàn)，以下任何單一導聯(lián)電壓超過正常即有意義：RV5或V6>2.5mv；RV5+SV1>4.0mv（男），

29、 >3.5mv（女） RⅠ>1.5mv； RⅠ+SⅢ>2.5mv；RavL>1.2mv； RavF>2.0mv；,2.QRS>時間增寬達0.10S～0.12S。3.電軸左偏，大多在-10°～-30°之間。4. 繼發(fā)性ST-T改變：在以R波為主的導聯(lián)，T波低平、雙向或倒置。同時可伴有S-T段呈缺血型壓低＞0.05mv。,左室肥大,左室肥大,五、右心室

30、肥大的心電圖特征,RV1≥1.0mv；V1呈qR或Rs、R型，且V1的R/S≥1。RavR＞0.5mv、 R/Q（或R/S）＞1。RV1+SV5(V6) ≥1.2mv。V5、V6導聯(lián)明顯出現(xiàn)S波，即R/S+110°。ST段壓低、T波倒置出現(xiàn)于V1～V3導聯(lián)，有時T波深倒置。,右室肥大,六、雙室大的心電圖特征,可能因為兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)大致正常的心電圖。僅表現(xiàn)為一側(cè)心室肥大而掩蓋另一側(cè)心室肥大的存在。

31、 雙側(cè)心室肥大，既表現(xiàn)為右室肥大圖形如：V1導聯(lián)R波為主，電軸右偏，又存在左室肥大的某些征象如：V1導聯(lián)R/S>1，R波振幅增高等。,第四節(jié) 心肌缺血的心電圖改變,一、心肌缺血的基本圖形,1.ST段偏移： ST段下移：為心肌缺血最重要的表現(xiàn)。在任何導聯(lián)，ST段下移幅度>0.05mv即有診斷價值。 ST段抬高：反映透壁性心肌缺血，見于變異性心絞痛。 ST段平直延長：時間>0.12秒， ST段與 T 波升肢交接

32、處變銳，也提示心肌缺血。,常見的ST-T改變類型示意圖,A 正常的ST-T形態(tài) B 心房復極向量（TA向量）引起假性ST段降低 C 單純J點降低 D 缺血型ST段降低（下斜型） E 缺血型ST段降低（水平型） F 單純T波倒置,常見的“損傷型”ST段抬高的形態(tài),A.平抬型 B.弓背型 C.上斜型 D.凹面向下型 E.單向曲線型,2.T波改變 主要表現(xiàn)為T 波低平、雙向或倒

33、置；典型的缺血性 T 波常呈“冠狀T”。即T 波雙支對稱，頂端變尖。 在心肌缺血時T 波改變比 ST 段下移多見，但特異性不如 ST 段高。這是因為引起 T 波改變的因素較多，如心肌炎、電解質(zhì)紊亂、左右室肥大、心肌病、洋地黃藥物、神經(jīng)紊亂、慢性心包炎等。因此必須結(jié)合臨床做出診斷。,第五節(jié) 心肌梗塞的基本圖形,一、典型急性心肌梗塞的心電圖特征,（一）壞死性改變,出現(xiàn)病理性Q波或QS波：病理性Q波是指Q波時限>0.

34、04秒，振幅大于同導聯(lián)的1/4R波或Q波有切跡。在診斷病理性Q波之前，應注意排除位置性Q波。心內(nèi)膜下心肌梗塞時無病理性Q波。,（二）損傷性改變,表現(xiàn)為ST段抬高和對應性ST段下移：局限于幾個相關的導聯(lián)，如下壁導聯(lián)。ST段抬高的形態(tài)為弓背向上。 ST段抬高的程度十分顯著，且與Q波、T波共同形成類單向曲線。 ST段抬高呈動態(tài)變化，一般于2周左右回至基線。,（三）缺血性改變,主要表現(xiàn)為T波倒置，當呈“冠狀T時”，則具有診斷意義。