急性腸系膜動脈血栓形成的診治

1、The diagnosis and treatment of acute mesenteric arterial embolism and thrombosis,中大醫(yī)院急診科姜井頌,【1】辛世杰，王 雷.急性腸系膜血管缺血性疾病病因及處理,中國實用外科雜志 2009 年11 月 第 29 卷 第 11 期,流行病學(xué),,incidence ： 8.6/100,000 person years, increasing exponenti

2、ally with age (p<0.001). Mortality ：93%.（ All clinical (n=23,446) and forensic (n=7569) autopsies performed in the city of Malmö between 1970 and 1982 (population 264,000–230,000 inhabitants). The autopsy rate wa

3、s 87%.）【1】【1】European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, Volume 27, Issue 2, February 2004, Pages 145-150S. Acosta, M. Ögren, N.-H. Sternby, D. Bergqvist, M. Björck,病因,,年齡多在 40 ～ 60 歲，多數(shù)患者有風(fēng)濕性心

4、臟病、冠心病、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心房顫動、動脈粥樣化斑塊破裂形成血栓碎片的栓子?！?】因動脈導(dǎo)管插入(術(shù))而脫落的動脈粥樣硬化斑塊。 【1】黃潔夫． 腹部外科學(xué)〔M〕． 北京: 人民衛(wèi)生出版社，2001: 1606－ 1608．,栓子型急性腸系膜缺血,腸系膜血管栓塞患者的基礎(chǔ)疾病【1】,,,【1】徐毅,馬俊勛 急性腸系膜血管栓塞的急診早期診治分析（25例） Chinese General Practice May 2

5、009,Vol No 5B,病因,,動脈血栓多在原有的動脈硬化基礎(chǔ)之上形成，最常見的部位SMA的起始部。由于該類病人年齡相對偏大，常有心肌缺血和其他動脈硬化的危險因素，如高血壓、高血脂、常年吸煙史等，風(fēng)險較大。其圍手術(shù)期病死率相對更高，可達(dá)70%【1】其它原因引起的脫水Research indicates that inflammatory bowel disease (IBD) is another risk factor for

6、 mesenteric artery thrombosis【2】【1】辛世杰，王 雷。急性腸系膜血管缺血性疾病病因及處理 ，中國實用外科雜志 2009 年11 月 第 29 卷 第 11 期【2】Di Fabio F, Obrand D, Satin R, Gordon PH. Intra-abdominal venous and arterial thromboembolism in inflammatory bowel dis

7、ease. Dis Colon Rectum. Feb 2009;52(2):336-42.,血栓型急性腸系膜缺血,不同病因與臨床的關(guān)系,,病理生理,,臨床表現(xiàn)【1】,,pain：moderate to severe, diffuse, nonlocalized, constant, sometimes colicky, Eating  trigger or worsen ， unresponsive to opioids。

8、nausea and vomiting: 75%anorexia and diarrhea progressing to obstipation :commonabdominal distention and gastrointestinal (GI) bleeding:25%sepsis ( tachycardia, tachypnea, hypotension, fever, and altered mental status

9、),【1】 Author: Chat V Dang, MD; Chief Editor: John Geibel, MD, DSc, MA Acute Mesenteric Ischemia  Medscape general surgery,Acute mesenteric arterial embolism【1】,,Typically: abrupt and painful presentation , describ

10、ed as abdominal apoplexy; sometimes referred to as a “bowel attack.”O(jiān)ften, vomiting and diarrheaa source of embolization,【1】 Author: Chat V Dang, MD; Chief Editor: John Geibel, MD, DSc, MA Acute Mesenteric Ischemia

11、60; Medscape general surgery,acute mesenteric arterial thrombosis [1],,typically: a history of atherosclerotic disease; a history of aortic reconstruction; a long history of smoking or uncontrolled diabetes mellitus; we

12、ight loss, “food fear,” early satietysevere abdominal pain; a history of postprandial pain, typically occurring 10-20 minutes after eating and lasting as long as 1-3 hours (abdominal angina); Symptoms worsen over timei

13、nitiate:a sudden drop in cardiac output from acute MI or congestive heart failure (CHF) or a ruptured plaque. Dehydration from vomiting or diarrhea may also precipitate AMAT,【1】 Author: Chat V Dang, MD; Chief Editor: Joh

14、n Geibel, MD, DSc, MA Acute Mesenteric Ischemia  Medscape general surgery,體格檢查,,疾病早期體征很少和不具體，甚至不出現(xiàn)觸痛。梗塞伴壞死或穿孔時，出現(xiàn)腹膜體征?？沙霈F(xiàn)觸痛性包塊，腸鳴音從亢進(jìn)到消失。發(fā)熱、低血壓、心動過速、氣促、精神狀態(tài)的變化。當(dāng)腸道梗死時可有口臭，這是由于在病變近端未經(jīng)消化的食物堆積腐敗所致。栓子型患者可有心房纖顫或心臟雜音

15、。血栓型患者可能有腹部雜音。,腸系膜血管栓塞患者癥狀及體征【1】,,【1】徐毅,馬俊勛 急性腸系膜血管栓塞的急診早期診治分析（25例） Chinese General Practice May 2009,Vol No 5B,實驗室檢查,,全血細(xì)胞計數(shù)：早期正常；隨病程進(jìn)展，50%以上有白細(xì)胞增多和/或核左移。血細(xì)胞容積先升后降。淀粉酶：約50%的患者中度升高，為非特異性。動脈血氣：晚期可發(fā)生代謝性酸中毒。血漿D-二聚體含量：

16、早期可明顯升高，正?？膳懦c系膜上動脈血栓形成，D-二聚體>0.73g/L有較好診斷價值，特異性(60.3% )和靈敏性(90.6% )【1】。【1】ACOSTA S，NILSSON T K，BJORCK M. D-dimer testing in patients with suspected acute thromboembolic occlusion of the superior mesenteric artery［J

17、］. Br J Surg，2004，91 ( 8) : 991-994.,實驗室檢查,,乳酸鹽：晚期可升高，如果持續(xù)在參考范圍內(nèi)可排除SME的診斷（敏感性96%，特異性60% ）。磷酸鹽：Serum phosphate levels continued to rise as the duration of ischemia was prolonged.【1】腸型脂肪酸結(jié)合蛋白：The intestinal fatty ac

18、id binding protein（IFABP) levels play in the diagnosis of acute intestinal ischemia is unclear【1】,【1】Original Research ArticleThe Journal of Emergency Medicine,Volume 42, Issue 6, June 2012, Pages 741-747,影像學(xué),,腹部平片 早期

19、無明顯改變，但腹平片可除外腹痛的其他原因，如內(nèi)臟穿孔伴隨的腹腔內(nèi)游離氣體。通常病程晚期可出現(xiàn)腸梗阻、腸壁水腫增厚、腸道積氣和腸壁積氣征，但不具特異性。腸壁指壓征和門靜脈的氣體都是晚期的發(fā)現(xiàn)。,影像學(xué),,結(jié)腸缺血患者鋇劑造影——降結(jié)腸不規(guī)則和黏膜水腫，橫結(jié)腸遠(yuǎn)段下緣因黏膜水腫而形成指壓征 (箭頭),影像學(xué),,腸壁積氣,降結(jié)腸壁內(nèi)氣囊,影像學(xué),,CT檢查診斷特異性和敏感性可達(dá)到100%和73%【1】為確定性診斷首選方法【2】可以顯

20、示腸壁積氣、門靜脈氣體、腸壁和/或腸系膜的水腫、異常的氣體分布、指紋征、腸系膜條紋及實質(zhì)器官的壞死。腸壁水腫在CT掃描上是最常見的改變，它可以顯示黏膜下層液體的滲透或壞死腸段的出血。增強可發(fā)現(xiàn)腸系膜上動脈主干充盈缺損，腸壁強化,【1】Kirkpatrick ID, Kroeker M A, Greenberg HM. Biphasic CT with mensenteric CT angiography in the evalua

21、tion of acute menserteric ischem ia: initial experience[J]. Radiology,2003, 229: 91-98.【2】Furukawa A，Kanasaki S，Kono N，et al． CT diagnosis of acute mesenteric ischemia from various causes． AJR Am J Roentgenol，2009，192(2

22、) : 408-416．,影像學(xué),,左圖為入院第五天CT掃描所見，口服或靜脈給予造影劑后顯示結(jié)腸廣泛擴張（箭頭），但未見梗阻性包塊或腸壁增厚。第七天結(jié)腸穿孔。,發(fā)病第5天,發(fā)病第7天,影像學(xué),,73歲男性，急性上腹痛、腹脹; 門脈系統(tǒng)可見氣體手術(shù)見腹腔動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈狹窄和廣泛腸壁梗死,影像學(xué),,CT血管造影檢查 敏感性為71% ～ 96%，特異性為93 ～ 97%。與同傳統(tǒng)的血管造影相比，CT血管造影還不是

23、規(guī)范的判斷標(biāo)準(zhǔn)，但屬非侵襲入性、患者容易接受。連續(xù)CT血管造影可用以監(jiān)測采用抗凝治療的非外科手術(shù)患者。,影像學(xué),,Magnetic Resonance Imaging(MRI) and Magnetic Resonance Angiography(MRA)similar to those of CT scanning in AMI. MRA has a sensitivity of 100% and a specificity

24、of 91%. It is particularly effective for evaluating MVT.Despite its high sensitivity, MRI is not yet as practical as CT in the setting of suspected AMI, because of the cost and the time required for the examination.,影像

25、學(xué),,超聲檢查多普勒超聲檢查方便快捷，但敏感性不及血管造影，其準(zhǔn)確率變異較大，在 50% ～80% 之間，通常作為本病的首選篩查方法【1】?？砂l(fā)現(xiàn)門靜脈的氣體、膽道疾病、腹膜的游離液體、增厚的腸壁和壁內(nèi)氣體，可以顯示受累動脈或靜脈的血栓或血流缺損。,【1】萬遠(yuǎn)廉 姜勇 血運障礙性腸梗阻的診斷與治療 論著 中華普外科手術(shù)學(xué)雜志 2011 年8 月 第5 卷 第3 期,影像學(xué),,血管造影術(shù)【1】為診斷和手術(shù)前準(zhǔn)備的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，也

26、是治療的重要組成部分。,【1】汪正武，張偉飛，孫承，等 . 急性腸系膜上動脈血栓形成的螺旋 CT 診斷［J］. 放射學(xué)實踐，2008，23( 2) : 172-173.,影像學(xué),,血管造影術(shù),79歲男性動脈造影大動脈粥樣硬化嚴(yán)重,SMA,影像學(xué),,SMA,胰十二指腸側(cè)枝血管,內(nèi)鏡檢查,,內(nèi)鏡下表現(xiàn)通常不具特征性病變不同時期表現(xiàn)不同小腸病變檢查不易完成急性期檢查有穿孔危險,腹腔鏡檢查,,對具有以下特點的患者應(yīng)高度懷疑腸系膜血管缺

27、血性疾病,必要時應(yīng)行腹腔鏡探查:(1)癥狀重,腸梗阻體征不典型；(2)B超、CT等物理檢查發(fā)現(xiàn)腸管蠕動減慢,大量積液或直接發(fā)現(xiàn)腸系膜血管血栓；(3)患者有脾切除史；(4)患者有身體其他部位血栓形成病史；(5)血液檢查提示血小板升高、凝血酶原時間縮短、纖維蛋白原升高等高凝狀態(tài)。對有上述表現(xiàn)的患者應(yīng)盡早行腹腔鏡檢查,可清晰顯示腸管的缺血范圍和血栓的分布情況,直觀性強,能早期診斷腸系膜血管缺血,避免腸管廣泛壞死,提高病變腸管切除的準(zhǔn)確率,降

28、低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；對局限性病變的診斷優(yōu)勢尤為明顯【1】,【1】Baeshko AA,Bondarchuk AG, Podym ako NS, et al Laparoscopy in diagnosis of intestinalm esentery acute circulatory disturbance [J].Khirurgiia (Mosk), 2002, 38(5): 18-20.,診斷,,高危因素年齡超過50歲；高脂

29、血癥；高血壓；高凝狀態(tài)； 長期服用避孕藥；長時間處于低血壓狀態(tài)等臨床表現(xiàn)癥狀與體征不符（尤其在早期腸激惹時）血管造影可見動脈痙攣、狹窄或閉塞,MAE誤診,,腸梗阻型： 腹痛、嘔吐、腸鳴音亢進(jìn)以及腸管積氣 積液,最易被誤診為機械性腸梗阻腸道感染型： 腹痛、嘔吐、腹瀉、血性糞便和體溫升高,容易誤診為急性胃腸炎或細(xì)菌性痢疾(但患者出現(xiàn)的血性糞便與細(xì)菌性痢疾的黏液膿血便有顯著不同,多為暗紅色或西瓜水樣)。急性

30、胰腺炎型：急性闌尾炎型： 血管栓塞位于回腸動脈或回結(jié)腸動脈,回腸、盲腸以及闌尾可發(fā)生局限性壞死 。,,Author: Chat V Dang, MD; Chief Editor: John Geibel, MD, DSc, MA Acute Mesenteric Ischemia  Medscape general surgery,,內(nèi)科治療,,改善患者心血管狀況，避免使用升壓藥；提供100%的氧氣或必要時

31、輔助呼吸；液體復(fù)蘇；治療心律不齊、充血性心力衰竭或心肌梗死使心臟情況恢復(fù)最佳；早期使用廣譜抗生素；在維持穩(wěn)定血壓的情況下控制疼痛。,常用藥物,,罌粟堿-用于動脈閉塞型AMI患者或NOMI。肝素-用于MVT或血管再形成術(shù)后患者的治療。華法林-用于MVT或房顫患者的長期治療。廣譜抗生素或止痛藥-用于所有患者。溶栓劑(TPA)-1種人工合成的組織型纖溶酶原激活劑，用于部分血栓造成的AMI患者。,介入治療,,通過血管造影灌注罌粟

32、堿能減輕閉塞動脈的反應(yīng)性痙攣，是外治療NOMI的唯一非手術(shù)方法。血管造影后以30-60mg/h的速度注入藥物，并隨臨床反應(yīng)調(diào)整劑量，至少持續(xù)24小時。如果導(dǎo)管滑脫到大動脈，會發(fā)生嚴(yán)重的低血壓。注意罌粟堿與肝素不相容。,介入治療,,通過血管造影術(shù)灌注溶栓劑【1】通過血管造影灌注溶栓劑的方法是某些栓子型AMI患者的救命措施。出血是主要的并發(fā)癥。溶栓劑應(yīng)慎用，不可在有腹膜炎或腸道壞死時使用，用藥時間必須在發(fā)病8小時內(nèi)。如果癥

33、狀在用藥后4小時內(nèi)得不到改善或出現(xiàn)腹膜炎，則應(yīng)停止灌藥并行外科手術(shù)。,【1】常仁安,陳鐘,李志峰,等.急性腸系膜動脈栓塞11例診治分析[J].外科理論與實踐, 2007, 12(4): 385.,介入治療學(xué),,溶栓后的血管成形術(shù)SMA開口處有動脈粥樣硬化斑塊的患者在溶栓后可行血管成形術(shù)。SMA的再狹窄率為20% ～ 50%，所以血管成形術(shù)在技術(shù)上是有難度的。可采用經(jīng)皮導(dǎo)管消融術(shù)處理SMA凝塊。,治療方法,,造影后發(fā)現(xiàn)有狹窄或閉塞

34、的動脈時將導(dǎo)管超選擇至其近端,推注罌粟堿10 ～ 30mg,5min左右造影觀察,如血管開通恢復(fù)正常,且其遠(yuǎn)端顯影良好,患者疼痛緩解或消失,可證實為血管痙攣,如血管仍閉塞,即可采用接觸性溶栓方法治療。首先經(jīng)導(dǎo)管快速注入10 ～ 20萬單位尿激酶+10 ～ 20ml鹽水,而后用超滑泥鰍導(dǎo)絲探插栓塞處,使導(dǎo)絲鉆過栓塞段,再引導(dǎo)導(dǎo)管來回抽動,將血栓打通一隧道,增加受藥面積,并交替緩慢推注尿激酶,罌粟堿、肝素,進(jìn)行擴血管,溶栓、抗凝。對管徑&g

35、t;210mm,栓塞長度>310cm者,可選擇相應(yīng)長度多側(cè)孔的溶栓導(dǎo)絲經(jīng)導(dǎo)管直接插入栓子內(nèi)注藥溶栓。對于考慮為異位栓子脫落后栓塞的,栓子較硬,灌注溶栓藥物效果不佳時,采用相應(yīng)規(guī)格的球囊導(dǎo)管加壓擠碎栓子,而后再行藥物溶栓。用藥總量及時間:罌粟堿60 ～ 100mg,尿激酶50 ～ 200萬單位,肝素3000 ～ 12500u,溶栓時間113 ～ 514h。術(shù)后處理:術(shù)后依據(jù)病人癥狀緩解情況禁食水12～72h,為預(yù)防再次血栓形成,每日

36、緩慢靜點肝素12500u,尿激酶10 ～ 20萬單位,3 ～ 5d,控制凝血時間在正常值的2 ～ 3倍之間,然后口服腸溶阿斯匹林0.13g/d,1月后減至0.11g/d,續(xù)用2個月;同時可加用復(fù)方丹參片,1次1片,1日3次。,手術(shù)治療,,手術(shù)延擱常常導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果手術(shù)目的是證實腸系膜缺血的診斷、評價腸道的生存能力、可能情況下完成血管在形成，切除無生命力的腸管,動脈血栓形成,靜脈血栓形成,手術(shù)治療,,清除血管內(nèi)斑塊、栓子血管成形