慢性阻塞性肺疾病急性加重aecopd中醫(yī)辨治思維和要點

1、AECOPD的中醫(yī)辨治思維和要點上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院 吳銀根,,COPD與中醫(yī)病證如咳嗽、瘀證、肺脹、喘促、哮喘、痰飲、水腫、咯血等相關。 應結合本病不同階段的主要特點、主要癥狀按中醫(yī)基礎理論為指導，運用中醫(yī)辨證論治原理，抓住不同階段的重點施治，以及中西醫(yī)結合研究本病所取得的辨病與辯證相結合的臨床思維和施治經(jīng)驗。,1. COPD的現(xiàn)代認識,1.1. 定義,具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎或肺氣腫。這種阻塞因小氣道炎癥引起，

2、通常呈進行性發(fā)展。一部分可能有可逆性，可伴有氣道高反應性。 中華醫(yī)學會呼吸分會慢性阻塞性肺疾病學組《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2007年修訂版）定義： COPD是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。COPD主要累及肺臟，但可以引起全身（或稱肺外）的不良反應。,,新定義強調：（1）本病可防可治；（2）異常炎

3、癥反應；（3）肺外不良反應，改善全身癥狀意義重要；（4）對煙草的評價。,,臨床上慢性支氣管炎，尤其是喘息型慢性支氣管炎、肺氣腫反復發(fā)作，癥情不斷發(fā)展形成COPD。 慢支的診斷依據(jù)是咳嗽、咯痰伴或不伴喘息，每年發(fā)病維持3個月，連續(xù)2年以上（排除其他心肺疾?。?。,1.2. 病因病理,病因不明確。相關因素：吸煙、反復感染、空氣污染、粉塵、化學物質吸入有關。 病理生理特征為：支氣管分泌粘液增多，纖毛功能失調，外周氣道阻塞，呼氣流速受限，

4、肺實質破壞，肺血管異常，肺氣體交換容量減少，產(chǎn)生低氧血癥，長期缺氧導致肺血管廣泛收縮，肺動脈高壓，病久出現(xiàn)氣道重塑，小氣道狹窄，引發(fā)肺心病,1.3. 臨床表現(xiàn)及診斷,1.3.1. 癥狀 咳嗽、咯痰、喘息（氣短、呼吸困難）、胸悶。容易感冒且反復發(fā)作，經(jīng)常支氣管感染或肺炎。反復發(fā)作，體質下降，體重下降，食欲減退。本病可伴有精神抑郁或焦慮。病延日久則心悸、氣促、肝區(qū)疼痛或痰血咯血。,,1.3.2. 體征 面色晦黯或蒼白無華。桶

5、狀胸，呼吸變淺、變快，或縮唇呼吸或前傾坐位呼吸。粘膜、唇、皮膚發(fā)紺，舌質紫黯。肝大，下肢水腫。呼吸音低、呼氣延長，心音遙遠或干濕性啰音。胸片、CT檢查以慢支、肺氣腫為特點。,1.3.3. 診斷及嚴重程度分級,,COPD急性發(fā)作,慢性支氣管炎急性加重或已診斷為COPD急性加重，常見2種情況：咳嗽加重，痰量增多，膿性痰增多以及呼吸困難加重。出現(xiàn)以超出平時穩(wěn)定狀態(tài)時的呼吸困難程度為特征的綜合征，規(guī)則用藥或常規(guī)用藥治療無效。,1.4. 治療

6、,1.4.1. β2受體激動劑，如萬托林、沙美特羅。1.4.2. 抗膽堿能劑，如愛全樂（異丙托溴胺）、噻托溴銨。1.4.3. 茶堿類：舒氟美、喘定、阿斯美等。1.4.4. 糖皮質激素： 吸入：普米可都保、必可酮； 口服：強的松、甲基強的松龍； 靜注：地塞米松、甲基強的松龍、氫化考的松。 舒利迭為氟替卡松＋沙美特洛

7、的聯(lián)合吸入劑1.4.5. 抗感染：抗菌素為主,2. 中醫(yī)對本病的認識,2.1. 病名,與感冒、咳嗽、上氣、肺脹、喘促、哮喘、痰飲、咯血、瘀證、心悸、水腫等病名有關。,2.2. 病因病機,COPD急性發(fā)作期咳、痰、喘、炎明顯。咳嗽之分證 i 張景岳說：“咳嗽之要……一曰外感，一曰內傷”。 ii《內經(jīng)·咳論》“聚于胃，關于肺”、《示從容論》“咳嗽者是水氣并陽明也，肺胃之氣上逆而致喘咳”。 iii

8、《咳論》指出“五臟六腑皆令人咳” ，肝失調達、肝郁化火所致木火刑金所致干咳、血絲痰。脾虛濕困、水液代謝紊亂而痰濁內生，上干于肺致咳痰。,,咯痰 i 痰由水濕所生，煉灼為痰。 ii 肺為貯痰之器，脾為生痰之源，而腎 為成痰之根。 iii 咳與痰同時存在，中醫(yī)以治痰為先,,咳喘 i 喘以虛實分證。虛喘如COPD中、重 度之緩解期，而實喘如COPD中、重

9、 度之發(fā)作期。 ii 實喘以風寒襲肺、痰濕壅肺為常見。 iii 痰濕壅肺常以脾虛不運為內因，處于 虛實之間。 iv 虛喘以肺虛、腎虛為主。,,久病 i 久病屬腎，久病入絡 ii 肺絡痰瘀相挾，是本病后期之病機 iii 瘀血常與陽虛、寒邪為伍,,與水液代謝紊亂攸關 i 肺主氣，上焦開發(fā)，宣五谷味，熏 膚，充身，澤毛，若霧露之溉，

10、是謂 氣。 ii 肺主一身之表，肺虛而受邪。 iii 肺主肅降，通調水道。 iv 脾主運化，脾虛水濕泛為痰，溢為腫。 v 腎主水，主納氣，腎氣不足，腎陽虛衰則腎 不納氣，腎不制水，為短氣，為水腫。,2.3. 臨床辨證論治思維及體會,2.3.1. 急性發(fā)作2.3.1.1. 急性發(fā)作定義和治則 急性發(fā)作的特點是：咳嗽加重，痰量增加，喘促加重。呼吸困難或不明原

11、因的呼吸困難突然加重。,,中醫(yī)臨床思維： i “皮毛者肺之合也，皮毛先受邪氣，邪 氣從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上 至于肺。則肺寒，肺寒則外內合邪，因 而客之，則為肺咳”。,ii 表：三方異同,,iii 控制發(fā)作期癥狀歷代名方,麻黃湯金沸草湯清金化痰方桑白皮湯三子養(yǎng)親湯蘇子降氣湯,iv 筆者常用處方,處方1： 麻黃、細辛、附片、

12、 桃仁、黃芩、虎耳草處方2： 蒲公英、紫地丁、 胡頹葉、野蕎麥根、黃荊子、 法半夏、制南星,2.3.1.2.急性發(fā)作期的不同特點證急性發(fā)作常見的不同特點的證型分述如下：,,* 以咳嗽為主的證型,i “有聲無痰，病由精血不足，水火不濟，火氣上炎，真陰燔灼，肺臟燥澀而咳也”。其中肺陰虧虛者南北沙參、麥冬、阿膠；ii 腎陰不足者桑椹、女貞；

13、iii 肝火加龍膽草、茅根、菊花。iv 肺臟燥澀由氣乖而生風，竄走肺絡，選蜈蚣、全蝎v 止咳藥可選用前胡、白前、天竺黃、木蝴蝶vi 盡量少用斂肺止咳藥。,* 以痰多為主的證型,i 有痰必有濕。燥濕化痰是主要法則，半夏、南 星為首選之品。 生半夏、生南星 ii 痰多者為熱，而痰色黃者為火。屬熱者，蒲公英、紫地丁、半枝蓮、蛇舌草；屬火者紫草、紫地丁、炒山梔 iii 遇頑痰則加用皂莢、桔梗 v 川貝、天竺黃

14、、竹瀝、海浮石作為清熱痰之品 vi “治痰先治氣”,* 咳痰兼胸悶胸痛證型,i 按氣血論治，氣滯是COPD的主要病機。劉河間、朱丹溪均主張“治痰先治氣”、“治痰先順氣” ? 瓜蔞、杏仁部位偏上， ? 枳實、川樸部位偏中， ? 柴胡、郁金部位偏脅， ? 陳皮、半夏、蒼白術、香櫞皮不分部位,,ii 肺與大腸相表里 ? 葶藶子、大紅棗、熟軍、 白芥子、萊菔子、蘇子 iii 胸悶兼痛為

15、氣滯重癥，或氣滯痰凝（瘀） ? 血府逐瘀湯 ? 痰熱內陷，小陷胸湯 ? 氣滯痰瘀為主生炒蒲黃、桃仁、杏仁 ? 胸痛明顯，痰熱壅盛，發(fā)熱、胸痛、胸悶、 痰多、色黃，可選用大陷胸湯、丸加減,,iv 氣虛亦可胸悶，氣短、疲乏、四肢困 倦， ? 用黨參、黃芪、淮山藥。v 見胸痛不宜補氣，見上腹脹滿不宜黃芪,* 氣短及突發(fā)呼吸困難,i 突然呼吸困難明顯加重，是

16、COPD急性發(fā)作的重要指征，必須引起高度重視。ii 以平喘為主 ? 小青龍湯， ? 筆者常用處方1處方2合方iii 呼吸困難伴痰多，面色紫黯，大便干或正常 ? 涼膈散加益氣和營之品攻補兼施以攻為主。iv 嚴重的呼吸困難病人,* 發(fā)熱,痰熱多于風熱，風熱多于風寒，存在郁熱及陰虛內熱 i 痰熱壅肺 ii 外感風熱誘發(fā)“痰飲”宿痰 iii 外感風寒發(fā)熱 郁熱則“火郁發(fā)之”

17、 加用柴胡15、青蒿15～30達邪外出 iv COPD少數(shù)患者已成陰虛之象 v 現(xiàn)代臨床見發(fā)熱,* 浮腫,i COPD出現(xiàn)浮腫是一種嚴重的臨床表現(xiàn)。ii 水腫、水氣凌心 ? “飲家”，當以溫藥和之 ? 膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧 黑，木防己湯主之 ? 支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之 ? 腸間有水氣，己椒藶黃丸主之 ? 假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而顛眩，此水

18、 也，五苓散主之,,iii 溫陽、瀉肺、逐痰、補腎納氣、 通心陽、利水氣 iv 厥逆的四逆湯、鎮(zhèn)水的真武湯 v 藥理研究 vi COPD氣陰兩虛證,,iii 筆者臨床用藥體會是 ? 北葶藶子 ? 附片 ? 桂枝 ? 肉桂 ? 紅參、白參、西洋參、野山參、移山參 ? 喘者可選用麻黃、細辛、干姜 ? 瘀血癥狀如唇紺、面晦、舌黯紫