copd慢性阻塞性肺疾病急性加重解析

1、一例COPD患者護(hù)理查房,大廠醫(yī)院五病區(qū) 朱玲,前言,慢性阻塞性肺疾病（COPD）由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。CO P D目前居全球死亡原因的第4位，世界銀行／世界衛(wèi)生組織公布，至2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位 。在我國，CO P D同樣是嚴(yán)重危害人民身體健康的重要慢性呼吸系統(tǒng)疾病。近期對我國7個地區(qū)20245成年人群進(jìn)行調(diào)查，COPD患病率占40歲以上人群的8.2％，其

2、患病率之高十分驚人 。,病史摘要,患者柳永泰，男，75歲，病案號20130630患者因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘四年余，加重四天”入院。診斷：copd急性加重期。既往高血壓，腦梗死病史。入院時查體：神清，精神萎，喘息貌，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對光反射靈敏，口唇無紫紺，咽部充血，胸部前后徑增寬，雙側(cè)呼吸運(yùn)動、語顫對稱減弱，叩診呈過清音，兩肺聽診呼吸音稍低，可聞及散在干啰音，心率78次/分，心律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛、移

3、動性濁音陰性，腸鳴音存在，雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：隨機(jī)血糖10.2mmol/l;心電圖：竇性心律，HR78次/分。,住院經(jīng)過及實(shí)驗(yàn)室器械檢查結(jié)果,入院后予哌拉西林舒巴坦3.0g、q12h,左氧氟沙星0.4g、qd聯(lián)合抗感染；予氨溴索化痰，利肺片、美敏偽麻鎮(zhèn)咳化痰，甲強(qiáng)龍抗炎，復(fù)方異丙托溴銨、沙美特羅氟替卡松粉解痙平喘，泮托拉唑抑酸，硝本地平控釋片降壓。查紅細(xì)胞沉降率11mmol/l;血凝分析、血CEA、AFP、CA199、NSE、腎功能

4、、肝功能、電解質(zhì)、CRP：均正常。血常規(guī)：白細(xì)胞7.7*109/l,中性粒細(xì)胞77.2%，淋巴細(xì)胞14.3%，血葡萄糖6.12mmol/l，CY21-1 5.68ng/ml,出院情況（好轉(zhuǎn)）,患者偶有咳嗽、咳痰，活動后稍有氣喘，無胸悶、咯血，無畏寒、發(fā)熱，無頭痛、頭昏。查體：神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對光反射靈敏，口唇無紫紺，咽部無充血，兩肺聽診呼吸音粗，未聞及干、濕啰音，心律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛、移動性濁音陰

5、性，腸鳴音存在，雙下肢不腫。,COPD的概念,慢性阻塞性肺疾病（ COPD） 是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，但是可以預(yù)防和治療的疾病。COPD主要累及肺部，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。,,,COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。通常，慢性支氣管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3個月以上，并連續(xù)2年者。肺氣腫則指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁

6、和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不能完全可逆時，則能診斷為COPD。如患者只有“慢性支氣管炎”和（或）“肺氣腫”，而無氣流受限，則不能診斷為COPD。,慢性細(xì)菌定植,慢性炎癥(細(xì)菌 + 宿主- 介導(dǎo)的免疫因子),呼吸道上皮受損,宿主防御機(jī)制受損:呼吸道病毒新的細(xì)菌菌株環(huán)境刺激,急性或慢性炎癥(細(xì)菌 + 宿主- 介導(dǎo)的免疫因子),,,,,,,肺功能進(jìn)行性下降，生活質(zhì)量進(jìn)行

7、性惡化,,,吸煙/刺激物,COPD的發(fā)病機(jī)制,,從這張示意圖中可以看出：當(dāng)COPD患者因?yàn)槲鼰?刺激物等因素出現(xiàn)呼吸道上皮受損時，會出現(xiàn)急性和慢性兩種不良循環(huán)1、急性循環(huán)：由于呼吸道上皮受損使得宿主防御機(jī)制受損，在呼吸道病毒、新的細(xì)菌菌株和環(huán)境刺激作用下，會再度出現(xiàn)急性或慢性炎癥，加重呼吸道上皮受損情況，使COPD患者肺功能進(jìn)行性下降，生活質(zhì)量進(jìn)行性惡化；2、慢性循環(huán)：COPD患者呼吸道內(nèi)存在的慢性細(xì)菌定植，同樣會導(dǎo)致慢性炎癥，加重

8、呼吸道上皮受損情況，使COPD患者肺功能進(jìn)行性下降，生活質(zhì)量進(jìn)行性惡化；3、兩個循環(huán)將會不斷持續(xù)，互相影響，導(dǎo)致疾病病程延長，肺功能進(jìn)一步惡化。,,0,+20,+30,+20,+20,+20,,+10,正常人用力呼氣,肺氣腫者用力呼氣,+20,0,+10,+20,+20,+20,+25,+20,+20,氣道等壓點(diǎn)上移用力呼氣引起氣道閉合,+5,,肺氣腫患者用力呼氣時，小氣道甚至閉合，便肺泡氣難以呼出。這是由于患者的等壓點(diǎn)移向膜性氣道(

9、小氣道)。所謂等壓點(diǎn)，系指呼氣時，氣道上有一部位氣道內(nèi)壓與胸內(nèi)壓相等，稱為等壓點(diǎn)。等壓點(diǎn)下游端(鼻腔側(cè))的氣道內(nèi)壓低于胸內(nèi)壓，氣道可被壓縮。正常人等壓點(diǎn)在軟骨性氣道，氣道不會被壓縮，而肺氣腫病人由于小氣道阻力增大，用力呼氣時，小氣道壓降更大，使氣道內(nèi)壓更低于胸內(nèi)壓，致等壓點(diǎn)移向小氣道(無軟骨支撐的膜性氣道)，導(dǎo)致小氣道受壓而閉合。 主要原因1.支氣管的慢性炎癥使管腔狹窄，吸氣時空氣容易進(jìn)入肺泡，但呼氣時由于胸膜內(nèi)壓力增加使氣管閉塞

10、，肺泡充氣過渡。2.由于慢性炎癥破壞小支氣管壁軟骨，小支氣管失去正常的支架結(jié)構(gòu)，呼氣時支氣管過渡縮小，阻礙氣體排出，肺泡內(nèi)壓力升高。,慢性阻塞性肺病,,,,,,,管壁腫脹、痙攣、堵塞、氣道等壓點(diǎn)上移,,阻塞性通氣障礙,肺泡表面活性物質(zhì)↓呼吸肌疲勞,,限制性通氣障礙,肺泡彌散面積↓厚度↑,低通氣→功能性分流低血流→死腔樣通氣,,,彌散障礙,通氣/血流比例失調(diào),呼吸衰竭,COPD急性發(fā)作,慢性部分不可逆纖維瘢痕所致氣道狹窄肺泡

11、結(jié)構(gòu)破壞所致彈性減退支持小氣道開放的結(jié)構(gòu)破壞,急性加重部分可逆氣道內(nèi)堆積的炎性分泌物包括血漿滲出和脫落細(xì)胞氣道平滑肌痙攣呼吸困難用力呼吸時的動態(tài)肺過張,癥狀,慢性咳嗽: 隨病程發(fā)展可終身不愈。常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰?？忍担阂话銥榘咨ひ夯驖{液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。氣短或呼吸困難 ：早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；顒由踔列菹r也感到氣短，是COPD的標(biāo)志性癥狀

12、。喘氣和胸悶 ：部分患者特別是重度患者或急性加重時出現(xiàn)喘息。其他 晚期患者有體重下降，食欲減退等。,,體 征,早期體征可無異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下特征：視診 胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等；觸診 雙側(cè)語顫減弱。叩診 肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肺濁音界下降。聽診 兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性啰音和干性啰音。,實(shí)驗(yàn)室檢

13、查,肺功能檢查：是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對COPD診斷等有重要意義。胸部X線檢查：X線胸片改變對COPD診斷特異性不高，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用。心電圖檢查：右心室肥大表現(xiàn)、肺型P波。血?dú)鈾z查：對確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價值。其他：COPD合并細(xì)菌感染時，外周血白細(xì)胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能查出病原菌；常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克

14、雷伯桿菌等,潛在并發(fā)癥,慢性呼吸衰竭：常在COPD急性加重時發(fā)生，其癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥，可具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。自發(fā)性氣胸：如有突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，應(yīng)考慮并發(fā)自發(fā)性氣胸，通過X線檢查可以確診。慢性肺源性心臟?。河捎贑OPD肺病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動脈痙攣、血管重塑，導(dǎo)致肺動脈高壓、右心室肥厚擴(kuò)大，最終發(fā)生右心功能不全。其他：壓瘡、血

15、糖增高，消化性潰瘍等藥物不良反應(yīng)等,護(hù)理診斷,氣體交換受損 與氣道阻塞、分泌物過多有關(guān)。清理呼吸道無效 與痰液黏稠及咳嗽無效有關(guān)。活動無耐力 與心肺功能減退有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量焦慮：與病程長、療效差、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重有關(guān)。潛在并發(fā)癥：慢性呼衰、自發(fā)性氣胸、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。,,,,,護(hù)理措施,1、休息：給病人采取舒適的體位，并注意保暖，避免感冒使病情加重。2、病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰情況，并記錄痰液的顏

16、色、量及性質(zhì)，咳痰是否通暢；觀察呼吸困難程度，查血?dú)夥治龊退?、電解質(zhì)平衡情況。3、保持呼吸道通暢：指導(dǎo)協(xié)助病人多飲水，濕化氣道，濕化痰液，遵醫(yī)囑予霧化吸入。4、用藥護(hù)理：注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、支氣管舒張藥和怯痰藥。。,,5、如有氣管切開予呼吸機(jī)機(jī)械通氣。6、飲食指導(dǎo)：予高熱量、高蛋白質(zhì)、高纖維的飲食。病人予鎮(zhèn)靜時腸內(nèi)營養(yǎng)。7、予睡氣墊床，并常翻身，減輕壓瘡。8、24小時專人監(jiān)護(hù)，防止墜床。9、心理護(hù)

17、理：關(guān)心體貼病人，鼓勵病人配合治療。10、注意氣管切開護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作，防止感染,健康教育,指導(dǎo)呼吸功能鍛煉,3.整體呼吸運(yùn)動：呼吸功能鍛煉的同時應(yīng)指導(dǎo)患者掌握有氧呼吸運(yùn)動的原則。,2.縮唇呼吸訓(xùn)練 ：用鼻吸氣、用口呼氣，吸與呼時間之比為1：2或1：3。,1.腹式呼吸訓(xùn)練 ：取立位（體弱者可取半臥位或坐 位），呼吸頻率7～8次 /min。反復(fù)訓(xùn)練，10～20min/次。,Phase 1,Phase 2,Phas