性病臨床診療—尖銳濕疣

1、性病臨床診療：尖銳濕疣,,一、病原體,病原體,人乳頭瘤病毒：human papillomavirus， HPVStrauss于1949年發(fā)現(xiàn)分類(lèi)：乳頭瘤病毒科papillomaviridae，乳頭瘤病毒屬：Alphapapillomavirus，Betapapillomavirus，Gammapapillomavirus，Mupapillomavirus，Nupapillomavirus形狀與大?。悍忾]環(huán)狀、雙鏈小DNA病毒，8k

2、b不能在體外成功培養(yǎng)HPV基因分型：根據(jù)E6、E7和L1基因序列進(jìn)行分型，即基因型。至今發(fā)現(xiàn)超過(guò)150種型別,HPV分類(lèi),非嗜黏膜/皮膚型：皮膚疣嗜黏膜型：低危型、高危型低危型：低度宮頸病變；尖銳濕疣；喉乳頭狀瘤。低危型主要有： 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81，CP6108，CP8304等高危型：低度宮頸病變；癌前病變；宮頸癌、肛門(mén)癌、陰道癌、外陰癌、陰莖癌等。常見(jiàn)高危型：

3、16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 26, 53, 66, 73, 82等,高危型與低危型HPV區(qū)別,高危型HPV：引起的癌前病變中，絕大部分病毒DNA已整合入宿主細(xì)胞DNA中，且HPV DNA常出現(xiàn)基因突變或缺失低危型HPV：引起的尖銳濕疣中，病毒多以游離的形式存在,HPV感染的普遍性,HPV感染非常普遍HPV感染是最常見(jiàn)的性傳播感染只要有性行為，人一生中感染

4、HPV的概率非常高，性活躍女性HPV感染率達(dá)50％－80％ HPV感染通常沒(méi)有任何癥狀,侵入門(mén)戶(hù)與靶細(xì)胞,人是HPV的唯一宿主皮膚、粘膜及化生的鱗狀上皮,HPV感染過(guò)程,HPV通過(guò)微小創(chuàng)口感染鱗狀上皮的基底層細(xì)胞，與細(xì)胞表面受體結(jié)合，通過(guò)網(wǎng)格蛋白(clathrin)介導(dǎo)的內(nèi)吞作用、陷窩蛋白(caveolar)介導(dǎo)的內(nèi)吞作用及其他的內(nèi)吞途徑進(jìn)入細(xì)胞HPV→通過(guò)微小損傷及上皮裂隙進(jìn)入→潛伏于基底層的角質(zhì)形成細(xì)胞→隨表皮復(fù)制進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)

5、→ 引起細(xì)胞的分裂→病毒增殖與播散→ 細(xì)胞增生→形成臨床所見(jiàn)的皮損HPV感染過(guò)程緩慢，12－24個(gè)小時(shí)開(kāi)始轉(zhuǎn)錄,高危型HPV清除率,二、傳播途徑,HPV傳播途徑,性接觸傳播：超過(guò)40種型別可通過(guò)性接觸傳播，感染生殖器與肛門(mén)。鱗狀上皮脫落時(shí)，HPV病毒顆粒被釋放性伴間的傳播率：～60%無(wú)癥狀傳播避孕套不能完全阻斷HPV的傳播不通過(guò)馬桶傳播手－生殖器（肛門(mén)）密切接觸傳播母嬰傳播：分娩時(shí),關(guān)于母嬰傳播,通過(guò)產(chǎn)道分娩傳播，引起呼

6、吸道疣，即復(fù)發(fā)性多發(fā)性呼吸道乳頭瘤病(recurrent respiratory papillomatosis，RRP，在嬰兒出現(xiàn)。或juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis，JORRP，在青少年出現(xiàn))美國(guó)的發(fā)病率為2/10萬(wàn)兒童。產(chǎn)婦生產(chǎn)時(shí)患生殖器疣發(fā)病更高，但危險(xiǎn)性仍低于1%,關(guān)于手－生殖器接觸傳播,性行為時(shí)的手－生殖器接觸同一個(gè)人手－生殖器接觸傳播與性伴手－生殖

7、器接觸傳播,三、臨床表現(xiàn),HPV型別與疾病的關(guān)系,HPV感染譜,過(guò)去與現(xiàn)在均無(wú)感染（25%）,曾有感染，可能產(chǎn)生針對(duì)HPV的抗體。但HPV已被清除（60%）,亞臨床感染：DNA或RNA檢測(cè)陽(yáng)性10%,亞臨床感染：細(xì)胞學(xué)變化或陰道鏡檢異常4%,肛門(mén)生殖器疣1%,HPV感染引起細(xì)胞的變化,感染HPV后，細(xì)胞變化表現(xiàn)為病譜：增生（hyperplasia） 發(fā)育不良（dysplasia） 侵潤(rùn)性癌（carcinoma）,HPV感染生殖器部

8、位的表現(xiàn),無(wú)癥狀亞臨床感染生殖器疣（肛門(mén)生殖器疣）：肉眼可見(jiàn)我國(guó)習(xí)慣上將生殖器疣稱(chēng)為尖銳濕疣宮頸細(xì)胞異型：Pap檢查肛門(mén)生殖器部位鱗狀細(xì)胞癌：如宮頸癌等,HPV與宮頸癌,Source: WHO hpv website：http://www.who.int/hpvcentre/statistics/en/ (2008 ),全球：13種16、18、58、33、45、31、52、35、59、39、51、56、68,中國(guó)：

9、16、18、58、33、52、31、59、45、35、68、66、82、39、51、56,Source: Bao YP, Qiao YL.et al. International Journal of STD & AIDS,(2008),尖銳濕疣,又稱(chēng)生殖器疣，肛門(mén)生殖器疣由HPV感染引起的肛門(mén)生殖器部位良性增生性病變95%以上由HPV 6、11引起也可合并高危型HPV感染，如HPV16等易感因素：糖尿病、免疫力低下、

10、包皮未環(huán)切,生殖器疣的4種形態(tài),尖銳濕疣condylomata acuminata：有菜花樣外觀，可以為皮色，粉色或深色光滑丘疹smooth papules：通常為圓頂形和皮色扁平丘疹flat papules：通常為略凸起的斑疹，皮色，表面光滑角化性疣keratotic warts：有較厚的角質(zhì)層，與尋常疣或脂溢性角化相似,包皮尖銳濕疣,冠狀溝尖銳濕疣,尿道口尖銳濕疣,肛周尖銳濕疣,大小陰唇、陰道口尖銳濕疣,宮頸尖銳濕疣,巨大尖銳

11、濕疣,四、HPV感染的檢測(cè),HPV感染的檢測(cè),HPV核酸檢測(cè)細(xì)胞學(xué)檢查：目前最常用的是TCT或LCT，巴氏涂片現(xiàn)已經(jīng)少用 對(duì)于巴氏涂片IIb以上者，建議做一次TCT或LCT 對(duì)于只有HPV陽(yáng)性者，美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)(NCCN) 2009年的處理原則：30歲以上者，可進(jìn)一步明確是哪一種高危型感染，直接行長(zhǎng)聚焦陰道鏡檢查NCCN不推薦21歲以下者檢查HPV，因?yàn)榇四挲g段的女性即使感染HPV，大多會(huì)自行清除 高危型HPV感染者宜每半

12、年查一次TCT或LCT。如發(fā)現(xiàn)不正常TCT結(jié)果，應(yīng)做陰道鏡及宮頸多點(diǎn)活檢,HPV持續(xù)感染,HPV首次感染后，數(shù)月至2年內(nèi)被免疫系統(tǒng)清除，2年自然轉(zhuǎn)陰率91%，只有9%形成持續(xù)感染HPV持續(xù)感染的定義：間隔一年以上的時(shí)間連續(xù)2次檢測(cè)出同一高危型HPV持續(xù)高危型HPV感染是發(fā)生腫瘤的必要條件，是宮頸細(xì)胞癌前病變及宮頸癌最重要的危險(xiǎn)因素高危型HPV持續(xù)感染，5%－10%感染女性具有發(fā)展為宮頸癌前損害的危險(xiǎn)高危型HPV持續(xù)感染發(fā)生宮頸C

13、INⅢ的風(fēng)險(xiǎn)增加100－300倍,五、處理及治療,HPV感染的處理,原則：有病變則治療；無(wú)病變者對(duì)于高危型HPV感染則隨訪，低危型HPV感染無(wú)須隨訪針對(duì)HPV的有效治療方法幾乎沒(méi)有僅HPV DNA陽(yáng)性，但無(wú)病變，則無(wú)須治療病變清除，不能保證HPV完全清除：HPV病毒易于停留在病變的宮頸區(qū)域內(nèi)，去除病變則HPV可能清除。但HPV也可停留或整合在沒(méi)有癌前病變的細(xì)胞內(nèi)，如陰道鱗狀上皮或?qū)m頸柱狀上皮。去除宮頸病變，不能保證HPV徹底去除,

14、HPV感染的處理,單純宮頸糜爛者：TCT正常，如以物理療法去除病變，HPV可能隨之清除 對(duì)于CIN I合并HPV感染者：如陰道鏡檢查宮頸病變區(qū)僅在宮頸表面，可通過(guò)物理治療使HPV清除。如陰道鏡檢查病變?cè)陬i管之內(nèi)，則物理治療不理想 對(duì)于CIN II合并HPV感染者：宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)對(duì)于CIN III合并HPV感染者：錐切之后HPV明顯下降,尖銳濕疣的治療,物理：激光，微波，電灼，冷凍化學(xué)藥物： 50%三氯醋酸、二氯醋酸，

15、鬼臼毒素，咪喹莫特光動(dòng)力治療：尿道口，宮頸口等外科手術(shù),HIV陰性的尖銳濕疣患者治療的清除率與復(fù)發(fā)率,六、HPV疫苗,HPV疫苗：預(yù)防性疫苗,2006年HPV預(yù)防性疫苗上市：經(jīng)10多年臨床研究，宮頸癌預(yù)防性疫苗于2006年獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市2價(jià)疫苗：Cervarix疫苗，HPV16與18型，預(yù)防70%宮頸癌，GlaxoSmithKline生產(chǎn)4價(jià)疫苗：Gardasil疫苗，HPV16、18、6、11型，Merck &

16、Co.生產(chǎn)9價(jià)疫苗：2014年默沙東佳達(dá)修9價(jià)（也稱(chēng)加衛(wèi)苗9）， HPV16、18、6、11、31、33、45、52和58，預(yù)防90%宮頸癌適用年齡：9-45歲，F(xiàn)DA批準(zhǔn)年齡9-26歲女性，最佳接種年齡11-12歲使用方法：分3次注射，首次、2月(第2次)、6月(第3次),七、診療中的有關(guān)問(wèn)題與事項(xiàng),診療中的有關(guān)問(wèn)題與事項(xiàng),尖銳濕疣能否治愈？答：100%治愈，但可能復(fù)發(fā)治療能否完全清除HPV？目前的數(shù)據(jù)：僅外科手術(shù)可以達(dá)到