手術(shù)部位感染的預防與控制

1、質(zhì)控科：陰建兵,手術(shù)部位感染的預防與控制Prevention and control ofSurgical site infection,質(zhì)控科業(yè)務學習,2018年07月31日,幾個容易混淆的基本概念,炎癥與感染定植與感染發(fā)熱、炎癥、感染,,,inflammation vs infectionclonilization vs infection,各種微生物（細菌）經(jīng)常從不同環(huán)境落到人體，并能在一定部位定居和不斷生長、繁殖后

2、代，這種現(xiàn)象通常稱為“細菌定植” Bacterial Colonization。 病原微生物侵入宿主體內(nèi)并引起病理變化成為“感染”。,炎癥,具有血管系統(tǒng)的活體組織對損傷因子所發(fā)生的防御反應血管反應是炎癥過程的主要特征和防御的中心環(huán)節(jié)損傷與抗損傷貫穿炎癥反應全過程,炎癥的原因病原體（生物性）微生物、寄生蟲損傷（物理、化學）機械、熱力、放射、 電、化學毒物缺血 壞死組織免疫性

3、 變態(tài)反應、免疫異常,感 染,病原體進入人體增殖并與機體相互斗爭的過程是病因、宿主、環(huán)境三角的動態(tài)相持過程醫(yī)院感染、社區(qū)感染、醫(yī)療保健相關(guān)感染,定 植微生物在人體體內(nèi)一定生境或解剖位置落腳或存活但不引起疾病的狀態(tài),炎癥是感染的表現(xiàn)感染是炎癥的生物學原因不是所有的炎癥都是感染,醫(yī)院感染定義,是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染的;但不包括入院時已開始或入院時已存在的感染。

4、醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。,,,,什么是SSI？手術(shù)部位感染（SSI）的預防第一部分 手術(shù)部位感染（SSI）概述第二部分 手術(shù)部位感染（SSI）預防的建議第三部分 手術(shù)部位感染（SSI）預防的策略小結(jié),主要內(nèi)容,手術(shù)部位感染概述（基本概念、手術(shù)部位感染、手術(shù)切口的分類、發(fā)病率與危險因素）手術(shù)部位感染的基本要求與防控措施（圍手術(shù)期SSI預防、手術(shù)前的預防、手術(shù)中的預防及手術(shù)后的預防）手術(shù)部位

5、感染管理質(zhì)量控制,,概況：,手術(shù)部位感染（Surgical Site Infection，SSI）是指患者術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的表淺切口、深部切口、器官（或腔隙）感染，有植入物的手術(shù)于手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)的器官或腔隙的感染。1988年美國疾病控制中心（Center for Disease Control，CDC）發(fā)表了醫(yī)院感染的定義。所謂醫(yī)院感染廣義地將是指病人在住院期間獲得的微生物引起的感染。,,,概況,概況,七年之后即1999

6、年美國CDC新制定了預防手術(shù)部位感染的準則，將SSI分為切口和器官/腔隙感染。SSI可分為皮下組織感染（表淺切口感染）和深部軟組織感染（深部切口感染）。器官/腔隙SSI可發(fā)生于機體的任何部位（器官或腔隙），而不是發(fā)生在手術(shù)切口的體表層，后者是開放的。2004年美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師學會（American Society of Health-System Pharmacists，ASHP）、美國CDC和多個專業(yè)組織共同制定了預防手術(shù)感染指

7、南。指南刊登在Clin Infect Dis 2004年第38期,概況,2006年中華醫(yī)學會外科學分會與中國醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合指定中華醫(yī)學會外科學會感染與重癥醫(yī)學會和手術(shù)學組，制訂了針對中國國情的SSI預防指南。該指南在“中國SSI預防指南全國委員會”第一次會議啟動后，先后獲得了北京、廣州、杭州、武漢、上海、南京、成都和沈陽當?shù)豐SI預防指南委員會的討論和支持，并再次經(jīng)中國SSI預防指南全國委員會第二次會議通過。,概況,2010年11月29

8、日，衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)了《外科手術(shù)部位感染預防與控制技術(shù)指南》。SSI包括手術(shù)切口及手術(shù)臟器的感染，是常見的醫(yī)院感染。大約2%-5%非腹部清潔手術(shù)如胸部外科手術(shù)、整形外科手術(shù)等患者和20%腹部手術(shù)患者會發(fā)生手術(shù)部位感染。根據(jù)CDC有關(guān)數(shù)據(jù)，美國每年發(fā)生約50萬例手術(shù)部位感染。發(fā)生手術(shù)感染者較未發(fā)生感染的患者留住重癥監(jiān)護病房（ICU）時間增加60%。需再次住院治療的可能性增加5倍，死亡的危險性增加2倍。治療費用亦顯著增加。我國近年統(tǒng)計

9、資料顯示SSI感染率約為13%-18%。,基本概念,手術(shù)部位感染 surgical site infection,SSI 指患者發(fā)生于無植入物手術(shù)后30天(有植入物手術(shù)后1年)內(nèi)的與手術(shù)相關(guān)感染,包括表淺切口感染、深部切口感染和器官(或腔隙)感染表淺切口感染 superficial incisional surgical site infection 發(fā)生于手術(shù)后30天內(nèi),與手術(shù)有關(guān)的切口軟組織(皮膚和

10、皮下組織)的感染。深部切口感染 deep incisional surgical site infect ion無植入物的手術(shù)于手術(shù)后30天內(nèi),有植入物(如人工心臟瓣膜、人造血管、人工關(guān)節(jié)等)手術(shù)于手術(shù)后1年內(nèi),發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)并涉及切口深部軟組織(深筋膜和肌肉)的感染。器官(或腔隙)感染 organ/ space surgical site infection無植入物的手術(shù)于手術(shù)后30天內(nèi),有植入物(如人工心臟瓣膜、人造血

11、管、人工關(guān)節(jié)等)的手術(shù)于手術(shù)后1年內(nèi),發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)的器官或腔隙的感染(除皮膚、皮下、深筋膜和肌肉以外),基本概念,手術(shù)切口的分類手術(shù) operation 患者接受外科醫(yī)師至少在其皮膚或黏膜上切開一個切口,包括經(jīng)內(nèi)鏡治療性操作及介入治療性操作,并在患者離開手術(shù)室前閉合(縫合)切口的醫(yī)療操作過程。Ⅰ類: 清潔切口 clean incision 手術(shù)部位無炎癥,也不進入人體呼吸道、消化道、泌尿

12、道、生殖道等帶菌腔道的切口。清潔切口及時縫合,僅在必要時留置密閉引流管。Ⅱ類:清潔-污染切口 clean-contaminated inc is ion 手術(shù)切口進入人體呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道等帶菌腔道,但采取措施沒有意外污染;涉及膽道、胃腸、陰道、咽喉部的手術(shù)切口。Ⅲ類:污染切口 contaminated incision 外傷造成的新鮮傷口;包括 手術(shù)中無菌操作技術(shù)存在明

13、顯缺陷(如開胸心臟按壓)、胃腸道內(nèi)容物外溢、手術(shù)部位存在急性非化膿性炎癥。Ⅳ類:感染切口 infected incision 手術(shù)部位已經(jīng)存在感染(如有失活組織的陳舊性創(chuàng)傷手術(shù),已有臨床感染或臟器穿孔),Ⅰ類 清潔切口手術(shù)切口不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道、口咽部，無創(chuàng)傷、無感染、無炎癥以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者例如：單純甲狀腺手術(shù)、乳腺部分切除術(shù)、內(nèi)限手術(shù)（白內(nèi)障）、單純骨折切開復位術(shù)

14、、疝修補、非創(chuàng)傷性顱腦手術(shù)、未切開腸腔的腸粘連松解術(shù)、婦科剖腹探查術(shù)、卵巢手術(shù)、盆腔淋巴清掃術(shù)、圓韌帶懸吊術(shù)這類手術(shù)能做好無菌準備?？梢宰龅綗o菌，,Ⅱ類 清潔-污染切口手術(shù)（進入）涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道但無明顯污染，泌尿生殖道手術(shù)時尿培養(yǎng)陰性，肝膽手術(shù)時膽汁培養(yǎng)陰性。,例如：無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù) 1、剖宮產(chǎn)、宮頸錐切、子宮次全切、輸卵管切開和結(jié)扎術(shù)、骨科開放骨折、斷指再植術(shù)、泌

15、尿外科輸尿管切開術(shù)、膀胱腫瘤切除、睪丸鞘膜切除、膀胱造口術(shù)、腎囊腫切開、腎取石術(shù)、腎切除、包皮環(huán)切術(shù)、陰莖手術(shù)、胃癌根治術(shù)、總膽管切開取石、肺切除術(shù)、闌尾切除、膽囊切除術(shù) 2、凡耳鼻喉、咽、消化道、呼吸道、泌尿道、陰道、陰囊、會陰部不易徹底消毒皮膚的切口也是Ⅱ類。 3、二期縫合、切開再止血的切口以及6h內(nèi)清創(chuàng)縫合的切口也是Ⅱ類,Ⅲ類 污染切口開放的新鮮切口術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷（如開胸心臟按壓）者涉

16、及泌尿生殖道且有尿培養(yǎng)陽性的手術(shù)，膽汁培養(yǎng)陽性的膽道手術(shù)胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染手術(shù)進入急性炎癥區(qū)但未化膿區(qū)域切口,新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)，手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域，胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染，術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷， 如：化膿性闌尾炎、竇道切除、肛瘺、與口腔相通的手術(shù)如扁桃體、唇、腭裂手術(shù),Ⅳ類 污穢（感染）切口有壞死組織、異物、排泄物污染的切口，臟器穿孔，急性化膿性細菌性炎癥有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)，已有臨

17、床感染或臟器穿孔的手術(shù),1、易將Ⅱ類（清潔-污染）切口混淆為Ⅰ類（清潔）切口的手術(shù)：,剖宮產(chǎn)、宮頸錐切、子宮次全切、輸卵管切開和結(jié)扎術(shù)、骨科開放骨折、斷指再植術(shù)、泌尿外科輸尿管切開術(shù)、膀胱腫瘤切除、睪丸鞘膜切除、膀胱造口術(shù)、腎囊腫切開、腎取石術(shù)、腎切除、包皮環(huán)切術(shù)、陰莖手術(shù)、胃癌根治術(shù)、總膽管切開取石、肺切除術(shù)、闌尾切除、膽囊切除術(shù)。這些手術(shù)必須切開或離斷與體表相通并有污染可能的空腔臟器，應分為Ⅱ類。 另外，凡耳鼻喉、咽、

18、消化道、呼吸道、泌尿道、陰道、陰囊、會陰部不易徹底消毒皮膚的切口也是Ⅱ類。,2、易將Ⅰ類切口混淆為Ⅱ類切口的手術(shù)：,單純甲狀腺手術(shù)、乳腺部分切除術(shù)、內(nèi)限手術(shù)（白內(nèi)障）、單純骨折切開復位術(shù)、疝修補、非創(chuàng)傷性顱腦手術(shù)、未切開腸腔的腸粘連松解術(shù)、婦科剖腹探查術(shù)、卵巢手術(shù)、盆腔淋巴清掃術(shù)、圓韌帶懸吊術(shù)。這類手術(shù)能做好無菌準備。,發(fā)病率與危險因素,發(fā)病率外科手術(shù)部位感染（SSI）包括手術(shù)切口及手術(shù)臟器的感染，是最常見的醫(yī)院感染。非腹部清潔手術(shù)

19、如胸部外科手術(shù)感染率約為2%~5%，整形外科手術(shù)和腹部手術(shù)感染率為20%。造成手術(shù)部位感染的主要原因：系手術(shù)技術(shù)自身所決定，因為外科手術(shù)必然破壞人體宿主抵抗力的第一道防線——皮膚和粘膜屏障，易使細菌進入體內(nèi)，其感染率在不同的國家和地區(qū)差異頗大，可能與所施行的手術(shù)和研究人群之間的差異不同有關(guān)。根據(jù)美國CDC有關(guān)資料顯示，美國每年發(fā)生約50萬例手術(shù)部位感染。發(fā)生手術(shù)部位感染者叫未發(fā)生感染的患者留住重癥監(jiān)護病房時間增加60%，需再次住院治

20、療的可能性增加5倍，死亡的危險性增加2倍，治療費用亦顯著增加。近年我國有關(guān)統(tǒng)計資料顯示SSI感染率約為13%~18%。據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示：北京市10所醫(yī)院8種手術(shù)共計276例發(fā)生醫(yī)院感染，與未發(fā)生感染患者的費用進行對照研究，平均每例感染患者增加額外費用47840元。目前有研究表明，感染控制可以減少SSI感染。且不同切口的感染率有顯著不同：據(jù)Cruse統(tǒng)計清潔切口感染發(fā)生率為1%，清潔-污染切口為7%，污染切口為20%，感染切口為40%。

21、因此，手術(shù)切口分類是臨床醫(yī)師選擇抗菌藥物預防的重要依據(jù)。,發(fā)病率與危險因素,危險因素 影響SSI感染相關(guān)的危險因素甚多，且導致手術(shù)切口感染的先決條件是：必須有細菌的來源、合適的傳播載體、足夠的細菌數(shù)量和細菌毒力額以及患者的自身免疫力降低等因素，極易引起感染。臨床造成SSI感染的危險因素為以下方面：年齡因素：年齡因素主要是指老年人和嬰幼兒術(shù)后易發(fā)生感染，目前已被公認手術(shù)部位感染獨立的危險因素。其原因是前者因機體老化懂啊只

22、全身免疫防御功能低下，后者則免疫系統(tǒng)尚未健全而罹患感染。肥胖因素：臨床流行病學調(diào)查顯示，肥胖者術(shù)后感染率大約為13.5%~16.5%，明顯高于非肥胖患者，也被視為手術(shù)部位感染的危險因素。肥胖感染機遇增大的原因可能與脂肪組織血供量少以及影響手術(shù)暴露，延長手術(shù)時間，并難以完全避免脂肪層死腔形成有關(guān)。,發(fā)病率與危險因素,慢性疾?。夯悸阅I臟疾病、糖尿病、粒細胞減少、血小板增多癥、免疫缺陷、嚴重營養(yǎng)不良、尿毒癥、慢性肺疾患、術(shù)前低蛋白血癥、手

23、術(shù)部位放射治療時等患者，由于全身抵抗力下降對細菌的易感性增加，屬高危人群。高血糖是SSI已知的獨立危險因素。Fumary和他的同事證明深部胸骨切口感染在術(shù)后實施持續(xù)胰島素控制血糖能顯著改善療效。如果有必要，術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后都應優(yōu)化控制血糖。住院時間：住院時間越長，手術(shù)部位感染率越高。據(jù)統(tǒng)計術(shù)前住院1d患者清潔切口感染率為1.2%，一周為2.1%，二周為3.4%，三周以后則高達14.7%，感染率與日劇增的原因可能是患者皮膚上和體內(nèi)存在的

24、細菌與醫(yī)院環(huán)境中和醫(yī)護人員身上攜帶毒力強且具耐藥性的細菌相交融所致。手術(shù)時間：手術(shù)時間超過3h發(fā)生切口部位感染的幾率增加，已被諸多的臨床調(diào)查和研究所證實。因為長時間的暴露、牽拉和摸弄可直接損傷組織；大量出血甚至休克，加之麻醉時間太長導致機體免疫力下降，手術(shù)醫(yī)師疲勞而疏于無菌操作規(guī)程，手衛(wèi)生不佳、手術(shù)中意外污染及消毒劑等污染也使得感染的機會增多等。,發(fā)病率與危險因素,防御屏障的損傷：SSI繼發(fā)于手術(shù)導致機體防御屏障的損傷。皮膚菌群常為典

25、型的污染源。外界的污染源例如手術(shù)操作人員、手術(shù)器械或手術(shù)環(huán)境也可能導致污染的發(fā)生。細菌密集程度超過機體防御能力時即可能導致顯性臨床感染。術(shù)前備皮與SSI風險增加有關(guān)聯(lián)。這種風險是由于皮膚上的小切口允許細菌定居增殖，造成污染所致。外科無菌手術(shù)操作：抗菌藥物的使用不能代替良好的外科技術(shù)。術(shù)中忽視無菌技術(shù)操作、組織不力不當、切口沖洗不夠、縫線放置不當、縫合部位缺血、引流管放置不當或局部存在死腔等，均可增加SSI機會。治療因素：免疫抑制治療

26、對手術(shù)切口修復愈合有不利影響并可增加術(shù)后的感染率。文獻報道應用激素等免疫抑制劑2~3個月以上的患者發(fā)生感染機率明顯增加。此外諸如接受放射治療、抗癌藥物治療等患者更為易感。污染的細菌量：完整的皮膚黏膜是人體抵御細菌入侵的第一道屏障，而手術(shù)切口可致皮膚防御機制破壞，因此所有的手術(shù)切口都存在細菌污染的可能，但只有一小部分患者被感染。其中細菌量是最主要的SSI預測因素。既往研究發(fā)現(xiàn)清潔級手術(shù)、清潔-污染手術(shù)和污染級手術(shù)SSI發(fā)生率分別為1%、

27、7%和15%。,發(fā)病率與危險因素,發(fā)病率與危險因素,細胞毒力： 不同細菌的毒力不同，如金黃色葡萄球菌的毒力因子（如凝固酶）較表皮葡萄球菌強· 雖然表皮葡萄球菌污染的機會很多，但它并不是切口感染常見的病原菌· 細菌產(chǎn)生對抗菌藥物的抗性或者獲得其他毒性因子已經(jīng)成為SSl的一個重要問題切口局部微環(huán)境： 手術(shù)切口本身的微環(huán)境變化是另外一個重要因素·

28、 手術(shù)部位的紅細胞和血凝塊中的血紅蛋白含有豐富的鐵元素，而鐵元素能夠促細菌增殖并增強細菌毒力 手術(shù)創(chuàng)傷造成的失活和壞死組織提供了細菌增殖的場所，切口死腔內(nèi)血漿和體液聚集，其中的細菌污染也增加了感染的機會,發(fā)病率與危險因素,宿主對感染的免疫反應： 是SSI發(fā)生的一個重要因素。在一定范圍內(nèi)，宿主免疫反應能夠清除手術(shù)部位的細菌，從而將感染率控制在較低水平。當宿主免疫力降低時，SSI發(fā)生率升高。宿主

29、反應受遺傳性因素和獲得性因素的影響，其中遺傳因素決定機體對環(huán)境致病菌的基本反應能力；獲得性因素包括不可干預的因素（如年齡）、某些急性病理生理狀態(tài)（如低溫、缺氧、高血糖等）以及治療引起的宿主反應降低（如輸液、皮質(zhì)類固醇治療等）,發(fā)病率與危險因素,病原體*近年來SSl的發(fā)生率逐漸增高，病原體耐藥比例逐漸增加引起手術(shù)部位感染最常見的病原菌是G-桿菌，其中以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌和變形桿菌為主，G+葡萄球菌，特別是金黃色葡萄球菌

30、亦很常見此外厭氧菌和腸球菌也不容忽視，高耐藥或多重耐藥菌種雖然不是很多，但不易治療，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），耐萬古霉素的腸球菌（VRE)等由于手術(shù)部位感染的病原學在不同國家、地區(qū)和醫(yī)院存在很大差異，即使在同一所醫(yī)院的不同時期也有變化，況且隨著時代的變遷，大量新的抗菌藥物不斷問世，檢測技術(shù)的提高等使人們對手術(shù)部位病原學也有了一個逐漸認識的過程，如20世紀60年代主要為金黃色葡萄球菌（45%）、大腸埃希菌（22%）、葡萄

31、球菌、大腸埃希菌混合（15%）、變形桿菌及銅綠假單胞菌（13%）,發(fā)病率與危險因素,病原體70年代則演變?yōu)樾柩?厭氧桿菌（55%）、金黃色葡萄球菌（25%）、其它混合感染（10%）；80~90年代的病原菌則發(fā)生了新的變化，主要以大腸埃希菌（16%）、金黃色葡萄球菌（13%）、銅綠假單胞菌（13%）、腸桿菌屬（10%）、厭氧菌（8%）等為主要病原菌。目前最普遍的病原菌是金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌（12%）。SSI中金黃色葡萄球菌為最

32、常見的病原菌（19%），其次為凝固酶陰性葡萄球菌（14%）、腸球菌（12%）、大腸埃希菌（8%）、銅綠假單胞菌（8%）。盡管手術(shù)部位感染的病原菌各家報道不盡一致，但總體趨勢仍傾向于G-桿菌為主，G+球菌為輔，某些少見的微生物如支原體屬、軍團菌屬、非典型分枝桿菌和真菌等亦不容忽視。,發(fā)病率與危險因素,感染源 手術(shù)部位感染的感染源主要來自于醫(yī)護人員、患者及醫(yī)院環(huán)境。 一般說來清潔切口感染絕

33、大部分是外源性感染，與醫(yī)院工作人員和環(huán)境有關(guān)，也與患者本身因素有關(guān)。引起感染的大多數(shù)細菌可來源于患者以外的地方，也可為患者自身攜帶，包括呼吸道、生殖泌尿系統(tǒng)、胃腸皮膚等。醫(yī)護人員手術(shù)組人員的手是術(shù)后感染的潛在菌源，據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示，即使手術(shù)人員的手經(jīng)過正規(guī)洗手消毒后，手上仍殘留有細菌，一旦手套破裂，便成為感染的來源。手術(shù)組人員和患者的皮膚是潛在而相當重要的感染源，因為臨床上手術(shù)室所使用的手術(shù)衣和消毒巾并不能完全阻止皮膚上的細菌進入手

34、術(shù)野，一旦手術(shù)衣或消毒巾被浸濕后，會使細菌穿透速度加快。根據(jù)諸多調(diào)查顯示，醫(yī)護人員不佩戴帽子、口罩與手術(shù)切口感染密切相關(guān)，因為呼氣、說話、咳嗽或打噴嚏時，可使鼻腔內(nèi)細菌排出到空氣、物體和人體上直接或間接污染切口手術(shù)人員的頭發(fā)也是導致切口感染的傳染源之一，國際上已有多次報道切口感染暴發(fā)源于手術(shù)人員頭發(fā)中攜帶金黃色葡萄球菌。,發(fā)病率與危險因素,感染源環(huán)境因素空氣中的微粒、塵埃、飛沫等均可攜帶細菌。這些帶菌的微粒即可直接落入切口，也可先

35、落到器械或物品上然后污染切口。手術(shù)器械、醫(yī)療用品、藥物等在臨床使用時按規(guī)定不應該有細菌存在。只有在誤用未經(jīng)消毒的器械、敷料或布墊實施手術(shù)，將未消毒或消毒未達到標準的導管插入血管，靜脈輸入被細菌污染的液體等，才會引起嚴重的感染?；颊咭蛩鼗颊咦陨淼钠つw、消化道、呼吸道中正常菌群被認為是手術(shù)切口的重要感染源。隱蔽部位如臍、會陰部、指（趾）甲下及毛發(fā)等，如不保持清潔亦存在大量的細菌。有傷口感染的患者，其傷口及周圍皮膚存在大量致病菌。

36、體內(nèi)感染灶在手術(shù)過程中切開或穿刺，可使正常組織受到污染，不但易引起局部感染，細菌也可通過淋巴系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)播散到手術(shù)野甚至全身。手術(shù)部位感染的發(fā)生是指宿主防御與微生物之間相互作用，相互斗爭的結(jié)果，其過程極其復雜，SSI感染的發(fā)生取決于多種因素，如致病菌的數(shù)量、毒力以及宿主自身防御能力等。一旦切口中微生物的數(shù)量和毒力總和足以克服局部宿主防御機制并得以生長，手術(shù)切口部位的感染就會發(fā)生。,發(fā)病率與危險因素,感染源細菌因素某些種系的細菌其

37、表面成分能抑制細菌吞噬作用而產(chǎn)生致病力（如克雷伯菌和肺炎鏈球菌的包被）G-細菌的表面成分（內(nèi)毒素或脂多糖）具有毒性，其它諸如梭狀芽胞桿菌和鏈球菌某些株系，均能產(chǎn)生很強的外毒素。這些毒素一旦時機成熟便可引發(fā)切口部位感染。此外，細菌的增殖往往會產(chǎn)生多種酶與毒素，從而激活凝血-補體-激肽系統(tǒng)以及血小板和巨噬細胞等，導致炎癥介質(zhì)，諸如補體活化成分、緩激肽、腫瘤壞死因子、白介素1、血小板活化因子、血栓素等的生成，引發(fā)相應的癥狀如紅、腫、熱、痛等

38、這些炎癥介質(zhì)又可以引起血管通透性的增加及擴張，使感染部位的血流增加，形成惡性循環(huán)，加重感染。,發(fā)病率與危險因素,感染源局部傷口因素 組織缺血或手術(shù)切口處血流減少，如血管閉塞狀態(tài)、低血容量休克、局部使用血管收縮藥會增加感染發(fā)生，干擾吞噬細胞直接接觸和殺死細菌能力的因素容易引起切口感染，如使用異物（縫合線、引流管）、組織沒有對齊、縫線太緊造成組織絞窄、局部血腫或血清腫，均能增加切口感染。免疫功能受損

39、 患者術(shù)前曾患嚴重的基礎(chǔ)病，如白血病、尿毒癥、糖尿病、肝硬化及先天性免疫缺陷癥等。接受多種免疫抑制劑療法或長期使用抗菌藥物，手術(shù)后會使體內(nèi)總體水平下降，從而對新抗原產(chǎn)生抗體的綜合能力降低，加上中性多形核細胞趨向作用異常，周圍血中T、B細胞總數(shù)減少，抑制性T細胞/輔助性T細胞比值異常，使機體免疫功能受到抑制而引起感染。,發(fā)病率與危險因素,感染途徑手術(shù)部位感染的途徑主要分為兩個方面，即接觸感染（包括直接接觸感染和間接接觸感

40、染）和空氣傳播而致的感染。接觸感染直接接觸感染：①手術(shù)人員手上的細菌可通過手套破裂直接進入手術(shù)野；②手術(shù)切口附近表膚上的細菌通過浸濕后的消毒巾直接進入手術(shù)野；③病人手術(shù)切口附近皮膚鱗屑內(nèi)的細菌可通過潮濕的消毒巾直接進人手術(shù)野；④空腔臟器切開或切除后，細菌經(jīng)手術(shù)人員的手、器械、沙布墊、沖洗液直接進人手術(shù)野；⑤被污染的器械、敷料、繃帶和消毒液直接傳人手術(shù)切口。間接接觸感染：皮膚鱗屑、飛沫、頭發(fā)上的細菌等通過流動空氣和污染的物體媒介進入

41、切口引起感染?？諝鈧鞑ジ腥颈M管現(xiàn)代化的手術(shù)室消毒方式較以往有了很大的改進，但仍然未能達到空氣中絕對無菌的要求，尤其是在一般手術(shù)室實行的清潔手術(shù)切口，迄今仍時有切口感染發(fā)生：因此加強手術(shù)室空氣監(jiān)測仍是一項十分艱巨的任務。,手術(shù)部位感染管理的基本要求,各醫(yī)療機構(gòu)應制定完善SSI預防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)程，定期進行督導檢查，不斷質(zhì)量持續(xù)改進。各醫(yī)療機構(gòu)要加強對手術(shù)醫(yī)生、護士醫(yī)院感染管理專業(yè)培訓教育，掌握SSI的預防控制要點。當發(fā)

42、生SSI感染時，去除切口皮膚處縫線和皮釘，敞開感染區(qū)域的切口，排空所有膿液和滲出液，其中有的切口膿腫局限，只需部分去除縫線和皮釘，如果切口周圍伴有廣泛的皮膚紅腫，形成硬結(jié)者則需徹底敞開切口，對已敞開的切口應保持對炎癥滲出液的引流，用鹽水紗布（條）蓬松堵塞，為避免敷料干燥使?jié)B出液變干結(jié)痂，故在覆蓋切口時應使用半干敷料，有利于切口盡快閉合，包扎時不宜過緊。,手術(shù)部位感染管理的基本要求,對敞開的切口，負壓輔助閉合（VAC）已成為目前臨床一項重

43、要的方法，此方法可為切口創(chuàng)面引流提供閉合負壓，有助于局部血液的改善，減輕組織水腫，有利肉芽組織生長，更好地促進傷口愈合。醫(yī)療機構(gòu)應開展外科手術(shù)部位感染的目標性監(jiān)測，采取有效措施，降低SSI的感染率。嚴格按照預防抗菌藥物的使用有關(guān)規(guī)定，正確合理的使用抗菌藥物。定期評估患者發(fā)生手術(shù)部位感染的危險因素，醫(yī)院和醫(yī)院感染管理科（辦）要加強對SSI的管理及技術(shù)指導。認真收集污染物品置于不滲漏的雙層醫(yī)療廢物袋內(nèi)，封口后轉(zhuǎn)運處理。,手術(shù)部位感染

44、管理的基本措施,根據(jù)手術(shù)部位感染（SSI）的臨床分析，手術(shù)部位感染管理的基本預防措施應從以下幾個方面著手：①術(shù)前預防性應用抗菌藥物；②圍手術(shù)期SSI的預防；③手術(shù)前的預防；④手術(shù)中的預防；⑤手術(shù)后的預防。術(shù)前預防性使用抗菌藥物循證醫(yī)學證實術(shù)前0.5~2h（0.5-1h）一次性使用抗菌藥物即可有效預防SSI，且效果優(yōu)于手術(shù)后多次長時間使用抗菌藥物，其中某些清潔切口可不使用抗菌藥物，盡管如此，國內(nèi)外外科手術(shù)醫(yī)生已經(jīng)接受術(shù)前預防性使用抗菌

45、藥物。預防性用藥的適應證部分清潔手術(shù)和大部分清潔一污染手術(shù)需要預防性使用抗菌藥物以減少SSI發(fā)生率。隨著無菌技術(shù)的發(fā)展，清潔手術(shù)的SSI發(fā)生率降低，因此應綜合考慮預防性使用抗菌藥物的風險和效益比，決定是否預防性使用抗菌藥物。一般認為需要植入假關(guān)節(jié)或血管內(nèi)材料的手術(shù)，以及一旦發(fā)生SS1后果嚴重的手術(shù)，即使是清潔手術(shù)，仍推薦使用預防性抗菌藥物。,手術(shù)部位感染管理的基本措施,抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選擇主要取決于手術(shù)部位以及抗菌藥物的抗

46、菌譜。一般情況下，情節(jié)手術(shù)中SI主要病原菌為革蘭陽性球菌，可以選用第一代頭孢菌素作為預防性用藥；而清潔——污染手術(shù)中SSI的病原菌包括革蘭陽性、革蘭陰性菌以及厭氧微生物，因此需要選用第二代頭孢菌素。用藥時機預防性抗菌藥物應在切皮前30min~1h使用，萬古霉素如用于圍手術(shù)期用藥可提前2h給藥。一般認為在切口封閉前給予抗菌藥物均能發(fā)揮作用，而切口封閉后預防性使用抗菌藥物帶來的益處可能消失。而且大多數(shù)比較單次和多次給藥方案的研究顯示，多

47、次給藥并不優(yōu)于單次給藥，因此多數(shù)指南推薦在手術(shù)24h內(nèi)不繼續(xù)使用預防性抗菌藥物。最新的指南建議在心胸手術(shù)后，預防性抗菌藥物可繼續(xù)使用至48h，但沒有證據(jù)證實，在預防SSI方面，48h用藥比24h效果更好。,手術(shù)部位感染管理的基本措施,不同疾病術(shù)前預防性抗菌藥物選擇闌尾炎的不同病變是術(shù)后SSl發(fā)生的重要決定因素。穿孔性或壞疸性闌尾炎術(shù)后SSI的發(fā)生率是單純闌尾炎的4~5倍。前瞻性的研究表明，闌尾切除術(shù)后SSl發(fā)生與無抗菌藥物使用和闌尾炎

48、的病變程度有關(guān)。但由于術(shù)中不能準確判斷闌尾炎的病變程度，所有闌尾炎行闌尾切除的患者均應預防性使用抗菌藥物。應選用既針對需氧菌又針對厭氧菌敏感的抗菌藥物。胃腸液中含有大量細菌，胃腸道外傷破裂常合并細菌的污染，也是SSI發(fā)生的重要原因之一。腹部損傷如合并有胃腸道的破裂，預防性抗菌藥物的使用時間應延長至術(shù)后1d~3d。腹部損傷如無胃腸道破裂，術(shù)前一劑抗菌藥物足可預防SSl發(fā)生。SSl高危患者，采取敞開切口、生理鹽水紗布堵塞可降低SSl的發(fā)生

49、。對于因創(chuàng)傷而致的血胸、氣胸而行胸腔閉式引流，預防性抗菌藥物應用可降低SSI的發(fā)生。,手術(shù)部位感染管理的基本措施,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA)感染的預防近10年內(nèi)MRSA導致的SS1有所增加，己占所有SSI的30%，MRSA感染患者死亡率更高、住院時間更長、住院費用也更高最新的美國疾病預防控制中心指南提出，如果醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)MRSA感染處于高水平，則需要考慮使用萬古霉素進行預防,圍手術(shù)期SS1預防,手術(shù)部位消毒和術(shù)者手部消毒

50、 皮膚消毒的目的是使消毒劑或滅菌劑消除病原菌而最大限度地減少手術(shù)切口的細菌。外科醫(yī)生傳統(tǒng)的洗手方式為用刷子或海綿蘸取抗菌劑（碘或氯）進行5~10min刷洗。有研究發(fā)現(xiàn)，洗手時間從5~10min減為1.5min，對減少手部皮膚菌群效果相似，所以現(xiàn)在認為術(shù)前應使用抗菌肥皂擦洗2~6min后戴無菌手套，或者用肥皂清洗手和前臂后再用乙醇擦洗，然后戴無菌手套改善組織供氧 組織供氧能夠提高宿主的抵抗力

51、，其機制可能是增強吞噬細胞的殺菌能力。最近的一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前吸人高濃度氧氣的患者SSI發(fā)生率低于吸人低濃度氧的患者；但也有研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)手術(shù)患者接受輔助供氧后SSI發(fā)生率并沒有明顯變化。因此，目前關(guān)于改善供氧是否能夠降低SSI尚無定論，可能與手術(shù)類型、患者病理生理狀態(tài)等其他影響SSI發(fā)生的因素有關(guān)。,圍手術(shù)期SSI預防,防止體溫過低圍手術(shù)期體溫過低是大手術(shù)（顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)或盆腔內(nèi)手術(shù)）患者的一個重要問題。有研究發(fā)現(xiàn)，在結(jié)腸手術(shù)

52、中，用耳槍測得核心溫度降至34.5的患者SSI感染率為19%，而深部體溫維持在36.5以上的患者SSI感染率降至6%。因此，主動保溫（局部或全身保溫）應該被列入所有圍手術(shù)期患者的護理常規(guī)。維持血糖水平穩(wěn)定高血糖是SSI的獨立危險因素。有研究發(fā)現(xiàn)接受心臟直視手術(shù)的糖尿病患者如果術(shù)中血糖控制在200mg/ml以下，胸骨SSI發(fā)生率明顯降低；血糖在300~100mg/ml范圍內(nèi)，SSI發(fā)生率隨著血糖水平的降低而降低。因此，糖尿病患者應在術(shù)

53、前預防性使用胰島素控制血糖。同時對應激性血糖增高的患者也應控制血糖。,手術(shù)前的預防,盡量縮短術(shù)前住院時間，擇期手術(shù)和延期手術(shù)前應及早發(fā)現(xiàn)及時治療遠離手術(shù)部位的感染，直至感染痊愈。手術(shù)前原則上不要去除毛發(fā)，除非毛發(fā)生長在切口部位或周圍而影響手術(shù)實施。如需去除毛發(fā)，最好用電剪在術(shù)前或當日去除，避免使用刀片刮除毛發(fā)。對所有糖尿病手術(shù)應盡量控制血糖水平，以免出現(xiàn)圍手術(shù)期高血糖癥。至少在手術(shù)前30d停止吸煙。手術(shù)前晚應進行沐浴。在進行皮

54、膚抗菌準備前應徹底清洗切口周圍部位，以去除污垢。,手術(shù)前的預防,選擇合適的消毒劑準備皮膚。術(shù)前皮膚的消毒應從中心向周圍擴展，準備區(qū)要大于切口范圍，應事先考慮到延長切口，增加新的切口可能。不主張為了防止SSI的發(fā)生而限制用必需的血液制品。應盡可能縮短患者手術(shù)住院前天數(shù)。不推薦采取加強外科患者營養(yǎng)支持治療，創(chuàng)口供氧等，防止SSI。對有適應癥的患者，術(shù)前可以預防性地應用抗菌藥物。抗菌藥物的選用應根據(jù)某種手術(shù)引起SSI最常見的致病菌而定

55、。同時要注意給藥時間、途徑、劑量等。選擇性結(jié)腸、直腸手術(shù)前要進行灌腸及口服瀉藥。術(shù)前一天分次給予不吸收性抗菌藥物。勿以萬古霉素作為常規(guī)的預防性抗菌藥物。,手術(shù)前的預防,手術(shù)人員準備遵守《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求，嚴格做好手衛(wèi)生。按照要求佩戴帽子、口罩，蓋住頭、口及鼻部，將頭發(fā)全部包住。不采用穿鞋套預防SSI手術(shù)服及覆蓋敷料能阻止液體通過。手術(shù)服有明顯污斑、污染、血液或其他感染物滲透時，需及時更換。術(shù)中手套一經(jīng)刺破立即更

56、換?；加懈腥拘约膊〉尼t(yī)務人員，未治愈前不應進入手術(shù)室。,常見手術(shù)預防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑,結(jié)、直腸手術(shù)

57、第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢

58、噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）注：1. Ⅰ類切口手術(shù)常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定,2. Ⅰ類切口手術(shù)常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌檢出

59、率高的醫(yī)療機構(gòu)，如進行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染,手術(shù)中的預防,多年來，一些臨床實踐證明傳統(tǒng)手術(shù)原則仍應嚴格遵守。如手術(shù)中應輕柔地對待組織，保持有效地止血，盡可能減少失活組織和異物（如縫線、焦化組織、壞死碎屑），在手術(shù)部位消滅死腔。保溫即保持術(shù)中體溫正常是近年來預防SSI的重要進展之一。已認識到低體溫、代謝性酸中毒和凝血機制異常是創(chuàng)傷患者的致死性三

60、聯(lián)征，三者之間可互為因果，并形成惡性循環(huán)。低體溫可導致凝血機制的障礙，也使多種免疫功能無法正常作用，長時間地低體溫還會導致能量消耗的增加。低體溫是SSI發(fā)生的重要原因之一。因此對各種手術(shù)，除非有控制性降溫的需要，均應采取各種措施保持體溫的正常，如將室內(nèi)空調(diào)溫度調(diào)高、圍手術(shù)期及手術(shù)過程中使用保溫毯。術(shù)中腹腔沖洗與胸腔沖洗時，也應使用接近體溫的生理鹽水進行沖洗。,手術(shù)中的預防,絲線不能吸收，且容易吸附細菌，在手術(shù)部位形成異物，進而引起手

61、術(shù)部位的感染。臨床?？梢姷?，手術(shù)已經(jīng)完全成功，患者已經(jīng)出院，但部分患者還常常需要前往醫(yī)院，去除切口部位異物反應并伴感染的“線頭”。腸吻合與修補口處的縫線也是影響腸瘺患者自行愈合的因素之一。因此在手術(shù)部位，應盡可能使用可吸收縫線。研究表明皮下全層連續(xù)縫合法在切口的抗張強度與預防SSI方面明顯優(yōu)于絲線逐層縫合法，使用可吸收縫線進行皮下全層連續(xù)縫合是預防SSI的最佳方法。即使發(fā)生了切口部位的感染，也不需拆除縫線，只需按常規(guī)傷口換藥，縫線仍可

62、保持進一步張力，并可進而吸收，不影響感染傷口的愈合。對于可以拆除切口皮膚的縫線則選擇不會吸附細菌的單股不吸收縫線。對污染和污穢傷口，還可使用含抗菌藥物的可吸收縫線縫閉切口。,手術(shù)中的預防,具體措施如下：手術(shù)室保持正壓通氣，使走廊、通道內(nèi)未經(jīng)過濾的空氣不易進入手術(shù)室內(nèi)。除必要的工作人員外，嚴格限制進入手術(shù)室的人數(shù)，避免不必要的交談。手術(shù)過程中，環(huán)境表面（如桌面、地面、墻面、天花板、燈等）或設(shè)備被體液、血液污染，在下一臺手術(shù)前應用消毒

63、劑進行局部清理。當日或當夜最后一臺手術(shù)后，應常規(guī)用消毒劑對地面進行清潔擦拭，并進行空氣消毒。手術(shù)器械和用品的滅菌，應符合國家“標準”、“規(guī)范”的有關(guān)要求，盡可能縮短手術(shù)時間，若手術(shù)時間超過3小時，或者手術(shù)時間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500ml的，手術(shù)中應當對患者追加合理劑量的抗菌藥物。手術(shù)中醫(yī)務人員要嚴格遵循無菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范。手術(shù)中應保持患者體溫正常，防止低體溫。沖洗手術(shù)部位時，應當使用溫度為37℃的無

64、菌生理鹽水等液體。手術(shù)過程中接觸組織時要輕柔，以保持有效的血液供應，減少組織的失活、異物（如縫線、燒焦組織、壞死物）及消除手術(shù)部位死腔。如需引流可采用閉合式引流。,手術(shù)后的預防,手術(shù)后患者處理手術(shù)切口縫合后24h內(nèi)開始形成上皮組織，這一段時間內(nèi)切口易發(fā)生感染。因此美國疾病預防控制中心規(guī)定在易感染期間應使用無菌敷料覆蓋，以防止切口污染?，F(xiàn)在已有商業(yè)化的手術(shù)切口敷料，使用簡捷，能夠高效地預防手術(shù)切口感染。另外，術(shù)后患者還應繼續(xù)監(jiān)測體溫、

65、血糖等影響SSI發(fā)病的因素：調(diào)整患者病理生理狀態(tài)，減少SSI的發(fā)生。醫(yī)務人員接觸患者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料前后應當進行手衛(wèi)生。,為患者更換切口敷料時，要嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則及換藥流程。手術(shù)后應保持引流通暢，根據(jù)患者病情盡早拔除引流管，外科醫(yī)師、護士要定時觀察患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時應當進行微生物培養(yǎng)，結(jié)合微生物報告及患者手術(shù)情況，對外科手術(shù)部位感染及時診斷、治療和監(jiān)測。,手術(shù)部位感染管理質(zhì)量控制,各醫(yī)療機構(gòu)要針對

66、SSI感染各種危險因素，采取行之有效的干預措施，評價預防控制SSI的效果。各醫(yī)療機構(gòu)應結(jié)合本單位實際開展SSI的目標性監(jiān)測，降低SSI感染率。運用醫(yī)院感染信息系統(tǒng)，查看每日手術(shù)病人和住院手術(shù)病人情況，現(xiàn)場督查手術(shù)病人手術(shù)記錄和護理記錄，密切觀察患者手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后情況和相關(guān)記錄。及時了解病原學送檢、細菌耐藥和抗菌藥物使用情況，針對SSI相關(guān)危險因素（性別、年齡、體重、入院時間、感染發(fā)生時間），手術(shù)類型（急診、擇期），麻醉方式

67、（局麻、全麻），手術(shù)中患者基礎(chǔ)疾病、患者體溫，吸煙、血糖、手術(shù)器械滅菌、植入物及預防使用抗菌藥物等。,手術(shù)部位感染管理質(zhì)量控制,強化圍手術(shù)期護理職能 強化圍手術(shù)期護理能夠提高宿主對SSI的抵抗力。除了傳統(tǒng)的護理角色外，圍手術(shù)期護士還應承擔感染控制主管的角色，負責術(shù)前備皮和預防性使用抗菌藥物術(shù)中和術(shù)后生命體征監(jiān)測等。手術(shù)前，護士還應用正確的方法進行手術(shù)區(qū)備皮，可能的情況下應盡量保留毛發(fā)，如果必須清除毛發(fā)，應由專門人員完成。圍手術(shù)期

68、，護士還應負責對手術(shù)部位及周圍區(qū)域進行徹底消毒，以減少皮膚局部定植的病原菌。消毒過程中應避免損傷皮膚，盡量保持皮膚完整。,手術(shù)部位感染管理質(zhì)量控制,更換敷料及接觸手術(shù)部位前應清潔洗手。切口處敷料需要更換時，應嚴格按照無菌操作規(guī)范進行教育患者及家屬了解保護切口方法及SSI的癥狀，如有癥狀出現(xiàn)時及時報告醫(yī)護人員。醫(yī)院要重視加強對手術(shù)醫(yī)生及手術(shù)部位感染的管理，醫(yī)院感染管理科要開展對手術(shù)部位感染目標性監(jiān)測，定期向外科醫(yī)師反饋手術(shù)部位感染信