外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制

1、外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制,,醫(yī)院感染管理科 2015.07,主要內(nèi)容,外科手術(shù)部位感染的定義及類型外科手術(shù)部位感染 (SSI) 的危險(xiǎn)因素外科手術(shù)部位感染預(yù)防的措施,A Major Surgical Site Infection is a Catastrophe！??！,外科手術(shù)部位感染（ Surgical Site Infection，簡稱SSI）,手術(shù)部位感染包括手術(shù)切口、手術(shù)入徑以及手術(shù)臟器的感染，是位居第2

2、的常見醫(yī)院感染。大約2%-5%非腹部清潔手術(shù)(如:胸外手術(shù)、整形外手術(shù)等)20%腹部手術(shù)患者會發(fā)生手術(shù)部位感染。發(fā)生手術(shù)部位感染者較未發(fā)生感染的患者留住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間增加60%,需再次住院治療的可能性增加5倍，死亡的危險(xiǎn)性增加2倍，治療費(fèi)用亦顯著增加。 －－載自抗感染藥物在外科領(lǐng)域的預(yù)防性應(yīng)用指南(美國),SSI 感染類型,切口淺部組織的SSI切口深部組織的SSI器官/腔隙SSI,,切口淺部組織的

3、SSI,感染發(fā)生在手術(shù)后30 天以內(nèi)，僅涉及切口的皮膚或皮下組織，并符合下列條件之一： 1、切口淺層組織有化膿性液體。 2、從切口淺層組織的液體或組織中培養(yǎng)出病原體。 3、至少有下列感染的癥狀或體征之一：疼痛、觸痛、局部腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱和外科醫(yī)生將切口淺層組織打開（切口細(xì)菌培養(yǎng)陰性則除外）。 4、外科醫(yī)生或會診的內(nèi)科主治醫(yī)生診斷為切口淺層組織的SSI。,不列入切口淺層組織的SSI,針眼處膿腫（僅限于縫線通過處的輕微炎癥

4、和少許分泌物）。外陰切開術(shù)或新生兒包皮環(huán)切術(shù)部位感染。感染的燒傷創(chuàng)面。延伸至筋膜或肌層的切口SSI。,切口深部組織的SSI,感染發(fā)生在手術(shù)后30 天以內(nèi)（無植入物）或1 年以內(nèi)（有植入物），感染與外科手術(shù)有關(guān)，以及感染涉及到切口的深部軟組織（如筋膜和肌層）。并符合下列條件之一： 從切口深部引流出膿液但不是來自器官/腔隙部分。切口深部組織自行裂開或由外科醫(yī)生打開。同時(shí)病人具有下列癥狀或體征之一：發(fā)熱（>38℃）；局部疼痛或

5、腫脹（細(xì)菌培養(yǎng)陰性則除外）。經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或其它感染證據(jù)。外科醫(yī)生或會診的內(nèi)科主治醫(yī)生診斷為切口深部組織的SSI。,器官/腔隙SSI,感染發(fā)生在手術(shù)30 天內(nèi)（無植入物）或發(fā)生在1 年內(nèi)（有植入物），且感染與手術(shù)有關(guān)。除切口以外的任何解剖部位，只要是手術(shù)操作過或打開過，同時(shí)符合下列條件之一：另行戳口引流管中有化膿性引流物。放置于器官/腔隙的。從器官/腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出

6、致病菌。經(jīng)直接檢查，再次手術(shù)、病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有膿腫或感染的其它證據(jù)。外科醫(yī)生或會診的內(nèi)科主治醫(yī)生診斷為器官腔隙SSI。,SSI的病原菌,口咽部手術(shù):草綠色鏈球菌及厭氧菌;心臟、腦外科手術(shù)后傷口感染:金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌;腦脊液分流術(shù):可能有類白喉棒狀桿菌;胸外科手術(shù):金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎鏈球菌和革蘭陰性桿菌;泌尿外科手術(shù):革蘭陰性桿菌。,SSI的病原菌,骨科手術(shù):葡萄球菌屬、產(chǎn)氣莢膜桿菌等;頭

7、頸部手術(shù):金葡菌、消化鏈球菌等；耳鼻喉科手術(shù)：葡萄球菌屬、鏈球菌屬和厭氧菌。婦產(chǎn)科手術(shù)：大腸埃希菌、脆弱擬桿菌、消化球菌、腸球菌屬等的繼發(fā)感染或混合感染。因此，進(jìn)行SSI的經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)感染部位考慮可能的病原體。,手術(shù)切口的分類,手術(shù)切口與SSI 的相關(guān)性,,外科手術(shù)部位感染 (SSI) 的危險(xiǎn)因素,患者因素手術(shù)因素,患者因素,年齡免疫系統(tǒng)受損糖尿病非手術(shù)區(qū)的感染灶傷口分類營養(yǎng)不良吸煙肥胖術(shù)前住院日長激

8、素,手術(shù)因素 ?,預(yù)防性抗生素的使用患者管理體溫吸氧血糖手術(shù)時(shí)間過長皮膚準(zhǔn)備手術(shù)技術(shù)（止血、無菌技術(shù)、異物等）器械的滅菌監(jiān)測,外科手術(shù)部位感染預(yù)防的措施,核心策略 ?正確的抗生素使用 ?正確備皮方式 ?患者保溫 ?控制血糖 ?皮膚消毒 ?非手術(shù)部位感染灶的治療 ?外科手消毒 ?人員管理 ?傷口護(hù)理,,,,,,升溫毯,血糖儀,剃毛刀,抗菌藥物,備皮 抗生素 ?患者體溫 ?血糖,2/15/2024,

9、Dr.HU Bijie,21,術(shù)前備皮,只有當(dāng)毛發(fā)確實(shí)會干擾手術(shù)時(shí)才備皮術(shù)前備皮自19世紀(jì)60年代就開始的研究表明剃毛可增加感染率皮膚有劃痕有助于細(xì)菌聚集剃毛和手術(shù)間隔的時(shí)間越長（最長24小時(shí)），感染率越高,2/15/2024,Dr.HU Bijie,22,關(guān)于手術(shù)部位備皮方法與切開感染率的關(guān)系,備皮方法剃毛備皮 5.6%脫毛或不去毛0.6%備皮時(shí)間術(shù)前24小時(shí)前>20%

10、術(shù)前24小時(shí)內(nèi)7.1%術(shù)前即刻3.1%方法/時(shí)間術(shù)前即刻剪毛1.8%前1晚剪/剃毛4.0%,手術(shù)預(yù)防抗菌藥物選擇,手術(shù)預(yù)防抗菌藥物選擇,,什么情況下需要預(yù)防使用抗生素？,清潔手術(shù)通常不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素，除非伴有以下情況:異物植人;手術(shù)涉及重要器官，一旦感染，后果嚴(yán)重;遠(yuǎn)處有感染灶;全身情況差(ASA Ⅲ～Ⅳ級);高齡或免疫缺陷患者;估計(jì)手術(shù)時(shí)間長、分離組織廣、局部組織血供不良;脾切除術(shù)等

11、。清潔一污染手術(shù)中胃癌手術(shù)、大腸或末端回腸手術(shù)、有腸管血供不良的小腸手術(shù)及膽道手術(shù)有必要預(yù)防性用藥。污染手術(shù)需要術(shù)前使用抗生素。污染一感染手術(shù)則屬于治療性應(yīng)用抗生素的范疇。,抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的首劑給藥時(shí)機(jī),手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物的目標(biāo)為使手術(shù)期間的血清和組織藥物濃度超過手術(shù)中可能污染病原菌的MIC。 術(shù)前60 min開始靜脈給予抗菌藥物。 萬古霉素、氨基糖苷類或喹諾酮類等抗菌藥物，為減少快速滴注給藥可能發(fā)生的不良反應(yīng)，應(yīng)在

12、術(shù)前120 min給藥。 研究顯示在麻醉誘導(dǎo)期給予抗菌藥物安全、有效 。,抗菌藥物預(yù)防性使用持續(xù)時(shí)間,預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)，單劑給藥與多劑給藥相比效果無明顯差異。手術(shù)部位感染預(yù)防性用藥持續(xù)時(shí)間是術(shù)后24h。,常用抗菌藥物的半衰期及用法用量,,常用抗菌藥物的半衰期及用法用量,,術(shù)中保溫 ?,增加組織的血流和含氧量 ?低溫會影響包括血凝，血粘度和血球容積等系統(tǒng)中的分子相互作用和細(xì)胞功能Melling對421名清潔手術(shù)患者進(jìn)行的隨機(jī)

13、研究顯示：術(shù)中未進(jìn)行保溫的患者SSI的風(fēng)險(xiǎn)為14％，而術(shù)中保溫組患者的SSI風(fēng)險(xiǎn)為5％，具非常顯著性差異,控制血糖,圍手術(shù)期血糖控制在8mmol/L ?血糖正常的患者，不但SSI風(fēng)險(xiǎn)更 低，而且中風(fēng)，尿路感染，腸梗阻，術(shù)后出血 及死亡的風(fēng)險(xiǎn)均更低 ?美國拯救10萬生命運(yùn)動將體溫和血糖控制作為干預(yù)措施的基礎(chǔ),其他措施,放可不放的引流物盡量不放，能用密閉式引流的不用開放式引流，不起作用的引流物盡早拔除。但長時(shí)間放置引流物并不是持

14、續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指征(個別情況除外，如腦室外引流)。加強(qiáng)手術(shù)室環(huán)境監(jiān)測和術(shù)后感染監(jiān)測可降低SSI的發(fā)生率 。,病人的術(shù)前準(zhǔn)備,擇期手術(shù)前，如果存在手術(shù)部位以外的感染，應(yīng)盡可能待此感染治愈后再行擇期手術(shù)。不要去除毛發(fā)，除非手術(shù)切口部位或在周圍的毛發(fā)對手術(shù)有干擾。如果需要去除毛發(fā)，應(yīng)在手術(shù)前即刻剪除毛發(fā)。鼓勵戒煙。指導(dǎo)病人在選擇性手術(shù)前戒煙。在術(shù)區(qū)消毒前，徹底清洗切口及附近皮膚肉眼可見的污染物。,病人的術(shù)前準(zhǔn)備,切口皮

15、膚消毒是以切口為中心，以同心圓方式向周圍擴(kuò)大。消毒區(qū)域應(yīng)足夠大以備延長切口、做新切口或放置引流。 術(shù)前住院時(shí)間應(yīng)盡可能短，減少等候手術(shù)期間醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機(jī)會。但須允許對病人進(jìn)行足夠的術(shù)前準(zhǔn)備。,術(shù)中注意點(diǎn),通風(fēng)，保持正壓通風(fēng)，最少每小時(shí)15 次空氣交換，至少3 次是新鮮空氣。清潔和消毒手術(shù)室環(huán)境表面 。微生物學(xué)取樣，但不需要常規(guī)進(jìn)行。外科器械的滅菌 。外科的穿衣和鋪單 。無菌術(shù)和外科技術(shù) 。圍手術(shù)

16、期保溫。,術(shù)后感染指標(biāo)的觀察,術(shù)前住院天數(shù)白細(xì)胞值 達(dá)峰時(shí)的值及天數(shù)，正常天數(shù)，術(shù)后是否出現(xiàn)2個峰？術(shù)后體溫 達(dá)峰時(shí)的值及天數(shù)，正常天數(shù)，術(shù)后是否出現(xiàn)2個峰？呼吸機(jī)拔管時(shí)間各種引流管拔管時(shí)間（胸腔、尿管）,術(shù)后感染指標(biāo)的觀察：,血糖水平：術(shù)前，術(shù)后最高值。白蛋白水平：術(shù)前，術(shù)后最低值。血BUN、血CREA：術(shù)前，術(shù)后峰值。 ALT、AST：術(shù)前、術(shù)后峰值。 CRP：術(shù)前，術(shù)后峰值。細(xì)菌學(xué)數(shù)據(jù) 。血細(xì)胞沉降率、

17、D-二聚體。,手術(shù)病人發(fā)熱,手術(shù)后病人一般均有數(shù)日發(fā)熱，無菌手術(shù)也不例外。發(fā)熱的程度和持續(xù)的天數(shù)和手術(shù)的大小有關(guān)。手術(shù)不可避免地造成組織損傷和出血，機(jī)體出現(xiàn)炎性反應(yīng)以及損傷組織分解產(chǎn)物和積血的吸收，導(dǎo)致體溫升高，屬于創(chuàng)傷引起的全身炎性反應(yīng)綜合征，并無細(xì)菌參與。單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)在炎性反應(yīng)中所產(chǎn)生的細(xì)胞因子作為內(nèi)生性致熱原，使體溫升高。,手術(shù)病人發(fā)熱,特點(diǎn)：術(shù)后l～3天體溫開始上升，上升的幅度除受手術(shù)大小和損傷輕重的影響外，還和病

18、人自身的反應(yīng)能力有關(guān)。多不超過39℃ ，通過3～5天即逐漸下降至正常大手術(shù)后如果沒有發(fā)熱，反而表明病人體質(zhì)衰弱，反應(yīng)能力低下，不一定是好現(xiàn)象。術(shù)后數(shù)日體溫升高，應(yīng)視為正常反應(yīng)。大約l周 左右即可降至正常。,手術(shù)病人發(fā)熱,術(shù)后第二天即出現(xiàn)高熱，腹腔內(nèi)感染的可能性不大，伴有化膿性感染的復(fù)雜膽道手術(shù)應(yīng)考慮膽道損傷引起全身性感染的可能。采用氣管內(nèi)插管麻醉，施行較大手術(shù)的老年人，應(yīng)排除肺部并發(fā)癥，主要是肺不張。下部腸道內(nèi)含有多

19、種細(xì)菌，其中包括大量厭氧菌，偶爾可發(fā)生特殊的傷口感染，如產(chǎn)氣莢膜桿菌引起的切口氣性壞疽，發(fā)病急劇，術(shù)后第二天即可出現(xiàn)高熱及全身性感染中毒癥狀，傷口高度腫脹，溢液奇臭，皮下及深部筋膜和肌肉大片壞死，如果是產(chǎn)氣菌感染，皮下及組織間隙有大量氣體存在。,手術(shù)病人發(fā)熱,術(shù)后3～4天體溫繼續(xù)升高，應(yīng)注意有無肺炎。有導(dǎo)尿史及留置尿管的病人，還應(yīng)排除泌尿系感染，老年男性合并前列腺增生排尿不暢者尤應(yīng)注意。術(shù)后4～5天體溫逐漸升高，如果是腹部污染或感染

20、手術(shù)，應(yīng)考慮是否有腹腔內(nèi)感染，上腹部手術(shù)注意膈下感染，還應(yīng)注意有無反應(yīng)性胸腔積液繼發(fā)的感染。下腹部手術(shù)應(yīng)注意盆腔膿腫。術(shù)后一周后體溫不下降至正常，甚至有再次上升的趨勢，應(yīng)注意發(fā)生消化道漏的可能。,手術(shù)病人發(fā)熱,術(shù)后一周左右體溫已降至正?；蚪咏?，而后又逐漸上升，且無下降的趨勢，呈稽留熱的體溫曲線，首先應(yīng)考慮切口是否發(fā)生感染，特別應(yīng)注意有無切口深部感染。,要點(diǎn)總結(jié),外科手術(shù)部位感染的定義及類型外科手術(shù)部位感染 (SSI) 的危險(xiǎn)