抗菌藥物管理高峰論壇

1、福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院楊鳳娥,在醫(yī)院層面抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理,據(jù)WHO調(diào)查顯示，歐美國家住院患者抗菌藥物使用約30%，而我國住院患者中使用抗生素的占60-80%，其中使用廣譜抗生素或聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占58%，就連門診感冒患者都有75%應(yīng)用抗生素，大大超過了國際平均水平。,抗菌藥物應(yīng)用上存在的問題,弗萊明預(yù)言: 人們無知地使用抗生素會導(dǎo)致抗生素耐藥,"The time may come when penicilli

2、n can be bought by anyone in the shops. Then there is the danger that the ignorant man may easily under-dose himself and by exposing his microbes to non-lethal quantities of the drug make them resistant.",目前中國耐

3、藥菌株的現(xiàn)狀,產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的檢出率高達(dá)56.8% 產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的檢出率高達(dá)42.3% 多重耐藥銅綠假單胞菌的檢出率為9.6% 多重耐藥鮑曼不動桿菌的檢出率為48% 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率63.9%青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP） 22.3%,抗生素的開發(fā)逐年減少,,,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2004年),《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 》 （衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009

4、〕38號）,,《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2008〕48號）,,《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2011〕56號）,,,,,,,《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(2012年）,,相關(guān)文件,《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》(衛(wèi)辦發(fā)〔2012〕32號,目 標(biāo),通過加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥

5、物臨床合理應(yīng)用水平，有效遏制細(xì)菌耐藥；,抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院長、科室主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)衛(wèi)計委和省級衛(wèi)生行政部門將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)院評審、評價和臨床重點?？平ㄔO(shè)指標(biāo)體系。,要 求,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理面臨幾個問題,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理需要做哪些事？如何制定各科室合理的指標(biāo)，簽訂責(zé)任狀？如何改變醫(yī)師的觀念？如何進(jìn)行監(jiān)管？如何進(jìn)行獎懲？,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作內(nèi)容

6、,明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制健全組織架構(gòu)，明確職責(zé)分工，落實責(zé)任制建章立制：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度,明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制,醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人臨床科室負(fù)責(zé)人是科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任人醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作目標(biāo),1．門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例控制在20%以內(nèi)；2．急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%；3

7、.住院患者抗菌藥物使用率控制在60%以內(nèi)；4. 抗菌藥物使用強度低于40DDD；5. 接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率不得低于30%；6．接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；7．接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%；8. 外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物控制在術(shù)前30分鐘至2小時內(nèi)；9. Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例控制在30

8、%以內(nèi)；10. Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。,根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，按照國家有關(guān)規(guī)范、指南，科學(xué)設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。各臨床科室要根據(jù)自身學(xué)科特點，制定本科室常見疾病抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范。,明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制,健全組織架構(gòu)，明確職責(zé)分工，落實責(zé)任制,在藥事管理與藥物治療

9、學(xué)委員會下設(shè)立抗菌藥物管理工作組?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門負(fù)責(zé)人和具有相關(guān)專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成，醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等部門共同負(fù)責(zé)日常管理工作。,健全組織架構(gòu)，明確職責(zé)分工，落實責(zé)任制,醫(yī)務(wù)部對全院醫(yī)師及藥師進(jìn)行動員工作，醫(yī)務(wù)部及藥學(xué)部共同對全院醫(yī)師及藥師進(jìn)行培訓(xùn)、考核，考核合格后授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)和抗菌藥物調(diào)劑資格；藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)部做好醫(yī)院抗菌藥物的遴選工作；醫(yī)

10、務(wù)部、藥學(xué)部加強對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，對抗菌藥物應(yīng)用進(jìn)行檢查和監(jiān)督，對醫(yī)師抗菌藥物的權(quán)限進(jìn)行動態(tài)管理；,健全組織架構(gòu)，明確職責(zé)分工，落實責(zé)任制,臨床微生物室應(yīng)開展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗等工作，為病原學(xué)診斷提供技術(shù)支持，負(fù)責(zé)本院常見致病菌分布和耐藥監(jiān)測工作，參加國家級或省級細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，建立本機構(gòu)的細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，聯(lián)合藥學(xué)部、院感科定期根據(jù)細(xì)菌耐藥情況，統(tǒng)計細(xì)菌耐藥信息，發(fā)布耐藥

11、預(yù)警并采取相應(yīng)措施；參與本院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。感染性疾病科負(fù)責(zé)對醫(yī)院各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作，參與臨床抗菌藥物使用的會診工作，聯(lián)合藥學(xué)部對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評;院感科配合臨床微生物室做好對醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測，定期分析、評估監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，參與本院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作；計算機中心配合醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部等相關(guān)部門建立信

12、息化建設(shè)體系，實現(xiàn)抗菌藥物醫(yī)囑（處方）信息化管理；黨辦配合醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部做好合理使用抗菌藥物宣傳教育工作。,建章立制：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度,1.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法;2.抗菌藥物管理工作制度；3.醫(yī)師抗菌藥物處方準(zhǔn)入和動態(tài)管理制度；4.抗菌藥物分級管理制度；5.特殊使用級抗菌藥物管理制度；6. I類切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理制度；7.抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則；8.抗菌藥物經(jīng)驗使用基本原則；,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

13、工作制度,9.抗菌藥物遴選辦法；10.抗菌藥物遴選和定期評估制度； 11.抗菌藥物輪換應(yīng)用管理制度；12.抗菌藥物臨時采購藥品管理制度；13.抗菌藥物處方點評制度；14.細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警管理制度；15. 誡勉談話制度；16.臨床醫(yī)師抗菌藥物使用績效考核方案。,醫(yī)師抗菌藥物處方準(zhǔn)入和動態(tài)管理制度,根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號令、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、抗菌藥物分級管理制度、特殊使用級抗菌藥物管理制度、 I類切口手術(shù)預(yù)防

14、應(yīng)用抗菌藥物管理制度、抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則、抗菌藥物經(jīng)驗使用基本原則等相關(guān)內(nèi)容對醫(yī)師及藥師進(jìn)行培訓(xùn)及考試；合格后予以準(zhǔn)入并進(jìn)行分級管理。不同層次的培訓(xùn)、處罰（談話、公示、罰款等）并進(jìn),對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超

15、常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其藥物調(diào)劑資格。醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在6個月內(nèi)不得恢復(fù)。,建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度,醫(yī)療機構(gòu)要定期對臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行匯總，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報告。對非限制使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，每年報告一次；對限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，半年報告一次。衛(wèi)計委和省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)監(jiān)測和醫(yī)療

16、機構(gòu)上報情況對醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進(jìn)行排序，對于未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問題的，召集醫(yī)療機構(gòu)第一責(zé)任人進(jìn)行誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果在一定范圍內(nèi)予以通報。,完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況,衛(wèi)生行政部門按照《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)，將抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性評估結(jié)果作為醫(yī)師職稱晉升、評先評優(yōu)、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重

17、要內(nèi)容，加大對于抗菌藥物不合理使用責(zé)任人的處理和懲罰力度，加大對合理使用抗菌藥物行為的獎勵力度，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員摒棄不合理用藥行為，逐步樹立良好的執(zhí)業(yè)風(fēng)氣和合理用藥氛圍。,特殊使用級抗菌藥物管理制度,特殊使用級抗菌藥物管理制度特殊使用級抗菌藥物應(yīng)用流程特殊使用級抗菌藥物專家委員會成員包括具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗科、藥學(xué)部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師及具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗

18、菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。,建立抗菌藥物遴選和定期評估制度加強抗菌藥物購用管理,醫(yī)療機構(gòu)對抗菌藥物供應(yīng)目錄進(jìn)行動態(tài)管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價比差和違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上12個月內(nèi)不得重新進(jìn)入抗菌藥物供應(yīng)目錄。 嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理。 三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超

19、過35種,醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、品規(guī)）要向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。 因特殊治療需要，醫(yī)療機構(gòu)需使用本機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)本機構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥學(xué)部門臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則

20、上每年不得超過5例次。如果超過5例次，要討論是否列入本機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。調(diào)整后的抗菌藥物供應(yīng)目錄總品種數(shù)不得增加。,定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估,利用信息化手段定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測；分析本機構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良事件等情況，及時調(diào)查并采取有效干

21、預(yù)措施。,開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查,醫(yī)療機構(gòu)對2012年度院、科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查：----藥學(xué)部 抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，使用量和使用金額排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例。,落實抗菌藥物處方點評制度。,醫(yī)療機構(gòu)組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技

22、術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。充分運用信息化手段，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診療病例。醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。,我院抗菌藥物管理情況,

23、2012年各科室合理用藥指標(biāo),2012年各科室合理用藥指標(biāo),,,從醫(yī)院全局角度，控制抗菌藥物使用強度？-減少無指征使用抗菌藥物（減少用藥人數(shù)）-減少不必要的聯(lián)合用藥-合理的抗感染療程（減少天數(shù)）-減少院內(nèi)感染的發(fā)生值得強調(diào)的是DDD只是一個群體樣本的統(tǒng)計研究，對于患者個體，不建議僅僅根據(jù)DDD數(shù)選擇抗菌藥物，而應(yīng)根據(jù)病情和指南來合理使用藥物,如何合理降低抗菌藥物使用強度,管理、反饋與干預(yù),管理應(yīng)該多部門 （醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、院感