護理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施

1、護理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施,2014.5.,,www.themegallery.com,,,,概 述,護理文書是指護理人員在護理活動中形成的文字、符號、圖表等資料的總和。護理文書是護理人員的病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，是臨床護理工作的重要組成部分。,概 述,護理文書是病歷的重要組成部分，是醫(yī)院重要的檔案資料，同時也是我們護理水平和質(zhì)量的體現(xiàn)。 護理文書是患者住院費用的原始憑證以及患者診斷治療過程中具

2、有重要法律依據(jù)的文件，同時也是臨床教學(xué)和科研的重要資料。,www.themegallery.com,護理文件書寫的基本要求,書寫規(guī)范及要求：書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。護理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水或碳素墨水。護理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通常的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,書寫規(guī)范及要求：,護理文書書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清楚，表達準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確，不產(chǎn)生歧

3、義或誤解，否則，難以成為有效的醫(yī)學(xué)證據(jù)。實習(xí)、試用期護士病歷由經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)取得合法資格并注冊的護理技術(shù)人員審閱并簽名。正確選擇護理記錄單：告病重、病危者；病情發(fā)生變化，需要監(jiān)護者；需要觀察某項癥狀、體征或其他特殊情況者。,護理文件書寫的基本要求,www.themegallery.com,書寫的時間要求：因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。住院首次護理評估單應(yīng)當(dāng)在患者

4、入院后4小時內(nèi)完成，大、小夜班入院患者應(yīng)由當(dāng)班護士當(dāng)班完成。遺漏記錄：遺漏重要的內(nèi)容需要補記，應(yīng)當(dāng)與上次位置緊相鄰，并注明補記時間。,護理文件書寫的基本要求,目前護理文書書寫常見的問題,1、點不圓、線不直、連線錯誤。2、體溫單頁面不整潔，刀刮、涂改較多。3、繪制失真或遺漏。如：部分護士對病人的呼吸次數(shù)根據(jù)脈搏來推算，體溫、脈搏與實際不符，未按要求測量；發(fā)熱病人給予物理降溫后，沒有繪制30分鐘后的體溫等。,體溫單,目

5、前護理文書書寫常見的問題,4、項目填寫不全、記錄不準(zhǔn)確。如：血壓、大小便、體重等未及時填寫等。5、計量單位不統(tǒng)一。尤其表現(xiàn)在“血壓”和“尿量”欄。6、24小時出入量的填寫不準(zhǔn)確、與實際不符。,體溫單,目前護理文書書寫常見的問題,1、臨時醫(yī)囑有護士漏簽名現(xiàn)象。主要存在以下兩種情況：缺藥或拒接治療等原因未執(zhí)行醫(yī)囑未簽名；執(zhí)行醫(yī)囑后漏簽名。2、執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，不能做到誰執(zhí)行誰簽名，而是處理醫(yī)囑的人一簽到底。3、臨時醫(yī)

6、囑皮試執(zhí)行欄執(zhí)行時間簽時不規(guī)范 如：青霉素皮試11:30開醫(yī)囑，結(jié)果簽字時間記錄是11:40 。,醫(yī)囑單,目前護理文書書寫常見的問題,4、護士簽名字跡潦草，醫(yī)囑單頁面不整潔。5、醫(yī)囑不準(zhǔn)確、太籠統(tǒng)，護士盲目執(zhí)行。如：長期醫(yī)囑“吸氧”；臨時醫(yī)囑“地西泮10?？诜钡?。導(dǎo)致護士記錄護理記錄時不詳細，不具體。,醫(yī)囑單,目前護理文書書寫常見的問題,1、住院患者首次護理評估單填寫不及時。應(yīng)當(dāng)在患者入院4小時內(nèi)及時完

7、成。2、在相應(yīng)“□”內(nèi)打 “√”時存在出格、填寫評估單時有錯字、漏字等現(xiàn)象。3、首次護理評估單項目記錄不詳，存在缺項、漏項現(xiàn)象。如：無過敏史、既往史的記錄；病人有藥物或食物過敏，但無詳細記錄等。,首次護理評估單,目前護理文書書寫常見的問題,4、在填寫首次護理評估單中病人年__月__日 年齡___歲時，應(yīng)注意年齡為實足年齡。護士在填寫時若發(fā)現(xiàn)病人所報年齡與住院證年齡不相符時，應(yīng)該及時更正，以免一份病歷中出現(xiàn)年齡多處不一致現(xiàn)象。5、

8、患者主訴、基本情況評估等填寫內(nèi)容與醫(yī)師所書寫病歷、醫(yī)囑不一致。,首次護理評估單,目前護理文書書寫常見的問題,1、詞語使用不規(guī)范，語句不通順，書寫不規(guī)范，隨意縮減字。 如：“言語不清”、“丁卡”、“神清”等。2、護理記錄不及時、不完整，缺乏連續(xù)性，且存在回憶記錄。 如：夜間肌注止痛藥，無效果評價，且第二天早晨交班時才記錄。,護理記錄單,目前護理文書書寫常見的問題,3、記錄不準(zhǔn)確、缺乏真實性。 護士沒有親自觀察病人，只是想當(dāng)

9、然地參考上一班的記錄進行書寫；有的操作提前記錄。4、護理記錄泛化，無?？铺攸c。 護理記錄千篇一律，不能反映個性化病情，記錄重點不突出，缺乏有價值的東西，記錄中沒有體現(xiàn)出觀察要點。如：腦出血患者沒有肢體肌力的描述等。,護理記錄單,目前護理文書書寫常見的問題,5、醫(yī)護配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾。 醫(yī)生和護士的護理記錄出現(xiàn)時間、內(nèi)容等的不一致。如：醫(yī)師記錄引流量為200mL，而護士記錄為150mL等。出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時就

10、容易對護理記錄的真實性產(chǎn)生懷疑。6、缺少必要的記錄內(nèi)容。 對未執(zhí)行的臨時醫(yī)囑護理記錄中未說明原因：對特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）無觀察記錄。,護理記錄單,目前護理文書書寫常見的問題,7、字跡顏色不統(tǒng)一，同一份病歷中出現(xiàn)多種顏色的字跡。 護理記錄單均用藍黑墨水和碳素墨水書寫（白班、夜班）。8、24小時出入液量記錄、總結(jié)錯誤。 出入液量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時由夜班護士于次日上午7時總結(jié)1次，以同色雙線為標(biāo)記，并記錄到

11、前一日體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。,護理記錄單,目前護理文書書寫常見的問題,9、手術(shù)科室護理記錄單填寫內(nèi)容過于簡單。 根據(jù)?？铺攸c記錄專科共性觀察的內(nèi)容。如尿管、胃腸減壓管、胸腔引流管等各種引流管；切口敷料、患肢末梢血運、受壓皮膚、靜脈置管等情況。一般用通暢、良好、正常等客觀、準(zhǔn)確的描述病情。 例1.留置針－－“穿刺” “ 通暢” “拔針” 例2.尿 管－－“放置” “通暢” “拔管” 以上如有:輸液外滲、堵塞等

12、異常情況，應(yīng)詳細記錄在“其他”欄中,護理記錄單,目前護理文書書寫常見的問題,10、記錄不客觀，記錄中存在主觀推斷。 如：“血壓偏高”、“體溫偏高”等；描寫“腹痛”卻沒有疼痛性質(zhì)及部位的描述等。這些均不能客觀反映病人的真實情況。 如：呼吸平穩(wěn)，病情穩(wěn)定、無變化，生命體征尚穩(wěn)定，睡眠好、飲食差，一般情況好，無特殊；如患者不適，請醫(yī)生看后未做特殊處理，可記錄為“暫未做特殊處理，繼續(xù)觀察病情變化?！?護理記錄單,護理文書書寫常見的問題

13、原因分析,1、醫(yī)護之間缺乏溝通 醫(yī)生和護士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時間、內(nèi)容等不一致。個別醫(yī)生對開具醫(yī)囑的時間概念不清，疏忽實際開醫(yī)囑的時間；時間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。 如：頭部外傷的病人，護士護理記錄為神志清楚，而醫(yī)生病歷中卻記錄為神志恍惚；病人入院時間為8：05分，醫(yī)生習(xí)慣性開醫(yī)囑為8:00，護士簽字時就左右為難，尤其是危重病人的護理記錄單的填寫。,護理文書書寫常見的問題原因分析,2、習(xí)慣性代替了合法性

14、 如醫(yī)生在上午9點下醫(yī)囑拔尿管，停止留置尿管，而護士憑自己的臨床經(jīng)驗覺得下午輸完液以后拔尿管更妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護理記錄單不相符的現(xiàn)象3、病情觀察不嚴密 部分護士業(yè)務(wù)水平較差，護理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴密，也可造成醫(yī)護記錄不一致。 如：病人引流液的顏色、性狀、量等，護士不去觀察病人，而是想當(dāng)然記錄；病人的意識狀態(tài)，護士分辨不清何謂神志清楚、何謂神志恍惚等。,護理文書書寫常見的問題原因分析,4、護士法制觀念淡薄，缺乏自我

15、保護意識 部分護士沒有充分認識到護理記錄書寫的法律效力，沒有認識到它是重要的法律依據(jù)，使得護理記錄不嚴謹。5、責(zé)任心不強 個別護士的責(zé)任心不強，缺乏敬業(yè)精神和慎獨態(tài)度，對工作不認真負責(zé)，抱有僥幸的心理，出現(xiàn)漏記、錯記現(xiàn)象。6、部分護理人員素質(zhì)低下 護士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、全面、準(zhǔn)確地記錄和觀察對病人實施護理的情況。,護理文書書寫常見問題的改進措施,1、轉(zhuǎn)變觀念，增強法律意識 護士一

16、定要清醒地認識到護理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地完成護理文書書寫。2、醫(yī)護之間多溝通 醫(yī)護通過溝通，使護理記錄達成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧并進行補記。,護理文書書寫常見問題的改進措施,3、加強?？浦R培訓(xùn)，提高觀察病情的能力4、加強對護理人員書寫能力的培訓(xùn) 護理部要組織護士長進行培訓(xùn)；各科室要組織護士進行培訓(xùn)，使每位護士都知道規(guī)范的護理文書書寫，以增

17、強工作的預(yù)見性，防患于未然。,護理文書書寫常見問題的改進措施,5、制定質(zhì)控細則 根據(jù)我國的有關(guān)法律，患者就醫(yī)時享有知情權(quán)、監(jiān)督權(quán)、復(fù)印病歷權(quán)，因此必須從法律的角度規(guī)范護理文書書寫，要求必須遵照科學(xué)性、真實性、及時性、完整性、與醫(yī)療文件同步的原則，禁止漏記、錯記、涂改、刪除、丟失、主觀臆斷、隨意篡改。,護理文書書寫常見問題的改進措施,6、健全質(zhì)控組織 科內(nèi)建立護理文書質(zhì)控制度，即科內(nèi)總務(wù)質(zhì)控，嚴把書寫關(guān)，護士長狠抓出科關(guān)，查漏補

18、缺。在質(zhì)控方法上，逐漸形成自控、互控、科控等環(huán)節(jié)?！白钥亍奔磿鴮懻咦晕铱刂?，主要是自我質(zhì)量的檢查及質(zhì)量缺陷的自我糾正；“互控”是每班之間的相互檢控；“科控”即科室總務(wù)質(zhì)控對出科的護理文書質(zhì)量的檢控，做到未經(jīng)檢查的護理文書不出科；嚴把書寫質(zhì)量關(guān)。 護理部、護士長及科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對護理文書書寫進行檢查和指導(dǎo)；對護理文書書寫中存在的問題要及時進行討論，分析原因，采取相應(yīng)的整改措施。,www.themegallery.com,結(jié)束語