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文檔簡(jiǎn)介
1、急性胰腺炎的個(gè)案查房,十二病區(qū) 丁志燕,理,名,愉快的笑聲--這是精神健康的可靠標(biāo)志。 ----高爾基,言,目的,,了解責(zé)任護(hù)士對(duì)分管病人的護(hù)理質(zhì)量 規(guī)范護(hù)理程序在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用 學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí),提高??谱o(hù)理質(zhì)量 及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理及管理中的不足,并進(jìn)行討論改進(jìn),護(hù),,,急性胰腺炎的定義及分類,急性胰腺炎(AP)是多種病因?qū)е乱认倜冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組
2、織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床主要表現(xiàn)為急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血和尿淀粉酶增高,重癥常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥。按病程及炎癥程度可分為:1、輕癥急性胰腺炎(MAP)2、中度急性胰腺炎(MSAP)3、重癥急性胰腺炎(SAP),急性胰腺炎常見(jiàn)病因,1、膽道疾病: 膽石癥及膽道感染主要病因。2、胰管堵塞:結(jié)石、蛔蟲、狹窄、腫瘤等導(dǎo)致胰管內(nèi)高壓3、酒精和暴飲暴食4、手術(shù)和創(chuàng)傷:ERCP5
3、、內(nèi)分泌與代謝障礙:高脂血癥6、藥物:噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素7、感染及全身炎癥反應(yīng)8、其他:十二指腸降段疾病、自身免疫性血管炎等,病例資料,患者林美芳,女,64歲。因“腹痛12小時(shí)”診斷為急性胰腺炎于2018-01-21 06:58入院。 現(xiàn)病史:患者12小時(shí)前進(jìn)食油膩飲食出現(xiàn)中上腹部持續(xù)性疼痛,伴腹脹。腰背部放射痛,無(wú)節(jié)律性上腹痛,無(wú)噯氣反酸,腸鳴音正常。 既往史:三年前有急性胰腺炎史,有“膽囊結(jié)石”,
4、有“子宮切除”手術(shù)史。,入院時(shí)護(hù)理評(píng)估,生命體征:T:36.4 ℃ P:76次/分 R:16 次/分 BP:140/80mmHg Braden評(píng)分18分,MFS評(píng)分40分,Barthel指數(shù)85分,NRS評(píng)分3分一般情況:神志清,痛苦面容,心理狀態(tài)良好,無(wú)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腹部視診:無(wú)。腹部觸診:左中上腹及上腹壓痛、無(wú)反跳痛。腹部聽(tīng)診:腸鳴音正常。四肢:活動(dòng)自如,肌張力正常。,入院時(shí)輔助檢查及治療,上腹部CT平掃示:急性胰腺炎,膽囊
5、腫大,膽囊炎癥,膽 總管擴(kuò)張,膽總管下段可疑高密度影,肝膈頂面鈣化灶, 兩肺下葉滲出性改變,考慮墜積效應(yīng)。血常規(guī): WBC18.91*109/L,N91.4%,PLT93*109/L血淀粉酶:1495U/L ↑ 血糖:6.8mmol/L ↑ 肝腎功能:谷丙162u/L ↑,谷草250.3u/L ↑總膽紅素27.2umol/L治療: 1、禁食導(dǎo)瀉 2、抗炎抑酸護(hù)胃 3、改善微
6、循環(huán),護(hù)理問(wèn)題,疼痛:與胰腺及周圍組織炎癥,膽道疾病有關(guān),活動(dòng)無(wú)耐力:與疼痛有關(guān),感染:與炎癥及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高有關(guān),營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量:與禁食有關(guān),潛在并發(fā)癥: 有低血糖的風(fēng)險(xiǎn),知識(shí)缺乏:缺乏有關(guān)該疾病防治的知識(shí),1、 疼痛:與胰腺及周圍組織炎癥,膽道疾病有關(guān),預(yù)期目標(biāo):兩天內(nèi)腹痛好轉(zhuǎn)。護(hù)理措施: ?動(dòng)態(tài)了解腹部緊張及疼痛的范圍,評(píng)估疼痛的時(shí)間、性質(zhì)、 部位及程度。(使用評(píng)估尺),,,1、疼痛:與胰腺及周圍組織
7、炎癥,膽道疾病有關(guān),?嚴(yán)密注意觀察有無(wú)腸麻痹(定時(shí)聽(tīng)腸鳴音),觀察有無(wú)休克的表現(xiàn)(休克指數(shù))。?協(xié)助患者采取彎腰屈膝側(cè)臥位,指導(dǎo)患者盡量深呼吸,減輕疼痛,并加用床欄,以保證安全。?予禁食,向患者及家屬解釋禁食的意義,口渴時(shí)用棉簽沾取少許白開(kāi)水濕潤(rùn)口唇。?予抗炎、護(hù)胃、抑制腺體分泌的藥物。?口服硫酸鎂導(dǎo)瀉。,效果評(píng)價(jià):患者第二天主訴腹痛明顯好轉(zhuǎn)。,2、感染:與炎癥、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高有關(guān),預(yù)期目標(biāo):患者住院期間無(wú)感染現(xiàn)象,體溫正常。
8、護(hù)理措施:?每天兩次口腔護(hù)理,觀察口腔清潔情況,防止感染。?及時(shí)增減衣物,注意保暖,避免受涼。?定期復(fù)查血常規(guī)。,效果評(píng)價(jià):患者無(wú)發(fā)熱、感染現(xiàn)象。,3、營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量:與禁食有關(guān),預(yù)期目標(biāo):住院期間患者體重未減。護(hù)理措施:?遵醫(yī)囑禁食,遵醫(yī)囑補(bǔ)液,密切觀察心慌、手抖、饑餓、頭暈等低血糖表現(xiàn),發(fā)現(xiàn)異常,立即匯報(bào)醫(yī)生。②觀察患者尿量。?醫(yī)囑改流質(zhì)后,食物以無(wú)刺激、少油膩、易消化為原則。先從清淡無(wú)脂開(kāi)始,少量多餐(每天6次,
9、每次200ml),如米湯、果汁、菜湯等,一天后無(wú)不適可改成素半流質(zhì)飲食,如面片湯、米粥、軟飯等,逐漸過(guò)渡到低脂低蛋白飲食。,效果評(píng)價(jià):患者皮膚紅潤(rùn),體重未減。,,4、活動(dòng)無(wú)耐力:與疼痛有關(guān),預(yù)期目標(biāo):病人自訴有力,生活自理。護(hù)理措施:?臥床休息,協(xié)助患者取舒適體位,并滿足患者的日常生活需要。?病情平穩(wěn)后,鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng),增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。?協(xié)助患者進(jìn)行肢體的屈伸運(yùn)動(dòng)、翻身,減輕身體的不適。?在活動(dòng)中,密切關(guān)注患者的生命體
10、征變化。,效果評(píng)價(jià):患者能夠下床活動(dòng),生活自理。,5、潛在并發(fā)癥: 低血糖的風(fēng)險(xiǎn),預(yù)期目標(biāo):患者住院期間無(wú)低血糖癥狀。護(hù)理措施:?特別注意血糖的變化,如出現(xiàn)頭昏、乏力、心悸、冷汗等低血糖的表現(xiàn),應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生a.囑患者進(jìn)食。b.病人取平臥位,注意保暖。c.測(cè)量血糖。d.必要時(shí)靜脈推注高塘溶液。,效果評(píng)價(jià):患者無(wú)低血糖現(xiàn)象。,6、知識(shí)缺乏:缺乏有關(guān)該疾病防治知識(shí),預(yù)期目標(biāo):住院期間患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)及時(shí)得到糾正,對(duì)疾病知識(shí)有一定了解
11、。護(hù)理措施: ?利用多種途徑宣教疾病相關(guān)知識(shí),糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。?指導(dǎo)患者正確飲食。?讓病人了解暴飲暴食、大量飲酒是本病的誘因。?每日按時(shí)服藥,讓病人和家屬共同參與治療的過(guò)程。效果評(píng)價(jià):病人及家屬知曉疾病護(hù)理注意事項(xiàng)及藥物知識(shí)。,01-22檢查及治療,病 情:主訴腹痛減輕,無(wú)腹脹,解大便12次。治 療:硫酸鎂BID PO改成硫酸鎂QD PO,其他治療同前。01-24檢查及治療病情:患者現(xiàn)無(wú)腹脹腹痛檢查:超敏C-反
12、應(yīng)蛋白55.8mg/L 磁共振示:胰腺炎復(fù)查所見(jiàn),較前片胰周積液吸收好 轉(zhuǎn);膽囊炎;膽囊多發(fā)結(jié)石。治療:醫(yī)囑停禁食改低脂流質(zhì)飲食,停硫酸鎂口服,停奧曲 肽泵入改奧曲肽皮下注射Q8h,其他治療同前。,現(xiàn)場(chǎng)查房,現(xiàn)場(chǎng)護(hù)理評(píng)估,,生命體征:T: ℃ P: 次/分 R: 次/分 BP: mmHg Braden評(píng)分23分、MFS評(píng)分40分、Barthel指數(shù)100分、NRS
13、評(píng)分0分一般情況:神志清,心理狀態(tài)良好,無(wú)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腹部視診:無(wú)。腹部觸診:無(wú)。腹部叩診:無(wú)。腹部聽(tīng)診:腸鳴音2-3次/分。四肢:活動(dòng)自如,肌張力正常。,五、??浦R(shí),1、輕癥胰腺炎變成重癥有哪些表現(xiàn)?2、如何計(jì)算休克指數(shù)?3、胃腸減壓的目的?4、胃管堵塞如何處理?5、Marshall-ll評(píng)分6、胰腺炎患者硫酸鎂導(dǎo)瀉的目的?7、如何預(yù)防胰腺炎的復(fù)發(fā)?8、血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶升高時(shí)間及臨床意義?9、胰
14、腺炎引起血糖升高的原因?10、急性胰腺炎具體CT評(píng)分?,護(hù)理問(wèn)題,知識(shí)缺乏:缺乏有關(guān)該疾病防治的知識(shí),存在焦慮、恐懼的心理,6,1、講解疾病的相關(guān)知識(shí),了解引起疾病的原因以及預(yù)防措施。2、跟患者家屬溝通,與病人多溝通,緩解患者緊張的情緒。3、根據(jù)患者的情況制定健康宣教單。4、指導(dǎo)患者多聽(tīng)音樂(lè),緩解緊張的情緒。,1、輕癥胰腺炎變成重癥有哪些表現(xiàn)?,1、全腹劇痛、出現(xiàn)腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激癥2、煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀等3、
15、血鈣顯著降低到2mmol/L以下4、腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水5、與病情不相符的血尿淀粉酶突然下6、出現(xiàn)腸鳴音降低、腸脹脹等麻痹性表現(xiàn)7、出現(xiàn)Grey-Turner征或Cullen征,2、如何計(jì)算休克指數(shù)和平均動(dòng)脈壓?,(1)休克指數(shù)(心率/收縮壓)判斷出血嚴(yán)重度與預(yù)后的重要指標(biāo)。,3、胃腸減壓的目的?,?解除或緩解腸梗阻所致的癥狀。 ?進(jìn)行胃腸道手術(shù)前的準(zhǔn)備,以減少胃腸脹氣。 ?術(shù)后持續(xù)胃腸
16、減壓可降低胃腸道內(nèi)壓力,減輕腹脹并減輕縫 線張力,促進(jìn)傷口愈合;同時(shí)改善胃腸壁血液循環(huán),促進(jìn)消化 道功能恢復(fù)。 ?通過(guò)對(duì)胃腸減壓吸出物的判斷,可觀察病情變化協(xié)助診斷。,4、胃管堵塞如何處理?,當(dāng)胃腸減壓管內(nèi)無(wú)或僅極少量引流液,檢查胃管未脫出,未誤入呼吸道也未打折,向胃管內(nèi)注入液體時(shí)有阻力或完全不能注入就可判定為胃管堵塞,根據(jù)胃管的型號(hào),將相應(yīng)量的可口可樂(lè)注入胃管內(nèi),使胃管充盈,然后夾閉胃管,10min后將可口可樂(lè)抽
17、出,如堵塞嚴(yán)重可重復(fù)進(jìn)行抽吸,直至堵塞的胃管腸道,不影響胃管繼續(xù)使用。由于可口可樂(lè)中含有大量糖分,用于糖尿病患者時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血糖變化。,5、Marshall-ll評(píng)分系統(tǒng),,(1)硫酸鎂具有導(dǎo)瀉、排出腸內(nèi)毒物,促進(jìn)腸蠕動(dòng),保護(hù)腸粘膜屏障、解痙、鎮(zhèn)痛、保鉀,刺激十二指腸粘膜,反射性引起膽總管松弛,促進(jìn)膽囊排空等多重作用,能有效緩解腹脹、腹痛及麻痹性腸梗阻的癥狀,阻斷機(jī)體多次重復(fù)打擊的惡性循壞,減少腸源性感染及腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生,緩解重
18、癥胰腺炎的癥狀,減少并發(fā)癥的發(fā)生,降低死亡率。,,5、胰腺炎患者使用硫酸鎂導(dǎo)瀉的意義?,6、如何預(yù)防胰腺炎的復(fù)發(fā)?,(1)養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣,避免油膩飲食、飲酒、暴飲暴食。(2)積極防治膽道疾病有助于預(yù)防胰腺炎。(3)胰腺炎恢復(fù)期應(yīng)定期隨訪,防止并發(fā)癥。如出現(xiàn)腹部腫塊不斷增大,并出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔血、嘔吐等癥狀,則須及時(shí)就醫(yī)。(4)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)恢復(fù)??梢赃M(jìn)食以碳水化合物為主的食物,減少脂肪的攝人,特別是動(dòng)物脂肪。,3、血淀
19、粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶升高時(shí)間及臨床意義,血清脂肪酶活性測(cè)定可用于胰腺疾病診斷,特別是急性胰腺炎時(shí),發(fā)病4-8h內(nèi)血清脂肪酶活性升高,24h達(dá)高峰,持續(xù)8-14天。脂肪酶活性升高多與淀粉酶并行,可能升高時(shí)間更早、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)、升高幅度更大。因而,疾病后期測(cè)定更有意義。血液中淀粉酶能被腎小球?yàn)V過(guò),血清淀粉酶升高時(shí),都會(huì),,使尿中淀粉酶排出量增加,其升高可早于血淀粉酶,下降晚于血淀粉酶。最常見(jiàn)于急性胰腺炎,發(fā)病后2-12h活性開(kāi)始升高
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