丁急性胰腺炎新

1、急性胰腺炎的個案查房,十二病區(qū) 丁志燕,理,名,愉快的笑聲--這是精神健康的可靠標志。 ----高爾基,言,目的,,了解責任護士對分管病人的護理質(zhì)量 規(guī)范護理程序在臨床護理工作中的應(yīng)用 學習疾病相關(guān)知識，提高專科護理質(zhì)量 及時發(fā)現(xiàn)臨床護理及管理中的不足，并進行討論改進,護,,,急性胰腺炎的定義及分類,急性胰腺炎（AP）是多種病因?qū)е乱认倜冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組

2、織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床主要表現(xiàn)為急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血和尿淀粉酶增高，重癥常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥。按病程及炎癥程度可分為：1、輕癥急性胰腺炎（MAP）2、中度急性胰腺炎（MSAP）3、重癥急性胰腺炎（SAP）,急性胰腺炎常見病因,1、膽道疾病: 膽石癥及膽道感染主要病因。2、胰管堵塞：結(jié)石、蛔蟲、狹窄、腫瘤等導致胰管內(nèi)高壓3、酒精和暴飲暴食4、手術(shù)和創(chuàng)傷：ERCP5

3、、內(nèi)分泌與代謝障礙：高脂血癥6、藥物：噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素7、感染及全身炎癥反應(yīng)8、其他：十二指腸降段疾病、自身免疫性血管炎等,病例資料,患者林美芳，女，64歲。因“腹痛12小時”診斷為急性胰腺炎于2018-01-21 06:58入院。 現(xiàn)病史：患者12小時前進食油膩飲食出現(xiàn)中上腹部持續(xù)性疼痛，伴腹脹。腰背部放射痛，無節(jié)律性上腹痛，無噯氣反酸，腸鳴音正常。 既往史：三年前有急性胰腺炎史，有“膽囊結(jié)石”，

4、有“子宮切除”手術(shù)史。,入院時護理評估,生命體征：T:36.4 ℃ P:76次/分 R:16 次/分 BP:140/80mmHg Braden評分18分，MFS評分40分，Barthel指數(shù)85分，NRS評分3分一般情況：神志清，痛苦面容，心理狀態(tài)良好，無經(jīng)濟負擔。腹部視診：無。腹部觸診：左中上腹及上腹壓痛、無反跳痛。腹部聽診：腸鳴音正常。四肢：活動自如，肌張力正常。,入院時輔助檢查及治療,上腹部CT平掃示：急性胰腺炎，膽囊

5、腫大，膽囊炎癥，膽 總管擴張，膽總管下段可疑高密度影，肝膈頂面鈣化灶， 兩肺下葉滲出性改變，考慮墜積效應(yīng)。血常規(guī)： WBC18.91*109/L，N91.4%，PLT93*109/L血淀粉酶：1495U/L ↑ 血糖：6.8mmol/L ↑ 肝腎功能：谷丙162u/L ↑，谷草250.3u/L ↑總膽紅素27.2umol/L治療： 1、禁食導瀉 2、抗炎抑酸護胃 3、改善微

6、循環(huán),護理問題,疼痛：與胰腺及周圍組織炎癥，膽道疾病有關(guān),活動無耐力：與疼痛有關(guān),感染：與炎癥及白細胞計數(shù)升高有關(guān),營養(yǎng)低于機體需要量：與禁食有關(guān),潛在并發(fā)癥： 有低血糖的風險,知識缺乏：缺乏有關(guān)該疾病防治的知識,1、 疼痛：與胰腺及周圍組織炎癥，膽道疾病有關(guān),預(yù)期目標：兩天內(nèi)腹痛好轉(zhuǎn)。護理措施： ?動態(tài)了解腹部緊張及疼痛的范圍，評估疼痛的時間、性質(zhì)、 部位及程度。（使用評估尺）,,,1、疼痛：與胰腺及周圍組織

7、炎癥，膽道疾病有關(guān),?嚴密注意觀察有無腸麻痹（定時聽腸鳴音），觀察有無休克的表現(xiàn)（休克指數(shù)）。?協(xié)助患者采取彎腰屈膝側(cè)臥位，指導患者盡量深呼吸，減輕疼痛，并加用床欄，以保證安全。?予禁食，向患者及家屬解釋禁食的意義，口渴時用棉簽沾取少許白開水濕潤口唇。?予抗炎、護胃、抑制腺體分泌的藥物。?口服硫酸鎂導瀉。,效果評價：患者第二天主訴腹痛明顯好轉(zhuǎn)。,2、感染：與炎癥、白細胞計數(shù)升高有關(guān),預(yù)期目標：患者住院期間無感染現(xiàn)象，體溫正常。

8、護理措施：?每天兩次口腔護理，觀察口腔清潔情況，防止感染。?及時增減衣物，注意保暖，避免受涼。?定期復(fù)查血常規(guī)。,效果評價：患者無發(fā)熱、感染現(xiàn)象。,3、營養(yǎng)低于機體需要量：與禁食有關(guān),預(yù)期目標：住院期間患者體重未減。護理措施：?遵醫(yī)囑禁食，遵醫(yī)囑補液，密切觀察心慌、手抖、饑餓、頭暈等低血糖表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常，立即匯報醫(yī)生。②觀察患者尿量。?醫(yī)囑改流質(zhì)后，食物以無刺激、少油膩、易消化為原則。先從清淡無脂開始，少量多餐（每天6次，

9、每次200ml），如米湯、果汁、菜湯等，一天后無不適可改成素半流質(zhì)飲食，如面片湯、米粥、軟飯等，逐漸過渡到低脂低蛋白飲食。,效果評價：患者皮膚紅潤，體重未減。,,4、活動無耐力：與疼痛有關(guān),預(yù)期目標：病人自訴有力，生活自理。護理措施：?臥床休息，協(xié)助患者取舒適體位，并滿足患者的日常生活需要。?病情平穩(wěn)后，鼓勵患者早期下床活動，增強機體的抵抗力。?協(xié)助患者進行肢體的屈伸運動、翻身，減輕身體的不適。?在活動中，密切關(guān)注患者的生命體

10、征變化。,效果評價：患者能夠下床活動，生活自理。,5、潛在并發(fā)癥： 低血糖的風險,預(yù)期目標：患者住院期間無低血糖癥狀。護理措施：?特別注意血糖的變化，如出現(xiàn)頭昏、乏力、心悸、冷汗等低血糖的表現(xiàn)，應(yīng)立即匯報醫(yī)生a.囑患者進食。b.病人取平臥位，注意保暖。c.測量血糖。d.必要時靜脈推注高塘溶液。,效果評價：患者無低血糖現(xiàn)象。,6、知識缺乏：缺乏有關(guān)該疾病防治知識,預(yù)期目標：住院期間患者對疾病的錯誤認識及時得到糾正，對疾病知識有一定了解

11、。護理措施： ?利用多種途徑宣教疾病相關(guān)知識，糾正患者的錯誤認識。?指導患者正確飲食。?讓病人了解暴飲暴食、大量飲酒是本病的誘因。?每日按時服藥，讓病人和家屬共同參與治療的過程。效果評價：病人及家屬知曉疾病護理注意事項及藥物知識。,01-22檢查及治療,病 情：主訴腹痛減輕，無腹脹，解大便12次。治 療：硫酸鎂BID PO改成硫酸鎂QD PO，其他治療同前。01-24檢查及治療病情：患者現(xiàn)無腹脹腹痛檢查：超敏C-反

12、應(yīng)蛋白55.8mg/L 磁共振示:胰腺炎復(fù)查所見，較前片胰周積液吸收好 轉(zhuǎn)；膽囊炎；膽囊多發(fā)結(jié)石。治療：醫(yī)囑停禁食改低脂流質(zhì)飲食，停硫酸鎂口服，停奧曲 肽泵入改奧曲肽皮下注射Q8h,其他治療同前。,現(xiàn)場查房,現(xiàn)場護理評估,,生命體征：T: ℃ P: 次/分 R: 次/分 BP: mmHg Braden評分23分、MFS評分40分、Barthel指數(shù)100分、NRS

13、評分0分一般情況：神志清，心理狀態(tài)良好，無經(jīng)濟負擔。腹部視診：無。腹部觸診：無。腹部叩診：無。腹部聽診：腸鳴音2-3次/分。四肢：活動自如，肌張力正常。,五、?？浦R,1、輕癥胰腺炎變成重癥有哪些表現(xiàn)？2、如何計算休克指數(shù)？3、胃腸減壓的目的？4、胃管堵塞如何處理？5、Marshall-ll評分6、胰腺炎患者硫酸鎂導瀉的目的？7、如何預(yù)防胰腺炎的復(fù)發(fā)？8、血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶升高時間及臨床意義？9、胰

14、腺炎引起血糖升高的原因？10、急性胰腺炎具體CT評分？,護理問題,知識缺乏：缺乏有關(guān)該疾病防治的知識,存在焦慮、恐懼的心理,6,1、講解疾病的相關(guān)知識，了解引起疾病的原因以及預(yù)防措施。2、跟患者家屬溝通，與病人多溝通，緩解患者緊張的情緒。3、根據(jù)患者的情況制定健康宣教單。4、指導患者多聽音樂，緩解緊張的情緒。,1、輕癥胰腺炎變成重癥有哪些表現(xiàn)？,1、全腹劇痛、出現(xiàn)腹肌強直、腹膜刺激癥2、煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點狀等3、

15、血鈣顯著降低到2mmol/L以下4、腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水5、與病情不相符的血尿淀粉酶突然下6、出現(xiàn)腸鳴音降低、腸脹脹等麻痹性表現(xiàn)7、出現(xiàn)Grey-Turner征或Cullen征,2、如何計算休克指數(shù)和平均動脈壓？,(1)休克指數(shù)（心率/收縮壓）判斷出血嚴重度與預(yù)后的重要指標。,3、胃腸減壓的目的？,?解除或緩解腸梗阻所致的癥狀。  ?進行胃腸道手術(shù)前的準備，以減少胃腸脹氣。  ?術(shù)后持續(xù)胃腸

16、減壓可降低胃腸道內(nèi)壓力，減輕腹脹并減輕縫 線張力，促進傷口愈合；同時改善胃腸壁血液循環(huán)，促進消化 道功能恢復(fù)。  ?通過對胃腸減壓吸出物的判斷，可觀察病情變化協(xié)助診斷。,4、胃管堵塞如何處理？,當胃腸減壓管內(nèi)無或僅極少量引流液，檢查胃管未脫出，未誤入呼吸道也未打折，向胃管內(nèi)注入液體時有阻力或完全不能注入就可判定為胃管堵塞，根據(jù)胃管的型號，將相應(yīng)量的可口可樂注入胃管內(nèi)，使胃管充盈，然后夾閉胃管，10min后將可口可樂抽

17、出，如堵塞嚴重可重復(fù)進行抽吸，直至堵塞的胃管腸道，不影響胃管繼續(xù)使用。由于可口可樂中含有大量糖分，用于糖尿病患者時應(yīng)注意監(jiān)測血糖變化。,5、Marshall-ll評分系統(tǒng),,（1）硫酸鎂具有導瀉、排出腸內(nèi)毒物，促進腸蠕動，保護腸粘膜屏障、解痙、鎮(zhèn)痛、保鉀，刺激十二指腸粘膜，反射性引起膽總管松弛，促進膽囊排空等多重作用，能有效緩解腹脹、腹痛及麻痹性腸梗阻的癥狀，阻斷機體多次重復(fù)打擊的惡性循壞，減少腸源性感染及腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，緩解重

18、癥胰腺炎的癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率。,,5、胰腺炎患者使用硫酸鎂導瀉的意義？,6、如何預(yù)防胰腺炎的復(fù)發(fā)？,（1）養(yǎng)成良好的飲食習慣，避免油膩飲食、飲酒、暴飲暴食。（2）積極防治膽道疾病有助于預(yù)防胰腺炎。（3）胰腺炎恢復(fù)期應(yīng)定期隨訪，防止并發(fā)癥。如出現(xiàn)腹部腫塊不斷增大，并出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔血、嘔吐等癥狀，則須及時就醫(yī)。（4）加強營養(yǎng)促進恢復(fù)。可以進食以碳水化合物為主的食物，減少脂肪的攝人，特別是動物脂肪。,3、血淀

19、粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶升高時間及臨床意義,血清脂肪酶活性測定可用于胰腺疾病診斷，特別是急性胰腺炎時，發(fā)病4-8h內(nèi)血清脂肪酶活性升高，24h達高峰，持續(xù)8-14天。脂肪酶活性升高多與淀粉酶并行，可能升高時間更早、持續(xù)時間更長、升高幅度更大。因而，疾病后期測定更有意義。血液中淀粉酶能被腎小球濾過，血清淀粉酶升高時，都會,,使尿中淀粉酶排出量增加，其升高可早于血淀粉酶，下降晚于血淀粉酶。最常見于急性胰腺炎，發(fā)病后2-12h活性開始升高