妊娠期肝病及其鑒別診斷重慶肝病治療醫(yī)院

1、妊娠期肝病及其鑒別診斷,重慶騎士醫(yī)院肝病診療中心萬歷,凡妊娠期出現(xiàn)黃疸或肝功能損害者，均可稱為妊娠期肝病妊娠期肝病主要分為妊娠期合并肝病，病因較復(fù)雜，多與妊娠同時發(fā)生，但病原與妊娠無關(guān)。常見的有病毒性肝炎、藥物性肝炎、膽囊炎、膽石癥等妊娠期特有的肝病，可分為兩種特發(fā)性，主要有妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠期急性脂肪肝妊娠并發(fā)癥引起的肝損害，如妊娠劇吐，妊高癥和HELLP綜合征等,妊娠期肝病,正常妊娠時的肝臟生理變化,血清生化試

2、驗差別并不顯著。血清堿性磷酸酶于妊娠3個月后升高，與胎盤及骨的堿性磷酸酶同工酶增高有關(guān)。ALT和AST于妊娠期保持正常；γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）在妊娠晚期略有下降，（SB）在妊娠第2第3的三月期中，低于非妊娠婦女， 空腹總膽汁酸正常。,血清白蛋白于妊娠早、中、晚期都有下降，凝血酶原時間無變化，纖維蛋白元于妊娠晚期輕度升高，使產(chǎn)前血沉增快。此外，少數(shù)乳酸脫氫酶增高，膽堿脂酶活力下降，血清尿素及尿酸也下降。膽固醇于妊

3、娠4個月起增高，妊娠8個月時達(dá)高峰（7.8～10.4µmol/L）。如妊娠期發(fā)生血清ALT、AST、SB或空腹總膽汁酸升高,應(yīng)考慮肝損害存在，需作進一步檢查,正常妊娠時的肝臟生理變化,如妊娠期發(fā)生血清ALT、AST、SB或空腹總膽汁酸升高,應(yīng)考慮肝損害存在，需作進一步檢查 .,正常妊娠時的肝臟生理變化,正常孕婦約2/3可見面頸部毛細(xì)血管擴張，蜘蛛痣和肝掌，隨妊娠進展而明顯，分娩后消退，與循環(huán)中雌激素濃度及其生理活性增高有關(guān)。

4、妊娠后期，由于子宮增大，肝臟被推向右、上、后方，因此不能觸及，妊娠7個月以上，如肋下觸及或B超測到肝臟，均為肝腫大,二、體檢,妊娠時體內(nèi)雌激素、醛固酮增加，水分比妊娠前增加30%～70%，心輸出量增加30%～50%。妊娠期肝臟血流量占心輸出量的28%，比非妊娠期的35%為低，此與部分血流向胎盤有關(guān)。因此，妊娠期雖總血容量上升，但肝血流量仍保持不變。,三、肝臟血流量,正常妊娠的肝臟大小無變化，也無明顯的組織結(jié)構(gòu)變化，光鏡檢查僅見肝細(xì)胞

5、核有大小改變，匯管區(qū)小淋巴細(xì)胞浸潤，有時小葉中央脂肪聚集比非妊娠明顯。電鏡檢查示內(nèi)質(zhì)網(wǎng)稍有增加,四、肝組織學(xué),妊娠期特有的肝病,妊娠劇吐重度子癇前期/子癇妊娠期膽汁郁積癥妊娠期急性脂肪肝,半數(shù)以上的病例出現(xiàn)肝功能異常 病因未明，可能與HCG升高引起胃腸道反應(yīng)或大腦皮層及皮層下中樞功能失調(diào)致下丘腦自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂有關(guān),,一、妊娠劇吐（Hyperemesis gravidarum ）,血清膽紅素輕度升高，一般不超過正常值的4

6、倍。ALT升高，但≤200U/L，極少超過1000U/L。,生化檢查特征,肝組織學(xué)檢查,正?；蚩梢娦∪~中央?yún)^(qū)空泡變性，細(xì)胞脫落，但無炎癥細(xì)胞浸潤。肝細(xì)胞脂肪變性（與營養(yǎng)不良有關(guān)）少量點狀壞死。,治療與預(yù)后,預(yù)后良好，如酮癥時間＜7天，一般不影響胎兒發(fā)育，病情控制后，肝功能可在數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常。,治療,糾正電解質(zhì)紊亂，靜脈補充高能營養(yǎng)，積極的保肝治療酮癥＞10天，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂影響重要臟器功能，出現(xiàn)譫妄等精神癥狀者，應(yīng)終止妊娠

7、。,二、妊娠晚期肝病的臨床特征、，,妊娠期急性脂肪肝,伴有肝損害的重度子癇前期/子癇,HELLP綜合征,三者之間可有癥狀重疊，例如40%的急性脂肪肝可出現(xiàn)子癇癥狀（高血壓、蛋白尿和水腫）少患者尚可有HELLP綜合征的實驗室改變。,三者之間可有癥狀重疊，例如40%的急性脂肪肝可出現(xiàn)子癇癥狀（高血壓、蛋白尿和水腫）少患者尚可有HELLP綜合征的實驗室改變。,（一）妊娠急性脂肪肝（Acute fatty liver of pr

8、egnancy),AFLP是一種少見的(1/13328～15900)妊娠晚期嚴(yán)重影響產(chǎn)婦并具有致死性的疾病，其特征為黃疸、凝血障礙，肝衰竭等表現(xiàn)及肝組織學(xué)具有明顯的肝臟脂肪浸潤。近年發(fā)病率明顯提高,多合并其他臟器嚴(yán)重功能障礙直至MODS.病因未明.,肝臟大體結(jié)構(gòu)無明顯變化。光鏡檢查肝小葉結(jié)構(gòu)無破壞，無或較少的肝細(xì)胞壞死脂肪呈微囊泡狀充滿于肝細(xì)胞內(nèi)。脂肪微滴特殊染色—油紅Ｏ染色呈陽性。膽小管膽栓和肝內(nèi)膽汁郁積等組織學(xué)改變也較常見.

9、可合并肝細(xì)胞壞死,病 理 1,病 理 2,電鏡檢查，脂肪微滴見于肝細(xì)胞胞漿，溶酶體、光面及粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及高爾基體。分娩后肝組織學(xué)迅速改善，不會發(fā)展為肝硬化。脂肪性變可累及多個臟器，出現(xiàn)腎小管、胰腺、心臟等脂肪浸潤，可能為合并胰腺炎及腎衰等的病理基礎(chǔ),脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)（影像學(xué)）,肝區(qū)近場彌漫性點狀高回聲，回聲強度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲遠(yuǎn)場回聲衰減，光點稀疏肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍,B超

10、診斷,脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)（影像學(xué)）,肝密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值≤1,CT診斷,脂肪肝的病理改變,大泡性脂變,小泡性脂變,,,電鏡下的AFLP,電鏡下的AFLP,發(fā)病機制,與線粒體內(nèi)脂肪酸β氧化酶缺陷有關(guān)，屬人常染色體隱性遺傳性疾病。。,先天性線粒體內(nèi)脂肪酸β氧化酶缺乏病人可出現(xiàn)肝微囊泡或大泡性脂肪變性。,近年的觀察證實母體的病變與隱性遺傳性脂肪酸氧化障礙有關(guān),,AFLP臨床表現(xiàn),約半數(shù)病人伴有高血壓、蛋白尿和踝部水腫，易與先兆

11、子癇混淆。外周血粒細(xì)胞明顯增高、血清淀粉酶明顯增高等急性胰腺炎表現(xiàn)，可出現(xiàn)嗜睡、意識障礙、昏迷等肝性腦病表現(xiàn)，彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）引起的消化道、泌尿生殖道大出血。嚴(yán)重出血常見，少尿、無尿、氮質(zhì)血癥重者腎功能衰竭,實驗室檢查,特點為血尿酸增高，早期即出現(xiàn)，與組織破壞和乳酸性酸中毒，以及腎小管功能失常，尿酸鹽清除減少有關(guān)，晚期血尿素氮及肌酐明顯升高，提示腎功能衰竭明顯高膽紅素血癥，但尿膽素陰性，為準(zhǔn)確的診斷指標(biāo)之一，提示

12、腎排泌功能障礙血清氨和氨基酸水平升高，出現(xiàn)乳酸中毒，表明線粒體功能衰竭,血清轉(zhuǎn)氨酶輕～中度升高，通常小于1000U/L，且AST/ALT＞1，提示細(xì)胞器損害低血糖常見堿性磷酸酶輕度～中度升高血液學(xué)檢查白細(xì)胞明顯升高＞10×109/L，凝血酶元時間和部份凝血酶時間延長，血小板減少，抗凝血酶Ⅲ下降，3P試驗陽性，纖維蛋白元和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ下降,實驗室檢查,診斷與鑒別診斷,妊娠后期發(fā)病，多見于初次妊娠起病急,常以惡心、

13、嘔吐，上腹痛為首發(fā)癥狀，迅速出現(xiàn)黃疸并進行加深，可伴有不同程度的高血壓，易與子癇前期混淆短期內(nèi)出現(xiàn)肝、腎功能衰竭，多伴DIC，心、腦、胰等臟器的脂肪性病變嚴(yán)重者可發(fā)生MODS,診斷與鑒別診斷,血清膽紅素、ALT、血氨、BUN升高，血尿酸明顯升高，凝血酶元時間延長影像診斷:B超可見密集微波及出肝波衰減的典型脂肪肝波形，CT掃描顯示肝臟脂肪浸潤，表面密度衰減肝活檢可見典型脂肪微粒。金診斷標(biāo)準(zhǔn),但要慎重!!主要與妊娠期暴發(fā)性

14、肝炎進行鑒別 見表5,表,5,妊娠急性脂肪肝與妊娠期暴發(fā)性肝炎的鑒別,,─────────────────────────────────,,,妊娠期急性脂肪肝,,妊娠期暴發(fā)性肝炎,,─────────────────────────────────,,起病時間,,孕期,30,～,40,周,,孕期任何階段,,起動方式,,突然,,漸進,,上腹痛,,（,+,）,,多無（除肝包膜下出血）,,急性腎衰,,（,+,）,,晚期可有,,高血壓,,（,

15、+,）,,（,—,）,,發(fā)熱,,與黃疸同時發(fā)生，后期,,常在黃疸出現(xiàn)之前發(fā)生,,肝腫大,,少見，無觸痛,,早期常腫大，有觸痛，,,,后期縮小,,血清總膽紅素,,大多,＜,171,μ,mol/L,,＞,171,μ,mol/L,,ALT,大多,＜,400U,,＞,400U,(50%),,白細(xì)胞增高,,,常見，,＞,10,×,10,9,/L,少見，,＜,10,×,10,9,/L,,血尿酸,,增高，為正常數(shù)倍,,正常,,血淀

16、粉酶,,可升高,,正常,,尿膽紅素,,（,—,）,,（,+,）,,低血糖,,常見,,少見,,肝炎病毒標(biāo)志,,大多（,—,）,,大多（,+,）,,肝臟病理,,肝細(xì)胞漿呈微囊泡狀,，,,肝細(xì)胞大塊狀壞死,,,有嚴(yán)重脂肪浸潤，變性,,變性，炎癥細(xì)胞浸潤,,──────────────────────────────,,治療與產(chǎn)科處理,明確診斷后，治療原則是立即中止妊娠，挽救孕婦生命，主張剖腹產(chǎn).至今未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前好轉(zhuǎn)的病例，如分娩延遲，可能出現(xiàn)

17、出血和死胎等并發(fā)癥，故AFLP應(yīng)盡可能早期分娩， 出現(xiàn)暴發(fā)性肝功能衰竭的患者，分娩前后都應(yīng)置于重癥監(jiān)護病房監(jiān)護治療，已有產(chǎn)婦產(chǎn)后進行肝臟移植術(shù)成功的報道，但肝臟移植在治療AFLP中的作用有限，早期診斷，及時處理?？杀苊飧闻K移植,預(yù) 后,1972年前，AFLP的病死率高達(dá)92%，現(xiàn)大為改善,決定于及時發(fā)現(xiàn)及時正確的處理.絕大多數(shù)于分娩后癥狀及肝功能恢復(fù)正常，不遺留永久性肝病的后遺癥，但如不及時處理，常死于產(chǎn)后大出血，消化道大出血，

18、肝、腎功能衰竭，繼發(fā)感染和敗血癥,MODS?？稍俅螒言校加袕?fù)發(fā)再次妊娠加強監(jiān)護!!.,圍產(chǎn)兒問題,隨對AFLP的積極處置改善了胎兒的預(yù)后，但胎兒病死率仍在40%~50%左右嬰兒出生后仍需嚴(yán)密隨訪,可能發(fā)生先天性線粒體脂肪酸β氧化酶缺乏，脂肪代謝異?？赡?（四）妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（Intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）,定義ICP是最常見的妊娠晚期特有的肝內(nèi)膽汁郁積，以皮膚瘙癢

19、和黃疸等為臨床特點。導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)或胎死宮內(nèi)等。,病因,尚未完全明確，推測與雌激素、遺傳及環(huán)境因素有關(guān)50%患者有家族史，父親將其易感性遺傳給女兒，環(huán)境因素 可能也是ICP致病因素之一，,流行病學(xué),發(fā)病率1%~4%的國家有智利、玻利維亞、地中海國家，葡萄牙、波蘭、澳大利亞和加拿大。1975年智利曾報告高達(dá)11.8%~27.7%的發(fā)病率，1994年后已降至4.0%~6.5%，原因不明。美國、法國和瑞士都在0.5%以下，我國

20、ICP的發(fā)病率1%~4%,病理,,肝細(xì)胞無明顯炎癥或變化，肝小葉中央?yún)^(qū)毛細(xì)膽管內(nèi)膽汁郁積，膽栓形成，電鏡下可見毛細(xì)膽管擴張，膽管上皮微絨毛消失和線粒體肥大,臨床表現(xiàn),ICP通常發(fā)生于妊娠第三個3個月期間，約80%為妊娠30周時，也有25~29周，最早至妊娠12周者，一般無發(fā)熱、乏力及消化道癥狀。皮膚瘙癢：為主要癥狀，黃疸：瘙癢發(fā)生后1-4周，約20%~60%的患者出現(xiàn)黃疸，表現(xiàn)為典型的阻塞性黃疸，如陶土便與黑色尿。但患者無全身癥狀。

21、黃疸和瘙癢至分娩后迅速消退。極少（2%）僅出現(xiàn)黃疸而無皮膚瘙癢。其他癥狀：嚴(yán)重病例可有失眠、情緒變化、乏力、納差，脂肪痢，膽汁分泌減少，糞脂肪排泄增加，可影響母親營養(yǎng)和腸道脂溶性維生素的吸收,實驗室,血清總膽汁酸升高，達(dá)正常值的10倍~100倍，可早于瘙癢和其他實驗室改變前，是診斷ICP的一個敏感指標(biāo)血清膽紅素輕~中度升高，以直接膽紅素為主ALT和AST輕~中度升高血清堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及5’核苷酸酶升高達(dá)正常值的4

22、倍~10倍,診斷與鑒別診斷,典型的皮膚瘙癢和膽汁郁積的實驗室檢查對診斷有助。如有該病個人史及家族史者，口服避孕藥發(fā)生膽汁郁積者更有診斷意義。B超檢查可排除總膽管梗阻。肝活檢并非必要，但其組織學(xué)表現(xiàn)具有診斷意,下述6條可作診斷參考：,皮膚瘙癢是妊娠期突出的癥狀A(yù)LT輕~中度升高，血清膽汁酸顯著升高總膽紅素及直接膽紅素均升高，如膽紅素超過正常10倍，可除外ICP無劇吐，嚴(yán)重食欲不振，衰弱，出血癥狀及腎功能衰竭妊娠是瘙癢、黃疸及生化指

23、標(biāo)異常的唯一原因癥狀、體征及生化異常在分娩后迅即消退，血清總膽汁酸及堿性磷酸酶在產(chǎn)后2周~6周恢復(fù)義。,治 療,藥物：緩解瘙癢，恢復(fù)肝功能，降低血清膽酸濃度，減少因高膽酸血癥引起的胎兒宮內(nèi)窘迫綜合征，早產(chǎn)和死胎的發(fā)生率，改善產(chǎn)科結(jié)局。熊去氧膽酸（UDCA） UDCA為親水性膽汁酸，可刺激膽汁類固醇硫酸鹽的分泌，改善膽汁成分，稀釋膽管內(nèi)膽汁，促進膽汁流動，減輕皮膚瘙癢和改善肝功能。用法為15mg/kg/d，連用20~30d。S腺

24、苷蛋氨酸（SAMe）本品對膽汁郁積性肝炎有效，能增加肝細(xì)胞膜的磷脂甲基化，促進膽汁酸經(jīng)硫酸化的途徑轉(zhuǎn)換，改善膽汁酸代謝系統(tǒng)的解毒作用。改善膜的流動性和Na+K+ATP酶的活性，防止雌激素引起的膽汁郁積。用法為1g，每日分兩次口服或靜滴，可明顯減輕瘙癢和降低血膽紅素及膽汁酸水平。連用20~30d,During pregnancy,消膽胺（考來烯胺）為陰離子交換樹脂，在腸腔內(nèi)與膽汁酸結(jié)合，減少膽鹽回腸吸收，并促進膽鹽從糞便排出，對減輕瘙癢有

25、效。常用量8~16g/d，分次服用，缺點為影響脂肪、維生素及脂溶性維生素的吸收。羥嗪（hydroxyzine，安泰樂）25~50mg/d，分兩次口服，可減輕皮膚瘙癢，并有一定鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用。苯巴比妥 意見不一，主張使用者認(rèn)為本品能增加肝細(xì)胞的通透性，增加葡萄酸醛酸轉(zhuǎn)移酶誘導(dǎo)酶活性，促進膽紅素的攝取、分泌和運轉(zhuǎn)，增加毛細(xì)膽管通透性和肝內(nèi)膽管收縮，改變膽汁成分，促進膽汁流動、排出，此外尚具有鎮(zhèn)靜，抑制宮縮及宮縮引起的早產(chǎn)。反對者認(rèn)為

26、本品對改善瘙癢和肝功能效果不明顯，還可能有致畸作用，如于妊娠最后數(shù)日使用有導(dǎo)致新生兒呼吸抑制的危險。此外,應(yīng)給予復(fù)合維生素B、維生素C和維生素K1，改善凝血酶原時間，對預(yù)防產(chǎn)后出血和新生兒顱內(nèi)出血有效,治 療,產(chǎn)科處理 ICP易引起胎兒宮內(nèi)窘迫，早產(chǎn)、死胎和死產(chǎn)，應(yīng)列入高危妊娠。對孕周32周前發(fā)病，有黃疸，雙胎妊娠，合并高血壓，或以往有ICP所致的死胎和死產(chǎn)史的中、重度ICP患者應(yīng)住院治療至分娩對妊娠36~38周，如膽汁郁積嚴(yán)重

27、，黃疸和血清總膽汁酸進行性升高，或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫時，宜剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠確保母嬰安全。 預(yù)后 產(chǎn)婦預(yù)后良好，但再次妊娠可以復(fù)發(fā)，出現(xiàn)同樣癥狀，且程度加深，一般不發(fā)生慢性化。但胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)和死胎的危險性增加,治 療,妊娠期病毒性肝炎,最常見的傳染病之一，超過半數(shù)的妊娠期黃疸為病毒性肝炎所致。在發(fā)展中國家，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，?？稍黾铀捞ァ⒃绠a(chǎn)、死產(chǎn)率和新生兒死亡率。,發(fā)達(dá)國家發(fā)病率與非妊娠期婦女肝炎相比，無明顯

28、上升，表明妊娠不會提高對肝炎的易感性，然而發(fā)展中國家，VHP的發(fā)病率比非孕婦高數(shù)倍，推測營養(yǎng)狀況、衛(wèi)生條件及生活習(xí)慣可能與發(fā)病相關(guān)。臨床分型 VHP中，急性肝炎占30%，慢性肝炎占50%~60%，重型肝炎<10%，肝硬化<5%，肝癌<1%,,發(fā)病率,上海市產(chǎn)科監(jiān)護中心資料,,蔣佩茹 , 邱申熊 .妊娠期肝病2137例臨床分析. 肝臟雜志 2006,4,重癥肝炎61例(4.05%)，急性肝炎 368 占24.

29、5% 慢性 肝炎829 占(55.2%)。妊娠特有的肝病妊娠期特有肝病634 例，其中妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)312例(49.2 %)。妊娠期急性脂肪肝(AGLP) 78例(12.3 %)，原發(fā)性肝癌1例(0.1%)。,（一）對營養(yǎng)的需求增加 孕婦熱卡需要量比孕前增加20%，如營養(yǎng)不良、肝糖元貯備不足，尤其蛋白質(zhì)攝入不足，易使肝臟受到各種病原因子的影響。（二）代謝增加 因胎兒的生長發(fā)育和呼吸、代謝、解毒和排泄均靠母體

30、完成，可加重肝臟負(fù)擔(dān)。此外，分娩的精神緊張、疲勞、出血、手術(shù)與麻醉藥的應(yīng)用均為加重肝臟損傷的因素。如孕婦合并妊娠毒血癥，全身性小動脈痙攣，可導(dǎo)致肝臟發(fā)生缺血性損害。（三）內(nèi)分泌改變 妊娠時卵巢及胎盤產(chǎn)生雌激素增多，影響肝對脂肪的轉(zhuǎn)運及膽汁排泄，尤在妊娠后期，肝對雌激素的滅活降低引起雌激素高濃度潴留，加重肝臟負(fù)擔(dān)，易促發(fā)肝損害,二、妊娠期肝炎病情加重的原因,（一）對妊娠的損害 妊娠早期患肝病可加重妊娠反應(yīng)，妊娠晚期患肝病，特別是重癥

31、肝炎時，肝功能受損，凝血因子合成減少，產(chǎn)后出血的發(fā)生率增加，病死率高于非孕期。隨著妊娠月分的增加，肝病加重的機會也增多，通常以妊娠晚期>妊娠期>妊娠早期。（二）對胎兒及新生兒的影響 妊娠早期合并肝炎病毒感染，會否引起胎兒畸形尚無確切依據(jù)，妊娠中、晚期感染肝炎和早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫及敗血癥等發(fā)生率均高于非妊娠肝炎。流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡也均有增加，可能與肝炎病毒引起胎盤絨毛膜血管病有關(guān)。乙型肝炎與丙型肝炎病毒可引

32、起母嬰傳播。圍產(chǎn)兒死亡率高于非妊娠肝炎,三、肝炎對妊娠和胎兒及新生兒的影響,病毒性肝炎可發(fā)生于妊娠各期，以妊娠中、晚期為多。（一）臨床特點： 原有的妊娠反應(yīng)如惡心、嘔吐等癥狀明顯加重，乏力明顯，并伴肝區(qū)疼痛肝功能異常，且較重，如AKP、白蛋白、膽固醇、凝血因子減少，纖維蛋白元降低較突出心動過緩，多汗等植物神經(jīng)功能紊亂和皮膚瘙癢少見產(chǎn)后出血發(fā)生率增加，重型肝炎易發(fā)生嚴(yán)重出血重型肝炎發(fā)病率可增高10.5~65.6倍，且多為急性重

33、型（暴發(fā)型）肝炎，,四、妊娠合并病毒性肝炎的臨床特點：,診斷比非孕期困難，尤在妊娠晚期，因常伴有其他疾病引起的肝功能損害，需進行鑒別診斷，不能單憑ALT或SB升高作出肝炎診斷，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史、癥狀、體征、實驗室（生化、血清學(xué)及病毒學(xué)）檢查，全面分析，進行診斷。,（二）診 斷,治療處理原則與非孕期相同，注意妊娠晚期發(fā)生的病毒性肝炎，警惕病情惡化，慎用有肝臟損害的鎮(zhèn)靜劑及降壓藥,五、VHP的處理原則,早期:采取積極保肝，支持療法

34、，待病情穩(wěn)定后考慮是否行治療性人工流產(chǎn)中、晚期的妊娠處理:不主張終止妊娠，對于重癥肝炎的分娩方式選擇，以剖宮產(chǎn)為宜。警惕產(chǎn)時產(chǎn)后，術(shù)中和術(shù)后出血,（一）關(guān)于妊娠的處理,特別注意 妊娠重肝病理基礎(chǔ)為大量肝細(xì)胞急性或亞急性壞死并有全身各重要臟器和組織的嚴(yán)重?fù)p害，必須強調(diào)早期診斷，早期治療妊娠期患肝炎后應(yīng)臥床休息，注重營養(yǎng)，癥狀較重者應(yīng)立住院，積極處理并發(fā)癥,（二）關(guān)于妊娠合并重型肝炎的處理,積極糾正凝血功能障礙妊娠重肝可有

35、腦水腫、顱內(nèi)壓增高及肝性腦病、腦疝等表現(xiàn)，要加強抗肝昏迷與中樞性呼吸衰竭的治療,（二）關(guān)于妊娠合并重型肝炎的處理,加強產(chǎn)前檢查，產(chǎn)前常規(guī)檢查肝功能，血清肝炎病毒標(biāo)志，詳詢有關(guān)肝炎癥狀。妊娠合并重肝多見于無產(chǎn)前檢查的農(nóng)村婦女，或未按期作產(chǎn)前檢查者，對妊娠期間，尤在妊娠后期出現(xiàn)惡心、嘔吐乏力納差，應(yīng)考慮肝炎的可能性,（三）產(chǎn)科處理,產(chǎn)前用維生素K1，對接近孕足月的妊娠重肝多主張在短期內(nèi)保肝治療及糾正凝血功能后，盡早剖宮產(chǎn)產(chǎn)后加強子宮收縮

36、防止產(chǎn)后出血。應(yīng)用廣譜抗生素控制感染，特別要控制產(chǎn)道感染以免加重病情 預(yù)防二重感染,（三）產(chǎn)科處理,（一）甲型肝炎（甲肝）良性自限性疾病，一般不因妊娠而加重，因甲肝造成孕婦死亡者罕見，病情不會慢性化，也無母嬰傳播，恢復(fù)后可終身免疫。,六、妊娠期各型病毒性肝炎,HAV不通過胎盤屏障，不會傳染給胎兒，也不會發(fā)生胎兒畸形，因此不必進行人工流產(chǎn)或引流。 在急性期應(yīng)禁止哺乳，人工喂養(yǎng)為宜。,（一）甲型肝炎,,最為常見，臨床表現(xiàn)與非妊娠乙肝

37、相同，妊娠早期合并乙肝者的病情較輕，妊娠晚期感染乙肝者病情較重，易發(fā)展為重型肝炎。妊娠肝炎的病死率增加:1.5%~8.1%，而同期非妊娠肝炎病死率僅為0.67%。,（二）乙型肝炎（乙肝）,經(jīng)胎盤感染經(jīng)羊水感染經(jīng)產(chǎn)道感染經(jīng)初乳感染,乙肝母嬰傳播途徑,During childbirth,不主張產(chǎn)前的HBIG注射*注重產(chǎn)時阻斷措施慎重采用母乳喂養(yǎng) (HBV-DNA陽性/大三陽)注重產(chǎn)后宣教(母嬰同室可行嗎？)

38、 * 慢乙肝防治指南 2005.12,母嬰傳播阻斷問題,血型傳播性傳播母嬰傳播,（三）丙型肝炎（丙肝）,傳播的危險性約5%，如產(chǎn)婦HCVRNA水平很高或重疊HIV感染，則傳播給嬰兒的機會明顯增加。易轉(zhuǎn)變?yōu)槁员?，慢性化率高達(dá)70%~85%肝功能衰竭少見沒有有效地阻斷方法,母嬰傳播,起病急，消化道癥狀明顯，黃疸發(fā)生率高，郁膽型多見。多為散發(fā)性，通過食品或水源污

39、染引起爆發(fā)流行。戊肝屬自限性疾病。偶有呈慢性經(jīng)過。,（五）戊型肝炎（戊肝）,五）戊型肝炎（戊肝,病死率很高，尤其發(fā)生在妊娠晚期的戊肝發(fā)生暴發(fā)性肝炎的比率高，病死率達(dá)20%－56%。主要死因為腦水腫、腦疝、產(chǎn)后出血，肝腎綜合癥和上消化道大出血。妊娠期戊肝對胎兒的影響較大。HEV可能通過宮腔傳染給胎兒?引起早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎，增加圍產(chǎn)兒的病死率,治療,積極的保肝治療加強營養(yǎng)支持療法防治各種并發(fā)癥 適時終止妊娠嚴(yán)密觀察病情,警