室速的診斷與鑒別診斷

1、室速的診斷與鑒別診斷,鄭州大學第一附屬醫(yī)院 黃振文,一. 室速診斷要點,心電圖基本特征 ①連續(xù)3次以上的快速室性搏動, QRS波 寬大畸形(時間≥0.12s)②頻率150~200次/min, 心室律可略不齊③突然發(fā)作、突然中止,節(jié)律(R-R間期) ①室速R-R略不齊, 但相差常<40ms②而室上速R-R絕對規(guī)整,相差<10ms③如R-R絕對不規(guī)則, 可能為房顫伴旁 路前傳、房顫伴差傳或多

2、形性室速,QRS初始向量 ①Q(mào)RS波起始20ms向量與平時心電圖 室上性QRS波不同，則提示室速； ②若相同，則可能室上速伴差傳。,,QRS波形態(tài) ①Q(mào)RS呈RBBB型, 若起始20ms向 量與室上性不同: 室速 ②QRS波呈LBBB型, 若Vl中R波寬 大(>30ms), V6呈qR或QR: 室速 ③ aVR出現(xiàn)起始R波: 室速,QRS波寬度 ①呈RBBB型者QRS

3、波>140ms, 呈LBBB型者QRS波>160ms, 高度提示室速。 ②起源點接近室間隔可低于上述標準,心電軸 ①電軸–90º~±180º(“無人區(qū)”): 室速②RBBB型時電軸在– 90º~–60º， LBBB型時電軸在+120º~±180º: 室速③電軸正常, 室上速可能性大,房室分離

4、 房室分離(包括室性奪獲和室性融合 波),診斷室速特異性100%,但不常見,,胸前導聯(lián)QRS波同向性 ① Vl ~V6 QRS均負向: 室速 ② 均正向: 不排除室上速伴旁路前傳 應結(jié)合平時ECG判斷,VT ?,,---,Vl ~V6的QRS主波均為負向，提示室速,室速? 均為正向波不排除室上速伴旁道前傳,平時A型預激,Brugada四步診斷法 所有胸導均無RS波形: 室速；否則胸

5、導RS型, RS＞100ms, 確診VT, 否則有房室分離: 室速；否則Vl /V6呈室速圖形: 室速; 否則室上速伴差傳,,任意一胸導聯(lián)R波起始到S波最低點>100ms，提示室速；,Andras四步診斷法 有房室分離: 室速；否則，aVR有初始R波: 室速；否則QRS不像束支或分支阻滯: 室速; 否則同一雙向或多向QRS波起始40ms電 壓/終末40ms電壓≤1: 室速；否則 室上速。,,,二. 室速的

6、鑒別診斷,＊束支傳導阻滯室 ＊室內(nèi)差異傳導 室上 ＊預激旁道前傳 速 ＊高血鉀 速 ＊藥物影響,,,,,,,,,QRS形態(tài)符合旁道(B型)附著位置; R-R絕對整齊,200次/min,預激旁道前傳,,,,,,,,,預激綜合征合并房顫→室顫,房顫經(jīng)旁路前傳,轉(zhuǎn)為心室撲動-顫動,,,QRS寬窄不等,R-R絕對不齊,頻率210/min,轉(zhuǎn)為心室撲動-顫動,預激(A型)合并房顫

7、,三. 特殊類型室速,特發(fā)性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速Brugada綜合征雙向性室速,特發(fā)性室速,特發(fā)性室速,●診斷是基礎(chǔ)●理解更重要,起源于右室流出道的特發(fā)性室速(1),,特發(fā)性室速,●心律平 ●維拉帕米 ●ATP ●β－阻滯劑,起源于右室流出道的特發(fā)性室速(2),,●心律平 ●維拉帕米 ●ATP ●β－阻滯劑,起源于左室流出道的特發(fā)性室速(3),,●維拉帕米 ○心律平,起源于左室間隔面的特發(fā)性室速(

8、4),尖端扭轉(zhuǎn)型室速,尖端扭轉(zhuǎn)型室速(Torsade de Points),獲得性QT間期延長: 繼發(fā)低血鉀,尖端扭轉(zhuǎn)型室速(Torsade de Points),先天性: 特發(fā)性長QT綜合征,根據(jù)QT間期鑒別:形態(tài)上和Tdp相似, 但不伴QT間期 延長的VT, 歸類于PMVT基礎(chǔ)心律有QT或QTu間期延長或 LQTS者，則為TdpTdp是一種特殊的PMVT,多形性室速(PMVT)/扭轉(zhuǎn)型室速?,病例1,男, 46歲,

9、 冠心病陳舊前壁心梗, CABG術(shù)后 3d, IABP輔助循環(huán)。反復暈厥, 心電示波多形 性室速, 需反復電除顫。非發(fā)作期, HR 90- 100次/分, BP 100/60mmHg。血鉀>4.0 mmol/L。心電圖未見急性缺血。靜脈胺 碘酮900mg/24h, 同時靜脈艾司洛爾、補鉀、 補鎂。室速不能控制, 仍反復發(fā)作。因胺碘酮 無效, 疑為Tdp, 擬停胺碘酮。,病例1,發(fā)作前后沒有QT延長沒

10、有短——長——短特征發(fā)作前心率偏快往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速 診斷: 多形性室速,病例1,處理:增加胺碘酮劑量, 最大3600mg/24h, 靜脈維持用藥達 6d靜脈加口服β受體阻滯劑補鉀補鎂, 保持血鉀>4.5mmol/L 多形室速得到控制,病例2,女, 43歲, 風心病, 二尖瓣置換術(shù)后1月,

11、心 功能Ⅱ級。10d前發(fā)熱輸注克林霉素7d, 反 復暈厥3d。血鉀3.9mmol/L, LVEF47%. 心電監(jiān)測如下:,,獲得性長QT綜合征,病例2,本例患者符合Tdp特點考慮獲得性LQT停用引起QT延長藥物－克林霉素經(jīng)過補鉀補鎂, 靜滴異丙腎緩解,Brugada綜合征,,,Brugada 綜合征,埋藏式自動復律除顫器(ICD),雙向性室速,雙向性室速Bidirectional Ventricular Tachyc