溫病的辨證理論

1、溫病學(xué)多媒體教學(xué)課件— —溫病的辨證理論,南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床基礎(chǔ)教研室2003.1,概述,溫病辨證除了要有中醫(yī)學(xué)八綱、臟腑、氣血津液等辨證理論作指導(dǎo)外，還有獨(dú)特的辨證理論，即衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證，并以此構(gòu)成了溫病辨證理論體系的核心。,在溫邪侵襲人體后，會(huì)導(dǎo)致衛(wèi)氣營血及三焦所屬臟腑功能失調(diào)及實(shí)質(zhì)損傷，從而產(chǎn)生復(fù)雜多樣的臨床癥狀。以衛(wèi)氣營血辨證及三焦辨證理論為指導(dǎo)，對(duì)這些臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析，可以了解溫病各種癥狀產(chǎn)生的原因及相互之間

2、的關(guān)系，判斷出病變深淺部位及性質(zhì)，歸納證候類型，了解邪正消長，掌握病變的發(fā)生、發(fā)展、傳變規(guī)律等，從而為治療提供依據(jù)。,,臨床上意義：　　作為分析溫病病機(jī)的理論基礎(chǔ)、作為辨別溫病各種證候類型的基本綱領(lǐng)、作為判斷溫病過程中病位病情的標(biāo)準(zhǔn)、作為確立溫病治則治法的依據(jù)。,一、衛(wèi)氣營血辨證,衛(wèi)氣營血辨證是葉天士在《內(nèi)經(jīng)》及歷代醫(yī)家有關(guān)營衛(wèi)氣血生理與病理等方面論述的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己在臨床上對(duì)溫病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的觀察和總結(jié)，把衛(wèi)氣營血的概念用于對(duì)溫

3、病病機(jī)的演變規(guī)律、病程發(fā)展階段性的分析，從而形成了衛(wèi)氣營血辨證理論。,（一）衛(wèi)氣營血的證候與病機(jī),溫邪入侵人體,激發(fā)體內(nèi)防御機(jī)能，出現(xiàn)一系列由邪正相爭所引起的反應(yīng),導(dǎo)致了衛(wèi)氣營血及有關(guān)臟器功能失調(diào)及實(shí)質(zhì)損害。,,衛(wèi)氣分 功能失調(diào)為主營血分 實(shí)質(zhì)損害為主,,,衛(wèi)分證 屬表 氣分證 氣分證較淺 營分證 屬里 營分證較深 血分證 血分證更深,,,,1、衛(wèi)分

4、證,（1）概念：　　衛(wèi)分證是溫邪初襲人體，引起以衛(wèi)外功能失調(diào)為主要表現(xiàn)的一類證候，屬于外感病表證的范疇。,（2）主要證候：　　發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，無汗或少汗，或有咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)等。其中以發(fā)熱與惡寒并見，口微渴為辨證要點(diǎn)。 　　確定病邪在衛(wèi)分的主要依據(jù)，是發(fā)熱與惡寒并見，一般是發(fā)熱重惡寒輕。是否出現(xiàn)口渴則是判斷病證寒熱屬性的重要癥狀之一，如見口渴，則提示所感之邪為溫邪。因此通常將發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，口微渴作為

5、衛(wèi)分證的辨證要點(diǎn)。,（3）病機(jī)分析：　　衛(wèi)分證是溫邪初襲人體后，與人體衛(wèi)氣相爭所出現(xiàn)的一系列表現(xiàn)。如風(fēng)熱或燥熱等溫邪通過呼吸而犯于肺經(jīng)，肺合皮毛，主一身之表，而衛(wèi)氣主衛(wèi)外，所以衛(wèi)氣首先與溫邪相爭，引發(fā)了以體表見證為主的證候表現(xiàn)。,溫邪與衛(wèi)氣相爭的病機(jī)變化:　　一方面是溫邪對(duì)人體的影響，表現(xiàn)在衛(wèi)受邪郁，肌膚失于溫養(yǎng)，而見惡寒。邪留肌表，衛(wèi)氣受阻，郁而不伸，腠理開合失職，則無汗或少汗。同時(shí)，溫邪襲于頭部，經(jīng)氣不通，加之陽熱上擾清空而頭痛

6、。如邪犯肺經(jīng)，導(dǎo)致清肅失司則咳嗽。溫邪易傷津，所以可見口渴?！　×硪环矫媸钦龤饩哂杏夤δ埽皻馊肭?，導(dǎo)致邪正相爭，衛(wèi)陽亢奮而發(fā)熱。雖然溫邪抑郁衛(wèi)陽而致惡寒，但因溫邪屬陽熱之邪，故惡寒較輕而短暫。如濕熱病邪犯于中焦脾胃，除了影響脾胃的功能外，也可因衛(wèi)氣被邪郁遏，邪正相爭而引起發(fā)熱，微惡寒等衛(wèi)表癥狀。綜上所述，衛(wèi)分證的病理特點(diǎn)是：邪郁衛(wèi)表，邪正相爭。,不同類型的溫邪侵犯衛(wèi)分，癥狀各具特點(diǎn)，其病理也各有所不同。風(fēng)熱病邪犯于衛(wèi)分，病位主

7、要在肺衛(wèi)　　證見發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，鼻塞流涕，咽痛，扁桃體紅腫，頭痛，咳嗽，口微渴，舌邊尖紅赤，舌苔薄白，脈浮數(shù)等。其中以發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，鼻塞流涕，頭痛等為辨證要點(diǎn)。燥熱病邪犯于衛(wèi)分，病位主要在肺衛(wèi)　　證見發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，咳嗽少痰或無痰，咽干鼻燥，口渴，舌紅苔白欠潤，脈浮數(shù)等。其中咳嗽少痰，或無痰，咽干鼻燥為辨證要點(diǎn)。,如濕熱病邪犯于衛(wèi)分，病位主要在脾胃　　證見惡寒發(fā)熱，身熱不揚(yáng)，少汗，頭重如裹，身重肢倦，胸悶脘痞，舌苔白膩，脈濡

8、緩等。其中以惡寒，身熱不揚(yáng)，頭身重著，苔白膩為辨證要點(diǎn)?！　〉珕渭兊臐駸嵝l(wèi)分證少見，因?yàn)樵诔霈F(xiàn)衛(wèi)分證的同時(shí)，同時(shí)已有濕熱內(nèi)郁脾胃，中焦氣機(jī)失調(diào)等氣分的病機(jī)變化，所以多表現(xiàn)為邪遏衛(wèi)氣、衛(wèi)氣同病。,（4）發(fā)展趨勢(shì)：　　衛(wèi)分證的進(jìn)一步發(fā)展大致有以下兩種情況：　　一是溫邪犯于衛(wèi)分，病情較輕，正氣未衰，能夠驅(qū)邪外出，或加上及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委煟瑴匦皬谋矶?，疾病得愈?！　《歉行拜^重，或治療不及時(shí)或不恰當(dāng)，正氣不能祛邪外出，溫邪可從衛(wèi)入氣；如

9、患者正氣極虛，溫邪可由衛(wèi)分而直接傳入營分甚至血分，此時(shí)病情較為重險(xiǎn)。,2、氣分證,（1）概念：　　氣分證是溫邪在里，引起人體臟腑或組織氣機(jī)活動(dòng)失常的一類證候，屬于外感病里證的范疇，同時(shí)還包括了半表半里證在內(nèi)。氣分證的病變較廣泛，凡溫邪不在衛(wèi)分，又未傳入營（血）分，都可屬氣分證范圍，涉及的病變部位主要有肺、胃、脾、腸、膽、膜原、胸膈等。,氣分證的形成途徑,一是在衛(wèi)分的溫邪傳入氣分；二是溫邪直接犯于氣分，例如暑熱病邪可以直犯陽明，濕

10、熱病邪則直犯于脾胃等；三是氣分伏熱外發(fā)，如伏寒化溫病邪伏于氣分而內(nèi)發(fā)；四是由營分邪熱轉(zhuǎn)出氣分等。,（2）主要證候：　　氣分證的臨床表現(xiàn)可因病邪性質(zhì)及病變部位不同而各異。其共同的特點(diǎn):　　熱勢(shì)壯盛，不惡寒，汗多，渴喜飲涼，尿赤，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)有力等，其中以但發(fā)熱，不惡寒，口渴，苔黃為辨證要點(diǎn)。,各種氣分證的病機(jī)變化和臨床表現(xiàn)雖大體相似，但因病變部位不同和病邪性質(zhì)各異，各種氣分證的臨床表現(xiàn)不完全相同，除上述典型的共有癥狀

11、外，還可見邪熱盛于某一臟腑部位的癥狀表現(xiàn)。,熱盛陽明證：　　壯熱，不惡寒，但惡熱，汗多，口渴飲冷，舌苔黃燥，脈洪大等，即一般所說的“四大”見癥。熱壅于肺:　　身熱喘咳；熱擾胸膈，可見身熱心煩不眠；熱結(jié)腸腑，可見日晡潮熱，腹脹便秘；熱郁膽腑，可見身熱口苦，干嘔心煩等。,濕熱性質(zhì)的病邪所引起的氣分證，臨床癥狀表現(xiàn)較特殊。其共有的癥狀：發(fā)熱，脘腹痞滿，苔膩。其發(fā)熱的類型隨濕熱偏盛程度而異：　　濕偏盛者:熱為濕遏而多表現(xiàn)為身熱

12、不揚(yáng)；　　熱偏盛者:因濕熱交蒸，身熱較盛而不為　　　　　　 汗衰。,脘腹痞滿為濕熱郁阻氣機(jī)的表現(xiàn)，苔膩為濕熱征象?！　駸岢跞霘夥郑瑵裥捌⒄叨酁榘啄佁?；　　濕邪化熱，熱重濕輕或濕熱俱盛時(shí)則變?yōu)辄S膩苔或黃濁苔。,在論述氣分證時(shí)每把熱盛陽明證作為代表，而其他病變部位的氣分證臨床表現(xiàn)，將在三焦辨證中敘述?！　夭⌒霸诎氡戆肜镎咭矚w屬于氣分證范圍，但其往往發(fā)熱惡寒交替出現(xiàn)，或表現(xiàn)為寒熱起伏，與一般的氣分證不惡寒者有別。,（3）病機(jī)分

13、析：　　氣分證的病理變化從總的方面來看，不外人體“氣”的病變。 　　病邪進(jìn)入氣分時(shí)，人體全身正氣奮起抗邪，邪正劇爭，引起熱熾津傷，這是氣分證的主要病機(jī)變化。 　　而邪正劇烈的抗?fàn)幰脖厝粫?huì)影響有關(guān)臟腑器官的正常氣機(jī)活動(dòng)，從而發(fā)生相應(yīng)的氣分證癥狀。,以病邪犯陽明為例，陽明為十二經(jīng)脈之海，多氣多血，抗邪力強(qiáng)，故邪入陽明，正邪抗?fàn)?，里熱蒸迫，而見全身壯熱。溫邪在里不在表，故僅有發(fā)熱而不伴有惡寒。里熱亢盛，迫津液外泄而多汗，熱熾津傷而口渴喜

14、涼飲。氣分熱熾，舌苔見黃燥，脈洪大而有力?！　崾㈥柮鞯牟±硖攸c(diǎn)是：正邪劇爭，里熱蒸迫，熱盛津傷?！　夥肿C的總的病理特點(diǎn)是：邪正劇爭，熱熾陰傷。,濕熱性溫病在濕邪化燥傷陰之前，多留連于氣分，呈現(xiàn)濕熱交蒸之勢(shì)?！　夥钟袩?，則見發(fā)熱汗出，口渴溺黃，心煩；　　濕熱膠著，所以汗出而熱不解；　　內(nèi)有濕邪所阻，故渴不欲多飲；　　濕阻氣機(jī)，脾胃升降失常，則脘悶嘔惡、便溏；　　濕熱交蒸，則苔黃膩、脈濡數(shù)。　　其總的病機(jī)是:濕熱交

15、蒸，郁阻氣機(jī)。,（4）發(fā)展趨勢(shì)：氣分證如進(jìn)一步發(fā)展，大致有以下幾種情況：　　一是邪在氣分，邪氣既盛，正氣抗邪力亦強(qiáng)，正氣奮起抗邪，或經(jīng)及時(shí)而正確的治療，可冀邪退而病在氣分階段得愈?！　《钦粩承?，或得不到及時(shí)和正確的治療，溫邪可自氣分進(jìn)一步發(fā)展而深入營血分，病變趨于嚴(yán)重?！　∪墙?jīng)過邪正抗?fàn)?，氣分的病邪漸衰，但人體正氣，特別是陰液大傷，形成正虛邪少局面，如肺胃陰傷等，經(jīng)過一段時(shí)間后，正氣得復(fù)而病漸向愈。,3、營分證,（1）

16、概念：　　營分證是溫邪犯于營分，引起以邪熱盛于營分，灼傷營陰為主要病理變化的一類證候，也屬于外感病里證范疇。溫邪深入營分，人體臟器組織的實(shí)質(zhì)損害較為明顯，而有關(guān)的功能障礙更為嚴(yán)重，病情較為危重。,營分證的形成:一是在氣分的邪熱失于清泄，或濕熱病 邪化燥化火，進(jìn)而傳入營分；二是肺衛(wèi)之邪乘虛直接內(nèi)陷營分；三是內(nèi)伏于營分的伏邪自內(nèi)而發(fā)出；四是溫邪不經(jīng)衛(wèi)氣分而直接深入營分， 如暑邪可直犯心營而發(fā)生神昏，稱為暑厥。,（2）主要證候：

17、　　身熱夜甚，口干，反不甚渴飲，心煩不寐，時(shí)有譫語，斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)等?！　∑渲幸陨頍嵋股酰臒┳d語，舌質(zhì)紅絳為辨證要點(diǎn)。,營分證的發(fā)熱特點(diǎn)為身熱夜甚，它不同于衛(wèi)分的發(fā)熱與微惡風(fēng)寒并見，也不同于氣分的但惡熱不惡寒?！　⊥瑫r(shí)，營分證一般都可見到程度不同的神志異常，輕則心煩不寐，重則時(shí)有譫語。　　營分證的舌象特點(diǎn)是舌質(zhì)紅絳，正如葉天士所說：“其熱傳營，舌色必絳?！笨梢娚噘|(zhì)紅絳是判斷溫邪傳入營分的重要標(biāo)志。,（3）病機(jī)分析

18、：　　營分邪熱亢盛，則劫傷營陰，所以表現(xiàn)為身熱夜甚，脈細(xì)而數(shù)。營熱蒸騰于上，則口雖干不甚渴飲，舌質(zhì)紅絳。因營氣通于心，營陰受熱，易侵?jǐn)_心神，可見神志異常，輕則心煩不寐，甚則時(shí)有譫語。營分受熱，竄于肌膚血絡(luò)，則出現(xiàn)斑疹隱隱。綜上所述，營分證的病理特點(diǎn)是：營熱陰傷，擾神竄絡(luò)。,各類溫病的營分證病機(jī)變化及其證候類型大多基本相似，但濕熱病邪（或暑濕病邪）化燥入營時(shí)，可見濕邪未能完全化凈之象，在臨床表現(xiàn)上，既有身熱夜甚，時(shí)有譫語，斑疹隱隱，舌

19、紅絳，脈細(xì)數(shù)等營分熱熾的癥狀，又可有苔膩等濕象。,（4）發(fā)展趨勢(shì)：　　營分證的進(jìn)一步發(fā)展，大致有以下幾種情況：　　一是在營分的邪熱得以轉(zhuǎn)出氣分，即原有的營分證癥狀，如身熱夜甚、斑疹隱隱、舌紅絳等消失，而表現(xiàn)為一派氣分證癥狀，這是病情好轉(zhuǎn)的現(xiàn)象。,二是在營分的邪熱進(jìn)一步深逼血分，出現(xiàn)了動(dòng)血癥狀，如斑疹大量透發(fā)、腔道出血等，這是病情加重的表現(xiàn)。這兩種不同的轉(zhuǎn)歸，主要取決于營熱陰傷的程度及治療是否得當(dāng)。,三是營熱亢盛而嚴(yán)重影響到臟腑功能

20、，特別是可內(nèi)陷手足厥陰。因營氣通于心，所以營熱可進(jìn)一步發(fā)展而形成熱閉心包之證，出現(xiàn)神昏譫語等癥狀，或引起肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而出現(xiàn)痙厥。這些病變有可能引起正氣外脫的危重后果。,4、血分證,（1）概念：　　血分證是邪熱發(fā)展到血分，引起以血熱亢盛、動(dòng)血耗血為主要病理變化的一類證候，也屬于外感熱病里證范疇?！　匦吧钊胙?，病變已屬極期，亦多昏、痙、厥、脫之變，病情較為危重。,血分證的形成主要有以下幾個(gè)原因：　　一是營分邪熱未解，營熱羈留，病情進(jìn)一

21、步發(fā)展而傳入血分；　　二是衛(wèi)分或氣分的病邪直接傳入血分；　　三是血分的伏邪自里而發(fā)，直接出現(xiàn)血分證。,（2）主要證候：　　身熱灼手，躁擾不安，甚或神昏譫狂，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹密布，舌質(zhì)深絳。　　其中以斑疹密布、出血及舌質(zhì)深絳為辨證要點(diǎn)。,血分證與營分證的主要區(qū)別有二：　　一是血分證有明顯的“動(dòng)血”癥狀，即表現(xiàn)為急性多部位、多竅道（腔道）出血，斑疹大量透發(fā)，而營分證只表現(xiàn)為營熱竄絡(luò)而引起的斑疹隱隱，并未有明顯“動(dòng)血”現(xiàn)

22、象；　　二是血分證的舌象多表現(xiàn)為舌色深絳，而營分證多表現(xiàn)為紅絳。因此急性多部位、多竅道（腔道）出血、斑疹密布及舌質(zhì)深絳等是血分證的辨證要點(diǎn)。,（3）病機(jī)分析：　　血分證的病機(jī)變化，血熱是其基礎(chǔ)，由此而引起其他一系列的病理變化：　　一是由于血分熱毒過盛，經(jīng)血沸騰，血絡(luò)損傷，造成血液離經(jīng)妄行，出現(xiàn)多竅道（腔道）的急性出血，如嘔血、咯血、鼻衄、便血、尿血、陰道出血等，如血溢于肌膚則出現(xiàn)斑疹或肌衄等。,二是由于血熱熾盛，煎熬和濃縮血液，加

23、上邪熱耗傷血液，導(dǎo)致血行不暢，同時(shí)又有離經(jīng)之血，都會(huì)造成瘀血，并與邪熱互結(jié)而形成熱瘀，有的則在脈絡(luò)內(nèi)形成廣泛的瘀血阻滯，如何廉臣說：“因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀?！北憩F(xiàn)為斑疹色紫，舌色深絳等。,三是由于“心主血 ”，血分瘀熱易擾于心，從而逼亂心神而見嚴(yán)重的神志異常癥狀，如躁擾不安，神昏譫語等。“肝藏血”，血熱也易波及到肝經(jīng)而引起肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，出現(xiàn)痙厥?！　【C上所述，血分證的病理特點(diǎn)是：動(dòng)血耗血，瘀熱內(nèi)阻。,（4）發(fā)展趨勢(shì)：血分證的發(fā)

24、展一般有以下幾種情況：　　一是血分證病情雖然危重兇險(xiǎn)，但經(jīng)積極而恰當(dāng)?shù)木戎?，血分邪熱漸衰，正氣逐漸恢復(fù)，病情可望獲得緩解，病漸向愈。,二是血分熱毒極盛，而正氣不足，正不敵邪，可因血脈瘀阻、臟氣衰竭或急性失血、氣隨血脫而死亡。,三是血分熱毒雖漸衰，但人體正氣，特別是陰液大傷，往往可以表現(xiàn)為肝腎陰傷等證。如傷而未竭，猶可逐漸恢復(fù)而向愈，如傷而已竭，則可能發(fā)生正氣外脫而亡，或形成肝腎陰傷久久不得復(fù)之證。,（二）衛(wèi)氣營血證候的相互關(guān)系,衛(wèi)氣營

25、血證候之間有著非常密切的聯(lián)系，四者不可截然分開。衛(wèi)氣屬陽，營血屬陰，氣之表者為衛(wèi)，營之深者為血。,衛(wèi)分證與氣分證之間的關(guān)系非常密切，衛(wèi)分證雖屬表證，但卻有病邪侵犯內(nèi)在臟腑的病理基礎(chǔ)，所以衛(wèi)分證不解，就很容易轉(zhuǎn)化為氣分證。,氣分證較衛(wèi)分證病位深了一層，病變也較衛(wèi)分證為重，多明顯影響了臟腑的功能，但由于正氣尚盛，抗邪有力，經(jīng)及時(shí)而正確的治療，邪氣每易被驅(qū)除而使病情好轉(zhuǎn)或痊愈。,營分證和血分證之間，病理變化存在著較多的共同之處。　　正如葉天

26、士所說：“營分受熱，則血液受劫?！薄　⌒盁嵩跉夥植唤?，傳入營血分，不但使?fàn)I血耗傷，而且影響心神，病情更為深重，常表現(xiàn)為邪盛正虛。,營血分證較之氣分證，病理變化有了本質(zhì)上的改變，由原來在氣分以臟腑功能障礙為主，而轉(zhuǎn)變?yōu)橐耘K腑的實(shí)質(zhì)損害為主，必須及時(shí)救治，否則就有性命之虞?！　∫虼耍e極有效地治療氣分證，把住氣分關(guān)，對(duì)于阻斷病情，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的意義。,衛(wèi)氣營血證候的病機(jī)層次反映了病變的淺深、病情的輕重。具體來說:　　衛(wèi)

27、分證病位最淺，屬表證，病情最輕，持續(xù)時(shí)間也短，治療容易；　　氣分證病位進(jìn)了一層，屬里證，病情較衛(wèi)分證為重，此時(shí)正盛邪實(shí)，邪正劇爭，若治療及時(shí)，每可驅(qū)邪外出，使疾病好轉(zhuǎn)痊愈；　　營分證和血分證，病位最深，病情危重，熱邪步步深入，正氣節(jié)節(jié)衰退，若處理失當(dāng)，正不勝邪，往往險(xiǎn)證迭起，危及生命。,可見把握溫病衛(wèi)氣營血的病位淺深，對(duì)于判斷病情輕重，掌握轉(zhuǎn)歸趨勢(shì)，積極主動(dòng)地采取治療措施，均有重要的意義。,值得注意的是，營分證與血分證雖有淺深之分，

28、但有時(shí)營分證的嚴(yán)重程度并不比血分證輕，如有一些溫病較少傳入血分，但在營分證階段往往有神昏、動(dòng)風(fēng)、正氣外脫之變，病情十分危險(xiǎn)，稍有失治或誤治，患者就可能很快死亡。,此外，營血分證的病機(jī)特點(diǎn)，在早期常表現(xiàn)為邪盛正虛而以邪實(shí)為主，而在血分證后期多見邪衰而正漸虛。在營血分證之后，其病機(jī)多以正虛為主，特別是陰液虧損較突出，所以在衛(wèi)氣營血階段之后，有一個(gè)陰虛階段。,（三）衛(wèi)氣營血證候的相互傳變,溫病發(fā)生后，病情往往處于不斷變化的狀態(tài)，這種動(dòng)態(tài)的變化

29、就是傳變?！　∵@一變化主要是溫邪與人體正氣相互斗爭的結(jié)果，也反映了溫邪在患者體內(nèi)的發(fā)展變化，衛(wèi)氣營血辨證理論可以用來分析這一變化的主要規(guī)律。,溫病總的傳變趨勢(shì)一般不外由表入里、由淺入深，即多數(shù)溫病由衛(wèi)分證開始，再向氣分、營分、血分傳變。但臨床上傳變的情況是復(fù)雜的，沒有固定不變的模式。,1、影響衛(wèi)氣營血傳變的因素：　　溫病是否發(fā)生傳變以及傳變的方式，受多種因素的影響。,一是感受病邪的性質(zhì)不同，傳變方式有異?！　∪顼L(fēng)熱病邪在衛(wèi)之邪易傳

30、入肺，再傳至胃，但也可發(fā)生在衛(wèi)之邪直接傳入心包的“逆?zhèn)鳌?。暑熱病邪傷人疾速，傳變不分表里漸次。濕熱病邪傳變較慢，多呈漸進(jìn)深入，病邪多久留氣分，化燥化火后亦可傳入營血分。,二是感受溫邪的毒力大小，對(duì)傳變也有影響。　　如《溫疫論》中所說的“毒氣所鐘有厚薄”。感邪較重的，病情較重，傳變也較迅速；感邪較輕，傳變較少或較慢。,三是不同類型的體質(zhì)，對(duì)傳變也有重要的影響?！　⊥活悳夭。惺艿氖峭环N溫邪，但傳變情況也可各不相同。如素體陰虛火旺

31、者，感受溫邪后，更易耗傷陰液，熱勢(shì)更盛，傳變迅速，在病的后期易出現(xiàn)陰虛之證。素體陽虛者，在感受溫邪，特別是感受濕熱病邪后，較易損傷陽氣，病之后期易出現(xiàn)“濕勝陽微”的變化。,四是治療是否及時(shí)恰當(dāng)，對(duì)傳變也有重要的影響?！　∪缰委熂皶r(shí)恰當(dāng)，可祛除病邪而不發(fā)生傳變。誤治或失治，或傷及正氣，或助熱戀邪，則可促使病邪深入內(nèi)陷，而使病情惡化。,2、衛(wèi)氣營血證候傳變類型： 　　由于感受溫邪的種類不同，人的體質(zhì)有差異，或治療的及時(shí)與正確與否，溫病的

32、發(fā)展傳變是千變?nèi)f化的?！　≌缤趺嫌⑺f：“然氣血流通，經(jīng)絡(luò)貫串，邪之所湊，隨處可傳，其分其合，莫從界限。故臨證者，宜審病機(jī)而施活變，弗執(zhí)死法以困生人?！?溫病的傳變主要有以下幾種類型：（1）自表入里：　　即溫邪循衛(wèi)氣營血層次逐漸深入地發(fā)生傳變，也就是表現(xiàn)為葉天士所說“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”的演變程序。這種傳變方式多見于新感溫病?！　〉缭诒碇爸苯觾?nèi)陷心包，或由衛(wèi)而直接傳入營血分，則屬病情危重。,（2）由里達(dá)外

33、：　　即溫邪自血而營，由營轉(zhuǎn)氣的演變過程。這類溫病的病機(jī)發(fā)展特點(diǎn)是原有伏熱自里向外透達(dá)，病情逐漸減輕，雖然在發(fā)病時(shí)病情較重，但因邪有外達(dá)之機(jī)，所以預(yù)后較好。伏邪溫病多具這種傳變形式。但是溫邪在自里達(dá)外的過程中，也有可能再逆向內(nèi)陷，如邪熱已從營分透出氣分，又能自氣分內(nèi)陷營分或深入血分，這是由邪正消長起伏所決定的。,（3）傳變不分表里漸次：　　即溫邪不循衛(wèi)氣營血表里層次的傳變。這類疾病不僅在發(fā)病時(shí)可以衛(wèi)氣、衛(wèi)營同病，而且在傳變時(shí)可以同時(shí)

34、出現(xiàn)氣分、營分或血分的癥狀，臨床上表現(xiàn)為衛(wèi)氣同病，氣營（血）兩燔，衛(wèi)營（血）同病，甚至衛(wèi)氣營血俱病的復(fù)雜病證。這類疾病發(fā)病較急、病情較重、傳變較快，如病邪很快內(nèi)陷營血，則預(yù)后較差。,溫病的傳變除以上所述外，尚有一種情況是不傳。所謂不傳，是指邪在衛(wèi)分或氣分，經(jīng)治療后邪從外解而病愈。如風(fēng)溫病，初起表現(xiàn)為衛(wèi)分證，經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委熀?，正勝邪退，疾病不傳氣分而中止在衛(wèi)分階段；或在氣分時(shí)，經(jīng)治療后不傳營血而病愈。又如秋燥病，整個(gè)病程多在衛(wèi)分或氣分，很少

35、發(fā)生深入營血分者。,因此，溫病的傳變規(guī)律雖有衛(wèi)氣營血的傳變順序，但并不是固定不變的，也不是所有的溫病均有衛(wèi)氣營血四個(gè)層次的傳變形式。,衛(wèi) 氣 營 血 辨 證 表,—————————————————————————————————————————————————————————————————證型 　 病 理 　　　 證 候 　　 辨證要點(diǎn) 　 備 注 ——————————————

36、————————————————————————— 　　邪郁衛(wèi)表， 發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛， 發(fā)熱，微惡 衛(wèi) 　　邪正相爭 無汗或少汗，或咳嗽，口 寒，口微渴。 微渴,舌苔薄白,舌邊尖紅， 脈浮數(shù)。

37、 ───────────────────────────────———————— 邪正劇爭， 壯熱,不惡寒,反惡熱,汗 壯熱，不惡 氣分證的病 氣 熱熾津傷 多,渴喜飲涼,尿赤,舌質(zhì) 寒，口渴， 變范圍較大 紅,苔黃,脈數(shù)有力

38、 苔黃。 此以熱盛陽 明為代表。──────────────────────────────————————─ 熱灼營陰, 身熱夜甚,口干,反不甚渴 身熱夜甚, 營 擾神竄絡(luò) 飲,心煩不寐,時(shí)有譫

39、語, 心煩,譫語, 斑疹隱隱,舌質(zhì)紅絳,脈細(xì) 舌紅絳。 數(shù)。——————————————————————————————————————— 　　 動(dòng)血耗血, 身熱,躁擾不安，神昏譫 斑疹,急性 血 　

40、　瘀熱內(nèi)阻 狂,吐血、衄血、便血、 多部位、多 尿血，斑疹密布，舌質(zhì)深 竅道(腔道) 絳。 出血,舌質(zhì)

41、 深絳。 ———————————————————————————————————————,二、三焦辨證,三焦辨證理論是吳鞠通在《內(nèi)經(jīng)》三焦學(xué)說的基礎(chǔ)上，參考了歷代醫(yī)家運(yùn)用三焦理論進(jìn)行熱性病辨證的論述，并結(jié)合其診治熱性病的經(jīng)驗(yàn)而總結(jié)出來的一種辨證理論，主要用以闡述溫病發(fā)展過程中三焦所屬不同臟腑的病變及其傳變規(guī)律，并在此基礎(chǔ)上提出溫病各個(gè)不同階段的治則。,（一）三焦的證候與病機(jī),三焦辨證中的上、中、

42、下三焦分別代表了人體胸腹部內(nèi)各種臟腑的部位范圍：上焦主要包括在胸部的手太陰肺與手厥陰心　包；中焦主要包括腹部的陽明胃、腸及太陰脾；下焦主要包括下腹部的足少陰腎及足厥陰肝。,以下主要介紹三焦的主要證候及其病機(jī)。 1、上焦證：　　上焦病證包括了肺及心（心包）的病變，其中肺，特別是肺衛(wèi)的病變多見于新感溫病的初期。上焦證的常見證候類型有以下幾種：,（1）邪犯肺衛(wèi)證：　　葉天士提出：“溫邪上受，首先犯肺”，即指出許多溫病在初起時(shí)，病邪

43、先犯于肺。肺合皮毛而統(tǒng)衛(wèi)，所以溫邪犯肺之初主要表現(xiàn)為衛(wèi)受邪郁及肺氣失宣。,主要癥狀：　　發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，咳嗽，頭痛，口微渴，舌邊尖紅赤，舌苔薄白欠潤，脈浮數(shù)等。該證候又稱為邪襲肺衛(wèi)證。,由于溫邪初侵于肺衛(wèi)，正氣抗邪，衛(wèi)陽亢奮，故發(fā)熱；溫邪犯肺，導(dǎo)致清肅失司，故咳嗽；肺氣不宣，衛(wèi)氣不能正常敷布，肌膚失于溫煦，故微惡風(fēng)寒；溫邪屬陽邪，性熱，易傷津液，故口渴。該證候類型實(shí)際屬于衛(wèi)氣營血辨證中的衛(wèi)分證，在這些癥狀中以發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，咳嗽為辨證

44、要點(diǎn)。,（2）肺熱壅盛證：　　如犯于肺衛(wèi)的溫邪進(jìn)一步由表入里，肺熱亢盛，可造成邪熱壅肺，肺氣閉阻。主要癥狀：　　身熱，汗出，咳喘氣促，口渴，苔黃，脈數(shù)等。該證候類型又稱為邪熱壅肺證。,由于肺經(jīng)的邪熱壅盛，耗傷津液，則可導(dǎo)致身熱、汗出、口渴。邪熱壅肺、肺氣郁閉，可引起咳喘氣促。苔黃脈數(shù)是里熱偏盛征象。以上這些癥狀中以身熱，咳喘，苔黃為辨證要點(diǎn)。,（3）濕熱阻肺證： 　　濕熱性質(zhì)的病邪（如濕熱病邪、暑濕病邪等）亦可犯于肺，使衛(wèi)受邪郁

45、，肺失肅降，即吳鞠通說：“肺病濕則氣不得化。” 主要癥狀：　　惡寒發(fā)熱，身熱不揚(yáng)，胸悶，咳嗽，咽痛，苔白膩，脈濡緩等。,由于濕邪郁于衛(wèi)表，困遏衛(wèi)陽，則表現(xiàn)為惡寒；濕熱互結(jié)，熱為濕遏則身熱不揚(yáng)；濕熱郁肺，導(dǎo)致肅降功能失司，則見胸悶、咳嗽、咽痛等。該病證的初期，多為濕邪偏盛，故見舌苔白膩，脈濡緩等。濕熱阻肺證以惡寒，身熱不揚(yáng)，胸悶，咳嗽，苔白膩為辨證要點(diǎn)。,以上屬病邪犯于上焦肺者。另外，如邪熱犯肺病變嚴(yán)重者，可導(dǎo)致化源欲絕?；从^是指

46、肺不主氣，生氣之源衰竭的病理變化。肺吸納天氣，復(fù)與水谷精氣結(jié)合，積于胸中，名曰宗氣。宗氣上出喉嚨以司呼吸，通過心脈而布散全身。百脈皆朝宗于肺，臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體均受其榮養(yǎng)，若肺受邪乘，生氣之源告困，清氣難入，濁氣難出，臟腑失養(yǎng)，則可危及生命，癥見喘促鼻扇，汗出如涌，脈搏散亂，甚則咳唾粉紅血水，面色反黑，煩躁欲絕等。,（4）熱陷心包證： 　　心主神明，而心包代心行令，所以在溫病過程中出現(xiàn)神明失常多責(zé)之于心包。心包位處上焦，所以心包的病變也

47、屬上焦病變。邪陷心包是指邪熱內(nèi)陷，引起心包絡(luò)機(jī)竅阻閉，心不能主神明的病理變化，又稱為邪閉心包證。主要癥狀：　　身灼熱，神昏，肢厥，舌蹇，舌絳等。,邪熱內(nèi)陷心包的途徑有多種：其中有肺衛(wèi)之邪熱逆?zhèn)髦列陌?，稱為逆?zhèn)餍陌?；有氣分邪熱漸傳心營者；有營血分邪熱犯于心包者；有外邪直中，徑入心包者等。,熱陷包絡(luò)，逼亂神明，則見神志異常，如神昏譫語，甚或昏憒不語；心竅為邪熱所閉，氣血周行郁阻，不能布達(dá)四肢，故四末失去溫煦而厥冷不溫，一般冷不過肘膝；

48、心主血屬營，邪乘心包，營血受病，故舌質(zhì)紅絳。邪陷心包以神昏、肢厥、舌絳為辨證要點(diǎn)。,熱陷心包還常夾痰兼瘀，正如何秀山說：“非痰迷心竅，即瘀塞心孔”?！稖?zé)嵴摗分兴f的：“平素心虛有痰者，外熱一陷，里絡(luò)就閉”，即指痰熱內(nèi)閉心包之證，癥見神昏，喉間痰鳴，舌絳苔垢等。其夾瘀者，多系邪熱與瘀血互結(jié)，瘀熱閉塞心竅所致，癥見神昏譫語或神志如狂，唇黑甲青，舌質(zhì)紫晦等。,另外，熱陷心包還可引起其他的病變。如心包邪熱亢盛，津液耗竭，不能與陽氣維系，或邪熱

49、閉阻，消耗心氣，均能導(dǎo)致陰陽離決而正氣外脫。這是由邪熱內(nèi)閉心包發(fā)展到正氣外脫，又稱為內(nèi)閉外脫，是熱陷心包所引起的危重病變。,（5）濕蒙心包證：　　濕蒙心包指氣分濕熱釀?wù)籼禎幔杀涡陌j(luò)的病理變化，又稱為濕熱釀痰蒙蔽心包證。 主要癥狀：　　身熱，神識(shí)昏蒙，似清似昧或時(shí)清時(shí)昧，間有譫語，舌苔垢膩，舌色不絳，脈濡滑數(shù)等。,痰濕蒙蔽心竅，心神困擾，故神志昏蒙，間有譫語。邪留氣分，未入營血，故舌質(zhì)不絳。濕熱上泛，故舌苔垢膩。濕蒙心包證以神志

50、時(shí)清時(shí)昧，舌苔垢膩為辨證要點(diǎn)。,上焦溫病一般多見于發(fā)病初期。當(dāng)溫邪初犯肺衛(wèi)時(shí)，如感邪輕者，正氣抗邪有力，邪氣受挫而不向里傳，邪可從表而解。如感邪重而邪熱轉(zhuǎn)甚者，溫邪由表入里，可引起肺熱亢盛。如肺氣大傷，嚴(yán)重者導(dǎo)致化源欲絕而危及患者生命。若患者心陰心氣素虛，肺衛(wèi)之溫邪可內(nèi)陷心包，甚至導(dǎo)致內(nèi)閉外脫而死亡。但心包證候亦可見于溫病發(fā)展的極期，如邪入營血后，每可發(fā)生邪熱內(nèi)陷心包。,2、中焦證： 　　中焦所包括的臟腑主要是胃、脾、腸等，溫邪傳入

51、中焦一般屬溫病的中期或極期。中焦證常見的病證主要有：,（1）陽明熱熾證： 　　指熱入陽明，里熱蒸迫而盛于內(nèi)外的證候，又稱胃熱亢盛證。 主要癥狀：　　壯熱、大汗出、心煩、面赤、口渴引飲、脈洪大而數(shù)等。 　　足陽明胃為多氣多血之經(jīng)，被稱為十二經(jīng)之海，故其抗邪時(shí)陽熱極盛，又稱為陽明經(jīng)證。,邪熱入胃，正氣奮起抗邪，邪正劇爭，里熱蒸迫，外而肌肉，里而臟腑，無不受其熏灼?！　±餆峥菏?，蒸津外出，故見壯熱、大汗出；邪熱擾心則心煩，邪熱上蒸，

52、則見面紅赤；邪熱耗傷陰液則口渴而多飲，喜飲涼水；脈洪大而數(shù)亦是邪熱盛于內(nèi)外的表現(xiàn)。因熏蒸之熱彌漫內(nèi)外而未里結(jié)成實(shí)，故稱其病理變化為“散漫浮熱”或“無形熱盛”?！　￡柮鳠釤胱C以壯熱，汗多，渴飲，苔黃燥，脈洪大為辨證要點(diǎn)。,（2）陽明熱結(jié)證：　　　指腸道中邪熱與糟粕相結(jié)，耗傷陰津，腸道傳導(dǎo)失司的證候，又稱熱結(jié)腸腑證，或陽明腑證。 主要癥狀：　　日晡潮熱，或有譫語，大便秘結(jié)，或熱結(jié)旁流，腹部硬滿疼痛，舌苔黃黑而燥，脈沉實(shí)有力等。,由于

53、里熱結(jié)聚于腸道，而下午陽熱較盛，故發(fā)熱日晡益甚；胃腸邪熱可擾亂心神，故會(huì)出現(xiàn)譫語；腸道熱結(jié)津傷，傳導(dǎo)失職，故大便秘結(jié)不通，或熱迫津液從燥結(jié)旁流而表現(xiàn)為下利稀水，其氣臭穢；腸道中燥屎熱結(jié)阻塞，氣機(jī)不通，故腹部硬滿疼痛；腑實(shí)津傷則舌苔老黃而干燥，甚則可見黑燥之苔。脈沉實(shí)有力是腸腑熱結(jié)之征。熱結(jié)腸腑日久不愈，消爍津液、耗傷正氣，可導(dǎo)致津液大傷或正氣欲竭，形成正虛邪實(shí)之證，則預(yù)后極差。　　陽明熱結(jié)證以潮熱，便秘，苔黃黑而燥，脈沉實(shí)有力為辨證要

54、點(diǎn)。,另外，還有因邪熱損傷腸絡(luò)，血溢腸間，而致腸腑蓄血者，癥見身熱夜甚，神志如狂，大便色黑等，如吳又可說：“盡因失下，邪熱久羈，無由以泄，血為熱搏，留于經(jīng)絡(luò)，敗為紫血，溢于腸胃”。該證病位雖也在腸腑，但屬邪熱與瘀血相結(jié)，與陽明熱結(jié)之證邪熱與燥屎相結(jié)不同。,（3）濕熱中阻證：　　指濕熱性質(zhì)的病邪，如濕熱病邪、暑濕病邪等困阻于中焦脾胃的證候。主要癥狀：　　濕熱中阻證因濕熱之偏盛不同而有不同的表現(xiàn)：　　濕重?zé)彷p者，脾氣受困，氣機(jī)郁阻，

55、癥見身熱不揚(yáng)，胸脘痞滿，泛惡欲嘔，舌苔白膩，或白厚，或白苔滿布，或白多黃少等。,由于熱處濕中，熱勢(shì)為濕邪所遏，故身熱不揚(yáng)；濕困太陰，氣機(jī)不暢，故胸脘痞滿；脾失健運(yùn)，胃失和降，濁氣上逆，故泛惡欲嘔；舌苔白膩、白苔滿布、或白多黃少等，均系濕邪偏盛的征象。,如濕漸化熱，形成濕熱并重或熱重濕輕者，癥見高熱持續(xù)，不為汗衰，煩躁不安，脘腹痛滿，惡心欲嘔，舌苔黃膩或黃濁。里熱偏盛，故見高熱持續(xù)；濕熱相蒸，故雖汗出而熱勢(shì)不衰；中焦?jié)駸峄ソY(jié)，升清降濁受阻

56、，氣機(jī)失于宣展，則脘腹痛滿；濕熱中阻，胃氣上逆，則惡心嘔吐。舌苔黃膩或黃濁，亦為濕熱互結(jié)的征象?！　駸嶂凶枳C以身熱，脘痞，嘔惡，苔膩為辨證要點(diǎn)。,（4）濕熱積滯搏結(jié)腸腑證：　　指腸腑濕熱與糟粕積滯相搏，腸道傳導(dǎo)失職的證候。主要癥狀：　　身熱，煩躁，胸脘痞滿，腹痛，大便溏垢如敗醬，便下不爽，舌赤，苔黃膩或黃濁，脈滑數(shù)等。,腸腑有濕熱熏蒸則身熱，煩躁；濕邪郁阻氣機(jī)則胸脘痞滿；濕熱積滯內(nèi)阻腸道，氣機(jī)不通，故見腹痛，便溏不爽；舌赤，苔

57、黃膩或黃濁，脈滑數(shù)為濕熱內(nèi)盛之象?！　駸岱e滯搏結(jié)腸腑證以身熱，腹痛，大便溏垢，苔黃膩、黃濁為辨證要點(diǎn)。,（5）濕阻大腸證：　　指在濕熱性溫病過程中，濕濁閉阻于腸道，濕濁之氣不得下降而蒙上的證候。主要癥狀：　　大便不通，神識(shí)如蒙，少腹硬滿，苔垢膩，脈濡等。,本證多因濕熱之邪流連氣分，阻滯腸道，傳導(dǎo)失司所致。腸道濕滯氣結(jié)，氣機(jī)痹阻則大便不通；由于大便不通，邪無出路，濁濕彌漫，上蒙清竅則神識(shí)如蒙，下閉濁道則少腹硬滿；濕濁偏盛則苔垢膩

58、、脈濡。其病機(jī)為濕阻腸道，傳導(dǎo)失職。　　濕阻大腸證以大便不通，少腹?jié)M，苔垢膩為辨證要點(diǎn)。,溫病中焦病證一般發(fā)生于疾病的中期和極期，病機(jī)總的特點(diǎn)是：　　病邪雖盛，正氣亦未大傷，故邪正斗爭劇烈，只要治療得當(dāng)，尚可祛邪外出而解?！　〉粜盁徇^盛或腑實(shí)嚴(yán)重，每可導(dǎo)致津液或正氣大傷，甚則引起真陰耗竭殆盡，或濕熱穢濁阻塞機(jī)竅，均屬危重病證，可以危及生命。,另外，濕熱久在中焦，若素體陽氣不足則往往可以從濕而化，進(jìn)一步損傷陽氣而形成濕勝陽微或寒濕

59、之證。,3、下焦證：　　下焦主要指肝、腎，溫邪深入下焦，是指肝腎的病變，屬溫病的后期階段。下焦證常見的病證有：,（1）腎精耗損證：　　腎精耗損證指邪熱深入下焦，耗傷腎精，形體及臟腑失于滋養(yǎng)的證候，又稱真陰耗傷證。主要癥狀：　　低熱，神憊萎頓，消瘦無力，口燥咽干，耳聾，手足心熱甚于手足背，舌絳不鮮干枯而痿，脈虛。,由于腎精耗損，形體失養(yǎng)，故神憊萎頓，消瘦無力，脈虛；腎精不足，不能上養(yǎng)清竅，則癥見耳聾，即所謂“脫精耳聾”；陰液不能上

60、滋，故口燥咽干；腎精枯涸，陰虛內(nèi)熱，癥見低熱持續(xù)，手足心熱甚于手足背等；舌絳不鮮干枯而痿為腎陰不足之象。,腎精耗損，多由中焦病變發(fā)展而來，特別是陽明邪熱不去，陰液耗傷過甚，更易引起本證，屬于溫病后期。正如吳鞠通說：“溫邪久羈中焦，陽明陽土未有不克少陰癸水者，或已下而陰傷，或未下而陰竭”。如腎陰耗傷過甚，導(dǎo)致陰竭陽脫，可危及生命。　　腎精耗損證以手足心熱甚于手足背，口干咽燥，舌絳不鮮干枯而痿，脈虛為辨證要點(diǎn)。,（2）虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)證：　　虛

61、風(fēng)內(nèi)動(dòng)是腎精虛損，肝木失養(yǎng)，風(fēng)從內(nèi)生的病理變化，即所謂“水不涵木”，又稱為陰虛風(fēng)動(dòng)證。主要癥狀：　　神倦肢厥，耳聾，五心煩熱，心中憺憺大動(dòng)，手指蠕動(dòng)，甚或瘛疭，脈虛弱等。,虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)是在腎精虛損的病理基礎(chǔ)上發(fā)展而形成，故有腎精虛損的基本表現(xiàn)；同時(shí)，肝為風(fēng)木之臟，依腎水而滋養(yǎng)，如腎水受劫，肝失涵養(yǎng)，筋失濡潤，則風(fēng)從內(nèi)生，癥見手指蠕動(dòng)，甚或瘛疭。此外，腎水枯竭，不能上濟(jì)心火，心神不能內(nèi)舍，則見心中極度空虛而悸動(dòng)不安，即所謂憺憺大動(dòng)?！　?/p>

62、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)證以手指蠕動(dòng)，或瘛疭，舌干絳而痿，脈虛為辨證要點(diǎn)。,溫病下焦證一般發(fā)生于疾病的后期，一般屬邪少虛多。病情雖已緩解，但因陰精已大衰，所以病情仍然較重。若正氣漸復(fù)，驅(qū)除余邪外出則可逐漸向愈。但若陰精耗盡，陽氣失于依附，則可因陰竭陽脫而死亡。,（二）三焦證候的關(guān)系及其傳變,上、中、下三焦證候不僅表示三焦所屬臟腑的病理變化和證候表現(xiàn)，它同時(shí)也標(biāo)志著溫病發(fā)展過程中的不同階段。吳鞠通在《溫病條辨》中說：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰。”從三

63、焦病機(jī)演變過程來看，反映了某些病發(fā)于表的新感溫?。ㄈ顼L(fēng)溫等）的病程發(fā)展階段。,如上焦手太陰肺的病變?yōu)闇夭〉某跗?，中焦陽明胃的病變多為病程中期或極期，下焦足少陰腎及足厥陰肝的病變多為病程后期。,但由于感邪性質(zhì)不同，體質(zhì)類型有異，所以溫病三焦病機(jī)的發(fā)生及演變，不一定都是按照上述程序。例如暑熱病邪可直犯心包，未必始于上焦手太陰；濕熱病邪直犯中道，困阻脾胃；腎精素虛者，邪氣伏藏下焦，病起于足少陰；還有其他一些伏氣溫病也可起病于營血分。,同時(shí)，人

64、體是一個(gè)有機(jī)的整體，邪之所感，隨處可傳，在溫病過程中，常有上焦證未解而又見中焦證者，或中焦證未解而又有下焦證者。故上焦、中焦、下焦的病變不是截然劃分的，有時(shí)相互交錯(cuò)，相互重迭。,在溫病的傳變中，還有順傳與逆?zhèn)髦郑骸　∪鐪夭〕跗穑⌒笆挤赣谏辖故痔幏涡l(wèi)，再傳至中焦陽明胃，一般稱為順傳；若在肺衛(wèi)之邪不下傳于胃，而內(nèi)陷心包，則稱為逆?zhèn)餍陌?逆?zhèn)餍陌呐R床表現(xiàn)主要為：初病有惡寒發(fā)熱等肺衛(wèi)見證，甚或寒戰(zhàn)高熱，旋即發(fā)生神昏肢厥，病情危篤。,

65、順傳的特點(diǎn)是：病邪以臟傳腑，正氣較盛，病情較穩(wěn)定，預(yù)后較好。逆?zhèn)鞯奶攸c(diǎn)是：發(fā)病急驟，病邪以臟傳臟，來勢(shì)兇猛而正虛邪實(shí)，病情重篤兇險(xiǎn)，預(yù)后差。,此外，薛生白在《濕熱病篇》中對(duì)濕熱性疾病水濕之邪在上、中、下三焦的證治進(jìn)行了闡述，也有稱之為“三焦辨證”，其主要適用于濕熱之邪在上、中、下三焦的辨證，其所指的三焦是作為水濕運(yùn)行通道的六腑之一，而不是人體胸腹部臟腑的部位劃分。為了與吳鞠通創(chuàng)建的“三焦辨證”有所區(qū)別，一般稱之為“水濕三焦辨證”。,三

66、焦 辨 證 表,——————————————————————————————————————證 型　病 理　 證 候 　　 辨 證 要 點(diǎn) 　 備注—————————————————————————————————————— 衛(wèi)氣受郁 發(fā)熱,微惡風(fēng)寒,咳嗽,頭痛,口 發(fā)熱,微惡風(fēng)寒,咳 溫 肺氣失宣 微渴,舌邊尖紅赤,舌

67、苔薄白欠 嗽。 上 潤,脈浮數(shù)。 邪 邪熱壅肺 身熱,汗出,咳喘氣促,口渴, 身熱,咳喘,苔黃。 犯 肺氣閉郁 苔黃,脈數(shù)。

68、 肺 濕熱阻肺 惡寒發(fā)熱,身熱不揚(yáng),胸悶,咳 身熱不揚(yáng),胸悶,咳 焦 肺失清肅 嗽,咽痛,苔白膩,脈濡緩。 嗽,苔白膩。 邪犯 邪熱內(nèi)陷 身熱，神昏,肢厥,舌蹇,舌絳。 神昏,肢厥,舌絳。 心包 機(jī)竅阻閉  濕熱釀痰 身熱，神識(shí)似清似昧或時(shí)清時(shí)