辨證臟腑辨證辨臟腑兼病證候

1、,第六節(jié) 臟腑兼證辨證,第九章臟腑辨證,目的要求1 掌握臟腑兼證病變的常見(jiàn)癥狀，臟腑兼證常見(jiàn)證的概念、臨床表現(xiàn)2 了解臟腑之間的發(fā)病關(guān)系 授課方式 理論講授、病案討論課 時(shí) 4 學(xué)時(shí),,,,,,,,,,,,,概 念 兩個(gè)或兩個(gè)以上的臟腑證候同時(shí)或相繼出現(xiàn) ---- 臟腑兼證依 據(jù) 臟腑間生理上相互資生、制約 特 點(diǎn) 1 兼證

2、易發(fā)生在具有表里、生克、乘侮關(guān) 系的臟器 2 以臟與臟兼證為主,,,,,,,,,,,,,臟腑兼病辨證,脾腎陽(yáng)虛,脾肺氣虛,,心脾兩虛(氣血兩虛),肝胃不和肝郁脾虛,脾(胃),肺腎氣虛肺腎陰虛,,脾肺氣虛,心肺氣虛,肝火犯肺,肺,肺腎氣虛肺腎陰虛,心肺氣虛,肝火犯肺,肺,,脾腎陽(yáng)虛,心腎不交心腎陽(yáng)虛,肝腎陰虛,腎,心腎不交心腎陽(yáng)虛,心脾兩虛(氣血兩虛),,心肝血虛,心,肝腎陰虛,肝胃不和肝郁脾虛,心肝血虛

3、,肝膽濕熱,肝,腎,脾(胃),心,肝,,,,,,,,,,,,,,,,一、心腎不交證,【基本概念】 心腎不交證是指心腎水火既濟(jì)失調(diào)，心腎陰虛陽(yáng)亢所表現(xiàn)的證候?！静∫颉烤貌√搫?，房室不節(jié)，耗傷腎陰思慮太過(guò)，情志憂(yōu)郁化火,【臨床表現(xiàn)】 心煩不寐，驚悸多夢(mèng)， 頭暈耳鳴，健忘， 腰膝痠軟，遺精， 五心煩熱，口干咽燥，潮熱盜汗， 舌紅少苔或無(wú)苔，

4、脈細(xì)數(shù)。 或伴見(jiàn)腰部下肢痠困發(fā)冷，脈細(xì)弱。,腎水虧虛，心火偏亢，心神被擾 ——心煩不寐，驚悸多夢(mèng)腎陰不足，腦髓失養(yǎng)——頭暈耳鳴，健忘腰為腎府，失腎水滋養(yǎng)——腰膝痠軟虛火內(nèi)熾，擾動(dòng)精室——遺精。五心煩熱，口干咽燥，潮熱盜汗， 舌紅少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)——水虧火亢之征,【證候分析】,【辨證要點(diǎn)】以心悸失眠、腰膝痠軟、遺精、夢(mèng)交與

5、陰虛見(jiàn)癥為辨證要點(diǎn)。,林某，男，36歲，遺精日久，每周2－3次，并伴見(jiàn)頭暈耳鳴，心煩少寐，驚悸多夢(mèng)，口燥咽干，經(jīng)常盜汗，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。,分析：心腎陰虛，虛火上擾心神，見(jiàn)心煩少寐，驚悸多夢(mèng)；腎陰不足，骨髓不充，腦髓失養(yǎng)，見(jiàn)腰膝酸軟，頭暈耳鳴；虛火內(nèi)熾，擾動(dòng)精室，見(jiàn)遺精；口燥咽干，盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，為陰虛火旺之象。,二、心腎陽(yáng)虛證,【基本概念】 心腎陽(yáng)虛證是指心腎陽(yáng)氣虛衰，溫煦失職所表現(xiàn)的證候。【病因】心陽(yáng)虛衰

6、，久病及腎腎陽(yáng)虧虛，氣化無(wú)權(quán)，水氣凌心,【臨床表現(xiàn)】 心悸怔忡， 肢體浮腫，小便不利， 畏寒肢冷， 神疲乏力，朦朧欲睡， 唇甲青紫， 舌淡暗或青紫，苔白滑， 脈沉微細(xì)。,心為君火，心陽(yáng)為氣血運(yùn)行、津液流注的動(dòng)力，腎藏命火，腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本，能氣化水液。心腎陽(yáng)虛，心脈失養(yǎng)——心悸怔忡陽(yáng)虛運(yùn)血無(wú)力，血行瘀滯——唇、甲、舌青紫

7、心神失養(yǎng)——神疲乏力，朦朧欲睡腎陽(yáng)虛衰，膀胱氣化失司，水液內(nèi)停——小便不利泛濫肌膚——肢體浮腫不能溫煦肌膚——畏寒肢冷舌淡暗或青紫，苔白滑，脈弱 ——陽(yáng)虛陰盛，血瘀水停之象,【證候分析】,【辨證要點(diǎn)】以心悸怔忡、浮腫與虛寒見(jiàn)癥為辨證要點(diǎn)。,三、心肺氣虛證,【基本概念】 心肺氣虛證是指由于心肺兩臟氣虛，機(jī)能活動(dòng)減退所表現(xiàn)的證候。【病因】久病咳喘，

8、耗傷心肺之氣年高體弱勞倦耗氣,【臨床表現(xiàn)】心悸咳喘，胸悶氣短，動(dòng)則尤甚，痰液清稀，面色淡白，頭暈神疲，語(yǔ)聲低怯，自汗乏力，舌淡苔白，脈沉弱或結(jié)代。,心主血脈，肺主呼吸，皆賴(lài)宗氣所推動(dòng)，以協(xié)調(diào)兩臟的功能。心氣虛，鼓動(dòng)無(wú)力——心悸肺氣虛，肅降無(wú)權(quán)，氣機(jī)上逆——咳喘 氣機(jī)不暢——胸悶動(dòng)則氣耗——活動(dòng)后諸癥加劇不能輸布精微，水液停聚——痰液清稀,【證候

9、分析】,宗氣不足——語(yǔ)聲低怯衛(wèi)外不固——自汗氣虛全身機(jī)能活動(dòng)減弱，運(yùn)血無(wú)力不能充養(yǎng)——面色淡白，頭暈神疲，舌淡苔白血運(yùn)無(wú)力或心脈之氣不續(xù) ——脈見(jiàn)沉弱或結(jié)代,【辨證要點(diǎn)】以心悸咳喘、胸悶氣短與氣虛見(jiàn)癥為辨證要點(diǎn)。,四、心脾氣血兩虛證,【基本概念 心脾兩虛證是指心血不足，脾氣虧虛所表現(xiàn)的證候。【病因】 久病失養(yǎng)

10、 思慮過(guò)度 飲食不節(jié) 慢性失血,【臨床表現(xiàn)】心悸怔忡，眩暈耳鳴，失眠多夢(mèng)，食欲不振，腹脹便溏，面色萎黃，神疲乏力，或見(jiàn)皮下出血，婦女月經(jīng)量少色淡，淋漓不盡，舌淡嫩，脈細(xì)弱。,心主血藏神，脾主運(yùn)化為氣血生化之源，又主統(tǒng)血。心血不足，心失所養(yǎng)，神不守舍 ——心悸怔忡，眩暈耳鳴，失眠多夢(mèng)脾氣虛弱，健運(yùn)失職——食欲不振

11、，腹脹便溏氣血不足——面色萎黃，神疲乏力脾虛無(wú)力攝血，血溢脈外 ——皮下出血，月經(jīng)淋漓不盡血源不足——月經(jīng)量少色淡舌淡嫩，脈細(xì)弱為氣血虧虛,【證候分析】,【辨證要點(diǎn)】以心悸失眠、食少腹脹便溏、出血與氣血虧虛見(jiàn)癥為辨證要點(diǎn)。,某男，５０歲。心悸，易于飯后發(fā)生，胸悶氣短，面色淡白，頭暈，出冷汗。往往因疲勞或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)心悸。下肢輕度浮腫，晨起吐少量痰，大便溏瀉，脈右沉滑，左弱，均有結(jié)代

12、，舌淡苔薄白。請(qǐng)作辨證診斷，并進(jìn)行病機(jī)分析。,分析：心位胸中，心氣不足，胸中宗氣運(yùn)轉(zhuǎn)無(wú)力，則心悸，胸悶氣短；不能運(yùn)血上榮，故面色淡白，氣虛不能衛(wèi)外而自汗，勞則氣耗，故諸癥加重。浮腫，有痰，便溏為脾虛濕勝，舌脈均為上證之征。,五、心肝血虛證,【基本概念】 心肝血虛證是指心肝兩臟血虛功能活動(dòng)減退所表現(xiàn)的證候?！静∫颉烤貌◇w虛思慮勞神，暗耗心血失血過(guò)多脾虛生血化源不足,【臨床表現(xiàn)】心悸健忘，失眠多夢(mèng)，頭暈?zāi)垦?，面白無(wú)華

13、，兩目干澀，視物模糊，爪甲不榮，肢體麻木，甚震顫拘攣，婦女月經(jīng)量少色淡，甚則閉經(jīng)，舌淡苔白，脈細(xì)。,心主血，肝藏血，主疏泄調(diào)節(jié)血量， 若心血不足，則肝無(wú)所藏，肝血不足， 則無(wú)以調(diào)節(jié)血液進(jìn)入脈道心血虛，心失所養(yǎng)，心神不寧 ——心悸健忘，失眠多夢(mèng)肝主筋，其華在爪，肝血虛，爪甲、筋脈失養(yǎng) ——爪甲不榮，肢體麻木，甚震顫拘攣目得

14、血而能視，肝血不足，目失濡養(yǎng) ——兩目干澀，視物模糊女子以血為本，心肝血虛，沖任失養(yǎng)，經(jīng)血乏源 ——月經(jīng)量少色淡，甚則閉經(jīng)血虛不上榮——頭暈?zāi)垦?，面白無(wú)華舌淡苔白，脈細(xì)為血虛之征,,【證候分析】,【辨證要點(diǎn)】以神志、目、筋、爪甲失養(yǎng)與血虛見(jiàn)癥為辨證要點(diǎn)。,張某，女，36歲。主述月經(jīng)提前，經(jīng)期延長(zhǎng)，月經(jīng)量多色淡三年。自衛(wèi)96年6月流產(chǎn)后，每次月經(jīng)均

15、提前7~8天，行經(jīng)十余日，量多色淡，同時(shí)皮膚經(jīng)常出現(xiàn)紫斑。前后經(jīng)中西藥治療，未見(jiàn)明顯效果。癥見(jiàn)精神不振，面色萎黃，身體消瘦，皮膚枯澀，自覺(jué)頭暈眼花，心跳氣短，失眠多夢(mèng)，食欲減退，食后腹脹，時(shí)有便溏，肢體常覺(jué)麻木。舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。,病因：流產(chǎn)失血過(guò)多。病位：屬里，血分，心脾肝三臟。病性：屬虛，血虛、氣虛。病情：流產(chǎn)，失血過(guò)多，氣隨血耗，脾失濡養(yǎng)，功能減退，生化減少，統(tǒng)血無(wú)力，血不養(yǎng)心養(yǎng)肝，氣不攝血，又加重出血。病勢(shì)：血耗氣損為

16、因，心肝失養(yǎng)及脾氣虛弱隨之而發(fā)，脾不統(tǒng)血，生化減少，反過(guò)來(lái)又加重血虛，致正氣不足為該病之主要病理。病機(jī)：流產(chǎn)出血，沖任受損，脾失濡養(yǎng)，致脾氣虧虛； 脾氣虛，生化減少，統(tǒng)血失職，致氣血兩虛，且加重出血；心主血而肝藏血，血虛則心肝失于濡養(yǎng)。證名：脾不統(tǒng)血，心肝血虛。,六、脾肺氣虛證,【基本概念】 脾肺氣虛證是指由于脾肺兩臟氣虛，機(jī)能活動(dòng)減退所表現(xiàn)的證候?！静∫颉烤貌】却?，肺虛及脾飲食不節(jié)，勞倦傷脾，脾病及肺,【臨床表現(xiàn)】食

17、欲不振，腹脹便溏，久咳不止，氣短而喘，咳痰清稀，面白無(wú)華，少氣乏力，聲低懶言，或見(jiàn)面浮肢腫，舌淡苔白滑，脈緩弱。,脾氣虛運(yùn)化失職——食欲不振，腹脹便溏水濕泛濫——面浮肢腫久咳不止，肺氣受損——咳嗽氣短而喘水津不布，聚濕成痰——咳痰清稀氣虛機(jī)能活動(dòng)減退 ——少氣乏力，聲低懶言肌膚失養(yǎng)——面白無(wú)華舌淡苔白滑，脈緩弱為脾肺氣虛之征,【證候分析】,【辨證要點(diǎn)】以腹

18、脹食少便溏、咳喘氣短與氣虛見(jiàn)癥為辨證要點(diǎn)。,某女，41歲。三年前流產(chǎn)后，常自汗出，惡風(fēng)，兼腹中鳴響，自覺(jué)常有冷風(fēng)入侵體內(nèi)，飲食欠佳，形瘦乏力，短氣，經(jīng)行甚少，舌淡苔白，脈弱。請(qǐng)作出辨證診斷，并進(jìn)行病機(jī)分析。,分析：該病于流產(chǎn)之后損傷氣血，故形瘦乏力，經(jīng)行甚少，舌淡脈弱。肺主皮毛，脾主肌肉，其氣虛則肌表疏松，衛(wèi)陽(yáng)不固，而自汗出；衛(wèi)外力差，故惡風(fēng)并常有冷風(fēng)侵入之感；納差短氣亦為肺脾氣虛之征。,七、肺腎陰虛證,【基本概念】 肺腎陰虛

19、證是指肺腎兩臟陰液虧虛，虛火內(nèi)擾所表現(xiàn)的證候?！静∫颉烤每葌?，肺陰及腎癆蟲(chóng)、燥熱耗傷肺陰，病久及腎房勞過(guò)度，腎陰及肺,【臨床表現(xiàn)】咳嗽痰少，或痰中帶血，口燥咽干，或聲音嘶啞，腰膝痠軟，形體消瘦，骨蒸潮熱，顴紅盜汗，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。,肺腎兩臟陰液相互資生，肺津敷布以滋腎，腎精上滋以養(yǎng)肺，稱(chēng)為“金水相生”，病理上相互影響而成肺腎陰虛證。,【證候分析】,肺陰不足，清肅失職——咳嗽痰少陰

20、虛內(nèi)熱，灼傷肺絡(luò)——痰中帶血津不上承——口燥咽干虛火熏灼會(huì)厭——聲音嘶啞腎陰不足，失于滋養(yǎng)——腰膝痠軟陰津不足，肌肉失養(yǎng)——形體消瘦,【證候分析】,陰虛內(nèi)蒸——自覺(jué)熱自骨髓蒸騰而出， 且午后熱勢(shì)明顯，故稱(chēng)骨蒸潮熱虛火上擾——顴紅，熱擾營(yíng)陰——盜汗虛火擾動(dòng)精室，精關(guān)不固——遺精，陰虧血少，沖任空虛——女子月經(jīng)不調(diào)舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)——陰虛內(nèi)熱之象,【證候分析】,【辨證要點(diǎn)】以咳嗽痰少、

21、腰膝痠軟、遺精、月經(jīng)不調(diào)與虛熱見(jiàn)癥為辨證要點(diǎn)。,八、肝火犯肺證,【基本概念】 肝火犯肺證是指肝郁化火，上逆犯肺，肺失清肅所表現(xiàn)的證候?！静∫颉坑襞瓊危瑲庥艋鹦盁崽N(yùn)結(jié)肝經(jīng)，上犯于肺,【臨床表現(xiàn)】咳嗽陣作，痰黃粘稠，甚則咳血，胸脅灼痛，急躁易怒，頭脹頭暈，面紅目赤，煩熱口苦，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。,肝主升發(fā)，肺主肅降，升降相因， 則氣機(jī)條暢，肝脈貫膈上肺；若肝氣升發(fā)太過(guò)，氣火上逆， 循經(jīng)犯肺，使

22、肺失肅降， 便形成“木火刑金”的肝火犯肺證。,【證候分析】,肝火循經(jīng)犯肺，肺失肅降，氣機(jī)上逆 ——咳嗽陣作肝火灼津?yàn)樘怠迭S粘稠甚則火灼肺絡(luò)，迫血妄行——咳血肝經(jīng)氣火內(nèi)郁，失于柔順 ——胸脅灼痛，煩熱，急躁易怒火邪上擾——頭脹頭暈，面紅目赤熱蒸膽氣上溢——口苦舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)——肝火熾盛之征,【證候分析】,【辨證要點(diǎn)】

23、以咳嗽或咳血、胸脅灼痛、急躁易怒與實(shí)熱見(jiàn)癥為辨證要點(diǎn)。,朱某，女，26歲，去年9月咯血約500毫升，醫(yī)院診斷為支氣管擴(kuò)張，今年三月再次咳嗽痰中帶血，血色鮮紅迄今已三個(gè)月未愈，伴胸痛脅脹，急躁易怒，口干欲飲，舌質(zhì)紅苔薄黃脈弦細(xì)數(shù)。請(qǐng)做出證候診斷分析。,分析：胸脅脹痛，急躁易怒，脈弦細(xì)數(shù)為肝火亢盛之征，肝火灼傷肺絡(luò)，迫血妄行故咳嗽痰中帶血。舌紅苔薄黃口干欲飲均為熱象。,九、肝膽濕熱證,【基本概念】肝膽濕熱證是指由于濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，疏泄功

24、能失職所表現(xiàn)的證候。 由于肝膽位居中焦， 故在三焦辨證中屬中焦病證范疇。,【病因】,感受濕熱之邪，嗜食肥甘，濕熱內(nèi)生脾胃納運(yùn)失常，濕濁內(nèi)生，土壅侮木,【臨床表現(xiàn)】脅肋灼熱脹痛，厭食腹脹，口苦，泛嘔，大便不調(diào)，小便短赤，或見(jiàn)寒熱往來(lái)，身目發(fā)黃，或陰部瘙癢，或帶下色黃穢臭，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。,濕熱內(nèi)阻肝膽，疏泄失職，氣機(jī)不暢 ——脅肋灼熱脹痛；濕熱郁

25、蒸，膽氣上溢——口苦；膽汁不循常道而外溢——身目發(fā)黃；邪居少陽(yáng)膽經(jīng)，樞機(jī)不利，正邪相爭(zhēng) ——寒熱往來(lái)。,【證候分析】,濕熱郁阻，脾胃升降、納運(yùn)功能失司 ——厭食腹脹，泛嘔，大便不調(diào)。足厥陰肝經(jīng)繞陰器，若濕熱之邪循經(jīng)下注 ——陰部瘙癢，女子帶下色黃穢臭，小便短赤。舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)——濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。,【證候分析】,【辨證要點(diǎn)

26、】,本證以脅肋脹痛，厭食腹脹，身目發(fā)黃，陰部瘙癢及濕熱內(nèi)蘊(yùn)征象為審證要點(diǎn)。,王某，女，35歲。8天前起兩脅疼痛，右側(cè)較劇?？滔潞疅嵬鶃?lái)，兩目發(fā)黃。脅肋疼痛，胸悶惡心，食欲不振，口苦溺赤，大便干結(jié)，前額脹痛，舌尖邊紅，苔白膩，中根色黃，脈濡數(shù)。請(qǐng)作出辨證診斷，并進(jìn)行病機(jī)分析。,分析：肝膽濕熱蘊(yùn)蒸，故見(jiàn)寒熱往來(lái)，兩目發(fā)黃，口苦尿赤便干。肝膽經(jīng)氣不利，故脅肋疼痛。肝膽濕熱犯胃，濕重于熱，故胸悶惡心，食欲不振。舌紅苔黃白而膩，脈濡數(shù)亦為

27、肝膽濕熱，濕濁較重。,十、肝胃不和證,【基本概念】 肝胃不和證是指肝郁氣滯，橫逆犯胃，胃失和降所表現(xiàn)的證候?！静∫颉壳橹静凰?，肝郁犯胃飲食傷胃，胃病及肝,【臨床表現(xiàn)】胃脘、脅肋脹痛或竄痛，噯氣呃逆，吞酸嘈雜，食少納減，情志抑郁，善太息，急躁易怒，舌紅苔薄黃，脈弦或弦數(shù)。,肝主疏泄，胃主受納，肝氣條達(dá)則胃氣和降， 肝胃不和，氣機(jī)不暢——胃脘、脅肋脹痛或竄痛胃氣上逆——噯氣呃逆胃納失健——食欲不振、納減肝

28、失條達(dá)柔順之性 ——情志抑郁，善太息，急躁易怒肝胃氣火內(nèi)郁——吞酸嘈雜舌紅苔薄黃，脈弦或弦數(shù)——?dú)庥艋鹬?【證候分析】,【辨證要點(diǎn)】以胃脘、脅肋脹痛或竄痛、噯氣呃逆為辨證要點(diǎn)。,某男，34歲。數(shù)日來(lái)見(jiàn)食物心中泛泛欲吐，進(jìn)食少許即行吐出，吐勢(shì)較猛，不能參加勞動(dòng)。噯氣，胃脘不舒，胸悶脅痛，上身煩熱，下肢覺(jué)冷，夜不安寢。舌尖紅，苔薄白，脈弦。請(qǐng)作出臟腑辨證診斷，并進(jìn)行病機(jī)分析。,分析：噯氣，

29、胃脘不舒，泛惡，食后嘔吐，吐勢(shì)較猛，為胃失和降，胃氣失和降，胃氣上逆；胸悶脅痛，脈弦為肝氣郁滯，綜合上癥為肝氣犯胃，肝胃不和。上身煩熱，下肢覺(jué)冷，舌尖紅，苔白為上熱下寒之征。,十一、肝郁脾虛證,【基本概念】 肝郁脾虛證是指肝失疏泄，脾失健運(yùn)所表現(xiàn)的證候?！静∫颉壳橹静凰?，郁怒傷肝， 肝失條達(dá)而橫乘脾土飲食、勞倦傷脾，脾失健運(yùn) 反侮于肝，肝失疏泄而成,【臨床表現(xiàn)

30、】胸脅脹滿(mǎn)竄痛，情志抑郁，善太息，或急躁易怒，腹脹納呆，腹痛欲瀉，瀉后痛減，或便溏不爽，腸鳴矢氣，舌苔白，脈弦或弦緩。,肝主疏泄，有協(xié)調(diào)脾的運(yùn)化功能， 脾主運(yùn)化，氣機(jī)通暢， 有助于肝氣的疏泄。若肝失疏泄，氣機(jī)不利， 致脾失健運(yùn)，稱(chēng)為“木橫侮土”若脾運(yùn)失健或脾虛濕蘊(yùn)， 而致肝失疏泄，或稱(chēng)“

31、土壅侮木” 故肝脾兩臟發(fā)生病變時(shí)，可以相互影響，成為肝郁脾虛證。,【證候分析】,肝失疏泄，經(jīng)氣郁滯——胸脅脹滿(mǎn)竄痛肝氣不舒——情志抑郁，善太息肝失柔順之性——急躁易怒肝氣橫逆犯脾，脾失健運(yùn)——納呆腹脹脘腹氣滯——腹痛，泄后氣機(jī)得暢——泄后痛減氣滯濕阻——便溏不爽，腸鳴矢氣舌苔白，脈弦或弦緩 ——肝失疏泄，脾失健運(yùn)之象,【證候分析】,【辨證要點(diǎn)】以胸脅脹滿(mǎn)竄痛、善太息、腹脹納呆

32、便溏為辨證要點(diǎn)。,吳某，男，58歲，既往有肝炎病史，近半年來(lái)，肝區(qū)脹痛，竄痛，急躁易怒，疲乏無(wú)力，納呆腹脹，腸鳴腹痛欲瀉，瀉后痛減，舌淡苔白，脈弦緩。此為何證？并作簡(jiǎn)要病機(jī)分析。,分析：肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，故見(jiàn)胸脅脹滿(mǎn)竄痛；肝失柔和之性故急躁易怒；肝氣橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，故見(jiàn)納呆，腹脹；氣滯濕阻，則腸鳴腹瀉，氣滯不通則腹痛，瀉后氣機(jī)得暢，故瀉后痛減；疲乏無(wú)力為脾虛之象；苔白脈弦緩，為肝郁脾虛之象。,祖某，男，４３歲?；颊吒雇葱篂a反復(fù)發(fā)作

33、已三年，常因情志不暢或精神緊張而發(fā)作，表現(xiàn)為腹痛即瀉，瀉后痛減，日行三四次，伴有胸脅脹悶，情志抑郁，食欲不振，神疲乏力，面色萎黃，舌苔薄白，脈弦。請(qǐng)作出診斷，并進(jìn)行病機(jī)分析。,分析：泄瀉乃脾失運(yùn)化的癥狀，此患者腹瀉，伴有食欲不振，神疲乏力，面色萎黃，且為多年久病，脾胃氣虛，運(yùn)化失司可知?；颊咝篂a與情志相關(guān)，伴有胞脅脹悶，情志抑郁，脈弦，皆為肝失疏泄的表現(xiàn)。綜觀(guān)諸癥，患者為肝失疏泄，木旺乘土，脾失健運(yùn)之肝脾不調(diào)證。,十二、肝腎陰虛證,【基

34、本概念】 肝腎陰虛證是指肝腎兩臟陰液虧虛，虛熱內(nèi)擾所表現(xiàn)的證候?！静∫颉烤貌∈д{(diào)，陰液虧虛情志內(nèi)傷，陽(yáng)亢耗陰因房事不節(jié)，腎之陰精耗損溫?zé)岵∪站?，肝腎陰液被劫,【臨床表現(xiàn)】頭暈?zāi)垦?，耳鳴健忘，失眠多夢(mèng)，腰膝痠軟，脅痛，口燥咽干，五心煩熱，顴紅盜汗，男子遺精，女子經(jīng)少，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。,肝腎同源，肝腎陰液相互資生，肝陰充足，則下藏于腎，腎陰旺盛，則上滋肝木，盛則同盛，衰則同衰。,【證候分析】,肝

35、腎虧虛，水不涵木，肝陽(yáng)上亢 ——頭暈?zāi)垦ｊ幪摳蚊}失養(yǎng)——脅痛腎陰不足——耳鳴健忘腰膝失于滋養(yǎng)——腰膝痠軟,【證候分析】,虛火擾動(dòng)精室——男子遺精肝腎陰虧，沖任失充——女子經(jīng)少陰虛則熱，虛熱上擾，心神不安 ——失眠多夢(mèng)陰虛內(nèi)熱 ——五心煩熱、顴紅、盜汗、口燥咽干 舌紅少苔，

36、脈細(xì)數(shù),【證候分析】,【辨證要點(diǎn)】以頭痛耳鳴、腰膝痠軟、遺精、經(jīng)少、脅痛與虛熱見(jiàn)癥為辨證要點(diǎn)。,王某，女，39歲?；颊哳^部昏痛，骨節(jié)酸軟，肌肉 SHUN動(dòng)，小腿抽筋，目脹，耳鳴，腰部酸痛，小便色黃量少，長(zhǎng)期失眠，皮膚干燥，色素沉著，易脫發(fā)，口渴，心悸，經(jīng)事一般超前七八日。由于長(zhǎng)期未能治愈，故病續(xù)有發(fā)展。刻下患者肌肉瘦削，面色默黑，上下牙齦及手中紋路均帶黑色，兩手微顫，舌質(zhì)干而暗晦，脈象沉細(xì)。請(qǐng)作出診斷，并進(jìn)行病機(jī)分析。,分析：腎

37、主骨，在色為黑，開(kāi)竅于耳，其華在發(fā)，發(fā)為血之余，腰為腎之府，故腎陰不足可見(jiàn)骨節(jié)酸軟，面、牙齦及手中紋路均帶黑色，耳鳴，發(fā)落，腰酸痛等癥。肝主筋，藏魂，在竅為目，肝經(jīng)上至巔頂，故肝之陰血不足出現(xiàn)轉(zhuǎn)筋，失眠，目脹，頭部昏痛等癥。血不養(yǎng)心則心悸，血不營(yíng)于肌肉四肢，則肌肉 動(dòng)。陰虛津少則口渴皮膚干燥，陰虛生內(nèi)熱，故小水黃少，經(jīng)期提前。熱灼肌肉則瘦削不堪，舌干暗晦，脈沉細(xì)弱，為氣血不足，氣血澀滯。,十三、脾腎陽(yáng)虛證,【基本概念】 脾腎陽(yáng)虛證

38、是指由于脾腎兩臟陽(yáng)虛，溫化失職所表現(xiàn)的證候?！静∫颉科ⅰ⒛I久病耗氣傷陽(yáng)，或久泄久痢，或水邪久踞， 以致腎陽(yáng)虛衰不能溫養(yǎng)脾陽(yáng)，或脾陽(yáng)久虛不能充養(yǎng)腎陽(yáng)，終則脾腎陽(yáng)氣俱傷而成。,【臨床表現(xiàn)】形寒肢冷，面色白，腰膝或下腹冷痛，久瀉久痢，或五更泄瀉，或完谷不化，糞質(zhì)清稀，或面浮肢腫，小便不利，甚則腹脹如鼓，舌淡胖苔白滑，脈沉遲無(wú)力。,脾主運(yùn)化，腎司二便。 脾腎陽(yáng)虛，運(yùn)化、吸收水谷精微 及排泄二便功能

39、失職 ——久泄久痢不止久瀉久痢，脾虛及腎，命火衰微， 脾陽(yáng)更弱，互為因果，日久不愈寅卯之交，陰氣極盛，陽(yáng)氣未復(fù) ——黎明前泄瀉，稱(chēng)為“五更泄”脾腎陽(yáng)氣衰微，不能溫化水谷 ——瀉下清冷水液，中夾未消化谷物,,【證候分析】,腎陽(yáng)虛不能溫養(yǎng)——腰膝或下腹冷痛陽(yáng)氣虛衰，無(wú)以溫化水濕， 水濕泛濫肌膚——面浮肢腫膀胱氣化失司——

40、小便不利，土不制水，反受其克，則腹脹如鼓脾腎陽(yáng)氣虧虛，機(jī)體失于溫煦 ——形寒肢冷，面色 白舌淡胖苔白滑，脈沉遲無(wú)力 ——陽(yáng)虛水寒內(nèi)盛之象,【證候分析】,【辨證要點(diǎn)】以腰腹冷痛、久瀉久痢、浮腫與虛寒見(jiàn)癥為辨證要點(diǎn)。,朱某，男，65歲。患者半年來(lái)每日清晨必腹瀉一次，便意急迫大便溏爛，而且便后頭暈乏力，肛門(mén)重墜。伴有食欲不振，腰酸腿軟，

41、頭暈?zāi)垦?，畏寒肢冷，舌淡苔白，脈細(xì)弱。請(qǐng)作出診斷，并進(jìn)行病機(jī)分析。,分析：黎明即瀉為脾腎陽(yáng)虛，命門(mén)火衰，清氣下陷所致。便后頭暈乏力，肛門(mén)重墜，為氣虛下陷之征。食欲不振為脾虛之象。腰酸腿軟，頭暈?zāi)垦?，畏寒肢冷，為腎陽(yáng)不足的表現(xiàn)。舌淡苔白，脈細(xì)弱亦為虛寒證之舌脈。綜上所見(jiàn)，此證為脾腎陽(yáng)虛，運(yùn)化失司之五更泄瀉。,小 結(jié),臟腑之間的關(guān)系臟腑辨證之間的共同點(diǎn)和聯(lián)系臟腑兼證的發(fā)生機(jī)制及其臨床表現(xiàn)臟腑兼證證候之間的鑒別,復(fù)習(xí)思考題,心腎不交的

42、臨床表現(xiàn)如何？心肝血虛證的臨床表現(xiàn)如何？與心血虛證的臨床鑒別如何？脾腎陽(yáng)虛證的臨床表現(xiàn)如何？與心腎陽(yáng)虛證有和異同？肺腎陰虛證的臨床表現(xiàn)如何？與肝腎陰虛證的臨床鑒別如何？心肺氣虛證與肺腎氣虛證如何進(jìn)行臨床鑒別？,第十二章 病歷書(shū)寫(xiě)與要求,病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中所形成的所有資料的總和。主要有門(mén)診病歷和住院病歷。 1、病歷的內(nèi)容和要求 2、中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)格式,中醫(yī)病歷沿革

43、 最早記錄：殷商時(shí)代的甲骨文。 最早的醫(yī)案記錄：漢代名醫(yī)淳于意的“診籍”，25案，包括姓名、身份、病史、癥狀、診法及療效等。 第一部病案專(zhuān)著：宋代許叔微《傷寒九十論》。 病案最豐的時(shí)期：明、清兩代， 近代亦有不少醫(yī)案。 新中國(guó)有關(guān)中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)大事記： 1953年衛(wèi)生部將診籍、醫(yī)案、病歷等定名為病案；

44、 1982年擬定“中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)格式和要求”； 1991年國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定了“中醫(yī)病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范（試行）”； 2002年衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布“中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）”，并將病案定名為“病歷”。 2010年衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布“中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范.,病歷的意義,1、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。 病歷是醫(yī)

45、務(wù)人員對(duì)病人進(jìn)行診治的科學(xué)記錄，不僅能反映疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、轉(zhuǎn)歸及診治的全過(guò)程，也反映了醫(yī)務(wù)人員在診治過(guò)程中的思維活動(dòng)，因此它是保證病人得到正確診治的先決條件之一；是復(fù)診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診的重要資料；是考察醫(yī)務(wù)人員工作質(zhì)量、工作態(tài)度和業(yè)務(wù)水平，以及醫(yī)院管理水平的重要依據(jù)。,2、是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)。能促進(jìn)理論與臨床實(shí)踐的聯(lián)系，不僅能強(qiáng)化學(xué)生專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)，還有利于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考和解決實(shí)際問(wèn)題的能力，是學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的重要步驟之一。

46、 3、是臨床科研的重要資料。 4、是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任、醫(yī)療保險(xiǎn)等的重要資料和法律依據(jù)。 病歷書(shū)寫(xiě)是每一個(gè)臨床醫(yī)生必要的基本功，它反映了醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)、科學(xué)作風(fēng)和文化修養(yǎng)水平。,病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求,1、嚴(yán)肅認(rèn)真，實(shí)事求是。記錄收集病情應(yīng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。 2、突出中醫(yī)特色，使用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)。體現(xiàn)中醫(yī)整體觀(guān)念、辨證論治及理法方藥完整統(tǒng)一的原則。

47、 3、內(nèi)容完整，語(yǔ)言精煉，語(yǔ)句通順，字跡清楚，文字標(biāo)點(diǎn)正確，書(shū)寫(xiě)整潔。 4、按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求逐項(xiàng)詳細(xì)記錄。 5、中醫(yī)病證名稱(chēng)按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)如“中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)” “中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼”等書(shū)寫(xiě)；西醫(yī)病名及手術(shù)記錄參看“國(guó)際疾病分類(lèi)”及有關(guān)規(guī)定書(shū)寫(xiě)。 注意一些特殊醫(yī)療活動(dòng)的責(zé)任書(shū)的簽訂，注意實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施。,中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)內(nèi)容,（一）、主訴的確定與正確書(shū)寫(xiě)

48、 主訴：病人就診時(shí)最感痛苦的癥狀、體征及其持續(xù)時(shí)間。 1、主訴的確定 主訴是疾病的主要矛盾所在，具有重要診斷價(jià)值。通過(guò)診察，仔細(xì)分析思考之后方能確定。其意義在于：①提示病情的輕重緩急及其救治原則；②確定詢(xún)問(wèn)或檢查的主次的順序，須圍繞主訴進(jìn)行；③是確定病種和辨別病位病性的主要依據(jù)；④決定現(xiàn)病史與既往史的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容。,2、主訴的書(shū)寫(xiě)要求 突出重點(diǎn)，簡(jiǎn)明扼要，高度概括

49、。 ①主訴只能寫(xiě)癥狀或體征； ②主訴為主要的癥狀或體征1~3個(gè)； ③寫(xiě)明主訴的時(shí)間； ④主訴的確切部位、性質(zhì)、程度應(yīng)描述清楚； ⑤主訴應(yīng)以精煉的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)書(shū)寫(xiě)。,（二）、現(xiàn)病史與既往史的劃分,現(xiàn)病史：患者當(dāng)前所患疾病的情況，包括疾病的發(fā)生、演變和診治的全過(guò)程，以及患者就診時(shí)的全部自覺(jué)癥狀。 既往史：患者過(guò)去的健康狀況與疾

50、病的情況。 二者的時(shí)間定界主要是根據(jù)主訴所定病證及其時(shí)間為準(zhǔn)。在某些時(shí)候，二者難以區(qū)分。,（三）、現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)要求,1、準(zhǔn)確記錄發(fā)病原因、誘因、發(fā)病緩急等，尤其應(yīng)注意主要癥狀的出現(xiàn)、加重、發(fā)展的時(shí)間。 2、入院前在其他醫(yī)院的診治情況的詳細(xì)記錄，尤其應(yīng)注意各種檢查結(jié)果，所用藥物的名稱(chēng)、方法、時(shí)間及效果。 3、圍繞主訴，結(jié)合“十問(wèn)歌” 寫(xiě)清楚現(xiàn)在癥的所有內(nèi)容。,（四）、“診斷

51、”內(nèi)容及書(shū)寫(xiě),內(nèi)容：中醫(yī)診斷包括病名診斷和證名診斷。 中醫(yī)診斷的書(shū)寫(xiě)： 1、使用中醫(yī)病名與證名，以“中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)”為依據(jù)。 2、病名與證名為不同的診斷概念，不可混同或合并。 3、有幾種病時(shí)，按輕重、急緩、本科他科的順序依次排列。 4、允許不明確的診斷。如“xx待查”“xx？”一但確診，立即糾正。 5、注意證名的規(guī)范

52、及完整性，可有多個(gè)病名診斷，但只能有一個(gè)證名診斷。,中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)格式,1、門(mén)診病歷格式封面內(nèi)容姓名： 性別： 年齡： 工作單位： 住址：

53、 藥物過(guò)敏史：,,就診時(shí)間：年月日時(shí) 科別：主訴：同住院病歷。病史：主癥發(fā)生的時(shí)間、病情的發(fā)展變化、診治經(jīng)過(guò)及重要的既往病史、個(gè)人史和過(guò)敏史等。體格檢查：記錄生命體征、中西醫(yī)檢查陽(yáng)性體征及具有鑒別意義的陰性體征。特別要注意舌象、脈象。實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄就診時(shí)已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果。診斷： 中醫(yī)診斷：(包括疾病診斷與證候診斷) 西醫(yī)診斷：處理：(1)中醫(yī)診治：記錄治法、方藥、用法等。(2)西醫(yī)治療：記錄具體用藥

54、、劑量、用法等。(3)進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目。(4)飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項(xiàng)。,初診記錄,復(fù)診記錄,科別 年 月 日 時(shí) 記錄以下內(nèi)容： (1)前次診療后的病情變化、簡(jiǎn)要的辨證分析、補(bǔ)充診斷、更正診斷。 (2)各種診療措施的改變及其原因。 (3)同一醫(yī)師守方超過(guò)3次后需要重新謄寫(xiě)處方。 (4)三次沒(méi)有確診或療效不佳者，必須有上級(jí)醫(yī)師的會(huì)診意見(jiàn)。上級(jí)醫(yī)師的診療意見(jiàn)應(yīng)詳細(xì)

55、記錄，并經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽字負(fù)責(zé)。 醫(yī)師簽名：,急診病歷,科別 年 月 日 時(shí) 分 姓名 性別 年齡 職業(yè) 婚況 地址 聯(lián)系人

56、 電話(huà) 主訴：患者急診就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。不能用診斷代替主訴。 病史：主癥發(fā)生的時(shí)間、病情的發(fā)展變化、診治經(jīng)過(guò)、重要用藥名稱(chēng)及詳細(xì)用法、重要的既往病史、個(gè)人史和過(guò)敏史等。 體格檢查：記錄生命體征、中西醫(yī)檢查陽(yáng)性體征和有鑒別意義的陰性體征。舌象、脈象 實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄就診時(shí)已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果。 診斷： 中醫(yī)診斷：(包括疾病診斷與證候診斷)

57、西醫(yī)診斷： 處理： (1)有關(guān)急診檢查項(xiàng)目及結(jié)果。 (2)中醫(yī)治療：記錄立法、方藥。 (3)西醫(yī)治療：記錄各種診療措施，藥物治療要具體記錄用藥名稱(chēng)、藥物規(guī)格、用量、用法等。 (4)如有急診搶救，要記錄采用的搶救措施、實(shí)施時(shí)間、用藥及劑量、使用方法等。 (5)向家屬及時(shí)交代病情并記錄家屬的意見(jiàn)，必要時(shí)請(qǐng)對(duì)方簽字。 (6)飲食起居宜忌、護(hù)理原則、隨診要求等。

58、 醫(yī)師簽名：,2、住院病歷相關(guān)內(nèi)容的書(shū)寫(xiě),1、主述的書(shū)寫(xiě)2、首次病程記錄的書(shū)寫(xiě),病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限,即時(shí)⑴“門(mén)診病歷”和“急診病歷”中的各種記錄及“住院病歷”中的“首次病程記錄”、“搶救記錄”、“手術(shù)記錄”、“轉(zhuǎn)入記錄”、“接班記錄”、“會(huì)診記錄”、“病程記錄”要求即時(shí)完成。,病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限,24小時(shí)內(nèi)⑵“住院病歷”、“死亡記錄”要求在24小時(shí)內(nèi)完成。,病歷

59、書(shū)寫(xiě)的時(shí)限,事前⑶“交班記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄”、“出院記錄”要求事前完成。,病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限,1周內(nèi)⑷“死亡病例討論記錄”要求在患者死亡1周內(nèi)完成，必要時(shí)及時(shí)討論。,病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限,48小時(shí)⑸住院病歷要求在出院后48小時(shí)內(nèi)完成歸檔。,病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限,2周內(nèi)⑹“病歷首頁(yè)”實(shí)行按科室(或病區(qū))簽署首頁(yè)制度，要求在出院后2周內(nèi)完成。,病歷的閱改,⑴病歷是重要的醫(yī)療文書(shū)，不得涂改、挖補(bǔ)或剪貼。錯(cuò)誤字詞如需改正，可用雙線(xiàn)劃去，將正確字詞標(biāo)注其

60、旁。,病歷的閱改,⑵住院醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)和督促實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷，并負(fù)責(zé)閱改住院病歷；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)閱改住院記錄，并負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量；正、副主任醫(yī)師及科室(病區(qū))主任應(yīng)經(jīng)常檢查病歷質(zhì)量。,病歷的閱改,⑶住院病歷在一頁(yè)中閱改超過(guò)三處，須重新抄寫(xiě)。⑷住院病歷經(jīng)各級(jí)醫(yī)師簽署首頁(yè)并歸檔后，不得再做任何修改。,第二節(jié) 其他醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范,處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范檢驗(yàn)報(bào)告單書(shū)寫(xiě)規(guī)范醫(yī)學(xué)影像檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范綜合物理檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范,處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范,1．

61、實(shí)習(xí)醫(yī)師無(wú)處方權(quán)，其開(kāi)寫(xiě)的處方必須經(jīng)過(guò)帶教醫(yī)師審核同意，并簽字后方能生效。醫(yī)師不得為本人開(kāi)寫(xiě)處方。,,2．處方書(shū)寫(xiě)應(yīng)用字準(zhǔn)確，書(shū)寫(xiě)規(guī)范、清楚。處方中各項(xiàng)內(nèi)容必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)，對(duì)14歲以下兒童和60歲以上的老年人，年齡尤應(yīng)詳細(xì)寫(xiě)明。處方簽字必須簽醫(yī)師全名。,處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范,3．處方必須復(fù)寫(xiě)一式兩份。藥房或醫(yī)護(hù)人員不得擅自涂改處方。如有必要修改，須由開(kāi)處方的醫(yī)師本人修改，并在修改處簽字后方給調(diào)配發(fā)藥。處方按月裝訂成冊(cè)，保存三年備查。,處方書(shū)寫(xiě)

62、規(guī)范,4．中藥處方原則上每4味占一行，湯劑中凡出現(xiàn)“相反”、“相畏”、組合時(shí)，必須由醫(yī)師本人在該味藥名下簽字，否則不予調(diào)配。,,5．每次使用的劑量不得超過(guò)藥典規(guī)定的劑量。若必須使用超過(guò)劑量時(shí)，應(yīng)在劑量后簽名，以示負(fù)責(zé)。每次開(kāi)寫(xiě)的用量一般以3天為宜，7天為限。但對(duì)某些慢性病患者或特殊情況者可適當(dāng)增加。,處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范,6．精神類(lèi)藥品必須單獨(dú)開(kāi)寫(xiě)處方，處方單獨(dú)存放保管。劑量不得超過(guò)藥典規(guī)定的劑量，總量不得超過(guò)3天。 7．所用藥物的劑量單位，