病例討論腸梗阻的手術(shù)與非手術(shù)治療

1、腸梗阻的手術(shù)與非手術(shù)治療,2012.08.23 病例討論,intestinal obstruction,任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙統(tǒng)稱為腸梗阻。臨床病象復(fù)雜多變可引起腸管本身解剖與功能上的改變可導(dǎo)致全身性病理改變,腸梗阻,發(fā)病率：是急腹癥的第三位病死率：在5-10%，絞窄性 的則可為20%,按腸梗阻發(fā)生原因分類：機械性：腸腔堵塞、腸管受壓、腸壁病變。動力性：麻痹性腸梗阻、痙攣性腸梗阻。血運性：腸系膜

2、血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙，繼而發(fā)生腸麻痹而使腸內(nèi)容物不能運行。按腸壁血運有無障礙分類：單純性：只是腸內(nèi)容物通過受阻，而無腸管血運障礙。絞窄性：梗阻并伴有腸壁血運障礙者，可因腸系膜血管受壓、血栓形成或栓塞等引起。,腸梗阻,按梗阻部位分類：高位腸梗阻：空腸上段梗阻。低位腸梗阻：回腸末段和結(jié)腸梗阻。按梗阻程度分類：完全性腸梗阻不完全性腸梗阻按病情緩急分類：急性腸梗阻慢性腸梗阻,腸梗阻,以下為患者資料,患者，男

3、性，50歲。入院時間：2012.08.01 18:00主訴：腹脹腹痛1周，加重伴嘔吐、排 便減少3天。,患者資料：,1周前腹痛伴嘔吐,外院診斷急性胃腸炎，予抗炎等對癥處理后腹痛減輕，但仍感腹脹不適。近3天腹脹加重，進食后明顯，餐后數(shù)小時可嘔吐含膽汁胃內(nèi)容物，自覺排便量減少。此次嘔吐劇烈，呈糞水樣液。,現(xiàn)病史 history of present illness :,10年前因腹部包塊于腫瘤醫(yī)院行病理活檢，診斷大B淋巴

4、系膜淋巴瘤，行放療及化療后腫塊消失。,既往史 past history：,生命體征正常。腹部稍膨隆，滿腹叩為鼓音，腸鳴音活躍，下腹可聞及高調(diào)腸鳴音，全腹無壓痛反跳痛，未捫及包塊，移動性濁音（-）。肺部、心臟、泌尿系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。,查體 physical examination：,血常規(guī)：白細胞26.5×10^9/L、中性細胞89.5%，CRP 3mg/L。血淀粉酶、肝腎功能及電解質(zhì)基本正常。腹部立位平片：見多

5、個氣液平面。腹部B超：1.膽囊息肉樣回聲 2.膽囊內(nèi)少量云霧中低回聲，少量膽泥形成？3.胃腸擴張 4.少量腹腔積液,實驗室檢查及輔助檢查lab & diagnostic examination：,多個氣液平面,,,,,不全性腸梗阻 腹痛、腹脹、嘔吐、排氣排便減少等癥狀。腹部立位平片見多個氣液平面。腹脹明顯，考慮低位小腸梗阻。既往因大B淋巴系膜淋巴瘤，行活檢及放、化療后腫塊消失，故梗阻原因考慮腸腔粘連或腫瘤復(fù)發(fā)壓迫所

6、致。,診斷 diagnosis:,鑒別診斷：急性胃腸炎、急性胰腺炎、消化性潰瘍、輸尿管結(jié)石、膽石癥、急性膽囊炎、急性闌尾炎等,禁食、禁水，持續(xù)胃腸減壓，補充水、電解質(zhì)抑制胃酸分泌，預(yù)防感染完善術(shù)前準備,治療方案:,先予保守治療，持續(xù)觀察病情變化，如癥狀明顯加重或出現(xiàn)腹膜炎體征，立即手術(shù)治療。,經(jīng)保守治療后，腹脹腹痛癥狀緩解，進食少量清流質(zhì)后無不適癥狀，排便量及性狀正常。腹部立位平片（8月3日）：肝脾曲區(qū)擴張，余腹未見腸曲擴張及液平

7、，膈下未見游離氣體影，未見異常密度影。血常規(guī)（8月3日）：白細胞7.8×10^9/L、中性細胞79.5%，CRP 12mg/L。,治療結(jié)果:,肝脾曲區(qū)擴張，余腹未見腸曲擴張及液平，膈下未見游離氣體影，未見異常密度影。,治療前,治療后,肝脾曲區(qū)擴張,,,,多個氣液平面,,,,,以上為患者資料,現(xiàn)在...回到腸梗阻內(nèi)容,,診斷思路,是否腸梗阻？機械性？動力性？ 單純性？絞窄性？* 完全性？不完全性？ 高位梗阻？低

8、位梗阻？ 什么原因引起梗阻？,,,,腸梗阻,,治療原則,糾正因腸梗阻 所引起的全身 生理紊亂 解除梗阻,,,腸梗阻,,非手術(shù)治療,胃腸減壓糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡 *對癥治療：鎮(zhèn)靜、解痙、止痛等防治感染營養(yǎng)支持補充循環(huán)血量生長抑素的應(yīng)用 *其他：中藥治療、針灸穴位封閉、油類、造影劑及石蠟油口服、手法復(fù)位等,腸梗阻,,解決引起梗阻的手術(shù)：粘連松解術(shù)、腸切開取除異物、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復(fù)

9、位術(shù)。 腸切除腸吻合術(shù)：適用于腸管因腫瘤、炎癥性狹窄等，或局部腸袢已經(jīng)失活壞死。短路手術(shù)：適用于引起梗阻的原因既不能簡單解除，又不能切除時。腸造口或腸外置術(shù)：適用于低位腸梗阻，如急性結(jié)腸梗阻。,手術(shù)治療 *,腸梗阻,,腹腔鏡下手術(shù)：遠離手術(shù)部位全面探查腹腔；創(chuàng)口遠離創(chuàng)面和原有粘連部位，減少術(shù)后復(fù)發(fā)；手術(shù)創(chuàng)傷小，感染減少，恢復(fù)時間短，胃腸道功能恢復(fù)快，術(shù)后早期即可進食。介入治療：對腫瘤致梗阻而無法手術(shù)治療者，選擇性向腫瘤供血動脈注

10、入化療藥物。其效果直接、快速、緩解快、正常組織損傷輕、毒副作用小、患者易接受。內(nèi)鏡下治療：不全腸梗阻者，在雙氣囊內(nèi)鏡下切除引起梗阻的腫塊或息肉、支架放置及狹窄擴張。對病因不明的小腸梗阻可同時進行診斷及治療。,微創(chuàng)治療,繼續(xù),腸梗阻,第1個24h補液量=1/2累計損失量+繼續(xù)丟失量+生理需要量生理需要量：成人約1500-2000ml，包含等滲鹽水500ml，5-10%葡萄糖液1500ml。輕度脫水：失水量占體重的2-3％或體重減輕

11、5％中度脫水：失水量占體重的3-6％或體重減輕5-10％。重度脫水：失水量占體重的6％以上或體重減輕10％。補鉀：濃度一般1000ml液體中不超過3g。輕度缺鉀：6-8g。中度缺鉀：8-12g。重度缺鉀：12-18g。補鈉：血清鈉＜130 mmol/l時，補液先按總量的1/3-1/2補充。Na+(mmol)=[142-血Na+(mmol/l)]×體重(kg)×0.6 (女性為0.5)生理鹽水＝[142-

12、血Na+(mmol/l)]×體重(kg)×3.5 (女性為3.3)氯化鈉=[142- 血Na+(mmol/l)]×體重(kg) ×0.035 (女性為0.03)熱量：正常成人每日約需熱量25-30kcal/kg。,外科補液治療：,返回,先快后慢、先膠后晶、先濃后淺、先鹽后糖、見尿補鉀、缺啥補啥。注：休克時先晶后膠,,抑制消化液的分泌,,維持水電解質(zhì)酸堿平衡,減輕腸管擴張,恢復(fù)腸壁微循環(huán),保護腸

13、粘膜屏障,改善病人全身情況,解除梗阻,,,,,,,,生長抑素在腸梗阻治療中的作用：,抑制胰膽胃腸的分泌，增加腸管水、電解質(zhì)的吸收，降低腸內(nèi)壓，減少惡心嘔吐。抑制小腸推進性運動。減少胃腸道血流量，減輕腸管靜脈瘀血，改善局部微循環(huán)。抑制胃腸道激素的分泌，使胃腸道進入相對低功能低反應(yīng)狀態(tài)。,生長抑素治療腸梗阻機制：,返回,能協(xié)助治療各種腸梗阻，但不能從根本上糾正機械性腸梗阻的病理變化。,起病急，疼痛程度重，有持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇的腹痛。

14、嘔吐物或排出物為血性，則更應(yīng)引起高度重視。病情進展快，有發(fā)熱、脈細弱等休克癥狀，抗休克治療后改善不顯著。有明顯腹膜刺激征，或叩診移動性濁音（+）。腹脹不對稱，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊。經(jīng)積極非手術(shù)治療而癥狀體征無明顯改善。 腹部X線見孤立、巨大的腸袢，不因時間而改變位置。血清淀粉酶、血磷、肌酸激酶增高者。腹腔穿刺液為血性液體。,絞窄性腸梗阻的可能表現(xiàn)：,返回,繼續(xù),單純性腸梗阻4h后便可在血和其它器官出現(xiàn)細菌移位

15、。粘連性腸梗阻發(fā)生絞窄的比例約為10%。非手術(shù)治療粘連性腸梗阻的成功率在20-62%, 但非手術(shù)治療超過72h者，絕大多數(shù)仍需手術(shù)解除梗阻。手術(shù)在入院24h以內(nèi)和24h以后實施，其死亡率和并發(fā)癥發(fā)生無顯著差異。術(shù)前診斷為單純性腸梗阻的病例中約1/3術(shù)后證實為絞窄性腸梗阻。約8.8%結(jié)、直腸癌患者會合并急性結(jié)腸梗阻。,腸梗阻手術(shù)治療時機分析：,腸梗阻需要積極的個體化的手術(shù)治療，病人癥狀的變化優(yōu)先于體征的變化，當出現(xiàn)腹痛加重，疼痛

16、間隙縮短時是手術(shù)介入的時機。高度懷疑絞窄性腸梗阻者立即手術(shù)治療。*單純性腸梗阻經(jīng)積極保守治療24h后癥狀不減輕或反而加重者，即使沒有腸絞窄，也應(yīng)手術(shù)治療。亞急性腸梗阻保守治療時間超過1周者，應(yīng)手術(shù)治療。對于反復(fù)發(fā)作但無絞窄癥狀的粘連性腸梗阻, 短期內(nèi)(24-48h)采用手術(shù)治療。腫瘤性梗阻即使保守治療有效，在患者可耐受的前提下，盡早手術(shù)治療。,腸梗阻手術(shù)治療指征：,手術(shù)分類緊急手術(shù)急診手術(shù)限期手術(shù),手術(shù)指證

17、 絞窄疝、腹膜炎、腸壁囊樣積氣、氣腹、懷疑或已證實腸絞窄、閉袢性腸梗阻、非乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、完全性腸梗阻 進行性加重的腸梗阻、腸梗阻經(jīng)非手術(shù)治療24～48h無效、術(shù)后早期外科技術(shù)并發(fā)癥引起的腸梗阻 術(shù)后早期腸梗阻、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)經(jīng)乙狀結(jié)腸鏡成功減壓后、克羅恩病、息室炎或放射性腸炎急性發(fā)作、慢性復(fù)發(fā)性部分腸梗阻、十二指腸旁疝致腸梗阻、胃出口梗阻、部分粘連性腸梗阻、結(jié)腸梗阻,粘連性腸梗阻手術(shù)治療時機及指征：,返回,,,,吳在