腰椎滑脫的非手術(shù)治療

1、腰椎滑脫,,定義,脊柱滑脫通常指某節(jié)椎體向前或向后移位,常見(jiàn)于腰椎，在我國(guó)腰椎滑脫癥是骨科的常見(jiàn)病之一。目前將腰椎滑脫分成發(fā)育不良性（包括高度發(fā)育不良性及低度發(fā)育不良性）、峽部裂性、退變性、創(chuàng)傷性和病理性等6種。其中又以峽部裂性及退變性多見(jiàn)。,腰椎滑脫的相關(guān)流行病學(xué)資料,腰椎滑脫的發(fā)病率因種族、地區(qū)而異，在歐洲為4~6%，在我國(guó)約占人口總數(shù)的4.7~5%；峽部崩裂引起的滑脫約占15%，退行性腰椎滑脫約占35%。在我國(guó)腰椎滑脫的發(fā)病年齡以

2、20~50歲較多，占85%；發(fā)病男性多于女性，男女之比為29：1。腰椎滑脫常見(jiàn)的部位是L4~L5及L5~S1，其中腰5椎體發(fā)生率為82~90% 。,腰椎滑脫的病因?qū)W,腰椎滑脫的病因至今尚不十分明確，大量研究表明先天性發(fā)育缺陷和慢性勞損或應(yīng)力性損傷是兩個(gè)可能的重要原因，一般認(rèn)為以后者為主。,創(chuàng)傷性,腰椎峽部可因急性外傷，尤其是后伸性外傷產(chǎn)生急性骨折，多見(jiàn)于競(jìng)技運(yùn)動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)或強(qiáng)勞動(dòng)搬運(yùn)工。,先天性遺傳因素,腰椎胎生時(shí)有椎體及椎弓骨化中心，每側(cè)椎

3、弓有兩個(gè)骨化中心，其中一個(gè)發(fā)育為上關(guān)節(jié)突和椎弓根，另一個(gè)發(fā)育為下關(guān)節(jié)突、椎板和棘突的一半。若兩者之間發(fā)生不愈合，則形成先天性峽部崩裂（spondylolysis），又稱(chēng)為峽部不連，局部形成假關(guān)節(jié)樣改變。行走以后由于站立可使上方的脊椎向前滑動(dòng)，稱(chēng)為脊椎滑脫（spondylolisthesis）；也可因骶骨上部或L5椎弓發(fā)育異常，而產(chǎn)生脊椎滑脫，其峽部并無(wú)崩裂。,疲勞骨折或慢性勞損,從生物力學(xué)角度分析，人體處于站立時(shí)，下腰椎負(fù)重較大。導(dǎo)致前

4、移的分力作用于骨質(zhì)相對(duì)薄弱的峽部，長(zhǎng)期反復(fù)作用可導(dǎo)致疲勞性骨折及慢性勞損損傷。,退變性因素,由于長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)的下腰不穩(wěn)或應(yīng)力增加，使相應(yīng)的小關(guān)節(jié)發(fā)生磨損，發(fā)生退行性改變，關(guān)節(jié)突變得水平，加之椎間盤(pán)退變、椎間不穩(wěn)、前縱韌帶松弛，從而逐漸發(fā)生滑脫，但峽部仍保持完整，故又稱(chēng)假性滑脫。多見(jiàn)于50歲以后發(fā)病，女性的發(fā)病率是男性的3倍，多見(jiàn)于L4，其次是L5椎體，滑脫程度一般在30%以?xún)?nèi)。,病理性骨折,系全身或局部病變，累及椎弓、峽部、上、下關(guān)節(jié)突，

5、使椎體后結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性喪失，發(fā)生病理性滑脫。局部骨病變可以是腫瘤或炎癥。,腰椎滑脫的臨床表現(xiàn),癥狀并非所有的滑脫都有臨床癥狀，除了與脊柱周?chē)Y(jié)構(gòu)的代償能力有關(guān)外，還取決于繼發(fā)損害的程度，如關(guān)節(jié)突增生、椎管狹窄、馬尾及神經(jīng)根的受壓等。腰椎滑脫的主要癥狀包括以下幾個(gè)方面：,癥狀,腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多為鈍痛，極少數(shù)病人可發(fā)生嚴(yán)重的尾骨疼痛。疼痛可在勞累后逐漸出現(xiàn)，或于一次扭傷之后持續(xù)存在。站立、彎腰時(shí)加重，臥床休息后減輕或消失。,癥狀

6、,坐骨神經(jīng)受累：峽部斷裂處的纖維結(jié)締組織或增生骨痂可壓迫神經(jīng)根，滑脫時(shí)腰5或骶1神經(jīng)根受牽拉，出現(xiàn)下肢放射痛、麻木；直腿抬高試驗(yàn)多為陽(yáng)性，Kemp征陽(yáng)性。疼痛及麻木癥狀可出現(xiàn)在兩側(cè)，但因腰椎紊亂后的扭曲側(cè)彎可使兩側(cè)受損程度不一，而癥狀表現(xiàn)輕重不等，甚至只在單側(cè)出現(xiàn)癥狀。,癥狀,間歇性跛行：若神經(jīng)受壓或合并腰椎管狹窄則常出現(xiàn)間歇性跛行癥狀。馬尾神經(jīng)受牽拉或受壓迫癥狀：滑脫嚴(yán)重時(shí)，馬尾神經(jīng)受累可出現(xiàn)下肢乏力、鞍區(qū)麻木及大小便功能障礙等癥

7、狀。,體征,腰部檢查可見(jiàn)腰椎前凸增加，臀部后凸，也可因神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)腰椎變直。腰椎活動(dòng)受限，前屈時(shí)疼痛經(jīng)常加重。患椎棘突處壓痛，可觸及上一個(gè)棘突前移，而致局部形成臺(tái)階感。坐骨神經(jīng)受損的體征常不肯定，仔細(xì)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，多數(shù)患者可出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)根受累體征，如拇趾背伸無(wú)力，足背痛覺(jué)下降，跟腱反射減弱等。如滑脫嚴(yán)重，可因馬尾神經(jīng)受累而出現(xiàn)膀胱或直腸括約肌障礙。,腰椎滑脫的影象學(xué)改變,X線(xiàn)片表現(xiàn) ：X線(xiàn)表現(xiàn)對(duì)于腰椎滑脫的診斷及治療方案的

8、制定十分重要。凡疑診本病者均應(yīng)常規(guī)拍攝站立位的前后位、左右斜位、側(cè)位及動(dòng)力性X線(xiàn)片。,X線(xiàn)片表現(xiàn),前后位片：不易顯示峽部病變。通過(guò)仔細(xì)觀察，可能發(fā)現(xiàn)在椎弓根陰影下有一密度減低的斜行或水平裂隙，多為雙側(cè)，寬度約1～2 mm。明顯滑脫的患者，滑脫的椎體因與下位椎體重疊而顯示高度減小，椎體傾斜、下緣模糊不清、密度較高，與兩側(cè)橫突及骶椎陰影相重疊，稱(chēng)為Brailsford弓。滑脫腰椎的棘突可向上翹起，也可與下位椎體之棘突相抵觸，并偏離中線(xiàn)。,X

9、線(xiàn)片表現(xiàn),側(cè)位片：能清楚顯示椎弓崩裂形態(tài)。裂隙于椎弓根后下方，在上關(guān)節(jié)突與下關(guān)節(jié)突之間，自后下斜向前下，邊緣常有硬化征象。病變一側(cè)者側(cè)位片顯示裂隙不完全或不清楚，兩側(cè)者顯示較清楚。,X線(xiàn)片表現(xiàn),側(cè)位片可顯示腰椎滑脫征象，并能測(cè)量滑脫分度及分級(jí)。分度判定：國(guó)內(nèi)常用的是Meyerding分級(jí)，即將下位椎體上緣分為4等份，根據(jù)椎體相對(duì)下位椎體向前滑移的程度分為I－IV度。Ⅰ：指椎體向前滑動(dòng)不超過(guò)椎體中部矢狀徑的1/4者。Ⅱ ：超過(guò)1/4

10、，但不超過(guò)2/4者。Ⅲ ：超過(guò)2/4，但不超過(guò)3/4者。Ⅳ ：超過(guò)椎體矢狀徑的3/4者。,X線(xiàn)片表現(xiàn),斜位片：可清晰顯示峽部病變。在椎弓崩裂時(shí)，峽部可出現(xiàn)一帶狀裂隙，稱(chēng)為蘇格蘭(Scotty)狗頸斷裂征或長(zhǎng)頸犬(Greyhound)征。其前下方常位于骶骨上關(guān)節(jié)突頂點(diǎn)上數(shù)毫米，偶爾可位于頂點(diǎn)的稍前方。,X線(xiàn)片表現(xiàn),動(dòng)力性X線(xiàn)片：可判斷滑移的活動(dòng)性，對(duì)判斷有無(wú)腰椎不穩(wěn)價(jià)值較高。腰椎不穩(wěn)的X線(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)有過(guò)伸、過(guò)屈位片上向前或向后位移>

11、; 3 mm或終板角度變化> 15 º，正位片上側(cè)方移位> 3 mm；椎間盤(pán)楔形變> 5 º。過(guò)屈時(shí)可使峽部分離，有助于診斷。,CT掃描,CT對(duì)峽部病變的診斷率較高。另外，CT不僅能夠觀察椎體和椎間盤(pán)的異常，而且可以清楚顯示椎體后部小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和軟組織異常。腰椎滑脫的CT表現(xiàn)主要有：①雙邊征 ②雙管征 ③椎間盤(pán)變形 即出現(xiàn)滑脫水平的纖維環(huán)變形，表現(xiàn)為前一椎體后下緣出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)的軟組織影，而下一椎體后下緣無(wú)

12、椎間盤(pán)組織。 ④峽部裂隙出現(xiàn)在椎弓根下緣平面，走行方向不定，邊緣呈鋸齒狀。三維CT或矢狀面多幅重建可以明確椎間孔變化及滑脫程度。,核磁共振檢查（MRI）,核磁共振檢查（MRI）可觀察腰椎神經(jīng)根受壓情況及各椎間盤(pán)退變程度，有助于確定減壓和融合范圍。,椎管造影,椎管造影是一種有創(chuàng)檢查，對(duì)檢出椎管內(nèi)突出物價(jià)值較大。因滑脫中有極少數(shù)病例(0 %～6 %)伴發(fā)椎間盤(pán)突出，故只在神經(jīng)體征明顯、不排除腫瘤或計(jì)劃在術(shù)中行復(fù)位者時(shí)應(yīng)用。,腰椎滑脫的診斷

13、,臨床癥狀及體征 X線(xiàn)片 應(yīng)包括正、側(cè)及左右斜位，必要時(shí)加攝動(dòng)力位片CT、MRI 合并有嚴(yán)重神經(jīng)癥狀，檢查椎間盤(pán)退變情況除外診斷 X線(xiàn)片清晰所見(jiàn)即可診斷本病，但應(yīng)注意伴發(fā)病。,腰椎滑脫的治療,腰椎滑脫的治療原則 腰椎滑脫的非手術(shù)治療 腰椎滑脫的手術(shù)治療,腰椎滑脫的治療原則,不是所有的腰椎滑脫都需要治療。實(shí)際上,相當(dāng)一部分腰椎滑脫患者終生無(wú)腰痛癥狀，未經(jīng)治療；最新研究結(jié)果證實(shí)，獲得性腰椎滑脫患者其慢性腰痛的程度及類(lèi)型與正常人無(wú)實(shí)

14、質(zhì)性差異。,腰椎滑脫的治療原則,伴有腰痛的腰椎滑脫并非都需要手術(shù)。對(duì)有腰痛癥狀的腰椎滑脫患者,首先應(yīng)明確其疼痛的部位及性質(zhì),判斷其疼痛是否與滑脫有關(guān)，因?yàn)榕c滑脫部位相鄰椎間盤(pán)的變性、小關(guān)節(jié)病變或軟組織損傷等都可導(dǎo)致腰痛；應(yīng)針對(duì)其原因進(jìn)行對(duì)癥治療,或進(jìn)行試驗(yàn)性治療,如制動(dòng)、理療；保守治療無(wú)效或確定其疼痛與滑脫有關(guān)時(shí),再考慮手術(shù)治療。,腰椎滑脫的治療原則,根據(jù)滑脫的嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。重要的是手術(shù)前對(duì)患者的年齡、滑脫類(lèi)型、滑脫程度、

15、椎間盤(pán)及椎管的狀態(tài)作出綜合評(píng)價(jià)，從而選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法，以期取得預(yù)想中的效果。,腰椎滑脫的治療原則,滑脫椎體的融合是手術(shù)治療的最終目的。對(duì)腰椎滑脫患者來(lái)說(shuō),一個(gè)理想的手術(shù)應(yīng)該包括受壓神經(jīng)組織的減壓、滑脫椎體的復(fù)位及內(nèi)固定、滑脫椎體與鄰近椎體的融合。,腰椎滑脫的非手術(shù)治療,適用于病史短、癥狀輕、無(wú)明顯滑脫的患者，單純峽部裂患者及年齡大、體質(zhì)差不能耐受手術(shù)的患者。非手術(shù)療法主要包括：休息理療、腰背肌鍛煉、腰圍或支具、對(duì)癥處理等。經(jīng)規(guī)范化保守

16、治療后，大多數(shù)患者癥狀能夠緩解。,腰椎滑脫的手術(shù)治療,手術(shù)指征: (1) 無(wú)或有癥狀；滑脫大于50%； 處于生長(zhǎng)發(fā)育期的青少年 (2) 進(jìn)行性滑脫者 (3) 非手術(shù)治療無(wú)法矯正脊柱畸形和步態(tài)明顯異常者 (4) 非手術(shù)治療不能緩解疼痛者 (5) 下肢出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或馬尾壓迫綜合征者。,腰椎滑脫的手術(shù)治療,滑脫的手術(shù)原則為: 減壓、復(fù)位、融合和穩(wěn)定脊柱。手術(shù)目的是解除病人癥狀, 故術(shù)前要準(zhǔn)確判斷好癥狀來(lái)源的原因, 部位和范圍, 術(shù)中在減壓、固

17、定、融合等幾個(gè)步驟中有所側(cè)重，再結(jié)合相關(guān)的影像學(xué)檢查制定出一個(gè)合理的手術(shù)方案。,減壓,減壓是解除癥狀的主要手段。輕度腰椎滑脫是否需要進(jìn)行神經(jīng)根減壓尚存爭(zhēng)議。對(duì)于重度滑脫多數(shù)作者主張進(jìn)行神經(jīng)減壓, 以緩解癥狀。減壓范圍應(yīng)當(dāng)包括黃韌帶、椎間盤(pán)、增生的關(guān)節(jié)突、側(cè)隱窩，有椎管狹窄癥狀者需行椎管成形術(shù)。減壓除了可以解除硬膜和神經(jīng)根的壓迫外, 還有利于滑脫復(fù)位。椎間盤(pán)是維持椎間穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu), 術(shù)前要明確癥狀是否與椎間盤(pán)有關(guān), 盡量保留有用的椎間盤(pán)

18、，這樣可以減少手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)間。,復(fù)　位,今對(duì)滑脫是否需要復(fù)位有較大爭(zhēng)議。目前國(guó)內(nèi)大部分學(xué)者認(rèn)為原則上應(yīng)盡量爭(zhēng)取復(fù)位；，如不能完全復(fù)位，部分復(fù)位亦可。滑脫復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)有: (1) 恢復(fù)腰骶椎的生理曲度及負(fù)重曲線(xiàn)，正常的負(fù)重曲線(xiàn)有促進(jìn)骨融合的作用。(2) 復(fù)位后有相對(duì)較寬廣的植骨床，有利于植骨融合。(3) 可緩解神經(jīng)根的牽拉，減少神經(jīng)損害并發(fā)癥。 (4) 恢復(fù)脊柱正常生物力學(xué)關(guān)系，減少滑脫椎體在下位椎體上的滑移剪力，穩(wěn)定脊柱；且因關(guān)節(jié)囊、

19、韌帶、肌肉的病變改善而使繼發(fā)性下腰痛得以緩解。手術(shù)中應(yīng)當(dāng)在充分減壓的基礎(chǔ)上進(jìn)行復(fù)位, 減壓后神經(jīng)無(wú)壓迫、椎間結(jié)構(gòu)松弛, 使復(fù)位更簡(jiǎn)單容易。隨著脊柱器械的發(fā)展, 對(duì)嚴(yán)重滑脫者復(fù)位已不是難題。,,,峽部崩裂后引起滑脫的過(guò)程,正常 峽部骨折 峽部不連 脊柱滑脫,峽部不連及脊柱滑脫的病理改變,峽部不連椎弓的異?；顒?dòng)：峽部為纖維軟骨樣骨痂，其內(nèi)有

20、脊神經(jīng)后支和竇椎神經(jīng)的分支，椎弓的異?；顒?dòng)可刺激神經(jīng)末梢引起疼痛，并可向臀部及股后側(cè)放射。,,腰骶部軟組織及小關(guān)節(jié)的勞損：滑脫后脊柱重心線(xiàn)后移，腰背肌、腰部韌帶、前后縱韌帶、椎間盤(pán)、及Facet小關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)加重，出現(xiàn)緊張性勞損和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎改變。,,神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)受壓：峽部纖維軟骨增生可以壓迫或刺激神經(jīng)根；椎間盤(pán)退變，纖維環(huán)破裂及髓核脫出；脊柱序列改變后滑脫椎上位椎體的下關(guān)節(jié)突楔形插入峽部不連處而滑椎的上關(guān)節(jié)突正突入椎間孔內(nèi)壓迫神經(jīng)根；

21、滑椎的椎板向前壓迫及下位椎椎體后緣向后壓迫。,,,骨結(jié)構(gòu)的改變：椎體前后緣反應(yīng)性唇樣骨增生、椎體楔形變等。,側(cè)位 正位,L5,S1,,,峽部裂,,L5,,S1,,峽部裂,,,,,Ⅱ°滑脫,狗頸征圖示狗嘴表示同側(cè)橫突，狗眼表示椎弓根，狗耳為上關(guān)節(jié)突，狗頸為峽部，狗體為椎板，前后狗腿表示同側(cè)與對(duì)側(cè)之上下關(guān)節(jié)突，狗尾為對(duì)側(cè)橫突,斜位片，圖中箭頭處為峽部裂,,，,2、MRI：矢狀位可清晰顯示硬脊膜及馬尾受壓部