病情是突變的嗎？省護(hù)理

1、危重病人搶救中的醫(yī)護(hù)配合及與患者溝通技巧,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科藺佩鴻,當(dāng)你巡病房時(shí)病情突然發(fā)生變化你如何處理？,在“生命島”式病床進(jìn)行床邊操作,前言：,當(dāng)病人病情突然發(fā)生變化時(shí)，搶救病人要爭(zhēng)分奪秒，以最快的速度、短暫的搶救時(shí)間、發(fā)揮最有效的作用。所以護(hù)士有效掌握和運(yùn)用熟練的搶救配合技能和監(jiān)測(cè)手段，有利于提高搶救的成功率。,醫(yī)療行業(yè)是為人類(lèi)健康服務(wù)的。從本質(zhì)上說(shuō)就是尊重人的生命、尊重人的權(quán)利和尊重人的尊嚴(yán)，為服務(wù)對(duì)象提供最佳

2、的治療和身心護(hù)理。,醫(yī)護(hù)人員與患者,護(hù)士與醫(yī)生及其他醫(yī)務(wù)人員之間,醫(yī)患關(guān)系和諧的正常與否，直接關(guān)系到病人的生命安危和護(hù)理質(zhì)量的高低，影響到醫(yī)院或社區(qū)的護(hù)理秩序和社會(huì)的精神文明建設(shè)。,醫(yī)護(hù)間相互協(xié)作，相互配合，相互支持，相互尊重是提高醫(yī)院診療質(zhì)量的重要保障，是關(guān)心病人利益的體現(xiàn)，也是醫(yī)學(xué)事業(yè)凝聚和發(fā)展的精神動(dòng)力。,新型的人際關(guān)系應(yīng)當(dāng)是一種協(xié)作,新型的醫(yī)護(hù)關(guān)系,醫(yī)療和護(hù)理是兩個(gè)不同的學(xué)科在臨床醫(yī)療過(guò)程中兩者是密不可分的，兩者缺一不可。在治

3、療疾病整個(gè)過(guò)程中發(fā)揮同等重要的作用醫(yī)護(hù)之間只有建立互相協(xié)作、互相信任的新型、和諧的醫(yī)護(hù)關(guān)系，才能發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)院的整體效應(yīng)，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。,實(shí)現(xiàn)由傳統(tǒng)的主導(dǎo)—從屬型醫(yī)護(hù)關(guān)系向現(xiàn)代并列—互補(bǔ)型醫(yī)護(hù)關(guān)系的轉(zhuǎn)變。醫(yī)護(hù)雙方應(yīng)該是互相配合、互相制約、互相監(jiān)督的關(guān)系。,新型的醫(yī)護(hù)關(guān)系,醫(yī)護(hù)配合在重要意義,確保醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量?！〈龠M(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧，提高患者滿(mǎn)意度。減少醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生。增進(jìn)醫(yī)護(hù)關(guān)系，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)作用。,,搶救室急救車(chē),常用急

4、救藥物,需要搶救的危重患者,有生命危險(xiǎn)或潛在生命危險(xiǎn)，必須立刻進(jìn)行復(fù)蘇心跳呼吸驟停 中毒 臟器功能衰竭(心衰、腎衰、循環(huán)衰竭、肝衰),需要搶救的危重患者,中樞神經(jīng)系統(tǒng)（昏迷、癲癇、腦血管意外等）呼吸系統(tǒng)（呼吸困難、呼衰、肺栓塞等）循環(huán)系統(tǒng)（心血管、心絞痛、心梗、休克等）各臟器功能發(fā)生異常,需要搶救的危重患者,血液系統(tǒng)（DIC）消化系統(tǒng)（出血、胰腺炎）內(nèi)分泌（糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷、甲亢危象、肌無(wú)力危象等）,急危重

5、病人的特點(diǎn),病情變化突然、緊急病情危重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)搶救治療措施較多，需立即實(shí)施,急危重病人的心理特點(diǎn),迫切需要解除痛苦對(duì)醫(yī)護(hù)具有強(qiáng)烈的依賴(lài),人們永遠(yuǎn)認(rèn)為發(fā)生在自己身上的疾病是最重、最急的,理想與現(xiàn)實(shí)出現(xiàn)矛盾,急危重病人在搶救時(shí)，其家屬親友的基本目標(biāo)是要求盡快得到搶救，使患者脫離險(xiǎn)情，但若醫(yī)護(hù)動(dòng)作稍有遲緩，甚至醫(yī)護(hù)不在崗，或人手不夠，正在搶救其它病員，患者家屬的這種要求與客觀(guān)現(xiàn)實(shí)出現(xiàn)矛盾，心理上就會(huì)產(chǎn)生挫折，極易產(chǎn)生攻擊性反

6、應(yīng)．,救命??！,對(duì)搶救療效評(píng)價(jià)不一致,急危重病人的病情發(fā)生、發(fā)展．轉(zhuǎn)歸都很快，變化迅速且以多種形式出現(xiàn)．醫(yī)患之間對(duì)治療措施．療效的評(píng)價(jià)常常出現(xiàn)分歧．,法官因妻子病故情緒失控毆打女醫(yī)生,,一女患者在湖北十堰人民醫(yī)院搶救無(wú)效死亡，女醫(yī)生被患者丈夫毆打受傷。十堰茅箭區(qū)法院證實(shí)，網(wǎng)傳打人"法官"為該院執(zhí)行局書(shū)記員秦明承，他因妻子離世情緒失控，打傷一女醫(yī)生和一護(hù)士,,廣東潮州一患者在醫(yī)院死亡 家屬押值班醫(yī)生游行,對(duì)醫(yī)院現(xiàn)行管理

7、制度不理解,對(duì)醫(yī)院的規(guī)章制度、探訪(fǎng)時(shí)間、手術(shù)無(wú)菌范鬧，收費(fèi)情況，病人管理等產(chǎn)生反應(yīng)．也易產(chǎn)生沖突．患者對(duì)醫(yī)院管理的態(tài)度主要取決于患者及其家屬的文化修養(yǎng)、經(jīng)驗(yàn)，性格及當(dāng)時(shí)的心境．,廣醫(yī)二院ICU醫(yī)生被打,,,,南京被打護(hù)士癱瘓 打人官員夫婦1免職1刑拘,病人及家屬缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí),醫(yī)生事先仔細(xì)交代過(guò)疾病預(yù)后和操作可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,部分病人及其家屬缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí),或?qū)膊”旧砑笆中g(shù)操作、搶救措施可能產(chǎn)生的并發(fā)癥、后遺癥、不良后果等不理解,當(dāng)疾病療

8、效不顯或出現(xiàn)惡化時(shí),病人及家屬很可能認(rèn)為這是醫(yī)務(wù)人員的失職所造成,形成醫(yī)療糾紛。,浙江象山患者家屬因?yàn)榕t(yī)生蘇某拒絕給患兒用止痛藥，患者父親毆打女醫(yī)生,,醫(yī)生不建議輸液治療 遭患兒父親多次掌摑,急危重?fù)尵龋簳r(shí)效性、風(fēng)險(xiǎn)性、復(fù)雜性,,急救醫(yī)護(hù),,急危重病人的基本處理原則,挽救生命緩解癥狀轉(zhuǎn)診分診,對(duì)生命危險(xiǎn)的急危重癥者，必須先開(kāi)槍?zhuān)≡倜闇?zhǔn)！,即： 判斷、但暫不診斷； 對(duì)癥、但暫不對(duì)因；

9、救命、但暫不治??；所謂先“救人”、然后再“治病”而不遵循“治病救人”的常規(guī)！,對(duì)生命危險(xiǎn)的急危重癥者，必須先開(kāi)槍?zhuān)≡倜闇?zhǔn)！,即： 判斷、但暫不診斷； 對(duì)癥、但暫不對(duì)因； 救命、但暫不治?。凰^先“救人”、然后再“治病”而不遵循“治病救人”的常規(guī)！,救命第一！,患者病情按輕重緩急分為五類(lèi),A、呼吸困難（Asphyxia):端坐體位、立即開(kāi)放氣道、給予有效吸氧； Ｂ、大出血（Ｂleed

10、ing):立即徹底止血、建立靜脈通路、快速補(bǔ)液擴(kuò)容；,,Ｃ1、心悸氣促（Ｃardiopalmus or anhelation) :端坐體位、有效吸氧建 立靜脈通路Ｃ2、昏迷（Coma):開(kāi)放氣道、有效吸氧、建立靜脈通路；Ｄ、瀕死狀態(tài)(dying):立即呼救、仰臥位、盡快徒手心肺復(fù)蘇、電擊除顫＋復(fù)蘇藥物,,,適用于任何急危重癥最基本的五項(xiàng)急救首要措施,（1）體位：仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開(kāi)放氣道：保持呼吸道暢通（3）有效吸氧：鼻

11、導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路：應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡：酌情靜脈輸液（多選平衡液）,有較強(qiáng)的急救意識(shí),特點(diǎn)——挽救生命要求——高度的急診意識(shí)、責(zé)任心、同情心掌握——高水平的專(zhuān)業(yè)技能和迅速應(yīng)變能力養(yǎng)成——對(duì)急危重病搶救的特殊敏感性，提高搶救水平,快捷的反應(yīng)速度,突出一個(gè)“急”字,時(shí)間就是生命,,“一個(gè)醫(yī)生一生努力追求的是什么境界？是最大極限‘職業(yè)化’的境界。你往搶救室一站，舉手投足、言語(yǔ)表情、思維推理、急緩張弛……怎么

12、看怎么像急診醫(yī)生，那就對(duì)了！ 職業(yè)化的急診醫(yī)師要能夠在最短的時(shí)間里、利用最有限的信息、做出最準(zhǔn)確的判斷、給予最有效的處理。談何容易呢？學(xué)習(xí)、實(shí)踐、感悟、總結(jié)、修正……一生不停歇！”,醫(yī)護(hù)人員如何做到萬(wàn)無(wú)一失呢,1、把握一個(gè)中心2，提高兩個(gè)能力3，堅(jiān)持三項(xiàng)基本原則4，遵守四大紀(jì)律5，處理好五個(gè)關(guān)系6，避免六件事,把握一個(gè)中心,一切以病人為中心 語(yǔ)言 行為 態(tài)度 其他,

13、掌握兩個(gè)技能,病情判斷能力,急救技術(shù)能力,深厚的理論基礎(chǔ)準(zhǔn)確的判斷能力果斷的決策能力最佳的急救手段告知的最佳時(shí)機(jī)完美的溝通技巧,心肺復(fù)蘇技術(shù)呼吸支持技術(shù)循環(huán)支持技術(shù)腎臟替代技術(shù)四項(xiàng)基本技術(shù)其他相關(guān)技術(shù),堅(jiān)持三項(xiàng)基本原則,先救命后治病原則 重點(diǎn)人群原則 永不說(shuō)“Nothing”原則,急救決不僅僅是一門(mén)技術(shù)，也是一門(mén)藝術(shù)，更是一門(mén)哲學(xué)！在搶救過(guò)程中要始終維持被搶救者的尊嚴(yán)，展示醫(yī)者的內(nèi)涵，體現(xiàn)人生的真諦。,遵守四大紀(jì)

14、律,,依法行醫(yī) 尊重患者的權(quán)利 遵守醫(yī)療護(hù)理常規(guī) 不把話(huà)說(shuō),“絕”,處理好五個(gè)關(guān)系,急救與專(zhuān)科的關(guān)系 個(gè)人與團(tuán)體的關(guān)系 “說(shuō)”與“做”的關(guān)系 病情與家屬的關(guān)系 醫(yī)療與科研的關(guān)系,避免六件事,推脫“責(zé)任” 指責(zé)“他人” 延誤“時(shí)機(jī)” 過(guò)渡“醫(yī)療” 心懷“僥幸” 溝通“不當(dāng)”,“醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)一個(gè)病人是什么樣的人，比認(rèn)識(shí)是什么病更重要?！?,醫(yī)學(xué)之父----希波可拉底,注意識(shí)別醫(yī)療糾紛高危人群,“醫(yī)生有三大法寶，第一語(yǔ)

15、言，第二藥物，第三手術(shù)刀。”,,醫(yī)學(xué)之父----希波可拉底,撒拉納克湖畔的墓志銘：,“有時(shí)去治愈； 常常去幫助； 總是去安慰?！?- 美國(guó)醫(yī)生特魯多,從患者的呼吸、脈搏、血壓、意識(shí)、瞳孔、生命體征等情況，并結(jié)合病人病情進(jìn)行分析判斷；致死性與非致死性；從重---輕的判斷思維過(guò)程判斷病情的技巧：“急”當(dāng)先，看、聞

16、、問(wèn)、摸、測(cè)、想同步到位。,判斷危重癥的思維方式,在急危重病人的搶救過(guò)程中，除了醫(yī)護(hù)人員恪盡職守、充分發(fā)揮其醫(yī)療護(hù)理水平外，提高醫(yī)護(hù)配合的群體效應(yīng)已成為關(guān)鍵。當(dāng)今醫(yī)護(hù)配合的臨床效應(yīng)主要體現(xiàn)在醫(yī)護(hù)配合的組織效應(yīng)、主動(dòng)效應(yīng)、常備效應(yīng)、默契效應(yīng)等方面。醫(yī)護(hù)的最佳配合是高質(zhì)量、高效率、爭(zhēng)分奪秒地?fù)尵炔∪说闹匾h(huán)節(jié)。,培養(yǎng)“職業(yè)”習(xí)慣培養(yǎng)“團(tuán)隊(duì)”精神用“心”溝通,醫(yī)護(hù)配合——團(tuán)隊(duì)精神,負(fù)有共同責(zé)任的統(tǒng)一目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)保證搶救工作的順利、及時(shí)

17、避免出現(xiàn)不必要的醫(yī)患糾紛,醫(yī)護(hù)配合——團(tuán)隊(duì)精神,醫(yī)護(hù)配合——團(tuán)隊(duì)精神,技術(shù)互補(bǔ)、團(tuán)結(jié)和諧分工、合作（CPR、除顫、人工氣道、機(jī)械通氣、中心靜脈、搬運(yùn)病人）搶救治療措施在實(shí)施過(guò)程中相互彌補(bǔ),醫(yī)護(hù)配合——團(tuán)隊(duì)精神,醫(yī) 護(hù) 配 合,搶救成功靠醫(yī)生護(hù)士熟練掌握急救技術(shù),醫(yī)護(hù)配合搶救一般流程,醫(yī)護(hù)配合搶救一般流程,準(zhǔn) 備,,評(píng)估與呼救,判斷呼吸,,,開(kāi)放氣道,,呼吸囊面罩通氣,胸外按壓,,除 顫,吸 痰,吸 氧,建立靜脈通道,

18、七步洗手法,記 錄,,,,,,急重癥搶救配合基本流程,急救 保持呼吸道通暢 建立靜脈通道 及時(shí)控制出血 及時(shí)監(jiān)測(cè) 做好術(shù)前準(zhǔn)備 重視心理護(hù)理,嚴(yán)重多發(fā)傷的搶救配合,對(duì)危急病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動(dòng)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和核對(duì)制度，對(duì)病情變變化，搶救經(jīng)過(guò)，各種用藥等要詳細(xì)交班,醫(yī)護(hù)配合——搶救工作制度,醫(yī)護(hù)配合——搶救工作制度,及時(shí)與病人家屬或單位聯(lián)系，及時(shí)通報(bào)病情變化搶救完畢后，除做好搶救記錄、登記和消毒外，

19、還須做好搶救小結(jié)，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作,醫(yī)護(hù)配合——搶救工作制度,嚴(yán)密觀(guān)察病情，護(hù)理記錄要詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士在用藥前后應(yīng)口頭向醫(yī)生重復(fù)醫(yī)囑，認(rèn)真核對(duì)，并將空安焙保留，搶救工作結(jié)束時(shí)經(jīng)二人核對(duì)，醫(yī)生補(bǔ)開(kāi)搶救用藥醫(yī)囑后方可棄之,搶救病人時(shí)對(duì)護(hù)士的要求,有較強(qiáng)的急救護(hù)理意識(shí)快捷的反應(yīng)速度有效的反應(yīng)質(zhì)量良好的服務(wù)態(tài)度良好的素質(zhì),急診急救護(hù)士的要求標(biāo)準(zhǔn),了解病人的病情，知道現(xiàn)在工作區(qū)域內(nèi)發(fā)生了什么事情熟悉搶救

20、物品，儀器及藥物存放的位置，必須心中有數(shù)，保證儀器和藥物及時(shí)應(yīng)用,搶救病人時(shí)對(duì)護(hù)士的要求,搶救病人時(shí)護(hù)士要沉著，冷靜，準(zhǔn)確，頭腦清楚，反應(yīng)敏捷發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)異常情況，在第一時(shí)間通知醫(yī)生。心跳呼吸驟停時(shí)，不許離開(kāi)病人，一邊采取急救措施一邊呼叫維持搶救現(xiàn)場(chǎng)秩序,搶救病人時(shí)對(duì)護(hù)士的要求,保證吸氧管路暢通建立靜脈通路，保證用藥途徑暢通迅速，準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑積極配合醫(yī)生進(jìn)行各種搶救操作及時(shí)準(zhǔn)確詳細(xì)地記護(hù)理記錄,搶救病人時(shí)對(duì)護(hù)士的要求,護(hù)士

21、要掌握搶救儀器及物品、藥品的使用氣管插管、中心靜脈插管、CVVH等操作用物麻醉機(jī)、呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)儀、心電圖除顫?rùn)C(jī)、洗胃機(jī)輸液泵、注射泵各種急救藥物的配制,搶救病人時(shí)對(duì)護(hù)士的要求,搶救護(hù)理記錄,及時(shí)準(zhǔn)確地記錄第一手資料醫(yī)生寫(xiě)病程記錄和搶救記錄的信息、依據(jù)及時(shí)、詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄生命體征的變化要特別注意記錄病人病情變化的時(shí)間、表現(xiàn)、對(duì)病人采取的急救措施、用藥劑量、用法及時(shí)間（準(zhǔn)確到分鐘）,搶救藥物登記本,病情轉(zhuǎn)診登記本,要求：,熟

22、練掌握搶救治療的流程是關(guān)鍵；熟練運(yùn)用搶救配合技能 ，加強(qiáng)平時(shí)訓(xùn)練是基礎(chǔ)；熟悉搶救過(guò)程中的藥物的用法和監(jiān)護(hù)要點(diǎn);鍛煉協(xié)調(diào)配合和獨(dú)當(dāng)一面的能力，以提高搶救的成功率，降低危重病人的死亡率。,,然而我們難道總是在等待嗎？怎么防范病人的病情突變？,病情是突變的嗎？,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 藺佩鴻,----醫(yī)療失誤與糾紛的哲學(xué)思考,2024/3/12,75,2024/3/12,76,一、患者是病情突

23、變嗎？,患者極少會(huì)出現(xiàn)突然惡化，即使我們認(rèn)為這種惡化是突然的。正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是潛藏著惡化的早期征兆。,2024/3/12,76,2024/3/12,77,不少人和單位等待事故的發(fā)生…,少見(jiàn)事件似乎沒(méi)有趨勢(shì)事情發(fā)生之前無(wú)法看到我們?cè)凇鞍踩狈矫嬉呀?jīng)很努力了 但是… 依然… 你做的怎么樣？,2024/3/12,77,2024/3/12,78,,建國(guó)后被暗殺的最高級(jí)別將領(lǐng)——

24、譚甫仁遇刺事件,譚甫仁昆明軍區(qū)政委，云南黨政軍一把手，毛澤東欽點(diǎn)的“云南王”，1970年12月17日在住處與夫人一起遭到槍殺。,2024/3/12,78,2024/3/12,79,各個(gè)層面上出現(xiàn)各種漏洞，最終導(dǎo)致了悲劇的產(chǎn)生,如果槍支管理方面比較嚴(yán)格，王自立就不會(huì)拿到行兇的武器如果警衛(wèi)人員數(shù)量充足，兇手就不會(huì)有可乘之機(jī)如果警衛(wèi)人員成熟穩(wěn)重、有豐富的經(jīng)驗(yàn)、高度的責(zé)任感和使命感，就不會(huì)在關(guān)鍵時(shí)刻嚇得驚慌失措或是忙著偷情；甚至退一萬(wàn)步說(shuō)

25、，身為高級(jí)軍事人員的譚甫仁如果還能保持良好的軍事素養(yǎng)，就不會(huì)手無(wú)寸鐵的貿(mào)然現(xiàn)身。,2024/3/12,79,我們都做好了嗎？,,2024/3/12,80,2024/3/12,81,差錯(cuò)事故發(fā)生的瑞士奶酪理論,一些事件的組合引起了事故,2024/3/12,81,2024/3/12,82,注射青霉素致過(guò)敏性休克是如何發(fā)生的？,2024/3/12,82,2024/3/12,83,追本溯源-可能存在的問(wèn)題,觀(guān)察不到位 輕視病情麻痹麻

26、木熟視無(wú)睹基本理論不牢人員配置不夠，“我很忙盲目的輕信 “傳聲筒、呼叫鈴”,2024/3/12,83,2024/3/12,84,不少病情突變－源于我們的疏忽,一定要全面仔細(xì)觀(guān)察病人的臨床表現(xiàn)，不放過(guò)任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋 ，當(dāng)我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護(hù)理措施。 ——評(píng)判性思維,2024/3/1

27、2,84,2024/3/12,85,從日常工作中梳理出……,,2024/3/12,85,二、要用“哲學(xué)”的觀(guān)點(diǎn)來(lái)看待診療過(guò)程,哲學(xué)者，智慧之學(xué)也；即分析事物之本原，以求知識(shí)、智慧之學(xué)術(shù)耳。來(lái)自希臘文Philosophia, 研求知識(shí)，探求智慧。來(lái)自日文，近世日本學(xué)界將Philosophia譯為“哲學(xué)”?！墩f(shuō)文》釋哲曰：“哲者，知也?！?

28、 -------何新哲學(xué)能幫助我們思考：拓展思維的廣度，增加思維的深度，指導(dǎo)研究的方向；,2024/3/12,86,（一）、樹(shù)立正確的診療思維：理性認(rèn)識(shí),“灰箱”理論80%的醫(yī)療失誤是由于思維和認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤;20%由于技術(shù)錯(cuò)誤（混亂的檢查結(jié)果和書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤等）。辯證唯物主義認(rèn)識(shí)論：認(rèn)識(shí)辯證發(fā)展的基本規(guī)律是實(shí)踐、認(rèn)識(shí)、再實(shí)踐。這是一個(gè)相對(duì)完整的認(rèn)識(shí)過(guò)程。從實(shí)踐到認(rèn)識(shí)的過(guò)程，也就是由感性認(rèn)識(shí)到理性認(rèn)識(shí)的過(guò)程。,2024/3/12,

29、87,第一種錯(cuò)誤： 我剛看到和這個(gè)病相似的病例,在臨床實(shí)踐中，最近的，尤其是印象深刻的事件，會(huì)影響醫(yī)護(hù)的判斷。如流感高發(fā)期的發(fā)熱患者，很容易被誤診為流感，實(shí)際可能為泌尿系感染、腦膜炎或破傷風(fēng)發(fā)作等。是在2003年SARS流行期間，醫(yī)護(hù)們談“SARS”色變。,2024/3/12,88,預(yù)防,保持警覺(jué)狀態(tài) 醫(yī)護(hù)要不停地給自己提問(wèn)題，為什么是這種表現(xiàn)？會(huì)不會(huì)誤診？和這個(gè)病相類(lèi)似的病癥，還有很多?！熬婇L(zhǎng)鳴”這就是那種醫(yī)

30、學(xué)大家所談的“如履薄冰”的感覺(jué)。,最大可能的了解病史1、問(wèn)診要反復(fù)多次進(jìn)行。2、全方位了解病史。3、結(jié)合輔助檢查結(jié)果問(wèn)病史。,2024/3/12,89,第二種錯(cuò)誤： 我明白這個(gè)套路,醫(yī)護(hù)的思維容易被表面現(xiàn)象、情緒和環(huán)境因素引入歧途；習(xí)慣性思維在作祟。某老先生因家人發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)，推之不動(dòng)，疑似“昏迷”，于凌晨四點(diǎn)左右，送來(lái)急診。,2024/3/12,90,預(yù)防,貼標(biāo)簽效應(yīng) 固定思維模式 在不同科室工作的

31、醫(yī)生和護(hù)士，往往形成本專(zhuān)業(yè)固定的診斷思路，遇到患者就考慮是本專(zhuān)業(yè)范圍內(nèi)的疾病，很少考慮本專(zhuān)業(yè)之外的疾病。輔助檢查誤導(dǎo),2024/3/12,91,瞎子摸象,存在思維盲點(diǎn) 不熟悉的領(lǐng)域 不熟悉的領(lǐng)域，恰恰是誤診所在。作為一名心血管專(zhuān)業(yè)的醫(yī)師，遇到患者時(shí)，不自覺(jué)地首先考慮心血管疾病，這是一種不自主的思維習(xí)慣。易忽略的領(lǐng)域 護(hù)理方面和醫(yī)療機(jī)械相關(guān)方面的錯(cuò)誤，也是誤診的重要因素，但易被臨床醫(yī)生所忽略。護(hù)理相關(guān)的失誤，也應(yīng)在查找其它方

32、面的可能失誤后進(jìn)行。,2024/3/12,92,第三種錯(cuò)誤： 我已經(jīng)做了一些治療,醫(yī)生喜歡在不明白疾病問(wèn)題所在的情況下，就開(kāi)始診療行動(dòng)。如果治療不正確，這些不正確措施本身就有可能產(chǎn)生新的問(wèn)題一個(gè)外傷后失血、血壓低的患者來(lái)診，迅速進(jìn)行大量補(bǔ)液和用升壓藥物；心絞痛發(fā)作服用心痛定；,2024/3/12,93,預(yù)防,當(dāng)診斷不清楚時(shí)，最好不要做什么，. 有句諺語(yǔ)講到：偏離了軌道的火車(chē)?yán)^續(xù)開(kāi)下去是非常危險(xiǎn)的。要學(xué)會(huì)停

33、下來(lái)思考－停下來(lái)，思考才是進(jìn)步本質(zhì)。這也是治“標(biāo)”與治“本”的選擇問(wèn)題。雖然，大家都認(rèn)為“急則治其標(biāo)，緩則治其本”是急診的基本原則，但必須明確，“急”時(shí)治“標(biāo)”，是存在很大風(fēng)險(xiǎn)的，是一種無(wú)奈之舉；“標(biāo)本兼治”，“標(biāo)本同治”，才是上佳選擇。,2024/3/12,94,第四種錯(cuò)誤： 我恨（或喜歡）這個(gè)病人,即：情緒影響醫(yī)生的決策；醫(yī)生應(yīng)為“冷血”動(dòng)物，至少在診治疾病時(shí)，應(yīng)該這樣。正性情緒會(huì)減少檢查力度，丟失不愿看

34、到疾病的診斷；如對(duì)喜歡的病人，認(rèn)為不會(huì)患致命的腫瘤。醫(yī)務(wù)人員對(duì)自身及家庭成員的健康狀況有忽略?xún)A向。越是熟悉的人來(lái)看病，越容易誤診。負(fù)性情緒會(huì)蒙蔽醫(yī)生的眼睛（如不愿意看病人和研究病人）， 有時(shí)不愿意進(jìn)行更深一步的診治（差不多就好啦）。,2024/3/12,95,預(yù)防,當(dāng)醫(yī)患關(guān)系不良時(shí)，應(yīng)換醫(yī)生。有研究表明大多數(shù)病人均能感知醫(yī)生的情緒。當(dāng)醫(yī)師自己的親屬等患病時(shí)，應(yīng)當(dāng)交給其他醫(yī)生去管理，且不干預(yù)治療決策因?yàn)橛懈星閰⑴c其中，醫(yī)生的

35、決策容易出現(xiàn)偏差，這也是“醫(yī)不自治”的道理。,2024/3/12,96,第五種錯(cuò)誤： 我永遠(yuǎn)是正確的,醫(yī)生剛愎自用，不接納不同的意見(jiàn)。性格問(wèn)題 有些人性格倔強(qiáng)，認(rèn)死理。這應(yīng)該是做醫(yī)生的大忌?？鬃影讶朔殖扇N：生而知之者，學(xué)而知之者，以及困而知之者。自尊問(wèn)題 有些醫(yī)生害怕別人超越自已。聰明的人應(yīng)永遠(yuǎn)記?。骸叭送庥腥?，天外有天”，謙恭的態(tài)度很重要。“不撞南墻不回頭”,2024/3/12,97,預(yù)防,加強(qiáng)個(gè)

36、人修養(yǎng) 富蘭克林曾總結(jié)人的十三項(xiàng)美德：節(jié)制、靜默、條理、決斷、儉樸、勤勞、誠(chéng)摯、正直、中庸、整潔、寧?kù)o、貞潔、謙遜。加強(qiáng)個(gè)人修養(yǎng)的重要途徑就是模仿。有學(xué)者曾說(shuō)過(guò)，模仿是通往卓越的捷徑；如果看到一個(gè)優(yōu)秀的人，就要挖掘他的優(yōu)秀品質(zhì)，根植到你自己身上。學(xué)會(huì)正確思考 學(xué)會(huì)運(yùn)用毛主席提出的“三段論”：提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題。,2024/3/12,98,2024/3/12,99,三、警惕以下患者---高?；颊撸。?！,急診入院（信息受限

37、）高齡（儲(chǔ)備能力受限）嚴(yán)重的慢性疾病（儲(chǔ)備能力受限，治療觀(guān)念受限）嚴(yán)重的生理異常（儲(chǔ)備能力受限，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診手術(shù)。嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。惡化或沒(méi)有改善免疫不全,救命啊！,2024/3/12,99,2024/3/12,100,觀(guān)察項(xiàng)目,生命體征神志尿量瞳孔皮膚黏膜心電監(jiān)測(cè)CVP等等,2024/3/12,100,2024/3/12,101,生命體征,生命體征是標(biāo)志生命活動(dòng)

38、存在與質(zhì)量的重要征象，是體格檢查必須檢查的項(xiàng)目之一，其內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸和血壓，現(xiàn)在也有人把疼痛、還有把脈氧飽和度看作是第五個(gè)生命體征。,2024/3/12,101,2024/3/12,102,常見(jiàn)癥狀,出血缺血發(fā)紺、呼吸困難低氧血癥少尿、無(wú)尿疼痛煩躁——恐懼,常見(jiàn)癥狀,2024/3/12,102,2024/3/12,103,我們的工作,知道并且發(fā)現(xiàn)之發(fā)現(xiàn)并且處理之,2024/3/12,103,急診避免失誤的-20字

39、箴言,辨證唯物主義的“時(shí)空觀(guān)”認(rèn)為：空間：上下，左右，前后時(shí)間：過(guò)去，現(xiàn)在，將來(lái)四維模型（過(guò)去時(shí)態(tài),Why）診斷要清楚；（現(xiàn)在時(shí)態(tài),What）治療必充分；（將來(lái)時(shí)態(tài),How）預(yù)后先知道；（空間維度）意外有準(zhǔn)備。,2024/3/12,104,（二）、關(guān)注重要的誤診疾病-綱舉目張,唯物辯證法的矛盾發(fā)展不平衡性理論認(rèn)為：在復(fù)雜事物之中，存在著許多矛盾；在這些構(gòu)成事物的諸多矛盾中，可分為主要矛盾和次要矛盾。主要矛盾在事物發(fā)

40、展過(guò)程中處于支配地位，起決定作用。在急診日常工作中，也要學(xué)會(huì)抓主要矛盾。有些疾病的誤診，一般不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，患者離院后還可以再來(lái)就診。有些疾病則不然，一旦誤診將會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，甚至死亡，且常常會(huì)導(dǎo)致急診醫(yī)療糾紛，故這些疾病在鑒別診斷中需占有重要位置，是急診臨床工作中的主要矛盾問(wèn)題，應(yīng)時(shí)刻保持高度警覺(jué)。,2024/3/12,105,急診內(nèi)科常見(jiàn)失誤的十類(lèi)疾病,1、急性心肌梗死與ACS;2、主動(dòng)脈夾層；3、肺栓塞；4、感染性

41、休克；5、急性胰腺炎；6、缺血性腸病；7、腹型過(guò)敏性紫癜；8、腦干梗死；9、糖尿病昏迷；10、急性中毒,2024/3/12,106,外科系統(tǒng)常見(jiàn)失誤疾病,1、多發(fā)傷的漏診；2、急腹癥；3、休克的早期識(shí)別；血壓與微循環(huán)障礙4、異物處理（玻璃傷）；5、頸髓的損傷；6、遲發(fā)性并發(fā)癥；,2024/3/12,107,（三）、確定正確的診斷方向：刻舟求劍,唯物辯證法：從實(shí)際出發(fā)，一切以時(shí)間、地點(diǎn)、條件為轉(zhuǎn)移。,,,202

42、4/3/12,108,,在臨床診斷過(guò)程中，人們常問(wèn)這樣一些問(wèn)題：（1）門(mén)診和急診有何區(qū)別？（2）門(mén)診和病房有何區(qū)別？（3）大醫(yī)院和小醫(yī)院有何區(qū)別？（4）“擬診討論”中“病例特點(diǎn)”的第一條，為什么是年齡、性別？,大人物心理之動(dòng)進(jìn)稍易其軌而全部歷史可以改觀(guān)?！?jiǎn)⒊?2024/3/12,109,（四）、熟悉實(shí)用的診治原理：一定之規(guī),在臨床診斷中，還需要從事物的個(gè)性來(lái)考慮。某些臨床表現(xiàn)（定理）?？沙蔀槊鞔_診斷和縮短診斷時(shí)間的關(guān)鍵。

43、它是臨床診斷思維模型化原則的具體體現(xiàn)。這要求臨床醫(yī)生在不斷優(yōu)化系統(tǒng)思維的基礎(chǔ)上，對(duì)常見(jiàn)病因建立最合理的診治思維模式，它是知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的濃縮形式，是長(zhǎng)期學(xué)習(xí)和反復(fù)實(shí)踐的結(jié)晶。規(guī)律是物質(zhì)運(yùn)動(dòng)過(guò)程本身固有的、本質(zhì)的、必然的聯(lián)系，而不是外力強(qiáng)加地、現(xiàn)象的、偶然的聯(lián)系。天下之物，莫不有理 〈朱熹.大學(xué)〉,2024/3/12,110,科學(xué)有三個(gè)關(guān)鍵詞 事實(shí)、規(guī)律和原理，其中規(guī)律是核心,高血壓急癥患者緊急降壓后癥狀不緩解

44、，可能存在神經(jīng)系統(tǒng)合并癥。內(nèi)科疾病，嘔吐后多輕松；外科疾病多反之。沒(méi)有太多體征的呼吸困難,要除外肺栓塞。“上感”后合并頸部淋巴結(jié)腫痛，要考慮壞死性淋巴結(jié)炎。需麻醉劑才能緩解的胸痛，須除外動(dòng)脈夾層。淋巴結(jié)融合的疾病主要有淋巴瘤、結(jié)核和結(jié)節(jié)病。類(lèi)似膿毒癥患者出現(xiàn)肺水腫，要考慮毛細(xì)血管滲漏綜合癥。短期發(fā)熱患者合并腎臟損害，要除外鉤端螺旋體病；合并睪丸痛的長(zhǎng)期發(fā)熱患者，要除外布氏??；全身疾病合并有腎臟損害，要除外結(jié)締組織?。?/p>

45、血小板減少合并腎損害或精神癥狀，要考慮血栓性血小板減少癥。,2024/3/12,111,（五）、關(guān)注遺漏的診治細(xì)節(jié)：功虧一簣,“千里之堤，潰于蟻穴；百尺之室，以突隙之煙焚?！?天下之難事,必作于易;天下之大事,必作于細(xì). 《韓非子?喻老》細(xì)節(jié)決定成敗,2024/3/12,112,,木桶原理（急性中毒）伴發(fā)和誘發(fā)其他疾病過(guò)程可能是致命的；如AMI，腦血管意外。不確定因素可能決定患者的預(yù)后，誤吸，抽搐，心律失常。

46、 部分與整體的關(guān)系；,2024/3/12,113,注意細(xì)節(jié),低血糖與進(jìn)食；腹瀉與胃腸道休息；反復(fù)刺激性咳嗽：氣管痙攣肺炎的輔助治療（vitamin,營(yíng)養(yǎng)，理療）；便秘：脾曲與肝曲；容量負(fù)荷與補(bǔ)液試驗(yàn)；器械相關(guān)誤差胃管置入：胃食道損傷昏睡患者的體位及橫紋肌溶解細(xì)節(jié)決定成??；局部與全身,2024/3/12,114,在綜合醫(yī)院的就診者中，心理障礙的平均患病率為24.2%，比一般群體高2－4倍。心理障礙只

47、有20%患者就診于心理專(zhuān)科，而多達(dá)80%患者就診綜合醫(yī)院，綜合醫(yī)院已經(jīng)是心理障礙的主戰(zhàn)場(chǎng)！,容易忽略的問(wèn)題---患者心理因素,2024/3/12,115,心 理 障 礙 的 冰 山,神經(jīng)癥、神經(jīng)衰弱、更年期綜合癥。,嚴(yán)重的抑郁癥、焦慮癥,頭暈--神經(jīng)科,消化不良--消化科,尿頻--泌尿科,頸背痛--骨科,胸悶--心血管科,皮疹--皮膚科,各種器質(zhì)性疾病拌發(fā)的心理障礙,2024/3/12,116,（六）、書(shū)寫(xiě)完整的病歷記錄：自圓其說(shuō),從

48、病“歷”到病“案”；歷：經(jīng)歷，歷史，指過(guò)程；案：不可變動(dòng)的，法律學(xué)概念；病程記錄的書(shū)寫(xiě)：時(shí)間維度：時(shí)間指向型：流水帳，空間維度：?jiǎn)栴}指向型， 紀(jì)事者必提其要，纂言者必鉤其玄。 --唐韓愈〈進(jìn)學(xué)解〉,2024/3/12,117,（七）、掌握溝通的基本規(guī)律：游刃有余,現(xiàn)代社會(huì)叫做理性社會(huì)，就是懂得按規(guī)律去辦事的社會(huì)，這個(gè)規(guī)律就是當(dāng)今常講的科學(xué)?？茖W(xué)有三個(gè)關(guān)鍵詞，事實(shí)、規(guī)律和原理，其

49、中規(guī)律是核心。-----中國(guó)科協(xié)研究中心 袁正光病人需求（4C原則）：方便(convenient)，關(guān)心(care)，療效(curative effect)，花費(fèi)(cost)。醫(yī)療糾紛處理“三個(gè)分離”原則：時(shí)間；地點(diǎn)；人物；,2024/3/12,118,醫(yī)護(hù)要說(shuō)得明，患者要聽(tīng)得懂,,2024/3/12,119,,,2024/3/12,120,,,2024/3/12,121,,,2024/3/12,122,,,2024/3/

50、12,123,審視我們自己： 學(xué)者乎？政客乎？商人乎？,內(nèi)容與形式唯物辯證法認(rèn)為，任何事物都具有內(nèi)容和形式兩個(gè)方面。在二者的辨證關(guān)系中，內(nèi)容決定形式，形式必須適合于、服從于內(nèi)容；有什么樣的內(nèi)容，就要求有什么樣的形式。金剛石和石墨化學(xué)成分都是碳(C)，金剛石是目前最硬的物質(zhì)，而石墨卻是最軟的物質(zhì)之一。金剛石內(nèi)部的碳原子呈“骨架”狀三維空間排列，石墨內(nèi)部的碳原子呈層狀排列,2024/3/12,124,醫(yī)學(xué)同仁