糖尿病在外科手術

1、糖尿病在外科手術中的問題探討,宜章縣人民醫(yī)院腎內內分泌科周建華,導言,將給醫(yī)務專業(yè)人員和糖尿病患者提供在疾病和手術中治療糖尿病的（各種）知識和技能。,疾病對糖尿病控制的影響,在疾病發(fā)生、發(fā)展的過程中，機體釋放各種應激激素，它們的作用與胰島素的作用相反，可持續(xù)地升高血糖，并促進酮體的產生和積累。如果處理不當，將會導致病人出現脫水、酮癥或高滲性高血糖狀態(tài)，必須住院治療。,外科手術會影響糖尿病的控制,糖尿病病人可以耐受各種通常的外科手術和與

2、糖尿病的并發(fā)癥有關的各種手術，這些并發(fā)癥包括動脈粥樣硬化病、外周血管疾病、神經性潰瘍、腎臟疾病和增殖性視網膜病等。,外科手術會影響糖尿病的控制,A、手術時，病人平時的治療方案需要進行調整。通常的調整包括科學的營養(yǎng)療法、服藥情況和血糖的控制范圍；B、如果糖尿病患者的血糖高過正常，手術會增加患者感染的危險性；C、1型和2型糖尿病患者圍手術期的治療是不同的。,特殊護理是非常必要的,為了給患其他疾病或正做手術的糖尿病患者提供足夠的支持，必須

3、對人體生理學有一個充分的了解。為了獲得并維持正常血糖，保持水和電解質平衡，提供足夠的營養(yǎng)，阻礙更多并發(fā)癥的發(fā)生，特殊護理是非常必要的。,目的,了解疾病和手術對血糖水平、酮體水平、水和電解質平衡的生理影響；讓醫(yī)務人員了解在給患者制定醫(yī)療方案時的一些特殊規(guī)定，一些發(fā)生在辦公室急診病房的需要；注意作出判斷甚至治療的緊急狀態(tài)；了解術前的注意事項；闡明手術病人胰島素的用法或血糖的控制方法；說明圍手術期維持正常血糖水平的重要性；說明術后

4、的注意事項。,疾病和手術對生理和臨床的影響,謝內環(huán)境的穩(wěn)定依賴于合成代謝的激素胰島素和主要的分解代謝激素如胰高血糖素、兒茶酚胺、考的松和生長激素之間的平衡，胰島素的主要作用是降低血糖水平。由于疾病、手術、感染、外傷、創(chuàng)傷和藥物引起的生理性應激能破壞內環(huán)境的穩(wěn)定，從而引起高血糖和酮癥。,,在疾病和手術中，包括考的松、兒茶酚胺（腎上腺素和去甲腎上腺素）、生長激素和胰高血糖素在內的反向調節(jié)激素分泌增加兒茶酚胺使心率加快血壓增高擴張支氣管以最

5、大限度的攝取機體所需的氧氣。血液從皮膚表面轉而流向體內，給體內的重要器官提供必要的氧氣。因為血液不在流經皮下和皮下脂肪，注射的胰島素可能不被吸收。腎上腺素能減少肌肉組織對糖的攝取，抑制內源性胰島素的釋放,1型糖尿病中，反向調節(jié)激素使機體發(fā)生如下的代謝紊亂,反向調節(jié)激素有利于葡萄糖從肝內釋放，它們和胰島素的作用相反。兒茶酚胺和考的松通過以下途徑提高血糖水平使貯存在肝內的糖原轉換成葡萄糖并釋放入血肝臟把氨基酸、甘油和乳酸異生成多余的

6、糖增加外周組織對胰島素的抵抗,,高血糖癥時，由于滲透性利尿使尿量增多，液體的需要量也隨之增多液體需要量增加的癥狀和體征包括多飲、多尿、煩渴和嘴干如果高血糖狀態(tài)持續(xù)存在而沒有足夠的水和電解質將會發(fā)生脫水。必須用足量的胰島素以降低血糖，糾正滲透性利尿，防止發(fā)生酮癥酸中毒。由于脫水引起的癥狀和體征包括由于丟失鈉、鉀、磷、鎂所引起的肌肉乏力和疲勞。,在2型糖尿病患者中，嚴重的代謝失代償和脫水可出現高滲性高血糖狀態(tài),盡管DKA和HHS通常

7、被看成兩種獨立的疾病。實際上，他們在一系列的代謝失代償中，有許多相重疊的部分HHS和DKA的主要區(qū)別在于HHS不產生大量的酮體。在HHS中，可出現血容量的減少和脫水，但酮體的生成減少，這是因為體內胰島素的水平可以抑制酮體的產生卻不能抑制高血糖。HHS的顯著特征是嚴重的高血糖（血漿血糖>600mg/dL 33.3mmol/L）和高滲透壓>330mOsm/kgHHS常見于液體攝入量不足或口渴中樞感覺減退的老年人如果未察

8、覺或沒及時治療，將會發(fā)生昏睡、精神萎靡或昏迷HHS的預防及盡早治療的原則和DKA的原則基本一致,患病時的藥物調整,A胰島素和/或大部分的口服藥仍然是需要的。胰島素的用量不當是發(fā)生酮癥的一個重要原因。繼續(xù)常規(guī)注射中效/長效胰島素每天的胰島素量通常要給足使用胰島素泵的患者應該繼續(xù)給予生理量的胰島素,并很有可能需要增加他們的注射頻率。一直到皮下注射的胰島素達到一個非常合適的量,這時才可以撤下胰島素泵。泵植入的部位可能會引起高血糖和酮癥

9、酸中毒。一定要告訴患者一旦發(fā)現任何意想不到的代謝失代償，就必須更換泵的植入部位。即使注射的部位需要經常更換，也必須遵守這一原則。因為一旦出現問題，其首發(fā)體征既是持續(xù)的高血糖和酮癥。當糖尿病病人身患重病時，應該停用二甲雙胍并開始胰島素治療。服用二甲雙胍治療的患者由于某種疾病引起低血壓和組織灌注減少時，有發(fā)生乳酸酸中毒的危險，這是一種罕見的但有可能發(fā)生的副作用。,,如果病人因為惡心和厭食不能正常進食時，可用替代液體或軟飲料。,糖尿病病人的

10、圍手術期治療,、圍手術期的治療目標是防止低血糖、過高的高血糖、脂肪、蛋白質的分解代謝以及電解質失衡。,高血糖可能會導致以下問題,有效的白細胞數量減少，血小板聚集的危險性增加，紅細胞脆性增加。這些將導致小血管的循環(huán)血量減少，使其氧氣和營養(yǎng)物質的攝入量減少。 B 酮癥和酮癥酸中毒往往發(fā)生于持續(xù)的高血糖之后，他們將導致血PH值的下降,對于1型糖尿病的患者,即使將血糖控制在適當范圍,當他們做手術時,也容易發(fā)生酸中毒。 C 血糖

11、高的所有病人都容易因滲透性利尿導致電解質紊亂和血容量減少。 D 未發(fā)現和未治療的低血糖可能會威脅手術病人的生命。因為麻醉病人低血糖時很難被發(fā)現，圍手術期經常的血糖監(jiān)測是絕對必要的。,,理論上講，建立和保持體內平衡對于傷口的愈合是必要的。正常的血糖水平是蛋白質合成的必要條件，而蛋白合成又是無菌傷口愈合所必須的，對于傷口愈合來說，最佳條件是血糖必須小于200mg/dl。,術前評價和術前準備,A 糖尿病的確診日期 B 包括未治療

12、的糖尿病病人在內的患者的所有癥狀和體征。 C 藥物包括種類、劑量、胰島素的作用時間和/或口服降糖藥。D 升血糖藥物。E 通過平時血糖水平記錄單來評價平時的新陳代謝情況，必要時，可測HbA1c。F 目前的體重和最高體重。G 既往所行手術和所患疾病。H 對于女性，應詢問末次月經及生育史。I 過敏史。J 既往是否發(fā)生過酮癥酸中毒、HHS和嚴重的低血糖,,為保證電解質平衡和血容量充足，在做特殊條件的手術之前，

13、必須再看一下診斷性的實驗數據。,,應該知道病人的心腦血管、外周血管、呼吸、神經和腎臟系統(tǒng)的特殊情況。,必須了解一些病人心血管系統(tǒng)的情況。對神經系統(tǒng)的評價和估計是必須的。對腎臟進行一定的評價和估計也是必須的,。,對于1型糖尿病的圍手術期治療,A.靜脈輸注葡萄糖和胰島素能使血糖在手術中和手術后一段時間內控制在最佳狀態(tài).a速效和短效的胰島素和生理鹽水放入注射泵通過靜脈注入體內,最初應每小時0.5-1.5U,開始時小劑量注入非常安全,并

14、且根據血糖檢測情況調整胰島素劑量.b. 對于大部分病人,常用5%或10%的糖溶液單獨加入胰島素.不同的病人加入的胰島素和葡萄糖的比例不同.這種方法即能調整胰島素的劑量又能調整糖的輸入量.c.每小時的毛細血管的血糖檢測用于調整皮下胰島素的劑量.,,B 在一些能吃午餐的病人的小手術中,通常給患者打少量的皮下胰島素.靜脈輸入5%或10%的葡萄糖時,應皮下注射適量的速效胰島素.以將血糖控制在理想水平.用于計算胰島素劑量的方法很多,以每公斤體

15、重注射胰島素的單位數到每天的總劑量.胰島素調整范圍可從0.5-5U/每小時.另一種方法是:早晨不打速效或者短效的胰島素,而給予一半劑量的中效胰島素,而這種方法會因為患者對其吸收速率的不同發(fā)生不可預測的血糖波動,并且會降低術中的外周灌注,然而如果在一個小手術前只給了基礎水平的胰島素用量,則可根據床邊血糖的監(jiān)控結果調整中效或短效胰島素的用量.C.帶泵的患者手術中可繼續(xù)帶泵并根據情況調整靜脈胰島素用量.,,2對一個胰島素分泌減弱的病人在手

16、術中,足夠的葡萄糖能防止低血糖發(fā)生,并能提供基礎水平的能量攝入,每24小時給予150g葡萄糖可以預防酮癥。3注意補充電解質并把其加入糖溶液。4對于需要限制液體量的腎衰或心衰的病人可以通過中心靜脈輸入高濃度少量的葡萄糖溶液。5需要禁食的手術和實驗應安排在上午早些時間，以免長時間進食。如果實驗或手術被安排在上午晚些時候或下午，那么在上午必須輸入,,糖和胰島素，以避免高血糖或低血糖及酮癥。如果一個帶泵的正在做胰島素加強治療的病人需要做隔

17、夜禁食實驗，基礎水平的胰島素或中效胰島素需要繼續(xù)注射。要經常進行血糖檢測以為制定治療方案6經常的血糖和尿酮監(jiān)測有助于評價胰島素劑量是否合適以及熱量攝入攝入是否充足A 每4-6小時或血糖大于240mg/dl時都要監(jiān)測尿酮體水平B 用血糖儀經常監(jiān)測毛細血管血糖是既實用又經濟的至少必須在術前術后以及在調整胰島素劑量時檢測血糖，如果病人血糖不穩(wěn)定或需要調整胰島素劑量時，必需每小時監(jiān)測一次胰島素水平術后應每30-60分鐘監(jiān)測一次血糖。、2

18、型糖尿病病人手術前的護理1 需要手術治療的2型糖尿病病人要用胰島素控制糖尿病癥狀 A 這些病人的代謝紊亂類似于1型糖尿病病人，因此治療方案也是相同的。 B 2型糖尿病病人治療的關鍵是病人手術當天的代謝狀態(tài)。2 采用MNT或MNT加口服降糖藥物治療能有效控制癥狀的糖尿病病人不再需要特殊治療。用藥物能使血糖降至140mg/dl以下的病人，可以在手術當天早上服藥并開始輸入葡萄糖；但是有時要建議病人手術前一天晚上停服藥物

19、，手術前48-72小時要停服長效的氯磺丙脲，手術當天早上停服二甲雙胍，術后直至病人恢復普通飲食和正常的腎功能才能繼續(xù)服用。3 口服藥物控制不佳的2型糖尿病病人，術前要和1型病人一樣使用胰島素積極處理高血糖，維持足夠的水合作用能防止HHS和感染的發(fā)生，并能促進傷口愈合,手術后的護理,1當血葡萄糖水平超過200mg/dl時，就會影響傷口愈合。 A 需要仔細觀察傷口的炎性改變或傷口的引流情況，注意病人的體溫改變，對于預防感染來說，細致的傷

20、口護理是必須的。 B 對于可能伴有周圍血管病變的糖尿病病人來說，維持和改善血液循環(huán)以促進傷口愈合尤為重要。,,2 術后繼續(xù)監(jiān)測血糖和血電解質。高血糖尤為重要，因為隨著手術應急的消退或感染得到治療，血糖水平和胰島素劑量會相應地顯著下降。,,3術后營養(yǎng)包括兩個階段，采納專業(yè)營養(yǎng)學家的建議有助于在這些階段和藥物治療之間完成成功的過渡，這對于好的預后是必須的。 A 營養(yǎng)處理的第一個時期是基本的分解代謝時期，這一時期從手術前貫穿

21、整個手術過程。第二個時期是過渡時期，這一時期病人從負氮平衡狀態(tài)到正常的膳食標準。 B 在重新攝入食物例如流質飲食時，最好繼續(xù)使用低維持量的胰島素?？梢圆捎闷は禄蜢o脈注射速效胰島素或靜滴短效胰島素的方法來維持血糖水平。 C 盡快回到正常膳食水平會促進傷口愈合，重建內環(huán)境穩(wěn)定，每天要攝入足夠的碳水化合物以避免饑餓引起的酮癥。只要病人能夠耐受，可盡快開始普通飲食。,,一旦病人可以重新耐受食物，就要停止靜脈注射胰島素，計

22、劃新的治療方案，要考慮到諸如感染、疼痛、類固醇或全胃腸外營養(yǎng)這樣的因素。對于口服藥物治療的病人，應給予常用劑量的藥物外加速效或短效胰島素治療。對于使用胰島素治療的病人，要聯(lián)合使用中效胰島素加速效胰島素，或中效胰島素加短效胰島素。如果僅使用速效或短效胰島素，要注意不能使胰島素分泌量減少的病人體內缺乏基礎胰島素水平。為了防止高血糖的發(fā)生，要注意至少在停用任何靜脈注射的胰島素30分鐘之前皮下注射胰島素，這一點非常重要。每天至少四次監(jiān)測毛細

23、血管中的血糖水平，通常在三餐前和睡前監(jiān)測來衡量治療效果。疼痛會引起升糖激素的釋放，充分治療疼痛有助于減輕這種反應。因為止痛藥物會使人昏昏欲睡，所以必須經常檢測來認識高血糖癥。高血糖會增加病人疼痛感。周圍神經病變和外周血管病變會增加發(fā)生潰瘍的風險。認真監(jiān)測血壓、盡快下地活動都有助于降低術后并發(fā)癥發(fā)生的風險。術后的家庭護理要按照出院證明來進行。如果適用的話，可以加上胰島素和其他藥物的使用、飲食治療、體育鍛煉、傷口護理的說明。,急癥手術

24、,在需要急癥手術的情況下，糖尿病的處理要依賴病人的代謝狀態(tài)。尤其在感染的情況下急癥手術由于脫水和高血糖，會引起快速的分解代謝，最終會使1型病人發(fā)生酮癥。如果病人處在DKA的早期或已發(fā)生DKA，首先要改善代謝狀態(tài)。,,如果病人沒有嚴重的代謝紊亂，糖尿病的治療可采用靜脈注射葡萄糖的方法。如果病人脫水，要使用生理鹽水補充水份。,兒童的手術治療,兒童糖尿病患者的外科治療幾乎沒有什么正規(guī)標準。一般來說，可采用成人的治療策略。要注意計算液體量和胰

25、島素的需要量，如果可能的話，向兒科的內分泌大夫咨詢一下。,教育關鍵,1糖尿病日常護理是一門急救技術，應恰當地傳授給所有糖尿病病人。A對患者進行相關知識的教育應在醫(yī)院的治療和護理實行之前，在入校，進入大學之前，應在傳染病的高發(fā)季節(jié)到來之前, 在疫苗接種和離家長途跋涉之前進行。,B 患者所學的知識只有通過實際應用才能得到鞏固.因為患者對該指南的學習是在健康狀態(tài)下進行的,所以對患者掌握程度的評估不能只包括病人的短期記憶情況,更重要得是估計

26、其長期記憶能力.,,,給患者一本書面教育材料可以增強教育效果,但材料應盡量簡捷. 如果合適,問病人以下方法是否有所幫助:抄下指導方案，在提供的材料上注釋以加強效果,并把這些書面材料針對不同的病人具體化. 詢問病人指導方案張貼在那里或放置在哪里,需要時便于獲取. 建議病人準備急救箱,內放一些發(fā)病時可用的必需品. 眾所周知，糖尿病人都不習慣保存含糖的食品，如成形- O 明膠,普通軟飲料或在家里常喝的軟飲料。想想發(fā)病時手頭上有這些

27、東西的合理性，再決定病人是否應有這末一個工具箱并找一個合適的地方存放。D 在發(fā)病中對病人的實際應用能力加以評價。 通過電話聯(lián)系或病發(fā)時的探望，讓病人陳述發(fā)病時采取的措施及結果。 讓病人描述一下急救措施的效果并為了更好的效果決定是否需要改變措施。,自我回顧,1 評價疾病和外科手術在血糖、酮體、流質和電解質平衡水平上的生理影響。2 在處理并發(fā)癥時，對專業(yè)治療所遵循的特殊指導方案進行討論。3 在辦公室、緊急場所、醫(yī)院里發(fā)病，列舉

28、其需要檢查和可能治療的情況。4 陳述心血管手術的作用。5 控制高血糖對需要手術的糖尿病人很重要，并陳述其情況。6 列舉需外科治療病人控制高血糖的方法。7 陳述手術前處理的內容。,,8 在術中、術后應用胰島素有兩種選擇，討論兩種選擇的好處與不利。9 列舉糖尿病人普通存在的四種潛在術后并發(fā)癥。列舉在手術當天早晨停止的口頭醫(yī)囑。,病歷分析1,RS,32歲,銷售代表,一年前被診斷為1型糖尿病。一直應用混合胰島素治療方案：早餐前注射速

29、效和長效胰島素，午餐前應用速效胰島素，晚餐前應用速效和長效胰島素。一天監(jiān)測4次血糖并且長期進行嚴格的飲食控制，他目前已經學會了低血糖的診斷和處理，酮體監(jiān)測，以及應急情況的處理，并每2到3個月來醫(yī)院做隨訪檢查。 一天早晨RS打電話說他感到惡心。他說，早餐前血糖水平為233mg/dl，并且早餐前注射了與往常同樣劑量的胰島素。他只喝了一小杯蘋果汁然后就開始感到惡心，現在已是中午，仍覺惡心以至他不想吃午飯也不想上班。RS說他好象記得接受過糖

30、尿病教育，但他現在仍不知該怎么做，因為這是他患糖尿病以來首次出現這種情況。要討論的問題：1此時此刻你還想知道病人的其他治療。 2你會給病人提出什么樣的建議和指導。,討論,1收集信息來判斷病人此時的情況是否穩(wěn)定 A估計患者是否有嘔吐腹瀉，如有發(fā)作的頻率和持續(xù)的時間是多少 B 詢問病人是否有呼吸窘迫的癥狀以及是否有呼吸困難 C RS匯報說沒有嘔吐腹瀉和呼吸困難

31、,,2急性呼吸窘迫被排除，就應了解他最近的血糖和尿酮體水平。盡管糖尿病酮癥酸中毒一般需要幾小時后發(fā)生，但可能已存在高血糖和酮癥狀態(tài)。只是患者未必能及時進行血糖和酮體的檢測，或即使檢測了由于操作方法的不規(guī)范也可能漏診。,,A RS早餐后未查血糖和酮體，他被要求立即進行這兩項檢查。 B 健康中心的專家既可以等待患者匯報檢查結果，也可以告知患者結果一出來就打電話通知他,這一切都可根據情況而定. C

32、RS告知醫(yī)生他的血糖水平為20.2MMOL/L,并有少量酮體.,,3 估計液體和事物的攝入情況. A 液體的攝入量已知,因為RS說他早晨因為口渴而喝了一點軟飲料,由于惡心只喝了8OZ.B 他沒有吃任何主食.C已經囑咐患者要飲用足量的液體來防止脫水的發(fā)生.D因為他的血糖為20.2MMOL/L,他同意進食一些肉湯(含有一定量的鈉和液體)和一些軟飲料作為午餐.二者都是他平時喜歡的食物并且在家里就可以拿到.他也同意在下午和

33、晚上,每小時喝8OZ的不含熱量和咖啡的飲料,并且在必要時可用吸管吸.,,4 確保胰島素用量的合理性并防止漏用胰島素.A RS已按醫(yī)生的要求重新核對了今早的胰島素用量,并且結果顯示劑量是合適的. B醫(yī)生告訴他在通完電話后立即注射午餐前的胰島素.,,5對患者進行進一步的指導 A建議RS在3小時內以及晚餐前和睡前都要檢查血糖和酮體.B醫(yī)生囑咐他如果血糖大于16.7MMOL/L有中到大量的酮體時,應及時告知他們.C如果出現

34、一次以上的嘔吐,五次以上的腹瀉以及出現呼吸困難時都應立即到醫(yī)院就診.,,病例分析2· CB，女性，42歲，17歲時診斷為1型糖尿病。她準備在全麻下接受膽囊部分切除術。CB是高血壓患者，采用ACE-I進行治療，同時她還患有糖尿病視網膜病變和蛋白尿。CB每天監(jiān)測血糖3-4次，注射15個單位的特慢胰島素鋅混懸液。早餐前6個單位的 胰島素，午餐前4個單位，晚餐前8個單位，睡前15個單位的 在CB入院手術前一天的小組

35、會上，住院醫(yī)生建議采用以下方案： 1基于CB的血糖水平，對胰島素的量進行以下調整： ·<150mg/dl (8.3mmol/l)=不需使用胰島素 ·151-200mg/dl (8.4-11.1mmol/l)=4個單位胰島素 201-250mg/dl ( 11.2-13.9mml/l)=6個單位胰島素·251-350mg/dl (140-19.4mmol/l)=8個單位胰島素

36、 2 建議CB在手術當天早上注射常規(guī)劑量的特慢鋅胰島素混懸液。 3 每4h測一次毛細血管血糖值并調整lispro胰島素的用量 問題討論 1 從住院醫(yī)師的計劃中你能看出什么問題?2還要考慮其他一些什么樣的選擇?3對于CB和她的家人來說，,,討論 1注射胰島素/糖混合物可能會是最佳選擇。A 在一個比較長的手術過程之前使用中效或長效胰島素會引起高血糖或低血糖。B

37、手術過程中不采取皮下注射胰島素的方法，因為隨著體溫、血壓、以及麻醉狀態(tài)的改變，難以預測胰島素的吸收情況。如果采用胰島素/糖混合物注射的方法，手術中就可以停用皮下胰島素泵。在停止靜脈注射胰島素前的1-2h，就應該采用常規(guī)速度的胰島素泵或注射中效或長效胰島素。靜脈注射的速效或短效胰島素的半衰期太短,,C 在CB能攝取食物之后可停止輸液。D 有蛋白尿的病人只能耐受少量靜滴的液體，如果要滿足一個終末期腎病患者在手術中對熱量的要求，可以使用

38、高濃度的葡萄糖。 2 手術前應增加血糖監(jiān)測的次數。A 手術過程中應每30-60分鐘監(jiān)測一次血糖，直到CB從麻醉狀態(tài)蘇醒。B 只要CB開始靜注胰島素，每1-2h應監(jiān)測一次血糖。3手術后待患者完全清醒可給予ACE-I類藥物. 4 CB和她的家人都要接受糖尿病教育.,,A手術前教育包括血糖簡測的頻率、手術程序以及術后護理。B 寫一份出院證明給CB，她可以盡快出院。給CB和她的家人的出院證明應包括傷口護理，傷口感染的評估，監(jiān)測的頻率