糖尿病的外科手術(shù)治療

1、糖尿病的外科手術(shù)治療,阿壩州人民醫(yī)院外二科 喻定剛,,肥胖已日益成為一個嚴(yán)重的社會問題。據(jù)統(tǒng)計,全世界肥胖患者約有三億。 2型糖尿病中80%的患者有不同程度的肥胖糖尿病是危害人類健康的重要疾病,“中國第一胖”梁用(2007年3月 155cm 225kg, BMI 94,被上海基尼斯總部授予中國第一胖稱號）,上過鳳凰衛(wèi)視的魯豫有約、北京電視臺的劇星007，山東電視臺的不亦樂乎等欄目,,,節(jié)食減肥，

2、好啊，不過太難受啦！,,,目前控制血糖的主要措施包括飲食!運(yùn)動!口服降糖藥或使用胰島素等 因需終身維持等原因患者依從性較差，血糖很難控制理想,,近年來,國外通過分析減肥手術(shù)的效果,發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后不僅體重下降顯著其并發(fā)的2型糖尿病也得到治愈或改善現(xiàn)在，外科手術(shù)對糖尿病能夠達(dá)到治愈的療效，并且其機(jī)制也已基本明晰。,手術(shù)減肥: 減肥的最有效方法,1、腹腔鏡胃旁路手術(shù)：歷史長效果好，是美國肥胖癥外科的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式2、腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶

3、手術(shù)：近10來年逐漸興起，取代了胃間隔捆扎術(shù),是歐洲、澳洲的標(biāo)準(zhǔn)減肥手術(shù), 3、腹腔鏡袖狀胃切除手術(shù)：最新的減肥手術(shù)4、腹腔鏡胰膽分流手術(shù)：仍然是超級肥胖者的有效手術(shù)5、胃間隔捆扎手術(shù)：1980~2000年應(yīng)用最廣泛的減肥手術(shù)6、空回腸短路手術(shù)：最早的減肥手術(shù)(1953年開始) 目前每年全球減肥手術(shù)約20余萬例,其中一半以上在美國手術(shù),也是美國最常施行的胃腸道手術(shù),國外手術(shù)治療糖尿病的開展,手術(shù)治療糖尿病的最早信息，來

4、源于美國 Walter Pories教授等對 100 多位肥胖癥的 2 型糖尿患者實施胃轉(zhuǎn)流（GBP）手術(shù)的臨床觀察。由于多種原因，他們的發(fā)現(xiàn)沒有受到學(xué)術(shù)界的足夠重視。,,近年來，經(jīng)國際和國內(nèi)多方協(xié)作，手術(shù)治療糖尿病的機(jī)制研究取得長足的進(jìn)步，從分子生物學(xué)的層面基本摸清了原因和方向：即術(shù)后消化道神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)的改變，糾正了胰島素抵抗，促使胰島增殖。,,這些研究結(jié)果，向外科醫(yī)師們提示著手術(shù)治療糖尿病的光明前景。有糖尿病并存、接受過胃切

5、除而行消化道轉(zhuǎn)流的病例回顧，也從臨床角度提示了手術(shù)的作用。,,2008 年 10 月，在意大利羅馬召開的歐洲糖尿病研究學(xué)會（EASD）年會上，有多個專題研討會全面介紹手術(shù)治療 2 型糖尿病的進(jìn)展，不少專家對“糖尿病是手術(shù)能夠治愈的胃腸道疾病”達(dá)成共識。,,2008 年 3 月，在新西蘭惠靈頓召開的國際糖尿病聯(lián)盟會議，也有同樣的研討和共識。,我國手術(shù)治療2型糖尿病處于起步和推廣階段,2004年6月29日廣州王存川在大中華地區(qū)開展首例腹腔鏡

6、胃旁路手術(shù)取得成功2004年7月廣州王存川行腹腔鏡胃旁路手術(shù)治療了1例合并有2型糖尿病的重度肥胖癥患者，術(shù)后不但減重效果好，血糖也正常了2004年10月北京張新國行首例開腹胃旁路手術(shù)治療2型糖尿病取得成功 2009年6月，廣州王存川開展不伴肥胖的2型糖尿病的腹腔鏡胃旁路手術(shù),國內(nèi)手術(shù)治療糖尿病的開展,我國手術(shù)治療糖尿病始于 2004 武警總醫(yī)院已開展改進(jìn)的 GBP 手術(shù)達(dá)1300 余例，成為國際上手術(shù)治療糖尿病最大的病例組,,

7、術(shù)后胰島素抵抗和胰島功能均得到顯著改善，且遠(yuǎn)期療效較近期療效更好。 這些患者中，年齡 9~76 歲，病程 1 個月~22年除大陸、港臺的糖尿病患者以外，還有從美國、加拿大日本、澳大利亞、西班牙、土庫曼斯坦和東南亞等國家前來的就醫(yī)者。,糖尿病外科治療標(biāo)準(zhǔn)（美國）Ann Surg 2003;238:467,1.治愈：空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HgA1C）正常，不需用降糖藥物2.好轉(zhuǎn)：FPG下降大于25mg/L、HgA1C下

8、降大于1%，藥物種類和劑量減少3.無效,療效,GBP 術(shù)后 2 型糖尿病治愈率達(dá) 92%，1 型糖尿病治愈率達(dá) 61%，無效率為 0%，未出現(xiàn)不能恢復(fù)的手術(shù)并發(fā)癥 ，手術(shù)死亡率為 0%。,亞洲2型糖尿病手術(shù)適應(yīng)癥（新）2011-11 比利時 國際糖尿病聯(lián)盟（international diabetes federation,IDF）,BMI>32.5且合并2型糖尿病，手術(shù)治療是最佳治療方案 BMI 27.5~3

9、2.5且合并2型糖尿病，最佳藥物控制血糖不佳的亞洲患者，手術(shù)治療是重要的治療選擇,,術(shù)前可以向患者承諾：術(shù)后飯量不減、消化吸收不受影響。 不僅如此，糖尿病的各種并發(fā)癥，如冠心病、糖尿病性眼病、腎病、皮膚病、周圍神經(jīng)血管病變等術(shù)后都有不同程度的逆轉(zhuǎn)，甚至術(shù)前頑固性的高血壓、性功能低下也能得到徹底糾正，肥胖患者的體重可以趨于正常的體重指數(shù)糖尿病引起的消瘦也能在術(shù)后逐漸糾正。,,2007~2009年，中華醫(yī)學(xué)會、中國醫(yī)師協(xié)會、中國醫(yī)學(xué)繼

10、續(xù)教育中心都將此列為國家級醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項目，并舉辦全國性學(xué)習(xí)班。 目前，國內(nèi)十余個省市的醫(yī)療單位，開展了這種治療，與國外同道一樣取得顯著療效。,,,手術(shù)治療糖尿病的機(jī)制研究,GBP 手術(shù)在腹腔內(nèi)沒有切除或植入任何器官和組織，只不過改變了食物通過消化道的途徑和方式，為什么能夠根治糖尿?。吭诨卮鹗中g(shù)機(jī)制之前，首先要建立“胃腸道是人體最大的內(nèi)分泌器官”的理念。,,,現(xiàn)已知胃腸道的黏膜上分布有大量的內(nèi)分泌細(xì)胞，胃腸內(nèi)分泌細(xì)胞和胰腺內(nèi)分泌細(xì)胞

11、同屬 APUD 系，目前已發(fā)現(xiàn)至少有 18 種，主要種類及其內(nèi)分泌產(chǎn)物常見于各類研究報道,,,與 GBP 手術(shù)機(jī)制關(guān)系密切的主要是 K 細(xì)胞和 L 細(xì)胞。 前者主要分布在上消化道，受食物刺激產(chǎn)生的細(xì)胞因子 GIP、IGF-1 等，促使機(jī)體產(chǎn)生胰島素抵抗現(xiàn)象；后者主要分布在中下消化道，受食物刺激產(chǎn)生的細(xì)胞因子 PYY、GLP-1 等，促使血糖降低、胰島凋亡的速率減低、顯著促使胰島增殖,,2 型糖尿病的主要病因有兩個：胰島素抵抗和胰島功

12、能衰竭。 GBP 手術(shù)后，達(dá)到了兩種客觀上的治療效果：一是上消化道的胃遠(yuǎn)端、十二指腸、空腸上段不再經(jīng)過食物刺激，K 細(xì)胞分泌的胰島素抵抗因子顯著減少，患者的胰島素抵抗現(xiàn)象降低或消失；二是中下消化道能更快地受到食物刺激，L 細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子增多，使胰島功能衰竭得到糾正。,,以上這種消化道內(nèi)分泌因子主導(dǎo)學(xué)說是手術(shù)治療糖尿病的主要機(jī)制。另外，中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)機(jī)制改變的前沿性研究也在不斷深入，但其改變的啟動也沒有離開上述消化道內(nèi)分泌細(xì)

13、胞因子的根據(jù)GBP 最早應(yīng)用于減肥手術(shù)，臨床研究現(xiàn)已證實，胃腸轉(zhuǎn)流術(shù)后早期體內(nèi)激素的改變，早于體重的實際改變,,武警總醫(yī)院大樣本的病例觀察，也提示肥胖與不肥胖患者糖尿病的治愈率無顯著差異,手術(shù)方法和圍術(shù)期的處理規(guī)范,經(jīng)典的 GBP 手術(shù)起源于 20 世紀(jì)中葉的減肥手術(shù)，雖然對 2 型糖尿病的治愈率達(dá) 83%~86%，但術(shù)式存在兩個突出的問題：一是胃的容積留存過小，只有 15~30 ml，且胃被離斷，術(shù)后發(fā)生近期和遠(yuǎn)期的并發(fā)癥較多；二是

14、胃腸吻合和腸腸吻合的空腸襻的長度沒有規(guī)范，文獻(xiàn)報道為 40~500 cm，使外科醫(yī)生們無法遵循。,,武警總醫(yī)院的實驗研究證實，胃容積的大小與手術(shù)降糖的效果無關(guān)，所以改進(jìn)后的GBP 術(shù)式保留胃的容積達(dá) 300 ml，并且胃只用閉合器隔斷，并不離斷，可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；,目前(2011年后)技術(shù)指標(biāo),1、近端小胃囊（Gastric pouch)： BMI小于28：30ml； BMI等于大于28：20ml2、小

15、腸胰膽支：25cm 3、小腸胃支(Roux limb)，糖尿病增加25cm BMI 小于28：100cm BMI 28~40： 125cm BMI 40~60： 150cm BMI大于60： 175cm 4、胃空腸吻合口：1.5~2.0cm ( 美國標(biāo)準(zhǔn)0.75~1.5cm ) 結(jié)腸后胃前/結(jié)腸胃后/結(jié)腸胃前 BMI 小于2

16、8 ：2.0cm BMI 等于大于28 ：1.5cm,,手術(shù)后最常見的并發(fā)癥是糖尿病 性 胃輕 癱 ,發(fā)生的概率高達(dá) 30%。 發(fā)生的機(jī)制：①糖尿病導(dǎo)致支配胃腸活動的植物性神經(jīng)末梢炎，這在術(shù)前就有 50%以上的患者會出現(xiàn)不同程度的癥狀，GBP 胃腸手術(shù)后癥狀會加重；②糖尿病患者容易出現(xiàn)低血鉀，加重胃腸功能障礙；,,③GBP術(shù)后體內(nèi) PYY、GLP-1 等細(xì)胞因子增多，雖然有降血糖、促使胰島增殖的正面作用，但也有降低胃腸

17、道平滑肌張力導(dǎo)致胃腸功能障礙的負(fù)面作用。 嚴(yán)重的胃輕癱不多見，偶有患者術(shù)后 1~2 個月沒有腸鳴音，只能靠胃腸外營養(yǎng)等待恢復(fù)，目前尚未見到未能恢復(fù)的患者。,,防治這種手術(shù)并發(fā)癥的辦法：①術(shù)后 3 d 使用七葉皂苷鈉；②使用胃腸動力藥物胃復(fù)安、嗎丁啉、西沙比利、莫沙比利等；③紅霉素有刺激胃腸蠕動的作用；,,④防治低血鉀；⑤防治便秘；⑥使用中醫(yī)中藥，新斯的明足三里封閉療效突出。,,消化道吻合口出血和漏是嚴(yán)重的甚至是致命的手術(shù)并發(fā)

18、癥，發(fā)生的概率為0.3%~2.0%。 預(yù)防的方法是，術(shù)中用吻合器做完胃腸吻合后，再仔細(xì)用 8 字縫合全層加強(qiáng)吻合口，不必過慮吻合口的狹窄。而后再從胃管中做注水和注氣試驗，可保證胃腸吻合口無虞。,,另外，創(chuàng)口脂肪液化時有發(fā)生，建議切口不用電刀切割，即可減少其發(fā)生的概率?？傊?，GBP 手術(shù)不是大手術(shù)，只要注意防范，就能將手術(shù)并發(fā)癥和死亡率降到最低.,手術(shù)治療糖尿病的展望,對 GBP 手術(shù)治療糖尿病機(jī)制的研究不斷深入，使這種方法的前景越來越

19、光明。大樣本的臨床實踐已確證了其對 2 型糖尿病的療效，對于 1 型糖尿病治療的機(jī)制也已提到日程上。,,GBP 手術(shù)后，源于腸道 L 細(xì)胞的 GLP-1 等關(guān)鍵的細(xì)胞因子在體內(nèi)升高，可導(dǎo)致糖尿病的逆轉(zhuǎn)，這已經(jīng)在學(xué)術(shù)界有共識。GLP-1 能保護(hù) 1 型糖尿病動物 β 細(xì)胞功能免受損害（高糖、脂毒、IL-1、TNF-1 等），減少 β 細(xì)胞凋亡，并通過多種信號途徑增加 β 細(xì)胞數(shù)量（IRS2-PI3K、PKA-Akt、TCF7L2、c

20、yclin 等）。,,臨床上新生兒很少發(fā)現(xiàn) 1 型糖尿病，發(fā)病多是在 1、2 歲以后，這提示新生兒的胰島是健康的，其后胰島的保護(hù)機(jī)制出現(xiàn)缺陷使胰島受到損害而導(dǎo)致 1 型糖尿病。,,以上這些事實提示如下假說： 腸道 L 細(xì)胞基因缺陷疾病致 GLP-1 作用減弱，可能是 1 型糖尿病的病因。 循著這個思路深入研究，不僅1 型糖尿病手術(shù)治愈的概率將大大提高，而且GBP 手術(shù)的方法也還大有改進(jìn)的余地。,,后者可將手術(shù)的著眼點從上消化道的轉(zhuǎn)

21、流為主，改放到食物較早進(jìn)入中下消化道為重點，這樣能夠減少手術(shù)操作，減少手術(shù)創(chuàng)傷，增加微創(chuàng)手術(shù)的普及率，但是目前GBP 腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率都還明顯高于開腹手術(shù),,在一些預(yù)實驗中，上述著眼于中下消化道的思路已經(jīng)得到提示，預(yù)計將來肯定有更合理、更簡便、更有效、更安全的治療糖尿病的手術(shù)問世。同樣循著這個思路，已經(jīng)有一批新藥被開發(fā)，有的已市售并且療效顯著，其中R1583 每2 周使用5~10 mg，就能很好地控制糖尿病,,最近

22、，有關(guān)GBP 手術(shù)前后糖尿病患者體內(nèi)蛋白質(zhì)譜改變的研究正在著手進(jìn)行， 如果能找到術(shù)后使GLP-1 長期或永久升高的蛋白或肽類，并將其做成制劑，那么就能夠用藥物模擬手術(shù)的療效， 不用手術(shù)也能根治糖尿病的理想就有可能實現(xiàn)。,,另外，隨著GBP 手術(shù)在減肥、治療糖尿病領(lǐng)域大批量開展和對其機(jī)制的不斷深入探討，以及人類生活方式發(fā)生較重大改變但消化道卻并未隨之明顯變化的現(xiàn)實，啟示消化道手術(shù)或可防治其他的代謝性疾病、痛風(fēng)、高血壓、冠心病、腫瘤等，