腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在外科手術(shù)中的應(yīng)用

1、,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在外科手術(shù)中的應(yīng)用,,外科手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)的重要性,可行性,必要性,營(yíng)養(yǎng)支持的重要性,營(yíng)養(yǎng)不良一直是影響外科手術(shù)患者結(jié)局的重要因素。文獻(xiàn)報(bào)道：營(yíng)養(yǎng)不良患者的創(chuàng)傷愈合緩慢，免疫應(yīng)答能力受損，手術(shù)耐受能力下降，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率20倍于無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良者，并且住院時(shí)間長(zhǎng)、花費(fèi)多，病死率亦高。營(yíng)養(yǎng)支持能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高對(duì)手術(shù)的耐受能力，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高康復(fù)率和縮短住院時(shí)間。,影響住院患者營(yíng)養(yǎng)狀況的因素,營(yíng)養(yǎng)需求的增加健康狀況

2、與疾病狀況食欲減退精神疾病 – 錯(cuò)亂, 癡呆, 拒食牙齒疾病 – 營(yíng)養(yǎng)不良中的一個(gè)重要因素就是牙齒疾病 (Steele at al 1998)藥物與營(yíng)養(yǎng)素的相互作用運(yùn)動(dòng)與生理活動(dòng)水平,(adapted from Clay M, 2000),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),凡胃腸道有功能，但不能經(jīng)口攝入足量飲食，將營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)胃腸道用口服或通過管飼提供營(yíng)養(yǎng)的支持方式經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)幾十個(gè)世紀(jì)以來(lái)一直是唯一的選擇置管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)只是最近幾十年來(lái)才被采用并推

3、廣,營(yíng)養(yǎng)支持觀念演變,1970s，病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)首選靜脈營(yíng)養(yǎng)1980s，病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)首選周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)1990s，當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，使用它目前，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng) 想方設(shè)法開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸外營(yíng)養(yǎng)的弊端,吳肇漢,實(shí)用臨床營(yíng)養(yǎng)治療學(xué),上海科學(xué)技術(shù)出版社.2002,114-119.,,,,,,氣胸、血胸、液胸,導(dǎo)管性敗血癥,靜脈血栓形成,膽汁淤積肝功能受損,腸道細(xì)菌易位腸源性感染,

4、,腸外營(yíng)養(yǎng)治療,,,,,,,費(fèi)用高,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),?營(yíng)養(yǎng)因子（trophic factors）經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟?營(yíng)養(yǎng)素較全面?促進(jìn)腸蠕動(dòng),?增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流?促進(jìn)釋放胃腸道激素,?改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位?能自控營(yíng)養(yǎng)的吸收?,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)適應(yīng)癥,當(dāng)要過渡為以口喂食時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以用來(lái)訓(xùn)練消化道以便縮短或停止靜脈營(yíng)養(yǎng)持續(xù)7-10天經(jīng)口攝食量小于每天正常需要量的50%（即使無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良情形出現(xiàn)）當(dāng)出現(xiàn)

5、中度至重度營(yíng)養(yǎng)不良而且由口攝食不足以滿足所有營(yíng)養(yǎng)之需求,,當(dāng)有重大應(yīng)激而且伴隨代謝率加速由口攝食不足以符合營(yíng)養(yǎng)需求，而且消化道功能正常短腸綜合癥病人在應(yīng)用TPN時(shí)同時(shí)配合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，刺激腸道的適應(yīng)腸道瘺管的流出物與其閉合無(wú)關(guān)聯(lián)時(shí)可以給予腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中適應(yīng)癥,術(shù)后病人經(jīng)口攝食無(wú)法在術(shù)后5-7天開始時(shí)放療化療時(shí)，可減低其引發(fā)的腸炎經(jīng)口攝食不佳者，如伴有急性肝功能衰竭或腎功能衰竭，使用特殊飲食配方可減輕肝昏迷或尿毒癥

6、的發(fā)生,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)弱適應(yīng)癥,手術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可明顯降低危重病人腸通透性，降低感染率及多器官衰竭積分，但存在潛在的腸壞死危險(xiǎn)。 加強(qiáng)化療治療后,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥,完全性腸梗阻及胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢的患者嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化系統(tǒng)出血、頑固性嘔吐、嚴(yán)重腹瀉或腹膜炎小腸廣泛切除4～6周以內(nèi)急、慢性胰腺炎急性發(fā)作期休克3個(gè)月以內(nèi)的嬰兒當(dāng)預(yù)后不良，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持也無(wú)效時(shí)，或者這種措施不被患者或其家屬接受時(shí),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的目

7、標(biāo),維持腸道完整性（最重要） 支持腸道淋巴組織、增加腸道血流 防止缺血再灌注損傷、去除過氧化分子 防止細(xì)菌易位、減少內(nèi)毒素反應(yīng)限制腸道通透性緩解應(yīng)激反應(yīng)減輕疾病嚴(yán)重程度,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑,經(jīng)口攝食管飼 ① 鼻胃管或十二指腸、空腸管 ② 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)（PEG） ③ 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡空腸造口術(shù)置管（PEJ） ④ 手術(shù)胃造口術(shù)置管 ⑤ 手術(shù)空腸造口置管采用途徑根據(jù)醫(yī)生技術(shù)及病

8、人實(shí)際情況選擇,Short-term,Long-term,Percutaneous tubes,Blind or endoscopicapplication,Endoscopicapplication,Surgicalapplication,Gastric,Duodenal orjejunal,Gastric,Gastro-duodenal/jejunal,Jejunal,,,,,,,,,,Trans-nasal tube

9、s,,,推薦意見,鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間少于2－3周的患者 管飼時(shí)頭部抬高30－45°可減少吸入性肺炎發(fā)生（C）腹部手術(shù)并且術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者 建議術(shù)中放置空腸造瘺管。(A)近端胃腸道的吻合后通過放置在吻合口遠(yuǎn)端的空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（B）,非腹部手術(shù)患者若需要接受大于2－3周的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 如嚴(yán)重的頭部外傷患者 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）是首選的管飼途徑（C）熟練的內(nèi)鏡操

10、作技術(shù)可以減少PEG并發(fā)癥發(fā)生(A)高吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)選擇空腸置管技術(shù)（C）,,外科患者的能量計(jì)算,基礎(chǔ)能量的消耗（BEE）： 男性BEE=66.47+13.75W+5H-6.76A 女性BEE=655.1+9.56W+1.85H-4.6A 其中W=體重（kg），H=身高（cm），A=年齡（a）全天能量消耗=BEE&#

11、215;活動(dòng)系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)活動(dòng)系數(shù)：臥床為1.2，輕度活動(dòng)為1.3,不同手術(shù)或創(chuàng)傷時(shí)應(yīng)激系數(shù),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的理想效果或希望達(dá)到的治療終點(diǎn)是指能夠維持腸道的完整性，限制腸通透性，緩解應(yīng)激反應(yīng)，減輕疾病的嚴(yán)重程度。然而臨床上要達(dá)到此目標(biāo)較困難，所需目標(biāo)劑量的百分比較高，短期內(nèi)常無(wú)法實(shí)現(xiàn)。因此有學(xué)者提出以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供足夠的劑量和熱卡能夠維持腸道的完整性作為目標(biāo)。,1.Lucas研究在經(jīng)歷標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的應(yīng)激大鼠，25%

12、的目標(biāo)熱量可以有效的維持腸完整性及阻止細(xì)菌易位，如損傷增加則需要50%的目標(biāo)熱量才能達(dá)到同樣效果。 2.Ziegler的研究發(fā)現(xiàn)，燒傷病人在達(dá)到60%的目標(biāo)能量后才能有效的維持腸道通透性，阻止腸源性感染發(fā)生。 3.Vilet前瞻性的評(píng)估ICU的重癥患者累計(jì)熱量平衡與預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)累計(jì)能量丟失與住院時(shí)間延長(zhǎng)、并發(fā)癥、感染死亡率及機(jī)械通氣時(shí)間呈正相關(guān)。 以上資料間接證實(shí)了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量依賴效應(yīng)。,腸內(nèi)

13、營(yíng)養(yǎng)制劑的概念,——以不同方式，通過人體消化系統(tǒng)提供各類營(yíng)養(yǎng)成分，并能夠修復(fù)和維護(hù)腸壁及粘膜功能完整的處方藥品及非處方醫(yī)用食品。 ——用于臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的各種產(chǎn)品的統(tǒng)稱。其營(yíng)養(yǎng)成分主要包括平衡的各種蛋白質(zhì)、氨基酸、糖類、脂肪類、維生素、礦物質(zhì)、膳食纖維等。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分類,早期EN作用—GI,?維持腸道完整性,?減少炎癥的腸肺軸,?增加腸道運(yùn)動(dòng)/收縮功能?提高吸收功能,?維持腸道相關(guān)淋巴體積?支持與維持腸道共生細(xì)菌?減少內(nèi)源

14、性致病菌毒力?促進(jìn)sIgA產(chǎn)生,?促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)作用,早期EN作用—免疫功能,?調(diào)節(jié)Treg細(xì)胞，增加免疫功能,?促進(jìn)Th-2為主的抗炎細(xì)胞超過Th-1為主的促炎細(xì),胞,?影響腸道（十二指腸、迷走神經(jīng)、結(jié)腸丁酸鹽）,抗炎營(yíng)養(yǎng)素受體,?維持粘膜（肺、肝、淚腺、泌尿生殖道）相關(guān)性,淋巴組織,?減弱粘附分子對(duì)巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞跨內(nèi)皮移,行功能,早期EN作用—代謝功能,?通過刺激腸促胰素增加胰島素敏感性,?減低高血糖、骨骼肌和組織糖基化

15、減弱應(yīng),激代謝以增生理燃料利用率,?促進(jìn)蛋白合成、維持瘦肉體積?維持細(xì)胞及亞細(xì)胞功能,,PN is goodEN is better,Early EN is best,術(shù)前應(yīng)用無(wú)渣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,術(shù)前3天應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，95%病人腸腔清潔度達(dá)優(yōu)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑組所需灌腸次數(shù)及灌腸液用量均低于傳統(tǒng)流質(zhì)組（P<0.01）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑組在灌腸期間無(wú)不良反應(yīng)，傳統(tǒng)流質(zhì)組則有心悸、頭暈（P<0.05）,趙宗剛,詹文華等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

16、制劑在結(jié)直腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備中的應(yīng)用.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng).2004;11(3):174-176,術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),術(shù)后早期經(jīng)口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持研究較少早期補(bǔ)充易消化低渣經(jīng)口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 早期可作為PN補(bǔ)充 提供營(yíng)養(yǎng)同時(shí)不增加機(jī)體負(fù)荷 促進(jìn)早期過渡到正常飲食早期經(jīng)口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)逐步受到重視,術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,術(shù)后早期胃腸道功能不全，選擇預(yù)消化型易吸收的短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑充分利用腸道短肽和氨基酸兩條吸收途徑,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見并發(fā)癥及預(yù)防,反流、

17、誤吸及肺部感染腹瀉和便秘血糖紊亂電解質(zhì)平衡失調(diào),返流、誤吸及肺部感染,多發(fā)生于胃排空不良及腹脹的病人,尤其是昏迷、吞咽和咳嗽反射減弱的病人,吸入性肺炎是EN最嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此在滴注時(shí)要監(jiān)測(cè)胃或腸內(nèi)殘留量,可配合使用胃動(dòng)力藥物。一旦誤吸應(yīng)停止輸注,抽吸胃內(nèi)容物,防止再次吸入。鼓勵(lì)病人咳嗽,清除氣管內(nèi)液體或顆粒,必要時(shí)行氣管鏡檢查。給予抗生素,以防止肺部感染,腹瀉及便秘,腹瀉是限制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用的重要因素，研究顯示超過50%

18、的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)所致的腹瀉是由于藥物。只有20%的腹瀉是由于腸內(nèi)配方吸收不良引起。對(duì)標(biāo)準(zhǔn)配方不耐受或吸收不良可以改用其他替代配方，例如以中鏈甘油三酯為主的短肽配方可以明顯改善氮的吸收，提高內(nèi)臟蛋白水平，減少排便次數(shù)及糞便量。便秘通常與營(yíng)養(yǎng)劑中膳食纖維含量過低有關(guān),適量添加能夠改善。,血糖紊亂,長(zhǎng)期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),機(jī)體對(duì)其產(chǎn)生依賴,突然停用可導(dǎo)致低血糖,應(yīng)緩慢停止。糖尿病和其它胰腺疾病病人應(yīng)用普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可導(dǎo)致高血糖,應(yīng)改用低糖飲食,加用胰島素

19、或口服降糖藥,并密切監(jiān)測(cè)?，F(xiàn)在臨床也有為糖尿病病人及糖代謝異?；颊咚贫ǖ奶厥馀浞?，一般以緩釋淀粉為主要碳水化合物來(lái)源。,電解質(zhì)平衡失調(diào),引起的原因是體液不足或超負(fù)荷，大量電解質(zhì)從腎或胃腸道丟失。常見的有高鈉、低鈉血癥，高鉀低鉀血癥，高磷低磷血癥，低鎂血癥。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間應(yīng)定期檢測(cè)及時(shí)處理。,“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受”的預(yù)防措施,選擇制劑：整蛋白配方（等滲）→80％病人適 肽類配方（高滲）→用于腸功

20、能差者 用輸注泵控制輸入速度：50 ml / h →100 ml / h遞增溶液濃度：12% → 24％（2~3天后）適當(dāng)應(yīng)用止瀉劑,我國(guó)EN開展較少的原因,慣性作用－ TPN歷史已久，方法成熟，容易駕輕就熟理論上－對(duì)EN的優(yōu)越性認(rèn)識(shí)不夠 重視程度－是關(guān)鍵處理好實(shí)施的初期階段 建立EN途徑－逐步熟練 實(shí)施