胎膜早破指南解讀

1、,,劉素萍,——晉江市中醫(yī)院,胎膜早破的診斷與處理 指南解讀(2015),概述,胎膜早破(PROM)：胎膜在臨產前自發(fā)性破裂分類足月胎膜早破PROM未足月胎膜早破PPROM發(fā)生率單胎：PROM 8％ PPROM 2％ ～4％ 雙胎 PPROM發(fā)生率為7％～20％PPROM是早產的主要原因之—,病因,PROM：妊娠晚期生理性宮縮所致的胎膜薄弱亞臨床絨毛膜羊膜炎

2、,高危因素,母體因素,反復陰道流血陰道炎長期應用糖皮質激素腹壓突然增加吸煙、濫用藥物營養(yǎng)不良前次PPROM病史孕晚期性生活頻繁,子宮及胎盤因素,子宮解剖異常胎盤早剝子宮頸機能不全宮頸錐切術后宮頸縮短先兆早產子宮過度膨脹頭盆不稱，胎位異常絨毛膜羊膜炎/亞臨床宮內感染,診斷,癥狀和體征突然大量陰道流液流水量少只有陰道濕潤感窺診液體來自宮頸口可見胎脂、毳毛,診斷：輔助檢查,陰道酸堿度測定（PH）陰道PH

3、≥6.5可明確診斷 正常陰道液：4.5-6.0 羊水：7.0-7.5假陽性：陰道炎、血液、尿液、精液假陰性：破膜時間過久，殘留羊水過少敏感度90%，假陽性率17%,,陰道液涂片涂片干燥后，顯微鏡下見羊齒狀結晶可診斷 假陽性：精液、宮頸粘液敏感度51-98%，假陽性率6%,診斷：輔助檢查,診斷：輔助檢查,生化指標胰島素樣生長因子結合蛋白1（IGFBP-1）胎盤微球蛋白1（PAMG-1）規(guī)律宮縮、胎膜完整：

4、19%-30%假陽性無規(guī)律宮縮、可疑病例有幫助超聲檢查羊水量有助判斷,并發(fā)癥,PROM宮內感染：破膜時間越長，風險越高母體產褥感染，新生兒感染，敗血癥等胎膜破裂后臨產： 12 h 內，50%； 12~24 h，20% 24~72 h，25% >72 h，5%,并發(fā)癥,PPROM絨毛膜羊膜炎15~25%（孕周越早，風險越高）早產NRDS、IVH、NEC、敗血癥其他：

5、胎兒窘迫、羊水過少、臍帶受壓或脫垂、 胎盤早剝等,絨毛膜羊膜炎的診斷,體溫≥37．8℃ P≥100次／min胎心率≥160次／min宮底有壓痛陰道分泌物異味外周血白細胞計數(shù)升高(≥15×109／L或核左移),臨床診斷：T升高 ，同時≥2個+；可疑：任何單項+,絨毛膜羊膜炎的監(jiān)測,定期監(jiān)測T、P定期查子宮壓痛、羊水性狀血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原FHR、電子胎心監(jiān)護盡量減少不必要的陰道檢查!糖皮質激素的應用會

6、導致白細胞計數(shù)的增高β受體興奮劑引起孕婦脈搏增快或胎心率增快,絨毛膜羊膜炎的處理,可疑：及時應用抗生素確診：盡快終止妊娠，剖宮產有條件者行 新生兒體腔、宮腔分泌物微生物培養(yǎng) 胎盤送病理檢查——金指標無病理支持并不能否認宮內感染新生兒按高危兒處理,B 族溶血性鏈球菌（GBS）,又稱無乳鏈球菌，是上行性感染的高危因素可引起宮內感染、產褥期感染、新生兒敗血癥、新生兒肺炎和新生兒腦膜炎篩查GBS（+）胎膜破裂后立即

7、使用抗生素未GBS篩測，PROM≥18 h或體溫≥38 ℃應抗生素治療PPROM 孕婦陰道下1/3及肛周分泌物的GBS檢測GBS陽性，一旦臨產，應重新抗生素治療,GBS預防性抗生素使用方法,青霉素G：首選首劑 480萬單位，ivdrip以后 240萬單位／4 h直至分娩氨芐青霉素負荷量2 g，ivdrip，以后1g/4h直至分娩頭孢唑啉首劑2 g，ivdrip，1g/8h直至分娩紅霉素，500mg，ivdrip，1次

8、/6h克林霉素，900 mg，ivdrip，1次/8h,足月PROM的處理,積極引產（破膜后2-12小時內）良好宮縮12-18h仍在潛伏期內可考慮引產失敗拒絕引產者應充分告知宮內感染的風險引產方式宮縮素（宮頸條件成熟）前列腺素類制劑（宮頸條件不成熟且無其他禁忌癥）,PPROM的分類,無生機的PPROM(<24孕周)遠離足月的PPROM(孕24～31+6周） 孕24～27+6周 孕28～31+6周近足月的PPRO

9、M(孕32～36+6周) 孕32～33+6周 孕34～36+6周,PPROM處理總則,全面評估孕婦與胎兒狀況核對孕周有無感染胎兒狀況母體合并癥,PPROM處理方案,依據(jù)孕周、母胎情況、醫(yī)療水平、家屬意愿決定立即終止妊娠放棄胎兒<24孕周24～27+6周，家屬意愿期待治療孕24～27+6周（家屬要求），充分說明風險孕28～33+6周（無禁忌證）引產或剖宮產終止妊娠孕34～36+6周 確診宮內感染、胎兒窘

10、迫、胎兒早剝等不宜繼續(xù)妊娠！,PPROM的處理流程,,促胎肺成熟-糖皮質激素,產前使用糖皮質激素促胎肺成熟減少新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)減少新生兒腦室內出血(IVH) 減少新生兒壞死性小腸結腸炎(NEC)不增加母兒感染風險,促胎肺成熟-糖皮質激素,應用指征<34孕周≥26孕周34～34+6孕周： 根據(jù)病人及醫(yī)療單位具體情況而定 如果合并GDM，建議促胎肺成熟,具體用法地塞米松6 mg，肌注，1次/12h

11、，共4次或倍他米松12mg，肌注，1次/1d，共2次首劑后，24-48 h內起效并能持續(xù)發(fā)揮作用至少7 d,促胎肺成熟-糖皮質激素,注意孕32周前，2周后孕周仍不足32周且短期內終止妊娠者可再次應用1個療程總療程不能超過2次糖尿病孕婦要注意監(jiān)測血糖水平,抗生素的應用,預防性應用抗生素：價值肯定可延長PPROM的潛伏期 減少絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率 降低破膜后48 h內和7 d內的分娩率 降低新生兒感染率以及新生兒頭顱超聲檢

12、查的異常率,抗生素的應用（ACOG推薦 ）,用法 氨芐青霉素聯(lián)合紅霉素靜脈滴注48 h，其后 改為口服阿莫西林聯(lián)合腸溶紅霉素連續(xù)5d具體方法氨芐青霉素2g+紅霉素250mg，ivdrip，1次/6h， 持續(xù)48 h阿莫西林250mg聯(lián)合腸溶紅霉素333mg，po， 1次/8h，連續(xù)5 d,,注意事項青霉素過敏的孕婦，可單獨口服紅霉素10d避免氨芐青霉素+克拉維酸鉀類抗生素（有增加新生兒發(fā)

13、生壞死性小腸結腸炎的風險）應個體化應用治療(由于我國抗生素耐藥非常嚴重),抗生素的應用,宮縮抑制劑的使用,宮縮多由于亞臨床感染誘發(fā)前列腺素大量合成及分泌有關規(guī)律宮縮，建議應用宮縮抑制劑48 h評估絨毛膜羊膜炎和胎盤早剝的風險明確感染或已經進入產程不宜繼續(xù)保胎長時間使用宮縮抑制劑對于PPROM 者不利于母兒結局,宮縮抑制劑的種類,β受體興奮劑前列腺素合成酶抑制劑鈣離子拮抗劑縮宮素受體拮抗劑等硫酸鎂： 小于32周的孕婦，保

14、護胎兒神經系統(tǒng),個體化選擇宮縮抑制劑，合理應用宮縮抑制,期待過程中的監(jiān)測,高臀位臥床休息，避免不必要的肛查和陰道檢查B超動態(tài)監(jiān)測胎兒生長、羊水量、有無胎盤早剝，電子胎心監(jiān)護等定期監(jiān)測絨毛膜羊膜炎和臨產的征象終止妊娠：出現(xiàn)感染、胎兒窘迫、胎盤早剝、羊水持續(xù)過少時；≥34孕周后預防長期臥床孕婦的合并癥：血栓癥、肌肉萎縮等,分娩方式的選擇,綜合考慮：孕周、胎兒存活率、是否存在羊水過少、絨毛膜羊膜炎、胎兒能否耐受宮縮、胎方位等陰道分娩

15、密切監(jiān)測胎心不必常規(guī)行會陰側切術不主張預防性產鉗助產放寬剖宮產指征 剖宮產有剖宮產指征者臀位可首選剖宮產,其他問題,羊水過少危害：胎兒肺發(fā)育不良、胎兒變形、絨毛膜羊膜炎、胎兒窘迫等處理：不建議羊膜腔灌注密切監(jiān)測有無絨毛膜羊膜炎有無胎兒窘迫適時終止妊娠,其他問題,能否在家中保胎難以預測病情變化，不宜在家安胎可疑PROM，羊水不再流出，超聲羊水量正常 可以回家 監(jiān)測體溫 定期產檢,