胎膜早破診治課件

1、胎膜早破的診治指南,,,胎膜早破（PROM）是指胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生自發(fā)性破裂，依據(jù)發(fā)生的孕周分為足月PROM 和未足月PROM（PPROM）。足月單胎PROM發(fā)生率為8％；單胎妊娠PPROM發(fā)生率為2%~4%，雙胎妊娠PPROM 發(fā)生率為7%~20%，PPROM是早產(chǎn)的主要原因之一。,,（一）PROM的病因和高危因素 足月PROM與妊娠晚期生理性宮縮所致的胎膜薄弱有一定的關(guān)系，而早產(chǎn)PROM更多是由于亞臨床絨毛膜羊膜炎所致

2、。具有下述高危因素者更容易發(fā)生PROM（Ⅱ/B級）。1. 母體因素：反復(fù)陰道流血、陰道炎、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、腹部創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)壓力突然增加（劇烈咳嗽、排便困難）、吸煙、藥物濫用、營養(yǎng)不良、前次妊娠發(fā)生早產(chǎn)PROM史、妊娠晚期性生活頻繁等。,,2. 子宮及胎盤因素：子宮畸形、胎盤早剝、子宮頸機(jī)能不全、子宮頸環(huán)扎術(shù)后、子宮頸錐切術(shù)后、子宮頸縮短、先兆早產(chǎn)、子宮過度膨脹（羊水過多、多胎妊娠）、頭盆不稱、胎位異常（臀位、橫位）、絨毛膜羊膜炎、

3、亞臨床宮內(nèi)感染等。,（二）胎膜早破的診斷,1. 臨床癥狀和體征：孕婦主訴突然出現(xiàn)陰道流液或無控制的“漏尿”，少數(shù)孕婦僅感覺到外陰較平時(shí)濕潤，窺陰器檢查見混有胎脂的羊水自子宮頸口流出，即可做出診斷。值得注意的是要應(yīng)用消毒的窺器進(jìn)行檢查，并且避免指檢以防止上行性感染,,2. 輔助檢查：（1）陰道酸堿度測定：正常陰道液pH 值為4.5~6.0，羊水pH 值為7.0~7.5。胎膜破裂后，陰道液pH值升高（pH≥6.5）。pH值通常采用硝嗪或石蕊

4、試紙測定，如果后穹隆有液池，且試紙變藍(lán)可以明確診斷。但子宮頸炎、陰道炎、血液、肥皂、尿液、精液或防腐劑可能會(huì)造成pH試紙測定的假陽性。pH值診斷PROM的敏感度為90%，假陽性率為17%（Ⅱ/B級）。,,（2）陰道液涂片：取陰道液涂于玻片上，干燥后顯微鏡下觀察，出現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶提示為羊水。精液和宮頸黏液可造成假陽性。其診斷PROM的敏感度為51%~98%，假陽性率為6%。通常，在上述檢查不能確定PROM時(shí)使用（Ⅱ/B級）。,,（3）生化指

5、標(biāo)檢測：對于上述檢查方法仍難確定的可疑PROM孕婦，可采用生化指標(biāo)檢測。臨床應(yīng)用最多是針對胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白1，胎盤α 微球蛋白1。但是在有規(guī)律宮縮且胎膜完整者中有高達(dá)19%~30%的假陽性率，所以主要應(yīng)用于難確診且無規(guī)律宮縮的可疑PROM孕婦（Ⅱ/B級）。,,（4）超聲檢查：對于可疑PROM孕婦，超聲檢測羊水量可能有一定幫助，如果超聲提示羊水量明顯減少，同時(shí)孕婦還有過陰道排液的病史，在排除其他原因?qū)е碌难蛩^少的前提下，應(yīng)高度懷

6、疑PROM，可以結(jié)合上述生化指標(biāo)檢測手段診斷PROM。,（三）胎膜早破的并發(fā)癥,1. 足月PROM的常見并發(fā)癥：足月PROM常常是即將臨產(chǎn)的先兆，50%的孕婦在胎膜破裂后12 h內(nèi)自行臨產(chǎn)，20%的孕婦在12~24 h內(nèi)臨產(chǎn)，25%的孕婦在24~72 h內(nèi)臨產(chǎn)，5%的孕婦72 h內(nèi)仍不能臨產(chǎn)。足月PROM的主要并發(fā)癥是宮內(nèi)感染。破膜時(shí)間越長，臨床絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)越大，進(jìn)而導(dǎo)致母體的產(chǎn)褥感染、新生兒感染、敗血癥等。,,2. PPROM的

7、常見并發(fā)癥：PPROM有15%~25%者合并有臨床癥狀的絨毛膜羊膜炎。孕周越早絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)越大。PPROM最主要的并發(fā)癥是早產(chǎn)，由于早產(chǎn)兒不成熟及宮內(nèi)感染導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，包括新生兒呼吸窘迫綜合征、腦室內(nèi)出血和壞死性小腸結(jié)腸炎、敗血癥等。盡管積極保胎等處理仍有約50%的早產(chǎn)胎膜早破在破膜后1周內(nèi)分娩，是早產(chǎn)的主要原因。,,其他常見的并發(fā)癥有胎兒窘迫、胎盤早剝。胎膜早破導(dǎo)致羊水過少、臍帶受壓甚至臍帶脫垂，從而發(fā)生胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)

8、。PROM 發(fā)生后宮腔壓力的改變約2%~5%的PPROM者發(fā)生胎盤早剝。,（四）預(yù)防和監(jiān)測絨毛膜羊膜炎,診斷：急性臨床絨毛膜羊膜炎的主要表現(xiàn)為孕婦體溫升高（體溫≥37.8 ℃）、脈搏增快（≥100次/min）、胎心率增快（≥160次/min）、宮底有壓痛、陰道分泌物異味、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（≥15×109/L或核左移）。孕婦體溫升高的同時(shí)伴有上述2個(gè)或以上的癥狀或體征可以診斷。破膜時(shí)間越長，絨毛羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)越大。在期待保胎、

9、引產(chǎn)過程中應(yīng)盡量減少不必要的陰道檢查。,,絨毛膜羊膜炎的處理：臨床診斷絨毛膜羊膜炎或可疑絨毛膜羊膜炎時(shí)，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗生素，診斷絨毛膜羊膜炎盡快終止妊娠，不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩者應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。有條件者胎兒娩出后進(jìn)行新生兒耳拭子和宮腔分泌物培養(yǎng)及胎盤胎膜送病理檢查，新生兒按高危兒處理。,（五）預(yù)防B族溶血性鏈球菌上行性感染,對PPROM 孕婦有條件者建議行陰道下1/3及肛周分泌物的培養(yǎng)。培養(yǎng)陽性者，青霉素為首選藥物，如果青霉素過敏則

10、用頭孢菌素類抗生素或紅霉素。預(yù)防GBS感染的抗生素用法:（1）青霉素G首次劑量480萬單位靜脈滴注,然后240萬單位/4 h直至分娩；或氨芐青霉素，負(fù)荷量2 g靜脈滴注，然后每4 小時(shí)1 g 的劑量靜脈滴注直至分娩。,,（2）對青霉素過敏者則選用頭孢唑啉，以2 g作為起始劑量靜脈滴注，然后每8小時(shí)1 g直至分娩。（3）對頭孢菌素類過敏者則用紅霉素500 mg，每6小時(shí)1 次靜脈滴注；或克林霉素900 mg 靜脈滴注，每8 小時(shí)1次。,足

11、月PROM的處理,足月PROM孕婦在短時(shí)間內(nèi)不臨產(chǎn)者在經(jīng)積極引產(chǎn)后更有利于獲得良好的母兒結(jié)局。排除胎兒窘迫、絨毛羊膜炎、胎盤早剝、胎位異常、母體合并癥等。如無明確剖宮產(chǎn)指征，則宜在破膜后2~12 h內(nèi)積極引產(chǎn)。良好的規(guī)律宮縮引產(chǎn)至少12~18 h如仍在潛伏期階段才可考慮診斷引產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)分娩。,,對于子宮頸條件成熟的足月PROM孕婦，行縮宮素靜脈滴注是首選的引產(chǎn)方法。對子宮頸條件不成熟同時(shí)無促宮頸成熟及陰道分娩禁忌證者，可應(yīng)用前列腺素

12、制劑以促進(jìn)子宮頸成熟，但要注意預(yù)防感染。密切監(jiān)測宮縮情況和胎兒情況，若發(fā)生宮縮過頻或胎兒窘迫征象應(yīng)及時(shí)取出藥物，必要時(shí)應(yīng)用宮縮抑制劑。,PPROM的評估和處理,一、對孕婦和胎兒狀況進(jìn)行全面評估：（1）準(zhǔn)確核對孕周：依據(jù)月經(jīng)周期、受孕時(shí)間、早中孕期超聲測量數(shù)據(jù)等；（2）評估有無感染；（3）評估胎兒狀況：胎兒大小、胎方位、羊水指數(shù)、有無胎兒窘迫；有無胎兒畸形；（4）評估母體有無其他合并癥或并發(fā)癥，如胎盤早剝等。,,二、處理：1、終止

13、妊娠放棄胎兒：①孕周<24周：為無生機(jī)兒階段，由于需期待數(shù)周才能獲得生存可能，早產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率較高，且母兒感染風(fēng)險(xiǎn)大，多不主張繼續(xù)妊娠，以引產(chǎn)為宜。②孕24~27周+6尚未進(jìn)入圍產(chǎn)期者，可以依據(jù)孕婦本人及家屬的意愿終止妊娠。,,2、期待保胎：①孕24~27周+6符合保胎條件同時(shí)孕婦及家人要求保胎者；但保胎過程長，風(fēng)險(xiǎn)大，要充分告知期待保胎過程中的風(fēng)險(xiǎn)。但如果已經(jīng)羊水過少，羊水最大深度<20 mm 宜考慮終止妊娠。②孕

14、28~33周+6無繼續(xù)妊娠禁忌，應(yīng)保胎、延長孕周至34周，保胎過程中給予糖皮質(zhì)激素和抗生素治療，密切監(jiān)測母胎狀況。,,3、不宜繼續(xù)保胎采用引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠：①孕34~36周+6，已接近足月者，90%以上的胎兒肺已經(jīng)成熟，新生兒發(fā)生RDS的概率顯著下降，早產(chǎn)兒的存活率接近足月兒，則不宜保胎；積極引產(chǎn)可以減少絨毛膜羊膜炎、羊水過少、胎兒窘迫等導(dǎo)致的新生兒不良結(jié)局。,促胎肺成熟治療,<34孕周無期待保胎治療禁忌證者，均應(yīng)給予糖皮質(zhì)

15、激素治療。但孕26周前給予糖皮質(zhì)激素的效果不肯定，建議達(dá)孕26周后再給予糖皮質(zhì)激素。地塞米松6 mg 孕婦肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，共4次，或倍他米松12 mg孕婦肌內(nèi)注射，每天1次，共2次。給予首劑后，24~48 h內(nèi)起效并能持續(xù)發(fā)揮作用至少7 d。即使估計(jì)不能完成1個(gè)療程的孕婦也建議使用。,,孕32周前使用了單療程糖皮質(zhì)激素治療，孕婦尚未分娩，在應(yīng)用1個(gè)療程2周后，孕周仍不足32周+6，估計(jì)短期內(nèi)終止妊娠者可再次應(yīng)用1個(gè)療程，但總療

16、程不能超過2次。對于糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病孕婦處理上無特殊，但要注意監(jiān)測血糖水平，防治血糖過高而引起酮癥。,預(yù)防感染,導(dǎo)致PPROM 的主要原因是感染，多數(shù)為亞臨床感染，30%~50%的PPROM羊膜腔內(nèi)可以找到感染的證據(jù)。即使當(dāng)時(shí)沒有感染，在期待保胎過程中也因破膜容易發(fā)生上行性感染。對于PPROM預(yù)防性應(yīng)用抗生素的價(jià)值是肯定的，可有效減少絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率，降低破膜后48 h內(nèi)和7 d內(nèi)的分娩率，,,主要為氨芐青霉素聯(lián)合紅霉

17、素靜脈滴注48 h，其后改為口服阿莫西林聯(lián)合腸溶紅霉素連續(xù)5 d。具體用量為，氨芐青霉素2 g+紅霉素250 mg 每6 小時(shí)1 次靜脈點(diǎn)滴48 h，阿莫西林250 mg聯(lián)合腸溶紅霉素333 mg每8小時(shí)1次口服連續(xù)5 d。青霉素過敏的孕婦，可單獨(dú)口服紅霉素10 d。應(yīng)避免使用氨芐青霉素+克拉維酸鉀類抗生素，因其有增加新生兒發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎的風(fēng)險(xiǎn)。,宮縮抑制劑的使用,如果有規(guī)律宮縮，應(yīng)用宮縮抑制劑48 h，完成糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟的

18、處理，減少新生兒RDS的發(fā)生。如有明確感染或已經(jīng)進(jìn)入產(chǎn)程不宜再繼續(xù)保胎，對于孕周小于32周應(yīng)用硫酸鎂48小時(shí)保護(hù)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)?？梢越档痛婊顑旱哪X癱率。 常用的宮縮抑制劑有β受體興奮劑、前列腺素合成酶抑制劑、鈣離子拮抗劑、縮宮素受體拮抗劑等。,分娩方式,PPROM不是剖宮產(chǎn)指征，分娩方式應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)科常規(guī)，在無明確的剖宮產(chǎn)指征時(shí)應(yīng)選擇陰道試產(chǎn)，產(chǎn)程中密切注意胎心變化，有異常情況時(shí)放寬剖宮產(chǎn)指征。陰道分娩時(shí)不必常規(guī)會(huì)陰切開，有剖宮產(chǎn)指征時(shí)

19、，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)分娩為宜；胎兒臀位時(shí)應(yīng)首選剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。,期待過程中的監(jiān)測,保守期待治療時(shí)高臀位臥床休息，避免不必要的肛查和陰道檢查，動(dòng)態(tài)監(jiān)測羊水量、胎兒情況、有無胎盤早剝及定期監(jiān)測絨毛膜羊膜炎和臨產(chǎn)的征象。臥床期間應(yīng)注意預(yù)防孕婦臥床過久可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥，如血栓形成、肌肉萎縮等。若保守治療中出現(xiàn)感染、胎兒窘迫、胎盤早剝、羊水持續(xù)過少時(shí)，應(yīng)考慮終止妊娠，而病情穩(wěn)定者可期待至孕≥34 周后終止妊娠。,羊水過少的處理：,羊水指數(shù)<5

20、 cm 或羊水最大平面垂直深度<2 cm為羊水過少，是PPROM的常見并發(fā)癥。適宜的羊水量是胎兒肺發(fā)育的重要條件，如果在孕26周前羊水過少可以導(dǎo)致胎兒肺發(fā)育不良；胎兒面容變形、肢體攣縮、骨骼變形等。此外，羊水過少也是絨毛膜羊膜炎和胎兒窘迫的高危因素。但羊膜腔灌注并不能改善妊娠結(jié)局。如果羊水過少，密切監(jiān)測有無絨毛膜羊絨炎和胎兒窘迫，依據(jù)情況適時(shí)終止妊娠。,子宮頸環(huán)扎術(shù)后PPROM的處理,子宮頸環(huán)扎術(shù)是PPROM的高危因素，約38%發(fā)

21、生PPROM，對于孕周< 24周的PPROM孕婦可拆線放棄胎兒；孕24~27周+6的PPROM，依據(jù)患者的知情同意和個(gè)體情況決定是否期待治療并給予促胎肺成熟；孕28~31周+6的PPROM，在無禁忌證的前提下促胎肺成熟完成后，依據(jù)個(gè)體情況可以考慮拆線或保留；≥32孕周，一旦診斷PROM后應(yīng)考慮拆線。,羊膜穿刺術(shù)后羊水滲漏,羊膜穿刺術(shù)后發(fā)生羊水漏出比自發(fā)性未足月PROM的結(jié)局好。因遺傳性疾病的產(chǎn)前診斷在中期妊娠行羊膜腔穿刺術(shù)的婦女研