難治性高血壓

1、難治性高血壓的診斷與治療,,南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科江西省高血壓研究所鄭澤琪 教授 主任醫(yī)師,難治性高血壓的定義,《難治性高血壓診斷治療中國專家共識(shí)》指出：在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了合理聯(lián)合的最佳及可耐受劑量的3種或3種以上降壓藥物（包括利尿劑）后，在一定時(shí)間內(nèi)(至少>1月)藥物調(diào)整的基礎(chǔ)上血壓仍在目標(biāo)水平之上，或服用4種或4種以上降壓藥物血壓才能有效控制，稱為難治性高血壓（resistant hypertensio

2、n，RH）,難治性高血壓的定義,2008年美國AHA指南給出的定義 服用必須包括利尿劑在內(nèi)的至少3種不同種類的最佳治療劑量的降壓藥物，血壓仍未達(dá)標(biāo) 需要4種或4種以上的降壓藥治療使血壓控制在目標(biāo)范圍之內(nèi),難治性高血壓,難治性高血壓（RH）是高血壓治療中的一個(gè)難點(diǎn)。血壓控制不良會(huì)導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害，從而促進(jìn)臨床血管事件的發(fā)生，積極有效地使血壓達(dá)標(biāo)是高血壓治療的重要環(huán)節(jié)。有研究表明，難治性高血壓患者的腦卒中、心肌梗死、心力

3、衰竭、腎功能不全和總死亡等不良事件的相對風(fēng)險(xiǎn)是血壓控制較好者的2.3倍,高血壓的危害,,難治性高血壓的患病率,目前難治性高血壓患病率沒有確切的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，但近年幾個(gè)臨床試驗(yàn)中血壓未達(dá)標(biāo)的比例具有參考意義盎格魯斯堪的納維亞心臟終點(diǎn)研究（ASCOT）試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，血壓未達(dá)標(biāo)患者的比例為47%收縮期高血壓患者聯(lián)合治療避免心血管事件研究（ACCOMPLISH）試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，血壓未達(dá)標(biāo)患者比例為26%（不論是否患有糖尿病，血壓≥140/90mm

4、Hg）根據(jù)一些研究結(jié)果推算難治性高血壓患病率為5%~30%,影響血壓難以控制的因素,人口老齡化、肥胖、糖尿病等慢性疾病的存在長期高鹽飲食患者治療依從性差未合理的治療（劑量不足、療程不足、聯(lián)合用藥不當(dāng)、用藥調(diào)整不及時(shí)等）,影響血壓難以控制的因素,基礎(chǔ)血壓較高在服用降壓藥物的同時(shí)，服用影響血壓的藥物，如甘草、非甾體類抗炎藥（NSAID）、口服避孕藥物、類固醇藥物、環(huán)孢素、促紅素、麻黃素等存在引起繼發(fā)性高血壓的疾病頸動(dòng)脈壓力反射

5、減退,難治性高血壓診斷流程,正確測量血壓是基本要求難治性高血壓的血壓水平，需采用診室血壓測定、家庭自測血壓和 24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測的方法共同確定。排外白大衣性高血壓和假性高血壓系統(tǒng)化處理和評價(jià)難治性高血壓,是否食物療法適當(dāng)和藥物耐受,可能是藥物相互作用？,患者是否堅(jiān)持服藥,是否酒精、鈉鹽攝入過多,是否白大衣性高血壓或假性高血壓,是否存在容量負(fù)荷過重？,是否存在繼發(fā)性高血壓？,憑臨床經(jīng)驗(yàn)調(diào)整治療方案,血壓控制,血流動(dòng)力學(xué)/神經(jīng)激素檢測

6、,針對性降壓治療,是,否,否,否,是,是,是,否,否,是,否,否,是,否,是,是,難治性高血壓的治療,提高治療的依從性糾正不良的生活方式降壓藥物合理使用積極治療繼發(fā)性高血壓難治性高血壓的介入治療,提高治療依從性,了解患者不能堅(jiān)持治療的原因，進(jìn)行宣教。避免醫(yī)源性的問題使患者頻繁更換藥物藥物治療中應(yīng)盡量應(yīng)用長效制劑，以有效控制夜間血壓、晨峰血壓以及清晨高血壓停止干擾血壓的藥物治療的個(gè)體化,糾正不良的生活方式,減輕體重：BMI

7、指數(shù)＜24戒煙限酒：男性飲入酒精量＜20~30g/d，女性減半限鹽：食鹽量＜6g/d合理膳食：控制總熱量攝入、高纖維低脂飲食體育鍛煉：每次30min左右,每周3~5次減輕精神壓力，保持心理平衡,降壓藥物合理使用,對于不同的病因給予相對應(yīng)的藥物根據(jù)患者具體情況選擇合適的藥物，如高鹽飲食、老年患者及循環(huán)RAAS低下的患者，應(yīng)以鈣拮抗劑和利尿劑為主，對于肥胖患者應(yīng)增加RASI（ACEI或ARB）的劑量RH基本藥物治療應(yīng)RASI（

8、ACEI或ARB）聯(lián)合鈣拮抗劑再聯(lián)合噻嗪類利尿劑的三聯(lián)治療方案為主同時(shí)應(yīng)注意藥物帶來的副作用,難治性高血壓聯(lián)合用藥方案,難治性高血壓,停用影響血壓的藥物,血壓達(dá)標(biāo),是,繼續(xù)目前治療,是否使用噻嗪類利尿劑,鈣拮抗劑+RASI+利尿劑,測定24H尿鈉 判斷鈉攝入量,鈉攝入≤6g/d,鈉攝入＞12g/d,鈉攝入6~12g/d,是,鈣拮抗劑或利尿劑加量,2種CCB或CCB+RASI加量,血壓達(dá)標(biāo),加醛固酮拮抗劑,血壓達(dá)標(biāo),根據(jù)患者臨床情況,

9、RASI加量,心率快,心率慢,+α受體阻滯劑,血壓達(dá)標(biāo),+中樞拮抗劑,血壓達(dá)標(biāo),繼續(xù)當(dāng)前治療,否,+α、β受體阻滯劑,否,繼續(xù)當(dāng)前治療,是,轉(zhuǎn)診至高血壓?？圃\治,是,否,否,繼續(xù)目前治療,繼續(xù)當(dāng)前治療,否,血壓達(dá)標(biāo),否,否,繼續(xù)當(dāng)前治療,是,是,是,積極治療繼發(fā)性高血壓,繼發(fā)性高血壓的常見原因 腎性高血壓 嗜鉻細(xì)胞瘤 腎血管性高血壓 原發(fā)性醛固酮增多癥 睡眠呼吸暫停綜合征 精神

10、心理因素所致難以控制的血壓,難治性高血壓的介入治療,腎臟局部交感神經(jīng)激活是RH的發(fā)病基礎(chǔ)及重要的病理生理學(xué)機(jī)制之一腎交感神經(jīng)傳入纖維的過度激活使全身交感神經(jīng)活性亢進(jìn)，腎上腺素釋放增加，引起腎臟、心臟和血管等靶器官的結(jié)構(gòu)和功能改變，從而導(dǎo)致高血壓的維持和進(jìn)展因而，經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管射頻消融去腎交感神經(jīng)術(shù)（RDN）受到醫(yī)學(xué)界追捧,難治性高血壓的介入治療,RDN的臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)：Symplicity HTN-1Symplicity HTN-1起初

11、為45例RDN治療難治性高血壓患者的研究結(jié)果，隨后該研究進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量至153例，并進(jìn)行延長到2年的隨訪研究結(jié)果顯示，18例隨訪到24月的患者的診室血壓下降了32/14mmHg,難治性高血壓的治療,RDN的臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)：Symplicity HTN-2Symplicity HTN-2為第一個(gè)有關(guān)RDN的多中心、前瞻性、隨機(jī)對照研究研究方法：口服3種以上降壓藥物，收縮壓仍≥160mmHg患者隨機(jī)分為RDN治療組和維持原藥物治療組，

12、6個(gè)月后對照組患者可以行RDN,難治性高血壓的治療,結(jié)果顯示，術(shù)后6月隨訪時(shí)，診室血壓在RDN組從基線的178/96mmHg降低了32/12mmHg，而對照組診室血壓基本未變（＋1/0mmHg）24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測顯示，RDN組血壓降低11/7mmHg，對照組降低3/1mmHgSymplicity HTN-1和HTN-2均顯示RDN治療RH的有效性及安全性,難治性高血壓的治療,但是， Symplicity HTN-2對照組沒有進(jìn)行假手

13、術(shù)，因而并非理想狀態(tài)下的對照組，由此開展Symplicity HTN-3（隨機(jī)、多中心、假手術(shù)對照試驗(yàn)）研究2014年3月29日，NEJM雜志上發(fā)表了題為“A Controlled Trial of Renal Denervation for Resistant Hypertension”的文章，即SYMPLICITY HTN-3研究結(jié)果,難治性高血壓的治療,Symplicity HTN-3研究結(jié)果顯示，RDN治療RH未能達(dá)到其主

14、要療效終點(diǎn)6個(gè)月后，RDN組平均收縮壓降低14.13mmHg，對照組平均降低11.74mmHg，兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。24小時(shí)動(dòng)態(tài)收縮壓的改變同樣無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（RDN組平均減少6.75mmHg，假手術(shù)對照組平均減少4.79mmHg）,難治性高血壓的介入治療,頸動(dòng)脈竇刺激器治療-治療裝置RHeos的調(diào)節(jié)裝置：由一個(gè)脈沖發(fā)生器(IPG)，兩根電極導(dǎo)線(CSL)和一個(gè)體外程控裝置組成。通過外科手術(shù)將IPG埋藏于鎖骨下方皮下組織，兩根CSL頂端

15、環(huán)繞頸動(dòng)脈竇，電極片縫合固定在頸動(dòng)脈竇外膜。手術(shù)后，脈沖發(fā)生器持續(xù)發(fā)射能量，刺激頸動(dòng)脈竇部壓力感受器，后者將沖動(dòng)上傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，中樞反饋性抑制交感神經(jīng)，興奮迷走神經(jīng)，降低血壓。,難治性高血壓的介入治療,頸動(dòng)脈竇刺激器治療-臨床試驗(yàn)DEBuT-HT試驗(yàn)（2010年）—?dú)W洲多中心BAT治療頑固性高血壓的可行性和安全性研究。45例患者植入Rheos裝置后，3個(gè)月血壓平均下降21/12mmHg，隨訪2年17例患者的血壓平均下降33/2

16、2mmHg，安全性良好。,難治性高血壓的介入治療,頸動(dòng)脈竇刺激器治療-臨床試驗(yàn)Rheos Pivotal試驗(yàn)（2011年）—美國多中心隨機(jī)雙盲試驗(yàn)分為立即刺激治療A組和延遲刺激治療B組。265名患者納入分析:隨訪6個(gè)月，42%的A組患者收縮壓≤140mmHg，B組為24%（P=0.005）。隨訪第12月，兩組超過50%的患者收縮壓達(dá)標(biāo)。但兩組30天無事件率僅75%，未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)82%，說明手術(shù)技巧尚待改善。,難治性高血壓的介入治療

17、,Rheos系統(tǒng)對心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響研究者對8個(gè)中心的34名受試者進(jìn)行了超聲心動(dòng)圖的隨訪結(jié)果顯示：12個(gè)月時(shí)，除血壓和心率下降，左房直徑、左室壁厚度、質(zhì)量以及每搏功都有減少，而左室舒張功能無影響因而研究人員認(rèn)為頸動(dòng)脈竇刺激是可以改善難治性性高血壓患者的左房和左室的結(jié)構(gòu)和功能,小結(jié),RH是一種導(dǎo)致心腦血管疾病進(jìn)展的高血壓現(xiàn)象，明確的診斷和有效的治療至關(guān)重要現(xiàn)階段治療難治性高血壓方法雖多，但只能使部分患者血壓控制達(dá)標(biāo)系統(tǒng)性的評價(jià)