難治性高血壓診治進(jìn)展ppt課件

1、難治性高血壓診斷治療進(jìn)展,1,2.RH的流行病及患病率,3.RH的病因及病理機(jī)制,4.RH的診斷方法,5.RH中繼發(fā)性高血壓的鑒別,6.RH的治療,8.總結(jié),1.RH的定義,7.RH診斷治療流程,2,RH的定義,3,4,難治性高血壓（resistant hypertension） 在改善生活方式的基礎(chǔ)上,應(yīng)用了合理可耐受的足量≥3種降壓藥物（包括利尿劑）治療＞1月血壓仍未達(dá)標(biāo)，或服用≥4種降壓藥物血壓才能有效控制。

2、 ---- 難治性高血壓診斷治療中國專家共識(shí)2013,5,RH的流行病學(xué)及患病率,6,目前具體患病率并不十分清楚，我國尚無準(zhǔn)確流行病學(xué)患病率。 ASCOT研究(Anglo-Scandinavian cardiac outcomes trail)： 試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，血壓未達(dá)標(biāo)患者的比例為47%（糖尿病患者，血壓≧130/80mmHg，非糖尿病患者血壓≧140/90mmHg)

3、ACCOMPLISH研究（avoiding cardiovascular events through combination therapy in patiens living with systolic hypertension）： 試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，血壓未達(dá)標(biāo)患者的比例為26%（不論是否患有糖尿病，血壓≥140/90mmHg）,Lancet,2005,366(9489):895-906N Engl J

4、 Med,2008,359(23):2417-2428,7,2008年美國心臟病學(xué)會(huì)（American Heart Association,AHA）關(guān)于RH診斷、評(píng)估和治療的科學(xué)聲明中所述： 小樣本研究顯示，RH的患病率在門診高血壓中約為5%。參考近幾年的臨床試驗(yàn)結(jié)果： 結(jié)合來自經(jīng)常就診的高血壓患者的數(shù)據(jù)以及高血壓研究中心得現(xiàn)有數(shù)據(jù)，推算RH的現(xiàn)有患病率為5%-30%。,Hypertension,2008,51

5、(6):1403-1419,8,RH的病因及病理生理學(xué)機(jī)制,9,,1.醫(yī)生與病人問題改善生活方式失敗血壓測量方法不正確降壓治療依次性差假性RH白大衣高血壓降壓藥不合理應(yīng)用應(yīng)用干擾降壓藥物2.肥胖，胰島素抵抗及糖尿病3.鹽敏感性高血壓4.睡眠呼吸暫停綜合癥5.神經(jīng)精神性高血壓6.遺傳性高血壓,10,病理生理學(xué)機(jī)制,11,病理生理學(xué)機(jī)制,,,,,兩大系統(tǒng)激活,腎素-血管緊張素-醛固酮系（RAAS ） 激活,交

6、感（腎臟）神經(jīng)活性（SNS）增強(qiáng),IntJ Hypertens,2011;2011:642461J Am Soc Nephrol,2012,23(27):1250-1257,結(jié) 果,1.外周血管阻力增加2.血容量增加3.心輸出量增加,12,RH的診斷方法,13,血壓測量作為RH診斷手段：,1. 診室血壓測量2. 家庭自測血壓3. 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM),中華高血壓雜志，2011,19（12）：1101-11

7、15,14,1. 診室血壓測量：,坐位非同日測量3次以上血壓，血壓未達(dá)標(biāo)時(shí)，建議同時(shí)測量雙側(cè)上臂血壓當(dāng)兩側(cè)血壓相差20mmHg以上時(shí)，建議增加雙側(cè)下肢血壓的測量 在此基礎(chǔ)上，建議進(jìn)行家庭自測血壓和24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，以排除白大衣效應(yīng)、了解血壓特殊形態(tài),15,2. 家庭自測血壓：,新診斷高血壓患者連續(xù)2周血壓波動(dòng)明顯患者連續(xù)3-7d早晚2次、每次3遍，計(jì)算最接近的2次血壓的平均值（早在晨起服藥前，晚在晨起服藥后至少12小時(shí)

8、）診斷標(biāo)準(zhǔn)：家庭自測≧135/85mmHg自測血壓表選擇： 采用經(jīng)過校正的上臂式肱動(dòng)脈全自動(dòng)電子血壓表,16,3. 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)：,目的：了解全天血壓的波動(dòng)以及增高的程度，排除假性高血壓。診斷標(biāo)準(zhǔn)：全天（24小時(shí)）＞130/80mmHg，白晝＞135/85mmHg，夜間＞120/70mmHg，全天24小時(shí)監(jiān)測的有效次數(shù)達(dá)85%以上為有效檢測。,17,繼發(fā)性高血壓的種類：,1）腎實(shí)質(zhì)性疾病 2

9、）腎血管性高血壓3）原發(fā)性醛固酮增多癥4）嗜鉻細(xì)胞瘤5）腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥6）主動(dòng)脈狹窄7）睡眠呼吸暫停綜合征8）神經(jīng)精神性高血壓,18,繼發(fā)性高血壓鑒別的基本檢查：,1.血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、血肌酐、血糖、血脂、血鈣；24小時(shí)尿鈉、鉀；甲狀腺功能測定2.頸動(dòng)脈超聲、心臟超聲、腎臟超聲、眼底檢查3.記錄身高、體重，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腎小球率過濾,19,繼發(fā)性高血壓的?？茩z查：,1.雙腎動(dòng)脈超聲 2.胸腹

10、部大血管CTA 3.腎上腺薄層CT； 4.血漿醛固酮、腎素及其比值的測定 5.醛固酮抑制或激發(fā)試驗(yàn) 6.血尿兒茶酚胺測定及碘131間位碘芐胍閃爍掃描示蹤 7.皮質(zhì)醇節(jié)律測定和地塞米松抑制試驗(yàn) 8.呼吸睡眠監(jiān)測 9.介入診斷：腎動(dòng)脈造影、腎上腺靜脈采血 10.必要時(shí)對(duì)患者進(jìn)行精神心理評(píng)估,20,RH的治療,21,,1.提高患者治療的依從性 2.非藥物治療（生活方式的干預(yù)）,a.減

11、輕體重： 建議體重指數(shù)（BMI） ≤ 24kg/ m2 b.合理膳食： 限制鈉每日< 6 g; 高纖維、低脂飲食 c.戒煙限酒： 男性（紅酒＜300ml，啤酒600ml），女性減半d.體育運(yùn)動(dòng)： 增加適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)和體育鍛煉 e.心理平衡： 減輕精神壓力，避免過度緊張、情緒激動(dòng)， 避免 應(yīng)激，減少熬夜，保持優(yōu)質(zhì)的睡眠,Hypertention,2005,45(6):1035-

12、1041,22,3. 藥物治療,藥物治療原則:1.停用干擾血壓的藥物2.正確使用利尿劑3.合理的聯(lián)合用藥4.盡量應(yīng)用長效制劑5.高血壓時(shí)間治療學(xué)6.遵循個(gè)體化原則,23,24,RH中充分應(yīng)用利尿劑： ( 1) 腎功能正常：氫氯噻嗪 (12.5-50mg/d)、氯噻酮（25 mg /d）（2）腎功能異常: 呋塞米（20～40mg tid）、托拉塞米(2.5～10mg/d)（3）醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯（10- 50

13、 mg/d）、依普利酮、阿米洛利,J Hypertension.2012,30(6):1047-1055,頑固性高血壓：足量利尿劑+大劑量ACEl/ARB+合適劑量CCB及B-阻滯劑+小劑量醛固酮拮抗劑,25,Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357,ESH 2013指南：不同藥物間的聯(lián)合,26,RH 藥物治療選擇流程圖,,27,28,4.有創(chuàng)介入治療,（1）腎動(dòng)脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)（R

14、ND)： 通過插入腎動(dòng)脈的射頻導(dǎo)管釋放能量，通過腎動(dòng)脈的內(nèi)、中膜，選擇性毀壞外膜的部分腎交感神經(jīng)纖維，從而達(dá)到降低腎交感神經(jīng)活性的目的。,Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol,2010,298(2):R245-253,29,腎臟在RH中的作用,,,腎臟交感神經(jīng)過度激活,傳出纖維,傳人纖維,30,RND治療頑固性血壓指征：,1）頑固性高血壓，SBP≥160mmHg，或DBP≥110mm

15、Hg2）沒有懷孕3）18歲以上4）排除繼發(fā)性高血壓5）eGFR>45ml/分,Lancet 2009;373:1275-81,31,RND前景及評(píng)價(jià)：,嚴(yán)格病例選擇有經(jīng)驗(yàn)的高血壓中心有限的開展少數(shù)患者診室血壓降幅顯著，作用持久動(dòng)態(tài)血壓和家測血壓降幅有限抗高血壓藥物的需要有限降低有前景治療方法，持久的療效與安全性進(jìn)一步研究,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eh

16、t151,32,(2)植入壓力感受器調(diào)節(jié)裝置Rheos高血壓治療系統(tǒng)機(jī)制：由一個(gè)埋藏于鎖骨下方皮下組織內(nèi)的小型脈沖發(fā)生器、兩根電極導(dǎo)線和一個(gè)體外的程控裝置組成，電極導(dǎo)線頂端環(huán)繞在兩側(cè)頸動(dòng)脈竇部。優(yōu)點(diǎn)：①激活患者自身的血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)來降低血壓，與降壓藥物有互補(bǔ)作用；②通過程控裝置改變輸出電壓的水平來個(gè)體化地調(diào)節(jié)降壓過程及降壓幅度。評(píng)價(jià)：這種新技術(shù)是降壓領(lǐng)域中的一場革命，為頑固性高血壓患者提供了一種新的治療選擇， 但需大規(guī)模

17、試驗(yàn)明確其安全性和效果。,33,RH的診斷治療流程,34,35,36,總 結(jié),37,,RH是一種導(dǎo)致心腦血管疾病進(jìn)展的高血壓現(xiàn)象，明確的診斷和有效的治療至關(guān)重要 需要仔細(xì)甄別原發(fā)性原因與繼發(fā)性原因 ABMP及家庭自測血壓對(duì)于明確RH的血壓水平至關(guān)重要 嚴(yán)格的生活方式干預(yù)可改善血壓 合理、最佳、可耐受劑量的多種藥物聯(lián)合治療是控制血壓的關(guān)鍵 對(duì)藥物控制無效者，介入性RDN可能是一種有效的治療方法，但應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥,38,T