高血壓的診斷性評估

1、延時符,高血壓的診斷性評估,,高血壓治療學 孫寧玲,中國第六次人口普查寧安市數(shù)據(jù),中國血壓測量指南2011年版,家庭血壓監(jiān)測中國專家共識2014年,哈醫(yī)大附屬第一院六次高血壓流行病學調(diào)查,高血壓合理用藥指南2015年,中國心血管病報告2016,2014,2014,2015,2009,動態(tài)血壓監(jiān)測臨床應用中國專家共識,2015,課件內(nèi)容來源,2017,中國高血壓防治指南2010年,2010,,目錄,高血壓對人體的危害,高血壓的流行病學特征

2、,高血壓患者的血壓測量,高血壓患者的診斷評估,延時符,,,,高血壓對人體的危害,,延時符,,我國心血管?。–VD）患病率處于持續(xù)上升階段。CVD 現(xiàn)患人數(shù)2.9億，其中腦卒中1300萬，冠心病1100萬，心力衰竭450萬，肺心病500萬，風心病250萬，先心病200萬。CVD已成為我國城鄉(xiāng)居民的首要死亡原因。,陳偉偉、高潤霖、劉力生等.中國心血管病報告2016.中國循環(huán)雜志[J].2017,6,32(6):521-530,中國心血管病的

3、流行病學特征,隨著中國人口老齡化等因素影響，CVD 死亡的絕對數(shù)字仍在快速上升（圖3）；2015年農(nóng)村、城市CVD 分別占總死因的45.01% 和42.61%（圖4）。,陳偉偉、高潤霖、劉力生等.中國心血管病報告2016.中國循環(huán)雜志[J].2017,6,32(6):521-530,2013年的第五次調(diào)查顯示，城市腦血管病患病率(12.1‰）有所下降，農(nóng)村（12.3‰）仍呈明顯的上升（圖5）； 2003~2015年中國腦血管病死亡率呈

4、上升趨勢，農(nóng)村高于城市（圖6）。,陳偉偉、高潤霖、劉力生等.中國心血管病報告2016.中國循環(huán)雜志[J].2017,6,32(6):521-530,2002~2015年冠心病死亡率呈上升態(tài)勢，總體城市高于農(nóng)村，2012年后農(nóng)村上升明顯，2015年農(nóng)村略高于城市（圖7）；而2012 年開始農(nóng)村地區(qū)AMI 死亡率明顯升高，大幅超過城市平均水平（圖8）。,陳偉偉、高潤霖、劉力生等.中國心血管病報告2016.中國循環(huán)雜志[J].2017,6,

5、32(6):521-530,2015年心腦血管疾病的住院費用中，AMI為153.40億元，顱內(nèi)出血為231.99億元，腦梗死為524.26億元（圖9）；自2004年以來，年均增長速度分別為30.13％、18.06％和23.47％；嚴重消耗醫(yī)療和社會資源。,陳偉偉、高潤霖、劉力生等.中國心血管病報告2016.中國循環(huán)雜志[J].2017,6,32(6):521-530,高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素，我國每年約30

6、0萬例心血管死亡中至少一半與高血壓有關(guān)。,高血壓是我國心血管病首要危險因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,我國多省市心血管病危險因素隊列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 結(jié)果,納入30121名年齡35-64歲的受試者,,,,,,,高血壓靶器官損害,無論采用哪種測量方法（診室血壓、動態(tài)血壓或家庭血壓），血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風險均呈連續(xù)

7、、獨立、直接的正相關(guān)。在全球61個人群（約100萬人，40～89歲）的前瞻性觀察薈萃分析中，平均隨訪12年，顯示血壓從115/75mmHg到185/115mmHg，SBP每升高20mmHg或DBP每升高10mmHg，心腦血管并發(fā)癥發(fā)生的風險倍增。包括中國13個人群的亞太隊列研究（APCSC）顯示，亞洲人群血壓升高與腦卒中、冠心病事件的關(guān)系更強，SBP每升高10mmHg，亞洲人群腦卒中與致死性心肌梗死風險分別增加53%與31%，而

8、澳大利亞與新西蘭人群只分別增加24%與21%。,血壓水平與心血管事件的風險正相關(guān),國內(nèi)外研究證明，高血壓是可以預防和控制的疾病，降低高血壓患者的血壓水平，可明顯減少腦卒中及心臟病事件。治療組間的血壓差異與卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及總死亡率風險的差異直接相關(guān)。,Lancet 2003;362:1527-45,微小的血壓差異，顯著的心血管收益,,,,,我國高血壓的流行病學特征,,延時符,,,高血壓患病率的變

9、化趨勢我國人群50多年來高血壓患病率呈明顯上升趨勢；目前我國有2.66億高血壓患者。,高血壓發(fā)病的重要危險因素高鈉低鉀膳食、超重和肥胖是我國高血壓患病率增長的重要危險因素。,高血壓流行的兩個顯著特點從南到北，逐漸遞增；民族之間患病率有差異，藏、蒙和朝鮮族等較高。,高血壓防治現(xiàn)狀中國高血壓患者的總體知曉率、治療率、控制率低于發(fā)達國家，目前分別為46.5%、41.1%和13.8%,,我國人群高血壓流行病學情況,延時符,我

10、國高血壓患病率持續(xù)增長,,,,黑龍江省高血壓患病率顯著高于全國水平,寧安市高血壓患者數(shù)量,全國第六次人口普查寧安市數(shù)據(jù),寧安市現(xiàn)有高血壓患者：383,848×33.88% ≈ 13萬人,我國人群高血壓發(fā)病的重要危險因素,,,,高鈉、低鉀膳食,鈉鹽攝入量與人群高血壓病患病率及血壓水平顯著正相關(guān)；鉀鹽攝入量與血壓水平呈負相關(guān)；膳食鈉和鉀比值與血壓的相關(guān)性更強。鹽攝入過高每人每天平均攝入增加2g，SBP/DBP分別增加2.

11、0和1.2mmHg；人體對氯化鈉的生理需要量：僅0.5g/d；中國人食鹽攝入量：北方12～18g/d，南方7～8g/d。低鉀：我國膳食普遍低鉀,,,,中國與日本/美國中年男性比較,中國 Na/K=6.45；日本 Na/K=4.51；美國 Na/K=2.20,,,,超重和肥胖,血壓與平均體重指數(shù)(BMI)呈顯著的正相關(guān)；BMI≥24kg/m2者，患高血壓的危險是正常者3～4倍；基線BMI每增加3kg/m2，其4年內(nèi)發(fā)生高血壓

12、危險：男性增加50％，女性增加57％。腰圍男性≥90cm或女性≥85cm，發(fā)生高血壓的風險是腰圍正常者的4倍以上。,體重指數(shù)（Body Mass Index,BMI）：體重(kg)/身高(m)2中國成人正常BMI：19～24 kg/m2超重：體重>理想體重10％；WHO：BMI≥25，中國標準：BMI≥24 肥胖：體重>理想體重20％；WHO：BMI≥30，中國標準：BMI≥28,我國超重/ 肥胖發(fā)生率呈逐年增加趨

13、勢,,,,我國高血壓知曉率/治療率/控制率仍然很低,,,,Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.,我國高血壓控制率落后于發(fā)達國家,,高血壓患者的血壓測量,,延時符,,血壓測量是高血壓診斷和分級及療效評估的基本手段。 規(guī)范操作、準確測量血壓是高血壓診斷、分級及療效評估的關(guān)鍵。規(guī)范操作、準確測量血壓是一種工作態(tài)度。,,,,在未用抗高血壓藥物的情況下

14、，非同日三次測量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谟每垢哐獕核?，血壓雖低于140/90mmHg，也應診為高血壓。,高血壓定義,診室血壓測量（OBPM）:坐位,血壓測量的基本要求,測壓前準備測血壓前30min內(nèi)不喝咖啡或酒，不劇烈活動；排空膀胱；靜坐休息5～10min；適宜溫度，環(huán)境安靜，無噪音。受測體位坐位：準備適合受測者手臂高度的桌子、有靠背的椅子；臥位：準備受

15、測者肘部能外展45°的診療床。氣囊位置與右心房水平同高坐位：右心房水平位于胸骨中部，第四肋水平。臥位：用小枕支托以使上臂與腋中線同高。上臂位置低于右心房水平，測得值偏高，否的偏低；每高于或低于心臟水平2.5cm，血壓相差2mmHg。 常規(guī)測量上臂血壓，不建議常規(guī)測量手腕、手指血壓。,,,,血壓測量的注意事項,,袖帶位置：氣囊中部→上臂肱動脈的上方，下緣→肘窩的上方2～3cm。纏繞松緊程度：塞進２個指頭。

16、充放氣速度：緩慢均勻，每搏心跳下降2～4mmHg。測量次數(shù)　每次測量血壓至少測2次，間隔１min，取平均值。兩次測量值相差＞５mmHg，再測量，計算3次平均血壓值。尾數(shù)偏好指將血壓讀數(shù)習慣性記錄為末位0或5mmHg（避免使用）。臺式水銀血壓計：尾數(shù)精確到2mmHg（0、2、4、6、8mmHg）。電子血壓計：血壓計顯示的血壓數(shù)值為準（0到9均可）。,,,,診室血壓測量Offies blood pressure monito

17、ring, OBPM,動態(tài)血壓監(jiān)測Home blood pressure monitoring, HBPM,家庭血壓測量Ambulatory blood pressure monitoring, ABPM,,血壓測量方法,延時符,診室,家庭,動態(tài),診室血壓的優(yōu)點與缺點,診室血壓優(yōu)點：簡便、實用；血壓數(shù)據(jù)較可靠；血壓計也易于維護。診室血壓缺點：不能反映24h血壓情況，只提供當時血壓水平。一次測量血壓即決定患者的血壓值→過多診斷

18、“高血壓”或漏診隱蔽性高血壓（血壓固有的變異性）。白大衣性高血壓的幾率較高?？深A測高血壓患者的靶器官損害及發(fā)生心血管病風險，但其預測能力可能不及HBPM 和ABPM。,,,,,充氣肱動脈搏動音消失，再升高20～30mmHg，勻速緩慢放氣放氣收縮壓—第一次肱動脈搏動聲響（柯氏音第１音）舒張壓— 聲音消失時（柯氏音第５音）舒張壓— 變音（柯氏音第4音） 特殊人群（兒童、孕婦、老年人）

19、 特殊疾病（嚴重貧血、甲亢、主動脈關(guān)閉不全） 聽診器的膜件不要接觸衣服、袖帶和橡皮管。,,診室血壓的讀數(shù)確定,,正常情況DBP：坐位時比臥位時高5mmHg；SBP：坐位與臥位相差不大。體位性低血壓安靜站立3min之內(nèi)，SBP＞20mmHg，和（或）DBP＞10mmHg餐后低血壓餐后2h內(nèi)SBP下降≥20mmHg；餐前SBP≥100mmHg，而餐后SBP<90mmHg者；餐后2h內(nèi)SBP下降<

20、;20mmHg，但出現(xiàn)心腦缺血癥狀者。,體位與飲食對血壓的影響,,,,診室血壓測量Offies blood pressure monitoring, OBPM,動態(tài)血壓監(jiān)測Home blood pressure monitoring, HBPM,家庭血壓測量Ambulatory blood pressure monitoring, ABPM,,血壓測量方法,延時符,動態(tài)血壓監(jiān)測的優(yōu)點與缺點,動態(tài)血壓優(yōu)點：簡便、無觀察誤差和讀數(shù)選

21、擇偏差。獲得24h、白晝、夜間和每小時的血壓均值。無白大衣效應。無安慰劑效應?？稍u估晝夜血壓節(jié)律?？稍u估降壓治療后24血壓控制情況。,動態(tài)血壓缺點：每次測得的血壓讀數(shù)可能欠準確，尤其在活動時。睡眠質(zhì)量影響夜間血壓讀數(shù)。每小時血壓均值的重復性較差。費用較高，很難長期頻繁使用。,動態(tài)血壓 儀器選擇,無創(chuàng)性攜帶式動態(tài)血壓計。推薦使用經(jīng)過國際標準認證的動態(tài)血壓計。英國高血壓協(xié)會(BSH)（1993）美國醫(yī)療器械促進協(xié)

22、會(AAMI)（1993）歐洲高血壓協(xié)會(ESH)（2002）動態(tài)血壓計至少每年１次與臺式水銀血壓計進行讀數(shù)校正，二者的血壓平均讀數(shù)差異應該＜5mmHg。,動態(tài)血壓 測量方法,測量血壓時，佩戴袖帶的上臂要盡量保持靜止狀態(tài)。避免佩戴袖帶肢體大幅度的活動。測壓間隔時間：15、20或30min，夜間30或60min。,,,,,動態(tài)血壓 數(shù)據(jù)分析和參數(shù),,,,,血壓水平,晝夜節(jié)律,血壓變異性,,,,動態(tài)血壓 數(shù)據(jù)分析和參數(shù),

23、,,,,動態(tài)血壓 數(shù)據(jù)分析和參數(shù),,動態(tài)血壓 數(shù)據(jù)分析和參數(shù),,,,,,動態(tài)血壓 數(shù)據(jù)分析和參數(shù),,,,,動態(tài)血壓 數(shù)據(jù)分析和參數(shù),,,,,動態(tài)血壓 數(shù)據(jù)分析和參數(shù),,,,,晝夜節(jié)律-夜間血壓下降百分率杓型:10%～20%非杓型＜10%超杓型＞20％反杓型＜0%收縮壓與舒張壓不一致時，采用收縮壓。白晝血壓均值-夜間血壓均值 白晝血壓均值,動態(tài)血壓 數(shù)據(jù)分析和參數(shù),杓型,非杓型,反杓

24、型,超杓型,×100%,動態(tài)血壓 數(shù)據(jù)分析和參數(shù),杓型節(jié)律:10%～20%,杓型,,,動態(tài)血壓 數(shù)據(jù)分析和參數(shù),非杓型節(jié)律:<10%,非杓型,,,動態(tài)血壓 數(shù)據(jù)分析和參數(shù),超杓型節(jié)律:>20%,超杓型,,,動態(tài)血壓 數(shù)據(jù)分析和參數(shù),反杓型節(jié)律:10%～20%,反杓型,,,動態(tài)血壓 數(shù)據(jù)分析和參數(shù),血壓晨峰起床后2h內(nèi)的收縮壓平均值 － 夜間睡眠時的收縮壓最低值（包括最低值在內(nèi)1h的平均值）。

25、晨峰血壓增高 ≥35mmHg。,,,,動態(tài)血壓 數(shù)據(jù)分析和參數(shù),,谷峰比值（T/P）計算方法 谷效應值(下一次劑量前2h血壓下降的平均值)／峰效應值(包括最大降壓作用時間段在內(nèi)2h血壓下降的平均值)。血壓下降的平均值＝治療前安慰劑期間血壓值－降壓藥治療8～12周后血壓值之差。T/P≥50%是評價長效降壓藥的必要條件。收縮壓與舒張壓的T/P有較大差異，收縮壓為準。,,,,動態(tài)血壓 臨床應用,診斷白大衣性高血壓、隱蔽

26、性高血壓、難治性高血壓。評估血壓升高程度和血壓晝夜節(jié)律。很好的臨床研究應用前景，例如心血管調(diào)節(jié)機制研究、心血管危險預測、新藥或治療方案療效評價等。目前尚不能取代診室血壓作為高血壓診斷和分級的依據(jù),,,,白大衣性高血壓,多見于女性、老年人以及病程較短病情較輕患者。發(fā)生機制尚不明確，可能屬于條件反射。目前一般認為不需要實施積極降壓治療。預后和治療取決于伴隨的心血管危險因素。,,,,隱蔽性高血壓,,多見于男性、老年人、糖尿病、代謝

27、綜合征、診室血壓為正常高值者。隱蔽性高血壓患者有很高的心血管危險，甚至高于已知的高血壓患者。診斷主要依靠ABPM。應該實施積極降壓治療，并盡可能逆轉(zhuǎn)靶器官損害。,,,,診室血壓測量Offies blood pressure monitoring, OBPM,動態(tài)血壓監(jiān)測Home blood pressure monitoring, HBPM,家庭血壓測量Ambulatory blood pressure monitoring

28、, ABPM,,血壓測量方法,延時符,,家庭血壓的優(yōu)點與缺點,,與ABPM相比HBPM優(yōu)點：使用方便，可多次測量，費用低廉，便于推廣HBPM缺點：不能在睡眠中測量血壓。與OBPM比較HBPM優(yōu)點：避免或篩查白大衣性高血壓；可發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓；更全面反映血壓水平及其波動情況；避免聽診和血壓尾數(shù)誤差；減少患者就診次數(shù)；提高患者治療依從性。HBPM缺點：不適合心房顫動等心律失常患者；個別患者可能有血壓報告或記錄偏差；可引起精神焦慮者

29、的精神緊張或造成少數(shù)人擅自盲目調(diào)整治療方案。,,,,家庭血壓 使用原則,不能根據(jù)HBPM 隨意增減降壓藥，應在醫(yī)務人員指導下調(diào)整用藥。測壓前至少休息5min，測壓時保持安靜，不講話及活動。坐位，雙腳自然著地，裸臂綁好袖帶，袖帶大小合適，與心臟保持同一水平。每次連續(xù)2～3遍，每遍間隔1min，建議僅計算后兩遍的血壓數(shù)值。診斷和治療初期，每日早晚各1次，連續(xù)1周；第1天血壓值去除，僅計算后6d的血壓值；長期觀察中每3月HBPM

30、１周。,家庭血壓 臨床應用指征,,適用于：老年人、妊娠婦女、糖尿病、可疑白大衣性高血壓、隱蔽性高血壓、難治性高血壓、預測預后、改善治療依從性、長時期血壓變異和降壓療效評估等。不適用于：伴有精神焦慮、抑郁或擅自改變治療方案者。,,,,三種血壓測量方法的特點,三種血壓測量方法的診斷閾值,高血壓患者的診斷性評估,,延時符,,判斷高血壓的原因；明確有無繼發(fā)性高血壓。,確定血壓水平及其它心血管危險因素。,尋找靶器官損害 以及相

31、關(guān)臨床情況。,,延時符,高血壓患者診斷性評估的目的,,1,注：當收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應該取較高的級別分類。,血壓水平的定義和分類,影響高血壓患者預后的因素,判斷高血壓的原因；明確有無繼發(fā)性高血壓。,確定血壓水平及其它心血管危險因素。,尋找靶器官損害 以及相關(guān)臨床情況。,,延時符,高血壓患者診斷性評估的目的,,2,定義：指目前醫(yī)學上明確已知原因所致的高血壓?；疾÷剩阂酝墨I估計在高血壓人群中約占5%-10%，據(jù)目

32、前的資料推測，約占20%-30%。臨床意義： 診斷原發(fā)性高血壓需除SH； 如能祛除病因，可治愈； 明確病因，藥物治療有的放矢； 如不能及時治療，致死率和致殘率高。,繼發(fā)性高血壓（SH）,寧安市現(xiàn)有高血壓患者：383,848×33.88% ≈ 13萬人寧安市現(xiàn)有繼發(fā)性高血壓患者：13萬×（5～30%）≈ 6500～39000,,繼發(fā)性高血壓常見原因,高血壓是許多疾病、病理生理過程的共同表現(xiàn) 不同

33、個體、家系和人群，高血壓的發(fā)病機制可能不同 同一個高血壓個體可能同時并存有多個不同的升壓機制,,,,,,,,血管病變內(nèi)分泌疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病睡眠呼吸疾病精神心理疾病藥源性的高血壓,腎臟疾病,,,高血壓,懷疑繼發(fā)性高血壓的臨床線索,1、起病在30歲以前或50歲以后2、重度高血壓（>180/110mmHg）3、繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn) 無誘因或利尿引起的低鉀血癥表現(xiàn) 腹部血管雜音 血壓波動伴頭痛、心動過速、出汗、

34、震顫 浮腫、貧血等腎臟疾病表現(xiàn) 打鼾、白日嗜睡、肥胖,4、明顯靶器官損害 眼底表現(xiàn)2級以上 血肌酐增高或蛋白尿 心臟增大或左室肥厚5、血管活性物質(zhì)增高 兒茶酚胺 醛固酮 腎素活性 皮質(zhì)醇6、對通常有效的治療反應差,高血壓常規(guī)檢查,常規(guī) 血、尿常規(guī) 血糖、血脂（TC、 HDL-C、TG） 血鉀、肌酐、尿酸、血同型半胱氨酸

35、 ECG 心臟彩超 眼底檢查,,,,高血壓相關(guān)激素篩查指標,24h尿3-甲氧基腎上腺素（MN）+3-甲氧基去甲腎上腺素（NMN）及血漿兒茶酚胺（嗜鉻細胞瘤和腎上腺髓質(zhì)增生）24h尿鉀、血漿醛固酮/腎素活性比值（原發(fā)性醛固酮增多癥）24h尿游離皮質(zhì)醇（皮質(zhì)醇增多癥）血漿腎素活性（腎動脈狹窄）高敏TSH、FT4（甲狀腺疾?。?,,,繼發(fā)性高血壓實驗室篩選和診斷方法,繼發(fā)性高血壓實驗室篩

36、選和診斷方法,繼發(fā)性高血壓實驗室篩選和診斷方法,判斷高血壓的原因；明確有無繼發(fā)性高血壓。,確定血壓水平及其它心血管危險因素。,尋找靶器官損害 以及相關(guān)臨床情況。,,延時符,高血壓患者診斷性評估的目的,,3,影響高血壓患者預后的因素,影響高血壓患者預后的因素,高血壓患者心血管風險水平分層,初診高血壓,評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患,,高/很危,中危,低危,立即開始藥物治療,隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月,

37、隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月,,收縮壓≥140舒張壓≥90,收縮壓<140和舒張壓<90,收縮壓≥140或舒張壓≥90,收縮壓<140和舒張壓<90,,開始藥物治療,繼續(xù)監(jiān)測,考慮藥物治療,繼續(xù)監(jiān)測,注明：＊家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當于診室的140/90mmHg),診室或（家庭＊）多次測血壓,診室或（家庭＊）多次測血壓,開始生活方式改善,初診高血壓的評估干預流程,

38、,,,合理膳食；禁煙限酒；適量運動；心態(tài)平和。,高血壓是是心血管疾病最重要的危險因素，我國每年約300萬例心血管死亡中至少一半與高血壓有關(guān)。高血壓是可以預防和控制的疾病，降低高血壓患者的血壓水平，可明顯減少腦卒中及心臟病事件。目前我國約有2.66億高血壓患者；我市有高血壓患者約13萬。我國高血壓患者的總體知曉率、治療率、控制率低于發(fā)達國家；規(guī)范操作、準確測量血壓是高血壓診斷、分級及療效評估的關(guān)鍵；與OBPM比較， HBP