鼓室的解剖及鼓室內給藥

1、鼓室（tympanic cavity）給藥,WHY ZHL,概述,從1956年Schuknecht[1]介紹鼓室內注入鏈霉素用于控制梅尼埃病的眩暈癥狀以來，鼓室灌注治療內耳疾病已經有近50年的歷史。尤其近20年，其發(fā)展迅速，已經廣泛應用于臨床。眾所周知，內耳存在血迷路屏障作用，為使內耳淋巴液獲得較高的藥物濃度，需要大劑量的全身用藥，這樣，又不可避免地導致全身的嚴重不良反應，因此給內耳疾病的治療造成了很大困難。鼓室灌注給藥有兩個主要優(yōu)

2、點：(1)藥物僅影響治療耳，對全身其他系統(tǒng)組織影響很小。(2)內耳淋巴液可以獲得較高的藥物濃度。這種給藥方式可以彌補全身用藥不足，所以其應用受到國內外耳科學者的關注。,鼓室解剖,鼓室里邊有很多重要的結構，與聽覺有很大的相關性。鼓室介于外耳與內耳之間，是顳骨巖部內的一個不規(guī)則的小氣腔，其外側壁為鼓膜，內側壁即內耳的外壁。內側壁上有兩個小孔：上方的孔呈卵圓形，通向內耳的前庭，稱前庭窗，被鐙骨底封閉；下方的孔為圓形，與耳蝸的起始部相接，稱

3、蝸窗，活體時被第二鼓膜封閉，此膜對耳蝸內的外淋巴的波動具有緩沖作用。鼓室的上壁由顳骨巖部前外側部形成，該處骨板較薄，若鼓室疾患易波及顱內。,,鼓室內含有三塊聽小骨、兩塊肌肉、一根神經和與大氣壓力相等的空氣。三塊聽小骨，自外向內依次為錘骨、砧骨和鐙骨。錘骨頭和砧骨體形成關節(jié)，位于鼓室上隱窩內，并借韌帶與上壁相連。錘骨柄細長，末端附著于鼓膜臍上。砧骨長腳與鐙骨小頭形成關節(jié)，鐙骨底借韌帶連于前庭窗的邊緣。三塊聽小骨連接成一個曲折的杠桿系統(tǒng)，稱

4、聽骨鏈。當聲波振動鼓膜時，經聽骨鏈使鐙骨在前庭窗上不斷擺動，將聲波傳入內耳。鼓膜和聽骨鏈的活動還與兩塊小肌作用有關，兩塊小肌為鼓膜張肌和鐙骨肌。鼓膜張肌收縮時，可使鼓膜緊張；鐙骨肌收縮時，牽拉鐙骨，以調節(jié)聲波。這兩塊肌共同作用，可使聽骨之間的連接更加緊密，聽骨鏈運動幅度減小，阻力加大，使外來的聲波減弱，對內耳具有一定的保護作用。,聽小骨,,(1)上壁,為鼓室蓋，又稱天蓋壁，由鼓室蓋構成，分隔鼓室與顱中窩。中耳疾患可侵犯此壁，導致耳源性顱

5、內并發(fā)癥。有時骨板發(fā)育不完整，可由結締組織代替，故患中耳炎時，可繼發(fā)顱內感染。,(2)下壁,(3)前壁,為動脈壁，即頸動脈管的后壁，分隔鼓室和頸內動脈。其上部有咽鼓管的開口為頸動脈壁，較狹窄，有時不完整。前壁上部有肌咽鼓管開口，肌咽鼓管口可分為上、下二部，上部為鼓膜張肌半管開口，容納鼓膜張肌；下部為咽鼓管半管開口，是炎癥在鼓室與咽鼓管之間蔓延的解剖學基礎。,(4)后壁,為乳突壁，上部有乳突竇的入口，此壁上部有乳突竇開口，乳突竇向后與乳

6、突小房相通，故中耳炎時，炎癥可擴散至乳突竇和乳突小房，嚴重者可形成乳突瘺。在乳突竇開口內側壁上有外半規(guī)管凸，下方有一錐隆起，內藏鐙骨肌。,(5)外側壁,為鼓膜壁，大部分是鼓膜，在鼓膜上方為骨性部，即鼓室上隱窩，分隔鼓室與外耳道。中耳炎時可蔓延至鼓膜，引起鼓膜穿孔，影響聽力。,(6)內側壁,為內耳的外側壁，亦稱迷路壁。此壁凹凸不平，中部有圓形向外突的隆起，稱為岬，由耳蝸第一圈起始部隆起形成。岬的后上方有卵圓形孔，稱為前庭窗(又名卵圓窗)，

7、此孔被鐙骨底所封閉。岬的后下方有一圓形小孔，稱為蝸窗(又名圓窗)，在活體上被結締組織膜所封閉，稱為第二鼓膜。在前庭窗的后上方有一條弓形隆起，稱為面神經管凸，內有面神經通過，面神經管凸以薄骨板與鼓室相隔。中耳炎手術時應慎重，防止損傷其內的面神經。,,,關于鼓室內給藥方法介紹,文獻報道主要有五種 1.鼓膜穿刺注藥 2.圓窗龕放置明膠海綿 3.鼓膜切開置管滴藥 4.微量滲透泵技術 5.微虹吸管或微芯灌注術

8、（Nd ：YAG激光行鼓膜造孔),1.鼓膜穿刺注藥法,外耳道皮膚清潔消毒，5％酚甘油利多卡因棉球置鼓膜表面3 min?；颊呷⊙雠P位，頭偏對側，用結核菌素1 ml注射器抽 藥液(5 g／L)，耳顯微鏡下在鼓膜后下象限行鼓膜穿刺，5 min內緩慢注入藥液。然后，患者注藥耳朝上，平臥30 min，保持安靜，不作吞咽動作，使藥液盡可能保持在鼓室內較長時間。此后，每2天重復注藥1次(每次2．5 mg)，共4次，總劑量10 nag。用藥期間密切觀

9、察記錄聽力改變、耳鳴及眩暈等情況…由于鼓室為密閉腔隙,藥液進 入后引起中耳腔壓力升高，患者有一定不適，且壓 力升高后咽鼓管開放，藥液多經此流失。,2.圓窗龕放置明膠海綿,圓窗龕放置明膠海綿等：術區(qū)皮膚清潔消毒，2％利多卡因局部麻醉，做鼓室探查切口，皮瓣較常規(guī)方法大，分離外耳道皮瓣進入鼓室，顯露圓窗龕；圓窗龕顯露不滿意時，鑿除或刮除外耳道后下部分骨質予以暴露；圓窗龕內放人藥液明膠海綿。取硬膜外麻醉管(直徑1．5 mill)，經皮瓣與外耳道

10、骨壁間放入鼓室，微管頭端與圓窗龕內明膠海綿接觸，復位皮瓣，外耳道內分層放入氯霉素明膠海綿和棉球固定皮瓣，耳道內碘仿紗條填塞；在耳輪腳處縫合固定微管。術畢經微管注入藥液0.5ml，囑患者術耳朝上位，靜躺30 min，保持安靜，不作吞咽動作，使液盡可能保持在鼓室內較長時間。此后，每天經微管用微量灌注泵注藥2次，間隔8 h，每次0．5 ml藥液。 經鼓膜切口將吸附有治療藥物的明膠海綿或其他類似物置于圓窗龕處。這種方式防止藥物從咽鼓管流失

11、，并且使藥物持續(xù)透過圓窗膜，但仍然不好估計患者的藥物總量，同時也阻礙了進一步的給藥且操稍復雜，且進一步給藥有困難 ；,3.鼓膜切開置管滴藥,外耳道消毒0.5%酚甘油利多卡因棉片置鼓膜表面3min，耳顯微鏡下在鼓膜后下象限行鼓膜切開并置中號硅膠通氣管，用結核菌素注射器抽藥液0．5 ml，經通氣管滴入鼓室?；颊咦⑺幎希脚P30 min。此后，每天重復滴藥2次(每次2．5 mg)，共7 d。為防止中耳感染，0.25％氯霉素眼藥水滴耳，1次

12、／d。,4.微量滲透泵技術,通過耳后切口，將微導管置于圓窗龕，導管在皮下經外耳道后壁皮膚切口引出，外接微量滲透泵，將藥液持續(xù)泵入，通過微導管將藥液勻速、持續(xù)的泵入圓窗龕。試圖保證外淋巴液中有穩(wěn)定的藥物濃度。這種方式也便于控制給藥量，能較好的估計患者的藥物總量，但是對患者損傷較大，患者須住院治療.,5.微芯內耳灌注技術,這是由美國學者Silverstein[5]1999年研究報道的，在激光輔助鼓膜打孔并置通氣管后，把微芯(Microwic

13、k)經過鼓膜通氣管放至圓窗龕。給藥于外耳道，藥物通過微芯抵達圓窗膜。該學者認為這是一種安全、高效的內耳給藥方式，門診容易置入，患者耐受性好，費用低，可自行用藥。,YAG激光鼓膜造孔鼓室內灌注,患者取端坐位，外耳道皮膚清潔消毒。利多卡因耳道壁骨膜下浸潤耳顯微鏡下以Nd：YAG激光(功率15瓦)，距鼓膜1～2mm，照射鼓膜后下象限1～2秒，造成直徑1～2mm大小 的穿孔。造孔成功后患者取側臥位，患耳向上，電耳鏡下將藥液通過注射器(針頭磨鈍)

14、經造孔處灌注入鼓室 .囑患者保持此體位30分 鐘 ,盡量不做吞咽動作,不講話.每注藥一次.根據患者眩暈發(fā)作情況1～2周內停藥 。,藥物用于臨床灌注藥物,主要有以下幾類 ： (1)氨基甙抗生素類：如慶大霉素、鏈霉素等，最早應用的是鏈霉素，近來已逐漸被慶大霉素所代替。這類藥物已被廣泛用于治療梅尼埃病的眩暈。 (2)類固醇激素類：如強的松、地塞米松、甲基強的松龍等。這類藥物主要用于治療突發(fā)性神經性耳聾、自身免疫性耳聾等。 (3

15、)局部麻醉藥：主要是利多卡因，可以用來治療耳鳴。 (4)其他類：主要是一些中藥或者小分子擴血管藥物。,鼓膜置管后要防治哪些并發(fā)癥,鼓膜切開、置管后可引起多種并發(fā)癥，如鼓室硬化、鼓膜瘢痕、化膿性中耳炎、通氣管墜入鼓室、通氣管排出、通氣管堵塞、通氣管肉芽腫、鼓膜穿孔、鼓室粘連等。故不要以為鼓膜置管后就萬事大吉，因一旦鼓膜有了“漏洞”，成了中耳通向外耳道新通氣道，那它為外界污物進入中耳腔打開了方便之門。為此在置管后應注意以下幾點：（1

16、）手術和術后換藥時應強調無菌操作，所用器械、棉簽必須嚴格消毒。（2）術后常規(guī)應用抗生素預防感染。（3）避免游泳及污水入耳，禁止大力擤鼻。（4）防止上呼吸道感染。（5）定期復查，若分泌物結痂堵塞管腔，在清理外耳道干痂的同時，可用糜蛋白酶溶液沖洗通氣管腔。如發(fā)現(xiàn)通氣管自然排出，應及時再次置管。,,以上方法中以圓窗置管微泵灌注方法較好，滴藥組療效較差。有作者在鼓膜穿刺注藥同時，每日靜脈滴注血管擴張劑，療程12 d。治療期問密切觀察患者

17、聽力、耳鳴及耳悶恢復情況，并對不良反應進行評價。 高血壓患者治療期間每日2次檢測血壓，糖尿病患者治療前、治療1周及治療后測血糖。,治療疾病適應癥及方法,1.梅尼埃病 Schuknecht在1956年應用鼓室灌注鏈霉素破壞前庭功能以控制梅尼埃發(fā)病時的眩暈癥狀，但因鏈霉素導致感音神經性聾而未能推廣。自70年代末慶大霉素出現(xiàn)后上述方法又受重視。慶大霉素有兩方面的優(yōu)勢，一方面氨基甙類抗生素具有前庭毛細胞毒性和耳蝸毛細胞毒性，而慶大

18、霉素對前庭毛細胞的易感性大于對耳蝸毛細胞，能在破壞前庭功能的同時最大限度的保存聽功能。另一方面慶大霉素可對前庭暗細胞產生毒性作用,破壞其分泌功能,減少內淋巴液的生成,達到緩解膜迷路積水目的。臨床上給藥方法、用藥方案及劑量多種多樣。大體有兩類，一類是以前庭功能化學切除為目的，一般是以預先制定的給藥方案直到治療結束或者出現(xiàn)不良方應。一類是以前庭功能化學改造為目的，其中滴定療法目前被大多數(shù)學者所倡導。不論是每天給藥還是每周給藥，治療過程中能重

19、復作聽力和前庭功能檢測以指導滴定，一般認為如果出現(xiàn)自發(fā)性眼震或者聽力下降等癥狀時則停止給藥。,,Chia等總結了近年來應用鼓室灌注慶大霉素用于梅尼埃病的文獻，歸納為以下幾種用藥方案：(1)每天給藥3次，至少連續(xù)給4 d，總量約為208～840 mg。(2)每周給藥1次，連續(xù)給藥4次。(3)低劑量給藥，僅給藥1～2次，如果眩暈復發(fā)再重復治療,總量約為20～240 mg。(4)通過微導管連續(xù)給藥,總量約為2.4～720 mg。(5)滴定療法

20、，總量約為15～220 mg。他認為無論用何種給藥方法，療效主要和用藥方案相關。在以上方案中，眩暈控制率為：86.8%～96.3%，聽力喪失率為：13.1%～34.7%。其中滴定療法可以有效控制眩暈而聽力喪失率低，值得進一步研究。鼓室灌注慶大霉素治療梅尼埃病，療效是肯定的，已經成為臨床上藥物治療失敗的首選治療方法。另外臨床最佳給藥劑量和治療終點的判斷還需要進一步完善。,壓力：0～20cmH2O；最大壓力＜35 cmH2O；壓力脈沖：

21、0.6秒；頻率：6Hz；持續(xù)時間：60秒；間隔：40秒；循環(huán)治療：3次；時程：5分鐘。,Meniett低壓脈沖發(fā)生器,鼓膜置管、低壓脈沖治療,操作每周治療3次；每次2個時程；間隔1小時；持續(xù)2月。,2.突發(fā)性耳聾,有研究表明類固醇激素對突發(fā)性耳聾(SSHL)治療有效，臨床上常用口服或靜脈給予類固醇激素治療。但已證實常規(guī)給藥方法，內耳的藥物濃度是不夠的。因此鼓室灌注類固醇激素被認為是全身激素治療的一種有效替代方式。Cha

22、ndrasekhar]回顧性報道鼓室內灌注地塞米松治療SSHL取得了滿意的效果，患者言語接受閾平均提高9dB，言語識別分數(shù)平均提高了15.8%。Kopke等[3應用圓窗膜微量滲透泵技術持續(xù)、恒速泵入甲基強的松龍(62.5 mg/ml，10 μl/h，14 d)治療突發(fā)性感音神經性耳聾,其中4例患者聽力完全恢復，2例患者聽力都有不同程度的恢復，并認為這種方法較單純鼓室內注射藥物的效果更好。Lefebvre等對經常規(guī)治療聽力無效的6例患者用

23、內耳微導管置入圓窗龕，持續(xù)性注入甲基強的松龍(62.5 mg/ml，10 μl/h，8～10 d)。6例患者聽力閾值有6.25～25 dB的改善。,,Ho等[12]把臨床上常規(guī)治療失敗的29例患者隨機分為鼓室內注射地塞米松組和標準治療組(如口服激素、高壓氧等治療措施)，如果聽力提高30dB以上為有效，地塞米松組有效率為53.3%,標準治療組僅為7.1%。兩組平均聽力閾值下降分別為28.4dB和13.2dB，差異顯著。Herr等回顧性報道

24、17例口服激素治療失敗的SSHL患者應用鼓室灌注地塞米松，結果有9例患者聽力有明顯提高。上述研究都顯示對于口服激素治療失敗的患者，鼓室灌注類固醇激素仍不失為一種有效的治療方法。但也有反面的報道，Battista[14]報道鼓室內灌注地塞米松治療SSHL效果不理想。從目前情況來看,與慶大霉素鼓室內注射治療梅尼埃病不同,局部應用類固醇激素治療SSHL并未成為一種常規(guī)的、被廣泛接受的臨床治療方法，尚需進一步研究。,3.耳鳴,近年來鼓室灌注方面

25、研究有效的比較少，各個學者報道結果不一致。Araujo等以生理鹽水為對照組，鼓室灌注地塞米松(4 mg/ml,每次0.5ml，1周1次，共4周)治療神經性耳鳴，結果顯示兩組療效沒有差異。Cesarani等則認為對于病程在3個月內的神經性耳鳴患者，鼓室灌注地塞米松治療效果是顯著的。在他的實驗中有34%的患者癥狀消失，40%的患者明顯減輕，其余26%的患者無改變。有資料報道鼓室灌注慶大霉素可以改善梅尼埃病引起的耳鳴。Sakata等報道鼓室灌

26、注4%利多卡因治療神經性耳鳴，有效率達81%。他認為對于臨床上常規(guī)藥物治療失敗的神經性耳鳴患者，局部應用利多卡因仍是一種有效的治療方法。,病例文獻介紹,,鼓室灌注,,,,,,,,,,進展,近年來鼓室灌注方面研究有效的比較少，各個學者報道結果不一致。Araujo等以生理鹽水為對照組，鼓室灌注地塞米松(4 mg/ml,每次0.5ml，1周1次，共4周)治療神經性耳鳴，結果顯示兩組療效沒有差異。Cesarani等則認為對于病程在3個月內的神經

27、性耳鳴患者，鼓室灌注地塞米松治療效果是顯著的。在他的實驗中有34%的患者癥狀消失，40%的患者明顯減輕，其余26%的患者無改變。有資料報道鼓室灌注慶大霉素可以改善梅尼埃病引起的耳鳴。Sakata等報道鼓室灌注4%利多卡因治療神經性耳鳴，有效率達81%。他認為對于臨床上常規(guī)藥物治療失敗的神經性耳鳴患者，局部應用利多卡因仍是一種有效的治療方法。,,,展望,鼓室灌注治療內耳疾病是一種再興起的給藥途徑和方法，用藥量少，靶向性好，在治療的局部藥

28、物濃度高，能避免全身給藥所帶來的不良反應，它將成為一種有前景的治療方法。臨床上鼓室灌注慶大霉素治療頑固性梅尼埃病效果肯定，而突發(fā)性耳聾、耳鳴的治療仍有爭議，還需進一步研究。而某些疾病(如神經性耳聾)尚缺乏有效的藥物，仍處于動物實驗階段。最近的研究表明用腺病毒為載體將一些目的基因從圓窗導入耳蝸是一條有效的可行途徑，為直接耳蝸給藥治療一些蝸性聾患者開辟了一種方法，同時為基因治療耳聾打下了基礎。我們需要進一步研究探討更有效的治療藥物和相關基因