傳染性疾病與婚育

1、傳染性疾病與婚育,阜陽(yáng)市第二人民醫(yī)院朱紅梅,肝炎 梅毒 淋病 艾滋病 肺結(jié)核,肝 炎,妊娠期新陳代謝旺盛和雌激素增多均使肝臟負(fù)擔(dān)加重，妊娠合并癥如妊娠期高血壓疾病、妊娠反應(yīng)等均可損害肝臟，導(dǎo)致原有肝病惡化。孕婦營(yíng)養(yǎng)消耗較多，但胃酸減少，膽汁分泌受影響，容易造成營(yíng)養(yǎng)不良，不利于肝病恢復(fù)。另一方面，肝病又使產(chǎn)后出血、流產(chǎn)發(fā)生率和母嬰死亡率增高。因此，了解不宜妊娠的肝臟疾病對(duì)于保護(hù)孕婦健康和生命安全，改善圍

2、生兒預(yù)后均有積極意義。,一、各型肝炎的病原體及臨床特點(diǎn),二、肝炎對(duì)妊娠的影響,（一）對(duì)孕產(chǎn)婦的影響 1、早孕反應(yīng)加重：惡心嘔吐等反應(yīng)加重，嚴(yán)重者出現(xiàn)酮癥酸中毒，肝功能損害。 2、妊娠高血壓疾病的發(fā)病率升高：肝功能損害使肝臟對(duì)血管緊張素——醛固酮系統(tǒng)的激素，滅活能力降低，引起妊高征，并且妊高征時(shí)肝臟血流減少、肝損加重。 3、產(chǎn)后出血的發(fā)病率增加：由于肝功能損害使凝血因子的產(chǎn)生減少。 4、孕產(chǎn)婦死亡率升

3、高：妊娠晚期的急性重肝、起病急、病情重、病死率高。 （二）對(duì)胎兒、新生兒的影響 1、流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡 2、致畸作用：妊娠早期并發(fā)肝炎，胎兒畸形的發(fā)生率升高2倍。,（三）母嬰垂直傳播 妊娠合并肝炎患者，新生兒可通過(guò)垂直傳播被感染，尤其是乙型肝炎的危害最大。母兒垂直傳播包括宮內(nèi)傳播，產(chǎn)時(shí)傳播和產(chǎn)后傳播三種類型。1、甲肝：糞-口傳播是甲肝的主要傳播途徑，HAV不會(huì)通過(guò)胎盤(pán)，因此，一般認(rèn)為HAV

4、不會(huì)通過(guò)胎盤(pán)或其他途徑感染胎兒和新生兒（從1988年上海甲型肝炎流行中，無(wú)甲肝孕婦所生的新生兒受染的報(bào)道，說(shuō)明母嬰傳播的可能性較小，但近年來(lái)國(guó)外報(bào)道妊娠晚期甲肝患者新生兒感染，這可能是分娩過(guò)程中新生兒接觸母體的血液和的結(jié)果）。2、乙肝：不同地區(qū)報(bào)道的母嬰傳播的比例不同，我國(guó)乙型肝炎的母嬰傳播率在40%以上，孕婦HbsAg（+）者，在未治療的情況下，其嬰兒HbsAg（+）的發(fā)生率高達(dá)90%，母嬰傳播主要有產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后三方面途徑。,（

5、1）宮內(nèi)傳播：HBV可通過(guò)胎盤(pán)感染胎兒。Tong等用分子雜交方法在孕婦合并肝炎的胎兒肝臟、脾臟、腎臟以及胎盤(pán)等部位均檢到HBV-DNA，證實(shí)HBV宮內(nèi)感染存在。近幾年較多資料證實(shí)宮內(nèi)感染率在9%-36%之間。 影響宮內(nèi)感染的因素有：①妊娠晚期肝炎易傳播：Tong等報(bào)道妊娠12W急性感染HBV患者出生之?huà)雰簾o(wú)一例表面抗原陽(yáng)性。但妊娠28W后感染者75%嬰兒表面抗原陽(yáng)性。②孕婦e抗原陽(yáng)性者易感染，因eAg體積小，易通過(guò)胎

6、盤(pán)，宮內(nèi)感染的危險(xiǎn)性大。③羊水HbsAg（+）者易感染，有報(bào)道羊水穿刺抽羊水檢查表面抗原陽(yáng)性者，新生兒陽(yáng)性率26%，1月后新生兒表面抗原全面陽(yáng)性。,（2）產(chǎn)時(shí)感染：也為母嬰傳播的主要途徑，當(dāng)臍帶檢查HbsAg陰性，但新生兒在3個(gè)月內(nèi)陽(yáng)性者，可能是產(chǎn)時(shí)感染造成，這與肝炎的潛伏期一致。分娩時(shí)新生兒通過(guò)產(chǎn)道，吞咽含有肝炎病毒的母血、陰道分泌物和羊水等，導(dǎo)致新生兒感染。只要10-8ml污染血液進(jìn)入胎兒循環(huán)即可使乙肝傳播。

7、分娩期影響母嬰傳播的因素有：①產(chǎn)程異常使新生兒感染機(jī)會(huì)增加，產(chǎn)程的長(zhǎng)短與母兒之間血液交流量成正比，當(dāng)產(chǎn)程大于9小時(shí)時(shí)，新生兒感染率明顯增高。②孕婦的HbsAg的滴度越高，產(chǎn)時(shí)感染率越高，當(dāng)?shù)味取?.256時(shí)，感染率為70%。③e抗原陽(yáng)性者易感染，e抗原陽(yáng)性的陰道分泌物中HbsAg陽(yáng)性的發(fā)生率高達(dá)96%，且新生兒的胃內(nèi)容物檢查90%HbsAg（+）。,（3）產(chǎn)后傳播：主要與母嬰唾液接觸和母乳喂養(yǎng)有關(guān)，流行病學(xué)調(diào)查表明HbsAg

8、、HbeAg和抗HBc三項(xiàng)陽(yáng)性者的乳汁中HBV-DNA檢出率達(dá)100%，因此不宜哺乳，圍生兒感染的診斷依據(jù)：①臍血或出生后3天的新生兒的血液中抗HBc-IgM陽(yáng)性理論IgM不通過(guò)胎盤(pán)，提高該抗體為胎兒自身產(chǎn)生，有宮內(nèi)感染可能。②出生后3天新生兒血液中的HbsAg的滴度高于臍血的滴度，表明嬰兒體內(nèi)有病毒復(fù)制。③出生時(shí)注射乙肝高效免疫球蛋白，體內(nèi)的抗原被中和，但產(chǎn)后3天體內(nèi)仍存在HbsAg。,3、丙肝：一般認(rèn)為HCV可發(fā)生母嬰傳

9、播。 4、丁肝：當(dāng)HBV和HDV同時(shí)存在時(shí)，肝炎的病情較重，傳播方式同乙肝，由于妊娠合并丁肝的發(fā)病率較少，有關(guān)母嬰傳播的研究較少。 5、戊肝：通過(guò)糞-口傳播，新生兒感染肝炎病毒后大部分為肝炎病毒攜帶者，無(wú)明顯癥狀，部分表現(xiàn)為急性肝炎，另一部分轉(zhuǎn)化為慢肝，慢活肝反復(fù)發(fā)作，大約20年后發(fā)生肝硬化。妊娠對(duì)肝炎的影響，主要有以下幾方面： （1）早孕反應(yīng)，合并肝炎的消化道癥狀嚴(yán)重，往往表現(xiàn)為惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)。

10、 （2）妊娠本身可引起肝損，妊娠晚期加重，妊娠晚期合并的肝炎具有起病急，病情重的特點(diǎn)，重肝的病死率高，妊娠晚期患戊肝者，孕婦的病死率達(dá)10-20%。,（四）妊娠使肝炎加重的原因： ①妊娠期需要大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，尤其是蛋白質(zhì)和糖，若營(yíng)養(yǎng)不良，則肝臟損害加重。 ②妊娠期孕婦的新陳代謝功能增加，肝臟代謝負(fù)擔(dān)加重，加劇肝臟損害。 ③妊娠期內(nèi)分泌改變?nèi)缧怨δ?、孕激素、胎盤(pán)生乳素等濃度增加，對(duì)肝臟的毒性增加。

11、 ④分娩使孕婦的體力消耗增加，身體的抵抗力下降，使體內(nèi)代謝障礙、肝炎加重。往往誘導(dǎo)急性重癥肝炎，導(dǎo)致肝細(xì)胞缺血壞死，往往在產(chǎn)后1-3天死亡。 ⑤肝功能異常，肝臟產(chǎn)生的凝血因子降低，產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后易發(fā)生大出血，引起出血性休克，使肝臟血管收縮，肝臟缺血壞死，加重肝損。 ⑥分娩時(shí)應(yīng)用麻醉劑，大部分麻醉劑經(jīng)肝臟代謝，肝臟的解毒能力降低，麻醉藥在體內(nèi)停留的時(shí)間異常，肝損加重。,綜上所述：急性無(wú)黃疸性肝炎和輕度慢性肝炎者，預(yù)后

12、尚好，一般可以妊娠。急性黃疸型肝炎則完全不同，特別是晚期妊娠時(shí)，患者發(fā)生重肝為22.2%，病死率為13.4%，這比非孕婦女高。其中以戊肝多見(jiàn)，且病情重，易發(fā)生肝衰竭，此類患者不易妊娠，中重度慢性肝炎和失代償性肝硬化的患者，常有閉經(jīng)、月經(jīng)減少、無(wú)排卵，不孕和性欲減退。這類患者不易妊娠，但病變靜息的慢性肝炎和代償性肝硬化患者妊娠并不少見(jiàn)。由于肝臟炎癥反復(fù)活動(dòng)，一旦妊娠常致病情惡化，孕婦死亡率可達(dá)10-20%，死亡原因有食管靜脈

13、曲張破裂出血、產(chǎn)后出血、肝昏迷、細(xì)菌性腹膜炎，故這類患者不宜妊娠。,梅 毒,1、特點(diǎn)： 一期梅毒證據(jù)是外生殖器出現(xiàn)硬下疳，為無(wú)痛性潰瘍，持續(xù)10天至30個(gè)月自行愈合。 二期梅毒的證據(jù)是皮疹、低熱、常在感染后6周至6個(gè)月表現(xiàn)癥狀，2-6W消失。 三期梅毒緩慢毀壞心、腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)，偶爾肝、骨和皮膚再次出現(xiàn)病變。,2、對(duì)妊娠的影響： 梅毒螺旋體可在各孕期通過(guò)胎盤(pán)而引起先天性梅毒，然而在孕16W

14、前進(jìn)行治療十分有效，這與胎兒免疫活性有關(guān)。 未經(jīng)治療的孕婦梅毒嚴(yán)重影響胎兒，還與母體感染期別與接觸此病原體的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。在梅毒活動(dòng)期，由于病原體負(fù)荷量最高，故對(duì)胎兒影響最大。若孕婦為一、二期梅毒未經(jīng)治療，幾乎100%的嬰兒感染先天性梅毒。若孕婦為早期潛伏梅毒未經(jīng)治療，胎兒感染危險(xiǎn)性明顯減少。若孕婦為三期晚期梅毒，則母嬰傳播率較低，圍生期發(fā)病率也減少。如果妊娠中期接觸病原體，可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)或死產(chǎn)，先天性影響包括肺、

15、脾、肝、胰的多系統(tǒng)衰竭及骨和神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)損害。如果妊娠晚期接觸病原體，新生兒最可能為無(wú)癥狀感染，但可出現(xiàn)下例體征，如肝腫大（100%），脾腫大（100%），皮疹（50%）和黃疸。,孕前篩查：（1）梅毒螺旋體檢查：暗視野顯微鏡檢查或直接免疫熒光抗體，用以診斷早期梅毒。（2）非螺旋體試驗(yàn)：用性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)（VDRL）或快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（RPR），作為梅毒篩查。（3）螺旋體抗體滴定試驗(yàn)：用梅毒螺旋體抗體微血凝測(cè)定（MHA-

16、TP）或熒光密螺旋體抗體吸收試驗(yàn)（FTA-ABS），以確定診斷。3、能否妊娠： 臨床治愈后方能妊娠。治愈標(biāo)準(zhǔn)是：治療后3、6、12個(gè)月測(cè)定VDRL，若6個(gè)月時(shí)滴定度下降4倍，12個(gè)月時(shí)下降8倍，則可認(rèn)為治愈。,淋 病,1、特點(diǎn)： 病原體為革蘭陰性雙球菌，呈腎形排列。喜生長(zhǎng)于栓狀上皮和移行上皮，具親和力的靶部位是尿道和宮頸，上行感染引起盆腔炎性疾病占8-70%。主要表現(xiàn)是膿性白帶、排尿疼痛、陰唇腫脹、宮口流

17、淚滴狀分泌物，50%病例無(wú)癥狀，帶菌者成為主要傳染源。,2、對(duì)妊娠的影響： 對(duì)妊娠各期均有影響?？梢鹆鳟a(chǎn)、胎膜早破，并發(fā)感染性流產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎及產(chǎn)褥感染。對(duì)胎兒的威脅是引起早產(chǎn)和胎兒生長(zhǎng)受限。若分娩時(shí)產(chǎn)道有病原菌，則會(huì)導(dǎo)致新生兒淋菌性結(jié)膜炎，嚴(yán)重者可致盲。新生兒出生后滴0.5%紅霉素眼水可有效預(yù)防。 篩查：涂片法：特異性為97%，敏感性僅50-70%，培養(yǎng)法：使敏感性提高至80-90%。,3、能否妊娠

18、 可在治愈后妊娠。 治愈標(biāo)準(zhǔn)： （1）治療結(jié)束后1周及2周復(fù)查，癥狀及體征完全消失。 （2）尿道及宮頸分泌物涂片檢查陰性。 （3）尿道及宮頸分泌物淋菌培養(yǎng)陰性。,艾 滋 病,一、病原學(xué)：病原體為人類免疫缺陷病毒（HIV），為RNA逆轉(zhuǎn)錄病毒。 二、傳播途徑： ①性接觸傳播 ②血液與血液制品 ③共用注射針 ④母嬰傳播。受艾滋病感染的婦女可能在懷孕、分娩或分娩后不久將疾病

19、傳給嬰兒。,三、艾滋病對(duì)妊娠的影響： 有學(xué)者研究（Selwyn等1989年）報(bào)道：HIV感染和HIV抗體陰性二組妊娠結(jié)局對(duì)照中，流產(chǎn)率、死產(chǎn)率、早產(chǎn)率和低體重兒發(fā)生率無(wú)明顯差異。 妊娠對(duì)HIV感染的影響：有HIV感染的孕婦是否很快發(fā)展到艾滋?。可袩o(wú)足夠的資料證實(shí)妊娠本身會(huì)加速HIV疾病的狀態(tài)，也不清楚治療性流產(chǎn)是否會(huì)改善病人的情況或延遲進(jìn)展到艾滋病。 HIV-AIDS病例中約43%為婦女。母體AIDS因妊娠而

20、加重，但妊娠并不加速HIV感染過(guò)程，HIV引起妊娠并發(fā)癥的機(jī)率很小。 感染HIV孕婦傳播到胎兒或新生兒的危險(xiǎn)約為30-40%，這此孩子預(yù)后很差，在妊娠任何期限均可通過(guò)胎盤(pán)傳播，也可經(jīng)陰道分娩或剖宮產(chǎn)或母乳喂養(yǎng)傳播。 由于AIDS患者病死率高，易發(fā)生垂直傳播，目前尚無(wú)特效藥物，故不宜妊娠，’應(yīng)行人工流產(chǎn)。不愿人工流產(chǎn)者，則妊娠期用疊氮胸苷（ZDV）100mg飯前口服，每日5次，分娩期內(nèi)ZDV1mg/kg.h持續(xù)靜滴

21、，然后，新生兒口服ZDV2mg/kg，每日4次，共6周，避免母乳喂養(yǎng)，可使圍生期傳播率降到8%，分娩期晝?cè)谄颇?h內(nèi)分娩，避免產(chǎn)鉗或吸引器助產(chǎn)，剖宮產(chǎn)對(duì)嬰兒感染無(wú)明顯作用。,肺結(jié)核 近年來(lái)青年結(jié)核病患者有增多趨勢(shì)。該年齡組的病人常涉及求學(xué)、就業(yè)、戀愛(ài)、婚姻及生育等問(wèn)題。戀愛(ài)與婚姻，常是青年肺結(jié)核患者所關(guān)心和苦惱的事。肺結(jié)核患者如果已有戀愛(ài)對(duì)象，應(yīng)該把病情如實(shí)向?qū)Ψ街v清楚，當(dāng)前要集中精力治病，待肺結(jié)核治愈后再考慮結(jié)婚，一般推遲

22、1-2年。如病情尚不穩(wěn)定就匆匆結(jié)婚，將來(lái)會(huì)遇到夫妻生活、生兒育女、優(yōu)生優(yōu)育、家務(wù)等等一系列問(wèn)題，給治療帶來(lái)不利影響。 中世紀(jì)學(xué)者認(rèn)為妊娠對(duì)結(jié)核病的恢復(fù)有利，因而一旦患肺結(jié)核就結(jié)婚妊娠。當(dāng)時(shí)認(rèn)為妊娠后增大的子宮可以使橫隔抬高，使肺被壓迫，肺空洞關(guān)閉，從而使病情好轉(zhuǎn)。19世紀(jì)開(kāi)始出現(xiàn)相反的觀點(diǎn)，認(rèn)為結(jié)核患者，未婚者不宜結(jié)婚,已婚者不宜妊娠，已妊娠者不宜分娩，已分娩者不宜哺乳。目前認(rèn)為妊娠是結(jié)核病活動(dòng)的一個(gè)高危因素。因而建議有結(jié)核病患者應(yīng)行

23、有規(guī)律的抗癆治療2-3年后才能妊娠。已婚婦女如患活動(dòng)性肺結(jié)核要暫時(shí)避孕。利福平、鏈霉素等藥物都不宜在懷孕期間應(yīng)用，患肺結(jié)核婦女妊娠，對(duì)產(chǎn)婦和胎兒都不利?！〗鼛啄陙?lái)，由于人們生活水平提高和醫(yī)療保健技術(shù)發(fā)展迅速，妊娠合并結(jié)核病的發(fā)病率明顯降低。但國(guó)內(nèi)也有學(xué)者報(bào)道肺結(jié)核妊娠占到妊娠婦女的2％－7％。孕婦年齡多在20－30歲之間，肺部病灶以浸潤(rùn)型最多?；顒?dòng)性肺結(jié)核分娩和產(chǎn)后之間相互都要產(chǎn)生不利影響。,(一)妊娠對(duì)肺結(jié)核的影響　　妊娠是使結(jié)核病

24、惡化的因素。妊娠期間胎兒生長(zhǎng)迅速，新陳代謝旺盛，由于既要滿足母體本身的需要，又要滿足胎兒營(yíng)養(yǎng)和物質(zhì)代謝、排泄的需要，增加了各器官以致整個(gè)機(jī)體的負(fù)擔(dān)。對(duì)肺結(jié)核產(chǎn)生了不利影響。由于孕婦及胎兒代謝的需要，需要通過(guò)胎盤(pán)排出胎兒血中的二氧化碳，而且妊娠中期耗氧也增加10％－20％，但肺通氣量也隨之增加，約增加40％，就產(chǎn)生正過(guò)度通氣現(xiàn)象，妊娠期血中雌激素濃度增加，可提高肺間質(zhì)的親水性，引起肺間質(zhì)水腫;可使上呼吸道粘膜充血、水腫、增厚，局部抵抗力下

25、降，就容易發(fā)生感染。妊娠中的早孕反應(yīng)可影響孕婦進(jìn)食及營(yíng)養(yǎng)吸收，加重孕婦負(fù)擔(dān)，使體內(nèi)代謝紊亂，從而影響機(jī)體的免疫力。妊娠晚期子宮增大，腹內(nèi)壓增加，局部血管及支氣管引流不暢，也是導(dǎo)致感染的原因之一。妊娠期血容量增多，有生理性貧血，血中膽固醇濃度增高，都有利于結(jié)核菌生長(zhǎng)，為結(jié)核病惡化創(chuàng)造了條件。妊娠后期容易出現(xiàn)妊娠中毒癥，子癇等并發(fā)癥，也可使結(jié)核病惡化。,(二)結(jié)核病對(duì)妊娠的影響　　妊娠合并結(jié)核病有兩種類型，非活動(dòng)性肺結(jié)核和活動(dòng)性肺結(jié)核。非

26、活動(dòng)性肺結(jié)核，肺部病變范圍不大，由于人體肺功能有強(qiáng)大的補(bǔ)償能力，所以肺功能不會(huì)受到減弱，因此對(duì)妊娠的過(guò)程，胎兒的發(fā)育可無(wú)明顯影響。但病變較大的活動(dòng)性肺結(jié)核，特別是伴有心肺功能不全者，可嚴(yán)重?fù)p害病人及胎兒的健康。明顯的結(jié)核毒血癥表現(xiàn)，可使孕婦發(fā)熱、厭食、缺氧和營(yíng)養(yǎng)不良，胎兒可因缺氧及能量供應(yīng)不足，導(dǎo)致宮內(nèi)發(fā)育遲緩或死胎，從而使流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率增加。,(三)分娩對(duì)結(jié)核病的影響　　妊娠分娩可加重孕婦的身體負(fù)擔(dān)，使機(jī)體的內(nèi)分泌，免疫及內(nèi)臟功能

27、產(chǎn)生紊亂，體力消耗明顯，抵抗力下降；另外，分娩對(duì)第二產(chǎn)程的下逆動(dòng)作也可產(chǎn)生咯血，呼吸衰竭和病灶播散。分娩后宮體縮小，腹內(nèi)壓驟然降低和橫膈下降，可使肺部靜止期的肺結(jié)核轉(zhuǎn)為活動(dòng)期；總之，分娩可使原有的結(jié)核病惡化，并易于引起全身性血行播散，形成多器官結(jié)核。這證明分娩對(duì)結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸確有負(fù)面影響。另外還須注意，分娩前有肺外結(jié)核者，分娩后要警惕肺結(jié)核的產(chǎn)生。,患結(jié)核病的孕產(chǎn)婦在產(chǎn)前，產(chǎn)時(shí)，產(chǎn)后均可將結(jié)核菌傳染給胎嬰兒，引起圍生期感染。產(chǎn)前感染為結(jié)核

28、桿菌感染胎盤(pán)，通過(guò)臍靜脈經(jīng)血源傳染給胎兒。產(chǎn)時(shí)感染為分娩時(shí)吸入或攝入感染的母體生殖道液體而感染。產(chǎn)后感染為新生兒經(jīng)飛沫吸入結(jié)核桿菌，或攝入污染的乳汁，及皮膚粘膜損傷后感染。因而結(jié)核患者一旦妊娠宜及早人工流產(chǎn)。并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和休息，繼續(xù)加強(qiáng)結(jié)核病的治療。對(duì)懷孕3個(gè)月內(nèi)，合并各型活動(dòng)性肺結(jié)核、肺外結(jié)核、妊娠反應(yīng)比較嚴(yán)重的女性，應(yīng)果斷終止妊娠，積極抗癆至疾病痊愈2年后再懷孕生育。 對(duì)懷孕已3個(gè)月以上才確診的嚴(yán)重肺結(jié)核患者，終止妊娠的危險(xiǎn)