2018.6《精神衛(wèi)生法》頒布后嚴重精神障礙住院患者的管理與策略探討

1、,麗水市第二人民醫(yī)院 曹江,《精神衛(wèi)生法》實施后嚴重精神障礙住院患者的管理和策略探討,,,管理問題,,嚴重精神障礙患者數(shù)量增加，床/衛(wèi)技人員比例失衡加重,據(jù)衛(wèi)生部調查，精神疾病在我國總負擔中排名居首位，約占疾病總負擔的20%，有嚴重精神障礙患者約1600萬人。 截止2010年底，全國共有精神衛(wèi)生醫(yī)療機構1，468家，精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師2萬名，護士3.5萬人，遠遠無法滿足患者及時就醫(yī)的需要。 截至2015年底[1

2、] ，全國共有精神衛(wèi)生服務機構2，936家，開設床位數(shù)43.3萬張，分別比2010年增長77.9%、89.9%；共有精神科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師2.77萬人，比2012年底的2.31萬人增加20.2%。,[1]國務院新聞辦公室.中國健康事業(yè)的發(fā)展與人權進步. http://www.nhfpc.gov.cn[2017/9/30],三級綜合醫(yī)院：住院床位總數(shù)500張以上，每床至少配備1.03名衛(wèi)生技術人員，每床至少配備0.4名護士，每床建筑面積不

3、少于60平方米，病房每床凈使用面積不少于6平方米。 三級精神專科醫(yī)院：住院床位總數(shù)300張以上，每床至少配備0.55名衛(wèi)生技術人員，每床至少配備0.35名護士，每床建筑面積不少于45平方米，病房每床凈使用面積不少于5平方米。,Blumenthal D等人[2]指出，中國的精神衛(wèi)生機構設施有限，設備不足，很難為所有精神障礙患者提供最佳的治療。,[2]Statistical Information Center of th

4、e Ministry of Health.Health statistics almanac of China in 2005.Beijing:China Union Medical College Press,2006:62-68,嚴重精神障礙患者數(shù)量增加，床/衛(wèi)技人員比例失衡加重,,嚴重精神障礙患者住院時間較長，回歸社會之路漫長,近年來，在新型合作醫(yī)療保險的實施下，再加上當?shù)卣?、民政局或殘疾人?lián)合會的補助，監(jiān)護人在遇到諸如患者多次

5、發(fā)病、無人照管、無力供養(yǎng)以及不服從家屬管理等[3]情況時一般不接患者出院，從而延長了患者的住院時間，造成患者在達到出院標準時無法出院，以致于長期滯留于醫(yī)療機構。,由于難于對流浪精神障礙患者進行管理，救助站往往把這部分患者送入醫(yī)療機構進行診療。雖然救助站、公安部門以及社會大眾媒體等通過多種方式進行宣傳和聯(lián)絡，但每年因無法核實流浪精神障礙患者的身份信息而無法送返家庭或村（居）委會的不在少數(shù)，以致于醫(yī)療機構病患積壓嚴重。,[4]Xie B.W

6、here is the path to recovery when psychiatric hospitalization becomes too difficult.Shanghai Archives of Psychiatry,2012,24(1):38-40.,,監(jiān)護人的選任不規(guī)范，其責任權限過大,一個自然人是否受監(jiān)護，是涉及其人權的重大問題，因此必須對監(jiān)護的設置以及監(jiān)護人的選任采取非常審慎的態(tài)度，即只有經(jīng)過人民法院的宣告以及指定

7、監(jiān)護人后，監(jiān)護才正式開始。,現(xiàn)實中的做法往往是：只要某成年人患嚴重精神障礙被確診后，就推定其為無民事行為能力人，因此就依據(jù)《中華人民共和國民法通則》中第十七條之規(guī)定由配偶、父母或成年子女即被視為其監(jiān)護人。這種做法既不規(guī)范，又不嚴肅，對維護被監(jiān)護人的權益非常不利。,當監(jiān)護人之間就嚴重精神障礙患者住院問題意見不一致時，此時的有關知情同意書由監(jiān)護人簽字就更為困難；在某些情況下，需要《民法通則》中所有監(jiān)護人（配偶、父母和成年子女等近親屬）進行知

8、情同意書簽字，以規(guī)避風險或糾紛。,,監(jiān)護人的選任不規(guī)范，其責任權限過大（續(xù)）,針對監(jiān)護人阻礙實施住院治療或者擅自脫離住院治療的，甚至與醫(yī)務人員發(fā)生沖突時，《精神衛(wèi)生法》、《中華人民共和國侵權責任法》僅規(guī)定監(jiān)護人依法承擔民事責任，對法律責任規(guī)定甚少。,針對監(jiān)護人拒不辦理出院手續(xù)的，或者有不履行監(jiān)護職責，雖有相關法律責任規(guī)定，但現(xiàn)實執(zhí)行力度與法律的規(guī)定總有一定的差距。當符合出院標準的患者要求出院而監(jiān)護人不同意時，患者往往就出不了院。針對如此

9、狀況，《精神衛(wèi)生法》中沒有做出明確的規(guī)定[4]，需要等待細則的出臺。,[4]Yang S,Xie B.Operationalizing the involuntary treatment regulations of China’s new mental health law.Shanghai Archives of Psychiatry,2013,25(6):384-386.,對于《中華人民共和國刑事訴訟法》中決定是否對當事人進行強制

10、醫(yī)療的決定權在法院，且必須組成合議庭并作出決定。顯然，由司法機關決定當事人是否具有危害社會的可能是對相關案件的審慎，且作出的決定更具有說服力。,目前嚴重精神障礙患者大多采用非自愿住院治療，很少或極少使用由法院判決的強制醫(yī)療。,非自愿住院治療與強制醫(yī)療之間存在沖突,《精神衛(wèi)生法》第三十五條第二款規(guī)定，“再次診斷結論或鑒定報告表明，精神障礙患者有本法第三十條第二款第二項[5-6]情形時，其監(jiān)護人應當同意對患者實施住院治療。監(jiān)護人阻礙實施住院

11、治療或者擅自脫離住院治療的，可以由公安機關協(xié)助醫(yī)療機構采取措施對患者實施住院治療?！?[5]Chen HH，Phillips MR，Chen QQ，et al.Mental health of the People’s Republic of China(English translation with annotations).Shanghai Archives of Psychiatry,2012,24(6):309-318.[6

12、]Ding CY.Involuntary detention and treatment of the mentally ill:China’s 2012 Mental Heat Health Law .Int J Law Psychiatry,2014,37:581-588.,,,非自愿住院治療與強制醫(yī)療之間存在沖突（續(xù)）,,,嚴重精神障礙患者的健康問題不容樂觀,在基本醫(yī)療保險金或新型農村合作醫(yī)療費用經(jīng)報銷后，現(xiàn)階段對貧困性嚴重精神障

13、礙患者的住院費用大多是由當?shù)孛裾只蛉嗣裾戎Ц?，極少一部分由當?shù)鼐C合治理委員會支付，采取承包形式住院。,,,嚴重精神障礙患者的健康問題不容樂觀（續(xù)）,醫(yī)療機構對嚴重精神障礙的管理大多是采用封閉式管理，住院時間相對較長，相當一部分患者因肇事肇禍行為或有潛在的肇事肇禍風險、無人監(jiān)管、強制醫(yī)療而長期住院。,嚴重精神障礙患者的健康問題不容樂觀（續(xù)）,由于活動場所的限制、運動量不足、與社會的隔離及抗精神障礙藥物的使用等，患者容易出現(xiàn)肥胖、高脂

14、血癥、糖尿病、肝功能異常、肺炎等軀體疾病，同時不少患者病情遷延不愈，逐漸發(fā)展為慢性病，出現(xiàn)認知功能和情感癥狀的障礙，社會功能下降，變得孤僻懶散。有研究表明75%的慢性患者以陰性癥狀為主病情總體呈衰弱趨勢，合并有多種軀體疾病，以糖尿病、心臟病、高血壓、脂肪肝最多見[7]。,[7]Coumos F，Mckinnon K，Sullivan G.Schizophrenia and comorbid human immunned efficien

15、cy virus of hepatitis C virus.J Clin Psychiatry,2005,66（suppl6）：27-33.,,確定嚴重精神障礙患者出院的自主決定權,進一步健全完善社區(qū)康復機構，加強康復服務能力建設,進一步完善由多部門組成的聯(lián)合工作機制,加強對監(jiān)護人的權利限定和監(jiān)督,整合資源，建立司法醫(yī)學治療體系,策略探討,醫(yī)療機構或相關部門加強推進區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系建設、?？坡?lián)盟建設或臨床醫(yī)學研究中心建設，由省級單位向基

16、層單位逐步輻射，更好的發(fā)揮三級醫(yī)院專業(yè)技術優(yōu)勢及帶頭作用，構建分級醫(yī)療、急慢分治、雙向轉診的診療模式。,多部門如衛(wèi)生健康委員會、人力資源和社會保障局、民政局、財政局、殘疾人聯(lián)合會等組成。,進一步完善由多部門組成的聯(lián)合工作機制,目前在精神衛(wèi)生資源的分布上，大多市（區(qū)）縣都開展了由公立醫(yī)院、社會組織或個人等建立的精神衛(wèi)生機構（所），從而改善了住房環(huán)境，增加了患者室外活動的場地，取得了良好的社會效益和經(jīng)濟效益，但是精神衛(wèi)生資源仍舊存在投入差距

17、、城鄉(xiāng)差別及地域差別。,近年來，隨著各市（區(qū)）縣貧困精神殘疾人服用基本抗精神障礙藥物費用全額保障工作的逐步開展，再加上各社區(qū)康復機構如日間照料站、陽光家園、殘疾人康復指導中心及托養(yǎng)中心等的開展，在一定程度上降低了精神障礙的復發(fā)率和社會肇事率。,進一步健全完善社區(qū)康復機構，加強康復服務能力建[8-9],[8]Bertolote J.M.Rehabilitation in the mental health law of the Peopl

18、e’s Republic of China.Shanghai Archives of Psychiatry,2013,25(1):63-64.[9]Kallert TW,Leisse M.Schizophrenic patients' normative needs for community-based psychiatric care: an evaluative study throughout the year fol

19、lowing hospital release in the Dresden region.Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol，2015,10（5）：1-12.,根據(jù)《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2015-2020年）》的相關要求，2018年5月28日國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《嚴重精神障礙管理治療工作規(guī)范（2018版）》，充分發(fā)揮各級衛(wèi)生健康行政部門、精神衛(wèi)生防治技術管理機構、精神衛(wèi)

20、生醫(yī)療機構（含精神?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院精神/心理科）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在嚴重精神障礙患者管理治療工作中的作用，明確各自職責、任務和工作流程，提高防治效果。,所謂鑒定人名冊制度，全稱應該是人民法院司法鑒定人名冊制度，是指由中級以上人民法院的鑒定機構負責編制名冊并對其實施動態(tài)管理，經(jīng)過事前審查、公示、批準程序，按照公開、擇優(yōu)選錄的原則，將自愿接受法院委托鑒定的社會鑒定人（含法人、自然人）列入本級法院的名冊。審判工作中需要鑒定時，統(tǒng)一由該機構負

21、責對外委托，按照公開、公平的原則，以尊重當事人主張和從名冊中隨機選定相結合的辦法確定鑒定人，并負責對該鑒定的全過程（包括鑒定人出庭）進行協(xié)調、監(jiān)督。 [10]何恬．重構司法精神病學－法律能力與精神損傷的鑒定．北京：法律出版社，2008：25.,借助醫(yī)療損害鑒定中的獨立鑒定人名冊制度[10]對患者康復時民事行為能力進行鑒定后，鑒定結果為患者的精神狀況符合出院標準且具有一定的民事行為能力，在患者要求出院的情況下，監(jiān)護人必

22、須為患者辦理出院手續(xù)；若患者監(jiān)護人仍不同意，患者可自行辦理出院手續(xù)，醫(yī)院對患者出院后行為不負法律責任。,確定嚴重精神障礙患者出院的自主決定權,在法定監(jiān)護人及患者自身都不能保障患者權益，且未確定新的監(jiān)護人時，可由社區(qū)管理機構暫時履行監(jiān)護人職責。社區(qū)管理機構可向法院申請撤銷不履行職責的監(jiān)護人，并向法院推薦新的監(jiān)護人人選，以此保護被監(jiān)護人的合法權益[11]。,加強對監(jiān)護人的權利限定和監(jiān)督,監(jiān)護人的指定由法院進行判決，通過法律手段對監(jiān)護人進行設

23、置責任，擴大除民事責任以外的其它法律責任，并在后續(xù)的立法過程中予以補充和完善。由社區(qū)管理機構對監(jiān)護人監(jiān)護權的行使情況進行監(jiān)督指導，將法律中關于監(jiān)護人不當行使監(jiān)護權的規(guī)定細化。,[11]Barnes A.The virtues of corporate and professional guardians.Stetson L Rev,2002,31(3):943-950.,《刑事訴訟法》第二百八十九條規(guī)定，人民檢察院對強制醫(yī)療的決定和執(zhí)行

24、實行監(jiān)督。2016年5月正式實施的《人民檢察院強制醫(yī)療檢察辦法（試行）》明確了2012底以前公安機關依據(jù)刑法第十八條的規(guī)定決定強制醫(yī)療且2013年以后仍在強制醫(yī)療機構執(zhí)行強制醫(yī)療的精神病人，檢察機關應當對其被執(zhí)行強制醫(yī)療的活動實行監(jiān)督。,在《精神衛(wèi)生法》頒布之前，有關住院的程序就已經(jīng)成為熱議的話題。在《精神衛(wèi)生法》頒布后，非自愿住院治療的醫(yī)療程序與強制醫(yī)療的司法程序在一段時間內將同時存在。,整合資源，建立司法醫(yī)學治療體系,嚴重精神障礙患

25、者作為特殊的救治對象，屬于社會上的弱勢群體，需要組建一個適合這類患者的司法醫(yī)學治療體系來維護他們的合法權益[12-13]。 根據(jù)《精神衛(wèi)生法》出臺相關行政性補充說明，在醫(yī)療機構、鑒定機構、人民法院、公安部門及人民檢察院等部門之間進行資源的有效整合，使用簡易程序，既保障了精神障礙的合法權益，又節(jié)約了諸多的醫(yī)療資源和社會資源。,整合資源，建立司法醫(yī)學治療體系（續(xù)）,[12]Ikehara Y.Involuntary plac

26、ement and treatment of persons with mental health problems.Seishin Shinkeigaku Zasshi.2013,115:759-766.[13]Zhang SM,Mellsop G，Brink J,et al.Involuntary admission and treatment of patients with mental disorder.Neurosci B