2018年北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院麻精藥品標準操作規(guī)程

1、醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品使用管理標準操作規(guī)程（2016版）,李連瑞 2018.3.15,我院麻精藥品品種,1.麻醉藥品：是指連續(xù)使用后容易產生身體依賴性，能成癮癖的藥品2.第一類精神藥品：指直接作用于中樞神經系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用可以產生成癮性的藥品。麻醉藥品、第一類精神藥品簡稱為“麻精藥品”。,我院麻精藥品品種,1.麻醉藥品品種：硫酸嗎啡緩釋片、鹽酸哌替啶注射液、鹽酸嗎啡注射液、鹽酸布桂嗪注射液、枸櫞酸芬

2、太尼注射液、注射用鹽酸瑞芬太尼、枸櫞酸舒芬太尼注射液。2.第一類精神藥品品種：鹽酸氯胺酮注射液。,總則,制訂依據：《中華人民共和國藥品管理法》、《處方管理辦法》、《麻醉藥品和一類精神藥品管理條例》、《醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》.組織機構：麻精藥品管理小組，在藥事管理與藥物治療學委員會下設，由醫(yī)務科、藥劑科、護理部、保衛(wèi)科參加，由分管負責人負責。,總則,采購藥師：負責制定麻精藥品采購計劃。專管藥師：負責麻精藥品請領驗

3、收、儲存、保管、發(fā)放，人員相對穩(wěn)定。調劑藥師：獲得麻精藥品處方調劑資格，為患者調劑麻精藥品的藥學專業(yè)技術人員.專管護士：病區(qū)、手術室、診室中專門負責麻精藥品管理的護士.雙人雙鎖：保險柜的雙鎖（鎖和密碼）應分別保管，只有兩名保管人員同時在場時，才能開啟。,標準操作規(guī)程,1.醫(yī)務科：負責授予、調整醫(yī)師處方資格、藥師調劑資格，留存相關人員的簽字式樣。2.藥劑科：負責將相關人員名單報送屬地衛(wèi)生行政部門，抄送屬地藥品監(jiān)督部門，留存相關人員

4、的簽字式樣。,準操作規(guī)程,3.授予資格：醫(yī)療機構對經相關培訓并考試合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師授予麻精藥品處方資格、藥師授予麻精藥品調劑資格，并以紅頭文件形式公布名單。4.簽字留檔：取得麻精藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、調劑資格的藥師的簽字留樣原件應留存在醫(yī)務科，復印件留存在藥學部門、麻精藥品管理小組。,標準操作規(guī)程,1.組織培訓：二級及以上醫(yī)療機構可自行組織培訓和考核。2.醫(yī)務科：負責組織麻精藥品培訓、考核工作。3.藥劑科：負責提供培訓和考核的技術

5、支持,標準操作規(guī)程,4.培訓管理： 4.1麻精藥品培訓簽到表應注明培訓時間、地點； 4.2培訓課件存檔備查； 4.3麻精藥品培訓試卷應印有培訓時間、姓名和計分欄； 4.4文檔管理：簽到表、課件、試卷、成績表、會場照片等統(tǒng)一成冊由醫(yī)務科保管。,標準操作規(guī)程,1.藥學部門負責人：審核采購計劃。2.采購藥師：制訂、實施麻精藥品采購計劃。3.專管藥師：驗收、儲存、保管和發(fā)放麻精藥品。,標準操作規(guī)程,4.實施采購計劃：采購藥師登陸“醫(yī)

6、療機構印鑒卡平臺”輸入用戶名及口令，錄入采購計劃，專管藥師檢查無誤后，發(fā)送采購計劃。5.驗收入庫：麻精藥品配送至醫(yī)療機構，由兩名專管藥師立即驗收；并根據驗收情況填寫“驗收記錄表”（3-2），雙人簽字；還要憑驗收記錄表及隨貨同行單，分別錄入計算機賬和專用賬冊 。,標準操作規(guī)程,6.儲存養(yǎng)護： 設置專庫（柜）存放麻精藥品； 擺放同一品規(guī)麻精藥品按照左新右舊/前舊后新/上舊下新。7.發(fā)放： 專管藥師審核請領計劃單（3-1）后，

7、打印出庫單；嚴格執(zhí)行雙人出庫、三人交接原則；專管藥師憑出庫單登記專用賬冊（3-3）。,標準操作規(guī)程,8.盤點： 專管藥師應按月盤點庫存藥品，填寫盤點表并進行分析（3-4）。9.留檔時間： 采購計劃表、驗收記錄表、請領計劃單及盤點分析報告保存3年；專用賬冊及發(fā)票底聯、隨貨同行單等憑證保存至藥品有效期滿后5年。,標準操作規(guī)程,1.調劑藥師：負責接收處方、審核處方、回收空安瓿、受理無償退回的麻精藥品；審核、調配、發(fā)放麻精藥品；

8、2.專管藥師：負責麻精藥品的基數申請、領取、保管、日結、保管無償退回的麻精藥品，統(tǒng)計、銷毀空安瓿；專用賬冊及處方專冊登記，統(tǒng)計、管理及銷毀處方、賬冊。3.調劑部門負責人：負責監(jiān)督本部門麻精藥品的使用、管理；監(jiān)督空安瓿、處方、賬冊的銷毀。,標準操作規(guī)程,4.領取藥品：5.運輸藥品：麻精藥品在運輸過程中應單獨放在加鎖的物流箱中，雙人運輸，中途不得開箱。6.驗收、儲存、入賬： 將同一品規(guī)藥品按批號、效期順序存放在保險柜中。,標準操作

9、規(guī)程,7.處方審核：手寫處方信息與電子處方信息一致。 ⑴前記：日期、患者姓名、性別、年齡、身份證號碼及臨床診斷； ⑵正文：藥品名稱、劑型、規(guī)格、用法用量、藥品數量； ⑶后記：醫(yī)師簽字。8.臨時處方限量：注射劑為1次常用量（院內使用），緩控釋制劑不超過7日常用量，其他劑型不超過3日常用量。9.長期處方限量：注射劑不超過3日，緩控釋不超過15日，其他劑型不超過7日。,標準操作規(guī)程,10.調劑、發(fā)藥： 臨時用藥：調劑完成后

10、應在處方上注明批號。11.交接班：每日換班時，調劑藥師填寫交接班記錄（4-2），核對無誤后雙簽字。12.處方管理：專管藥師應在調配處方后核對處方編號并專冊登記（4-3）。13.盤點：專管藥師每月填寫盤點分析表。14.保存記錄：處方、各項記錄保存3年；專用賬冊及憑證保存藥品有效期滿后5年。,標準操作規(guī)程,1.調劑藥師：負責接收處方、審核處方、回收空安瓿、受理無償退回的麻精藥品；審核、調配、發(fā)放麻精藥品；2.專管藥師：負責麻精藥品

11、的基數申請、領取、保管、日結、保管無償退回的麻精藥品，統(tǒng)計、銷毀空安瓿專用賬冊及處方專冊登記，統(tǒng)計、管理及銷毀處方、賬冊。3.調劑部門負責人：負責監(jiān)督本部門麻精藥品的使用、管理；監(jiān)督空安瓿、處方、賬冊的銷毀。,標準操作規(guī)程,4.處方限量： 應逐日開具住院患者的一日用量處方； 出院帶藥品規(guī)和劑量：不可開具麻精藥品的注射劑；控、緩釋制劑及貼劑不超過7日常用量，其他片劑不超過3日常用量。5.盤點：專管藥師按月填寫盤點分析表。6.

12、保管留檔記錄：處方、專冊登記、出庫單、交接班記錄、盤點分析、檢查表等均保存3年；專用賬冊保存樣品有效期滿后5年。,標準操作規(guī)程,1.專管護士：負責麻精藥品基數的申請、調整；藥品領取、出入賬和日清日結；負責已開具但未使用的麻精藥品處方及專用賬冊的管理。2.治療護士：負責麻精藥品的使用、登記和交接班。3.住院調劑部門：負責病區(qū)、手術室和診室日常的麻精藥品使用的管理的監(jiān)督指導工作。,標準操作規(guī)程,4.處方管理：專管護士妥善管理醫(yī)生開具的

13、處方。5.領取與運輸：專管護士負責領取，領取時攜帶專用處方和使用后空安瓿，領取的麻精藥品單獨放在加鎖的物流箱中。6.入賬與保管：領取麻精藥品后，及時登記專用賬冊，并將麻精藥品儲存于雙鎖柜內。7.使用與登記：7.1使用時，應在處方上記錄使用的注射劑批號，專用賬冊上登記使用信息。7.2注射劑單次劑量不足一支劑量時，應在第二人監(jiān)督下棄去，倒入水池，并在處方上注明余量棄去。,標準操作規(guī)程,8.交接班：換班時，護士應對麻精藥品進行交接

14、，無誤后雙人簽字，填寫病區(qū)、手術室、診室管理專用賬冊。9. 定期督查：使用部門應積極配合住院調劑部門每個月的檢查，檢查后在月查登記表和使用部門麻精藥品管理專用賬冊上互簽確認。10.保管留檔記錄：專用賬冊和月查表保存3年。,注：1.領入藥品用紅色水筆登記。,2.支出藥品用藍色水筆登記。 3.出入藥品批號均登記在用藥記錄的批號欄內。,標準操作規(guī)程,1.門診調劑部門專管藥師：負責本部門的基數請領，儲備適宜的麻精藥品。2.住院調劑部門專管

15、藥師：負責本部門的基數請領，儲備適宜的麻精藥品。3.病區(qū)、手術室和診室專管護士：負責本部門麻精藥品基數的請領。4.藥學部門負責人：負責審批調劑部門及病區(qū)、手術室、診室的基數申請：,標準操作規(guī)程,5.調劑部門的麻精藥品基數建立與調整：1.1填寫申請：調劑部門專管藥師填寫“調劑部門麻精藥品基數申請表、調整表”。1.2初審、批準：調劑部門負責人初審后簽字，藥劑科主任最終審核，批準后簽字。1.3報備麻精藥品管理小組：藥學部門負責人將麻

16、精藥品基數表報備麻精藥品管理小組。麻精藥品小組向申請部門出具紙質的“麻精藥品基數一覽表”。1.4保管留檔記錄：麻精藥品基數表在調劑部門和庫房留檔。,標準操作規(guī)程,6.病區(qū)、手術室和診室麻精藥品基數建立與調整：1.1填寫申請：1.2初審、批準：科主任、護士長負責本科室麻精藥品基數申請、調整表的初審，批準后簽字。1.3再審：調劑部門專管藥師進行再審，批準后簽字。1.4批準：藥學部門負責人最終審核批準后簽字。1.5報備麻精藥品管理

17、小組：藥學部門負責人將麻精藥品基數申請、調整表報備麻精藥品管理小組。1.6保管留檔記錄：麻精藥品基數表、調整表在使用科室和住院調劑部門留檔。,標準操作規(guī)程,1.藥學部門：負責所轄區(qū)域的麻精藥品的安全保障工作。2.使用科室：負責所在區(qū)域的麻精藥品的安全保障工作。3.保衛(wèi)部門：負責麻精藥品重點存放區(qū)域保衛(wèi)、巡查和安全督查工作。4. 藥品采購部門設立麻精藥品專庫：安裝專用防盜門、安裝監(jiān)控設施和報警裝置、實行雙人雙鎖；具有相應的防火措施

18、。,標準操作規(guī)程,5.各調劑部門設置專柜儲存麻精藥品，應當使用保險柜，實行雙人雙鎖管理，安裝監(jiān)控設施和報警裝置。6.對麻精藥品的購入、儲存、發(fā)放、調配實行批號管理和追蹤，對處方統(tǒng)一編號，計數管理。7.藥品調劑部門每月檢查病區(qū)、手術室和診室的麻精藥品使用情況；麻精藥品管理小組每半年檢查病區(qū)、手術室和診室的麻精藥品使用。,標準操作規(guī)程,1.醫(yī)師：開具麻精藥品處方，填寫除痛病歷手冊2.用量按照藥品說明書開具，特殊情況使用超劑量時，應注明

19、原因，再次簽字。3.醫(yī)師簽字與留樣相一致。4.醫(yī)師應根據《麻精藥品臨床應用指導原則》開具麻精藥品。4.1門診長期用藥處方（建立除痛病歷）4.2門診臨時/一次性用藥處方4.3住院患者用藥,標準操作規(guī)程,流程：1.清點及交接班：每天早、晚定時或換班時，調劑室由調劑藥師，病區(qū)、手術室、診室由使用人員進行交接班，填寫交接班記錄。2.全日最終的核對：各部門專管人員于當日結束麻精藥品調劑后或于次日早晨對前一日的藥品、處方進行日結。,

20、標準操作規(guī)程,1.專管護士：負責保管空白及已開具尚未取藥的專用處方。2.專管藥師：負責處方的整理、統(tǒng)計、編號、專冊登記、保管和銷毀。3.編號、計數、統(tǒng)計：每日對麻精藥品處方進行整理、統(tǒng)計、編號。編號以月為單位，逐日編寫，并將統(tǒng)計結果制作（11-1）,準操作規(guī)程,4.定期銷毀：專管藥師每年銷毀到期的麻精藥品處方。填寫銷毀申請表（11-2）上報藥學部門負責人，并獲得主管院長批準后，進行銷毀。,標準操作規(guī)程,1.調劑藥師：回收麻精藥品，辦

21、理無償回收手續(xù)。2.專管藥師：登記、儲存患者交回的麻精藥品，定期匯總上交藥品采購部門。3.采購部門專管藥師：匯總后定期填寫銷毀申請。4.藥學部門負責人：審核銷毀申請。5.衛(wèi)生行政部主管門：批準銷毀申請、監(jiān)督銷毀過程。6.保衛(wèi)部門：監(jiān)督銷毀過程。7.回收麻精藥品保存期限不得超過1年。8.無償回收憑證、回收登記表、回收登記專用賬冊、銷毀申請表、銷毀登記表保存3年。,標準操作規(guī)程,1.調劑藥師：回收空安瓿、廢貼，清點數量、核對批

22、號，填寫回收登記表。2.采購部門和調劑部門的專管藥師：匯總并銷毀空安瓿、廢貼。3.門診、住院調劑藥師、專管藥師每日進行空安瓿、廢貼的銷毀，填寫“麻精藥品空安瓿、廢貼匯總銷毀登記表”（13-2）。4.包封、移交：調劑部門專管藥師將毀行的空安瓿、廢貼分類打包/封箱，交予廢棄物處理員，填寫“麻精藥品廢棄物回收處理交接登記表”（13-3）。,準操作規(guī)程,檢查人員由麻精藥品管理小組制定專人負責：1.藥學部門、護理部：檢查麻精藥品采購部門、

23、調劑部門、病區(qū)、手術室、診室。2.保衛(wèi)部門：檢查儲備麻精藥品各部門的防火、防盜設施。,標準操作規(guī)程,3.對藥品采購部門的檢查： 麻精藥品管理小組指派專人負責檢查（每半年），填寫檢查表（14-1）。4.對調劑部門的檢查： 每季度進行檢查填寫檢查表（14-2）。還包含檢查人員每月應該隨機抽查3天專用處方，作為麻精藥品的處方點評。,標準操作規(guī)程,5.對病區(qū)、手術室、診室的檢查： 藥學部、護理部專人負責，每月進行檢查，填寫檢查表（14

24、-3）。,天津市醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品藥庫管理情況檢查表,天津市醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品調劑部門管理情況檢查表,天津市醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品病區(qū)、手術室、診室管理情況檢查表,天津市醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品盤存審核表,,保管人： 檢查人：,麻精藥品檢查中發(fā)現的問題,檢查中容易發(fā)現的問題：1.醫(yī)師簽名代簽；2.診斷沒有疼痛的診斷；3.余量棄去不規(guī)范：棄去方法倒入水池或水沖（有記