mpcnl周雅蓓

1、目錄,腎結(jié)石簡介產(chǎn)生原因臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)MPCNL手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥手術(shù)方法術(shù)前準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備術(shù)中術(shù)后護(hù)理出院指導(dǎo),腎結(jié)石簡介,名稱： 腎結(jié)石(calculus of kidney)又稱上尿路結(jié)石，指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結(jié)石。多數(shù)位于腎盂腎盞內(nèi)，腎實(shí)質(zhì)結(jié)石少見。,腎結(jié)石簡介,形狀： 平片顯示腎區(qū)有單個(gè)或多個(gè)圓形、卵圓形或鈍三角形致密影，密度高而均勻。邊緣

2、多光滑，但也有不光滑呈桑椹狀。,腎結(jié)石簡介,起因： 腎是泌尿系形成結(jié)石的主要部位，其他任何部位的結(jié)石都可原發(fā)于腎臟，輸尿管結(jié)石幾乎均來自腎臟，而且它比其他任何結(jié)石更易直接損傷腎臟。,腎結(jié)石簡介,分類： 根據(jù)結(jié)石成分的不同，腎結(jié)石可分草酸鈣結(jié)石、磷酸鈣結(jié)石、尿酸(尿酸鹽)結(jié)石、磷酸銨鎂結(jié)石、胱氨酸結(jié)石及嘌呤結(jié)石六類。,病因,核基質(zhì)（脫落細(xì)胞、壞死組織）,高濃度尿鹽,＋,尿中抑制晶體不足,＝,腎結(jié)石,病因,流行

3、病學(xué)因素全身因素 長期臥床、甲亢患者，攝入過多的動(dòng)物蛋白，vitD以及vitC、vitB6攝入不足，與結(jié)石形成有關(guān)。尿液因素 尿量減少、尿液濃縮；尿液中抑制晶體形成物質(zhì)不足；尿中PH改變，鹽類結(jié)晶；尿液中鈣、草酸、尿酸物質(zhì)排出過多。局部因素 尿路狹窄、梗阻、感染及留置尿管。,臨床表現(xiàn),疼痛和血尿，少數(shù)患者長期無癥狀。疼痛 較大的結(jié)石，引起腰腹部鈍痛或隱痛，活動(dòng)后加重；較小的結(jié)石，梗阻后出現(xiàn)絞痛，腎絞痛常突然發(fā)生，

4、如刀割樣，沿輸尿管向下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射，伴有面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐、血壓下降，呈陣發(fā)性發(fā)作。血尿 常在活動(dòng)或劇痛或出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿。膿尿 并發(fā)感染時(shí)可有高熱、腰痛，易被誤診為腎盂腎炎。其他 梗阻引起腎積水，可觸到腫大的腎臟。上尿路完全梗阻可導(dǎo)致無尿，繼發(fā)腎功能不全。,輔助檢查,尿常規(guī)：可有RBC、WBC或結(jié)晶。腎功能、血生化：有條件則化驗(yàn)?zāi)蚴纬傻南嚓P(guān)因素。X線檢查：約95%以上的上尿路結(jié)石可在X線

5、平片上顯影。排泄性或逆行性尿路造影：對(duì)于確定結(jié)石部位、有無梗阻及程度、對(duì)側(cè)腎功能是否良好、鑒別鈣化陰影等都有重要價(jià)值。B超：可探及密集光點(diǎn)或光團(tuán)。,診斷要點(diǎn),臨床表現(xiàn) 典型的腎絞痛、血尿，首先考慮上尿路結(jié)石，合并腎區(qū)壓痛、腎腫大，則可能性更大。檢查結(jié)果 根據(jù)尿常規(guī)、X線平片可初步診斷，泌尿系統(tǒng)造影可確診結(jié)石。,治療要點(diǎn),1.非手術(shù)治療 適用于直徑小于0.6MM的光滑圓形結(jié)石，無尿路梗阻、感染，腎功能良好者。

6、 ⑴充分飲水，根據(jù)結(jié)石成分調(diào)節(jié)飲食。 ⑵根據(jù)結(jié)石性質(zhì)選用影響代謝藥物。 ⑶酌情選用抗生素，預(yù)防或控制尿路感染。 ⑷對(duì)癥治療：腎絞痛者，單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用解痙劑藥物。,治療要點(diǎn),2.體外沖擊波碎石 適用于直徑小于2.5MM左右的單個(gè)結(jié)石。3.手術(shù)治療 對(duì)于不適上述治療者選用。 ⑴非開放手術(shù)：包括輸尿管鏡取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、腹腔鏡輸尿 管取石。

7、 ⑵開放手術(shù)：包括輸尿管、腎盂、腎竇切開取石和腎部分、全部切除。4.中醫(yī)中藥 清熱利濕，排石通淋。,經(jīng)皮腎鏡技術(shù)(PCNL) 在治療上尿路結(jié)石方面，與輸尿管鏡技術(shù)及體外沖擊波碎石共同成為現(xiàn)代主要的治療方法。通過經(jīng)皮腎鏡術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)及體外沖擊波碎石術(shù)等綜合處理方法，可使90%以上腎結(jié)石免除開放性手術(shù)。,MPCNL手術(shù),微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)(MPCNL)：是改良傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡方法，縮小腎穿刺造瘺通道直徑，用輸尿管鏡或小號(hào)腎鏡取石。,,

8、適應(yīng)癥及禁忌癥,適應(yīng)癥：1。體積較大的結(jié)石，＞2cm以上。2。鹿角狀腎結(jié)石。3。腎下盞結(jié)石。4。同時(shí)有結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻。5。其他治療方法失敗，如ESWL失敗后。6。肥胖患者，皮膚至結(jié)石距離較大，ESWL定位有困難。,禁忌癥： 1.未糾正的全身出血性疾病。2.結(jié)石合并同側(cè)腎腫瘤。3.脊柱嚴(yán)重后凸畸形，不能俯臥者。4.嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無法俯臥者。5.未糾正的重度糖尿病和高血壓者。6.相對(duì)禁忌癥為服用阿司匹林

9、、華法林者，需停藥2~4周，復(fù)查凝血功能正常才能進(jìn)行手術(shù)。,手術(shù)方法,1 患者首先取截石位，用膀胱鏡向患側(cè)輸尿管內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管，將導(dǎo)管固定在導(dǎo)尿管上，改俯臥位。2 選擇腋后線到肩胛線之間肋緣下或第11肋間隙為穿刺點(diǎn)，在B超的引導(dǎo)下，用18G腎盂穿刺針穿刺，穿刺方向朝向結(jié)石或準(zhǔn)備進(jìn)入的腎盞，與水平面成30°~60°角，進(jìn)入腎盂或腎盞后，拔除針芯，可見尿液流出，可以經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水,方便穿刺并證實(shí)穿刺針在集合

10、系統(tǒng)內(nèi)，同時(shí)可以觀察結(jié)石與集合系統(tǒng)的位置關(guān)系。3 通過穿刺針鞘放入導(dǎo)絲，最好能夠插入輸尿管腔內(nèi)，插入腎盂或腎盞內(nèi)5~10cm。用小尖刀沿穿刺針切開皮膚和筋膜，退出針鞘留下導(dǎo)絲。4 沿導(dǎo)絲用擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，注意保持導(dǎo)絲拉直有一定的張力，由Fr8開始，逐漸擴(kuò)張，每次增加2號(hào)，保持每次擴(kuò)張深度相同，最后把操作鞘擴(kuò)入腎盂。留置導(dǎo)絲，并由助手專門扶住操作鞘，以免術(shù)中導(dǎo)絲或操作鞘脫出。,手術(shù)方法,5 經(jīng)操作鞘放入相應(yīng)型號(hào)的輸尿管鏡（必要時(shí)腎鏡）

11、，灌注泵持續(xù)灌洗，流量200~350ml/min，壓力≤2.94kPa（30cmH2O），操作鞘出水通暢時(shí)，流量和壓力稍有增加，視野更清晰，但要注意水吸收過多或外滲。觀察到結(jié)石后，使用氣壓彈道碎石機(jī)或超聲碎石機(jī)進(jìn)行碎石，將結(jié)石碎成小塊隨灌洗液沖出，稍大結(jié)石用取石鉗取出。根據(jù)術(shù)前造影顯示的腎盞情況，詳細(xì)檢查各腎盞，如無結(jié)石殘留，經(jīng)操作鞘放入比操作鞘小2號(hào)的腎造瘺管，縫合固定。6 術(shù)中如果有較多出血時(shí)，應(yīng)該及時(shí)終止手術(shù)，留置腎造瘺管，待3

12、~7d后再行二期手術(shù)。輸尿管鏡或腎鏡無法達(dá)到的腎盞有殘留結(jié)石時(shí)，不必勉強(qiáng)取，可以1~2周后行ESWL處理或用軟性腎鏡進(jìn)行取石碎石術(shù)。術(shù)中如果操作鞘脫出，可沿導(dǎo)絲放入輸尿管鏡或腎鏡，或鏡下尋找原通道放入輸尿管鏡或腎鏡，不成功則需要重新造瘺。,術(shù)前準(zhǔn)備,①評(píng)估：全身情況。心理情況。了解患者的結(jié)石部位、大小、形狀和數(shù)目；腎積水和腎功能的情況，有無合并尿路感染。,術(shù)前準(zhǔn)備,②檢查：血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血液生化和電解質(zhì)，心、肺功能，凝

13、血四項(xiàng)及尿細(xì)菌培養(yǎng)。B超檢查：了解腎積水和結(jié)石情況，并測(cè)量第11肋間腋后線到肩胛下線范圍內(nèi)經(jīng)皮至結(jié)石、經(jīng)皮至腎盞的距離，為穿刺點(diǎn)的設(shè)計(jì)和選擇提供依據(jù)。X線檢查：KUB+IVP；了解雙腎功能，腎集合系統(tǒng)結(jié)構(gòu)形態(tài)和結(jié)石關(guān)系，了解腎盂、腎盞解剖結(jié)構(gòu)，確定經(jīng)皮腎穿刺腎盞的途徑，為穿刺點(diǎn)和皮腎通道的設(shè)計(jì)和選擇提供依據(jù)。當(dāng)靜脈腎盂造影不顯影，可進(jìn)行逆行造影。如果逆行插管無法進(jìn)入腎盞使其顯影，為明確積水情況，應(yīng)結(jié)合B超檢查，必要時(shí)還可進(jìn)行CT或

14、MRI檢查。,術(shù)前準(zhǔn)備,③心理護(hù)理：絕大多數(shù)患者對(duì)手術(shù)都存在焦慮等情緒。給患者介紹手術(shù)基本原理和方法。請(qǐng)同類手術(shù)患者現(xiàn)身說法，并做好各種檢查前后的知情告知工作，消除患者焦慮、恐懼等情緒。,術(shù)前準(zhǔn)備,④高血壓的患者：最好將血壓控制到正常范圍，以免血壓過高增加術(shù)中出血的可能。⑤控制尿路感染：若尿培養(yǎng)有細(xì)菌存在，選擇敏感的抗生素治療。即使尿培養(yǎng)陰性，手術(shù)當(dāng)日也應(yīng)選用抗生素預(yù)防感染。⑥練習(xí)俯臥位⑦術(shù)前1d完成備皮、皮試、備血

15、，通知禁食12h、禁水6h，術(shù)前晚予灌腸或口服腸道清潔劑。,用物準(zhǔn)備,用物準(zhǔn)備,,常規(guī)用物:敷料包,一次性腹部通用包,膀敷包,,50ml注射器兩個(gè),1m延長管一個(gè),尖刀片兩個(gè),電切器械,隔離巾若干,防護(hù)鏡,水靴,水桶兩個(gè),,保溫毯,3000ml鹽水若干袋,500ml鹽水若干瓶,黃色塑料布一張,輸液器一個(gè),10cm膠布一條,一次性引流袋兩個(gè),U形枕,頭圈,方枕,術(shù)中,麻醉：全麻體位：常采用俯臥位。可分為腎區(qū)腹部墊高完全俯臥位和患側(cè)墊高

16、30°俯臥斜位2種。國外常推薦分開雙腿的俯臥位。,術(shù)后護(hù)理,術(shù)畢返回病房：去枕平臥6h，予吸氧、生命體征監(jiān)測(cè)。腎造口護(hù)理：注意觀察傷口敷料，保持敷料清潔干燥。如有滲濕，立即更換；觀察腰部情況：是否有局部腫脹、滲出及腰腹部疼痛。報(bào)告醫(yī)生采取有效的治療措施。雙J管的護(hù)理 ：術(shù)后常規(guī)放置雙J管，可起到內(nèi)引流、內(nèi)支撐作用。防止血塊、碎石堵塞防止輸尿管黏膜水腫、損傷引起的粘連。 留置雙J管期間，患者可有輕微的腰部不適等癥