不育的診斷流程

1、中美不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)比較與解讀,,不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn),2012－12由衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)提出《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)－不孕（育）癥診斷》 2012ASRM不孕癥共識(shí)Diagnostic evaluation of the infertile female: a committee opinion The Practice Committee of the American Society for Reproductive

2、 Medicine,不孕不育癥診斷分類概覽,不孕癥的定義,中國(guó)：經(jīng)過(guò)至少12個(gè)月沒(méi)有避孕的正常性生活而未妊娠與WHO建議相同女方稱不孕，男方稱不育分為原發(fā)和繼發(fā)不孕（育）廣義不育包括不能獲臨床妊娠（不孕）和不能維持妊娠（流產(chǎn)）兩方面,提前評(píng)價(jià)？,35歲以上，6月未孕月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)病史已知或懷疑子宮／輸卵管／盆腔疾病III-IV期子宮內(nèi)膜異位癥已知或懷疑男性生育力降低 ASRM，Aug,2012,桑葚胚8細(xì)胞4細(xì)胞

3、2細(xì)胞合子受精,發(fā)育中的卵泡,子宮后壁,子宮內(nèi)膜,子宮肌層,成熟卵泡排卵卵母細(xì)胞卵管傘,胚盤(pán)胞,受精與著床,不孕癥的病因,任何一個(gè)或幾個(gè)環(huán)節(jié)異常均可造成不孕癥不孕癥可以是單一因素造成的，也可由多因素造成不孕癥是男女雙方的問(wèn)題不孕癥檢查必需男女雙方同時(shí)進(jìn)行治療亦需雙方同時(shí)配合,方能提高成功率,不孕癥的病因,Collins 1995年復(fù)習(xí)21篇文獻(xiàn)14,141對(duì)夫婦分析其不孕癥的病因排卵障礙27%精液不正

4、常25%輸卵管問(wèn)題22%子宮內(nèi)膜異位癥5%其它4%不明原因17％,診斷流程,初步的檢查強(qiáng)調(diào)無(wú)創(chuàng)、尋找最常見(jiàn)的原因系統(tǒng)、快速、少花錢(qián)多辦事（Cost-effective)找出獨(dú)特的病因，個(gè)體化治療,不孕癥檢查與治療的三個(gè)層次,門(mén)診精液、排卵、輸卵管通暢情況住院腹腔鏡檢查：輸卵管通暢、粘連、EM、肌瘤剔除宮腔鏡檢查：息肉、粘連、畸形處理生殖中心－ARTOI、IUI、IVM、 IVF-ET、 ICSI,精液檢查,男性因

5、素導(dǎo)致20％的不孕癥，與30％－40％的不孕癥有關(guān)精液指標(biāo)正常的也可能不孕癥－特發(fā)性精液檢查注意事項(xiàng)禁欲 2~5 天用廣口、干凈、消毒容器手淫取精，不宜用避孕套和中斷性交在1小時(shí)內(nèi)送檢（20~40℃環(huán)境）,精液檢查指標(biāo),正常最低值（最新2010年第五版WHO標(biāo)準(zhǔn)），最少兩次精液檢查量：1.5mlpH：7.2－8.0精子密度：15X106/ml；精子總數(shù)：39X106/ml存活率：40% （a+b+c）；前向運(yùn)動(dòng)：32

6、%（a+b）形態(tài)：正常形態(tài) 4%無(wú)精液不液化；黏度：液化后拉絲≤2 cm,男方因素不孕癥的治療策略,男方治療男方治療失敗男方精液稍差女方卵管通暢后監(jiān)測(cè)排卵行人工授精(AIH)反復(fù)AIH失?。篒VF男方精液較差體外受精－胚胎移植(IVF-ET)男方精液極差體外授精—單精子細(xì)胞內(nèi)注射（ICSI）男方無(wú)精子供體人工授精(AID),病史詢問(wèn),詢問(wèn)雙方年齡、不孕癥時(shí)間，以往檢查、治療結(jié)果月經(jīng)情況：稀發(fā)？過(guò)少？痛經(jīng)？

7、雙方以往的妊娠史，有無(wú)并發(fā)癥？避孕方法？解除避孕的時(shí)間性交情況 頻率和時(shí)機(jī)、使用潤(rùn)滑劑；有無(wú)陽(yáng)痿、性交困難、性交痛以往的手術(shù)史、嚴(yán)重疾病史、受傷、STD？,病史詢問(wèn),甲狀腺疾病、泌乳、多毛、盆腔或腹痛、性交痛以往TCT結(jié)果、后續(xù)治療現(xiàn)在用藥情況、過(guò)敏家族性出生缺陷職業(yè)暴露、環(huán)境傷害吸煙、酗酒、嗑藥,體格檢查,一般情況：身高、體重、胖瘦甲狀腺大小、結(jié)節(jié)第二性征：乳房：發(fā)育、泌乳多毛：唇上、頦下、乳周、臍下、

8、恥上黑棘皮征婦科：陰蒂大小、陰道、宮頸、子宮、附件三合診：EM,1.排卵的評(píng)價(jià),不孕癥婦女中發(fā)現(xiàn)卵巢功能異常的占15％，約占不孕癥原因的40％功能異常的表現(xiàn)：PCOS，肥胖，體重變化較大，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過(guò)大，甲狀腺功能異常、高泌乳素血癥,排卵的確定,基礎(chǔ)體溫（BBT） 單相——不排卵；雙相——有排卵？LUF:偶爾發(fā)生，不是總發(fā)生體溫上升前7天內(nèi)受孕率最高孕激素水平測(cè)定：黃體中期孕激素水平大于3ng/

9、ml黃體期P波動(dòng)很大，幾個(gè)小時(shí)內(nèi)可相差7倍尿排卵試紙：LH峰在排卵前1－2天LH峰和其后2天受孕率最高,排卵的確定,B超聲周期監(jiān)測(cè)卵泡大小、子宮內(nèi)膜厚度卵泡發(fā)育情況后穹隆有無(wú)積液價(jià)格貴、耗時(shí)，用于Gn促排卵宮頸粘液：拉絲度、量，不很準(zhǔn)確子宮內(nèi)膜活檢有創(chuàng)，僅用于診斷黃體功能不足、內(nèi)膜容受性、內(nèi)膜炎癥、子宮內(nèi)膜病變嚴(yán)格限制,排卵障礙的病因診斷,FSH、LH低或正常 下丘腦垂體功能性疾患FSH、LH高，雌激

10、素低 卵巢早衰PRL高 高泌乳素血癥 垂體泌乳素瘤 T高 多囊卵巢綜合征分泌雄激素腫瘤先天性腎上腺皮質(zhì)增生,2.卵巢儲(chǔ)備功能的評(píng)價(jià),卵巢儲(chǔ)備功能(OR)是指剩余卵母細(xì)胞的數(shù)量和質(zhì)量以及功能的潛能。卵巢儲(chǔ)備減少(Diminished ovarian reserve, DOR)：指與同齡婦女相比，產(chǎn)生卵子的能力減弱，卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，但仍有

11、規(guī)律月經(jīng)。,什么是正常OR？,使用外源性Gn可以引起至少8-10個(gè)卵泡發(fā)育，并可通過(guò)卵泡穿刺取得相對(duì)應(yīng)數(shù)量的健康卵母細(xì)胞在此條件下，通過(guò)IVF生出一個(gè)活胎的機(jī)會(huì)最佳,Fasouliotis et al., 2000,年齡與生育,生殖系統(tǒng)的老化衰老的卵母細(xì)胞減數(shù)分裂的仿垂體形成受損，染色體不能正常分離自然流產(chǎn)的發(fā)生35歲后的早期自然流產(chǎn)：大多數(shù)是常染色體三倍體，并隨年齡增加而增加30歲以下為10%，35歲以上達(dá)18%，40歲以上

12、達(dá)34%40歲以上總的流產(chǎn)率達(dá)75%,年齡,卵巢儲(chǔ)備功能的評(píng)價(jià),月經(jīng)第3（2-5）天測(cè)定的基礎(chǔ)FSH和E2水平FSH>12IU/L，尤其是>20IU/L：IVF效果差FSH>25IU/L，或年齡>45歲：COH/IVF近0僅剩單側(cè)卵巢：FSH升高，預(yù)后差FSH升高伴E2升高：預(yù)后更差不能單用E2來(lái)預(yù)測(cè)OR，僅用它來(lái)校正FSH,克羅米酚興奮實(shí)驗(yàn)(clomiphene citrate challenge

13、 test，CCCT),月經(jīng)第5~9天，每天CC 100mg，連用5天在月經(jīng)第3天測(cè)定基礎(chǔ)FSH、E2在月經(jīng)第10天測(cè)定反應(yīng)FSH結(jié)果：D10天，F(xiàn)SH≤10u/L，提示OR良好；FSH≥12u/L，或基礎(chǔ)與反應(yīng)的FSH之和>22.5~26mIU/mL，提示OR差D10天的FSH水平比D3天的FSH敏感性更高，但特異性較低,竇卵泡計(jì)數(shù)(antral follicle count，AFC),竇卵泡是成熟卵泡的前體，在B超

14、影像上表現(xiàn)為直徑<10mm的卵泡，其數(shù)目能夠很好地反映卵泡池中剩余的原始卵泡數(shù) 低的AFC (總數(shù)3–10個(gè)）預(yù)示預(yù)后不良月經(jīng)D3天超聲評(píng)價(jià)竇狀卵泡的數(shù)量,AMH(Anti-Müllerian hormone),由竇前卵泡和小竇狀卵泡(2-5mm)的顆粒細(xì)胞分泌的TGF-β家族的糖蛋白激素隨著卵泡的發(fā)育而逐漸減少，在大的竇卵泡(6-8mm)形成后消失外周的AMH濃度反映了早卵泡期可被選擇卵泡的數(shù)量低濃度的AMH

15、提示卵巢卵泡池的耗竭,AFC和AMH,密切相關(guān)均與獲取的卵母細(xì)胞數(shù)相關(guān)AMH濃度與AFC與生物年齡和初潮后的年份成負(fù)相關(guān)AMH與AFC的關(guān)聯(lián)性要比與年齡的關(guān)聯(lián)性強(qiáng)在絕經(jīng)前健康婦女，AMH，而非AFC，會(huì)隨年齡增加而下降,卵巢儲(chǔ)備功能的評(píng)價(jià),哪些人建議查：35歲以上不孕癥婦女有早絕經(jīng)家族史的婦女只有一側(cè)卵巢，有卵巢手術(shù)、放化療史任何年齡不明原因不孕癥婦女對(duì)誘導(dǎo)排卵反應(yīng)差的婦女?dāng)M行輔助生殖的婦女僅提供參考意見(jiàn)，并非絕對(duì)

16、,3.子宮異常的評(píng)價(jià),子宮縱隔、單角子宮、雙角子宮等HSGB超宮腔鏡：價(jià)格較貴，備用,超聲檢查,觀察子宮大小、有無(wú)畸形、子宮肌瘤、內(nèi)膜厚度觀察卵巢大小、有無(wú)多囊卵巢，盆腔有無(wú)包塊觀察盆腔有無(wú)包塊及積水,宮腔鏡檢查,適應(yīng)證懷疑宮腔病變方法觀察宮腔內(nèi)形態(tài)、畸形除外內(nèi)膜，肌瘤、粘連、息肉分離粘連，摘除息肉刮宮并送病理高度懷疑子宮內(nèi)膜癌者要慎重,4.輸卵管評(píng)價(jià),方法：通液、子宮碘油造影、腹腔鏡任何一種輸卵管檢查還有治療

17、作用, 60％的妊娠發(fā)生于檢查后半年內(nèi)因此進(jìn)行任何一項(xiàng)輸卵管檢查前應(yīng)該明確男方精液正常，以充分利用檢查后的半年,輸卵管通液,意義簡(jiǎn)單、安全、有效輸卵管通暢的初步篩查局限性只能了解輸卵管是否通暢宮腔或輸卵管腔增大可造成輸卵管通暢的假象輸卵管痙攣亦可造成輸卵管不通的假象,子宮輸卵管造影,意義全面反映子宮腔及輸卵管腔內(nèi)部狀況診斷宮腔粘連、子宮畸形、子宮粘膜下肌瘤、子宮肌腺病、生殖道結(jié)核和輸卵管積水可攝片長(zhǎng)期保存 缺點(diǎn)不

18、能準(zhǔn)確反映盆腔病變和粘連程度碘過(guò)敏試驗(yàn),子宮輸卵管造影,比較簡(jiǎn)單、可靠、安全假陽(yáng)性率大約為15%HSG提示輸卵管近端堵塞：腹腔鏡 感染的風(fēng)險(xiǎn)小于1%，高危人群近3%,腹腔鏡不孕癥檢查的指征,生殖器官的器質(zhì)性改變：子宮肌瘤、卵巢囊腫、卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連生殖器官的發(fā)育畸形：如子宮畸形擬造影，盆腔檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有包塊或壓痛或有肯定的PID歷史,腹腔鏡檢查,不明原因不孕癥的最終診斷標(biāo)準(zhǔn)其他方法無(wú)法找到原因的不孕癥患者中

19、約70％以上在腹腔鏡中可以找到原因主要為盆腔粘連和子宮內(nèi)膜異位癥微創(chuàng)手術(shù)損傷小，住院時(shí)間短引起繼發(fā)粘連少可作為很好的診斷手段,腹腔鏡檢查,意義診斷不明原因不孕癥的必要手段可取活體組織送病理檢查可分離盆腔粘連、輸卵管造口、剔除囊腫及燒灼子宮內(nèi)膜異位癥病灶缺點(diǎn)手術(shù)并發(fā)癥麻醉,如何選擇輸卵管檢查,原則：從簡(jiǎn)單到復(fù)雜通液－造影－腹腔鏡間隔？年齡大于35歲－腹腔鏡通液已懷疑輸卵管不通或積水－腹腔鏡懷疑結(jié)核－造影懷

20、疑子宮內(nèi)膜異位癥－腹腔鏡,5.衣原體抗體檢測(cè) (Chlamydia Antibody Test，CAT),沙眼衣原體抗體陽(yáng)性與輸卵管疾患有關(guān)，但其臨床應(yīng)用有限與腹腔鏡相比，對(duì)輸卵管末端疾患的檢測(cè)率，CAT的敏感度為 40%–50%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低 (60%)，但陰性預(yù)測(cè)值較高 (80–90%),6.盆腔因素,子宮內(nèi)膜異位癥與附件粘連B超可提示巧囊等腹腔鏡是最佳檢查與治療方法,腹腔鏡檢查的指征,有EM或盆腔炎歷史或癥狀擬行ART

21、：B超與HSG有異常不明原因不孕癥：3年,腹腔鏡手術(shù)的類型,輸卵管手術(shù)美蘭通液、粘連分解、傘端造口或成型術(shù)、切除術(shù)子宮手術(shù)：肌瘤剔除卵巢手術(shù)打孔？囊腫剔除、卵巢切除、粘連分解、活檢子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)盆腔粘連分解術(shù)其他卵巢良性腫瘤手術(shù),總結(jié)：不孕癥的檢查,基本評(píng)估內(nèi)容精液分析：必要時(shí)重復(fù)確定有效排卵確定輸卵管的通暢性不作為評(píng)估的基本內(nèi)容交媾后試驗(yàn)：重復(fù)性差為評(píng)估黃體缺陷作子宮內(nèi)膜活檢常規(guī)支原體培養(yǎng)抗精子抗體

22、檢查,總結(jié),仔細(xì)的病史詢問(wèn)和體檢能發(fā)現(xiàn)不孕癥的特異原因所有不孕癥婦女的初步檢查是評(píng)價(jià)有無(wú)排卵：月經(jīng)－BBT－血孕酮誘導(dǎo)排卵3－6個(gè)周期仍不懷孕，進(jìn)一步評(píng)價(jià)或其他治療在某些婦女中需要進(jìn)行OR的評(píng)價(jià)基礎(chǔ)FSH、E2－CCCT－AFC－AMH不再取內(nèi)膜了解排卵，僅用于懷疑內(nèi)膜病變性交后試驗(yàn)不再用于評(píng)價(jià)宮頸因素，丟棄！,總結(jié),宮腔的檢查是重要的HSG、B超、宮腔鏡輸卵管的評(píng)價(jià)非常關(guān)鍵同時(shí)考慮所有的方法，選擇合適的第一種檢查