頭暈的診斷流程建議

1、頭暈的診斷流程建議頭暈診斷流程建議專(zhuān)家組中華內(nèi)科雜志 2009,5,背 景,歐洲研究報(bào)道約30%的普通人群中有過(guò)中重度的頭暈，其中25%為眩暈人群中眩暈或眩暈的患病率為5-10%；年患病率為5.2%，年發(fā)病率為1.5%我國(guó)的研究報(bào)道10歲以上人群的眩暈總體患病率為4.1%65歲以上人群就醫(yī)的首位原因，18%因頭暈而活動(dòng)減少,Neuhauser HK, von Brevern M, Radtke A, et al. Ep

2、idemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of the general population. Neurology, 2005,65:898-904. 徐霞，行寬，邢光前等. 江蘇省≥10 歲人群的眩暈流行病學(xué)調(diào)查研究.中華耳科學(xué)雜志，2006，4：250-253.,頭暈的概念,眩暈特異性癥狀，感覺(jué)環(huán)境在旋轉(zhuǎn)，各方向皆有，頭活動(dòng)后加重失衡不穩(wěn)或不安全感，無(wú)旋轉(zhuǎn)

3、，站立和行走困難頭重腳輕頭或環(huán)境有“游泳”、漂浮、暈或搖擺感4.暈厥前 一過(guò)性、馬上要失去知覺(jué)、暈倒的感覺(jué),Drachman DA，Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology,1972, 22: 323–334,頭暈的診斷,病史最重要 history is king結(jié)構(gòu)性問(wèn)詢(xún)適當(dāng)引導(dǎo)區(qū)分90%的眩暈與非眩暈的頭暈，70-80%的頭暈病因

4、幾乎所有眩暈都不是很緊急的情況，應(yīng)花時(shí)間充分問(wèn)詢(xún)眩暈病史要點(diǎn)癥狀特點(diǎn)耳科癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀非眩暈的頭暈病史要點(diǎn)個(gè)人史、系統(tǒng)疾病、精神狀況,正確引導(dǎo)和問(wèn)詢(xún)癥狀,“你覺(jué)得好像就要暈倒嗎?”暈厥前“你覺(jué)得行走或坐時(shí)有不穩(wěn)嗎?”失衡“你覺(jué)得緊張或有不好的事情要發(fā)生嗎?”精神性“你覺(jué)得周?chē)谵D(zhuǎn)嗎?”眩暈,,診斷：病史要點(diǎn),患者頭暈/眩暈到底是什么感覺(jué)或異常，真是眩暈嗎發(fā)病形式病程伴隨癥狀與體征（耳鳴、聽(tīng)力下降、頭痛

5、、復(fù)視、麻木、吞咽困難等）促發(fā)、加重、緩解因素如果為發(fā)作性：事件順序、發(fā)病時(shí)活動(dòng)情況、先兆、嚴(yán)重程度等個(gè)人史（疾病、藥物、外傷）,頭暈/眩暈診斷：體檢和輔助檢查,檢查要點(diǎn)注意生命體征、腦神經(jīng)、聽(tīng)力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)眩暈者常規(guī)查Dix-Hallpike前庭功能神經(jīng)影像必須有針對(duì)性。無(wú)選擇性的診斷陽(yáng)性率低（1%），不推薦作為常規(guī)；要了解檢查的局限性（CT對(duì)后顱窩）和非特異性（腔隙梗死、頸椎骨質(zhì)增生）大量錯(cuò)誤診斷的源頭！,Labugu

6、en RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251.3. Colledge N, Lewis S, Mead G, et al. Magnetic resonance brain imaging in people with dizziness: a comparison with non-dizzy people. J Neurol Neu

7、rosurg Psychiatry, 2002,72:587-589.Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Evaluating dizziness. Am J Med, 1999, 107: 468-478,診斷與鑒別診斷要點(diǎn),全面地分析臨床表現(xiàn)、再結(jié)合患者的各種特點(diǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估，絕不能僅僅依賴(lài)于臨床主訴或癥狀完全依賴(lài)對(duì)癥狀的區(qū)分可能并不能引導(dǎo)正確的診斷重視對(duì)癥狀持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及伴隨其他癥

8、狀的分析應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，予以癥狀性而非病因性診斷，尤其應(yīng)注意將患者及時(shí)轉(zhuǎn)診到神經(jīng)科、耳科等有關(guān)專(zhuān)科予以明確診斷和隨訪(fǎng)，不能隨意地予以病因性診斷，導(dǎo)致患者軀體和心理疾病負(fù)擔(dān)增加和醫(yī)療資源浪費(fèi),頭暈的主要病因,了解頭暈的常見(jiàn)病因，才能掌握這些疾病的主要臨床特征、才能在日常醫(yī)療工作中保持正確的診斷思路、才不會(huì)因不能區(qū)分常見(jiàn)病與罕見(jiàn)病而導(dǎo)致診斷延誤或過(guò)度的診斷性檢查眩暈約占所有頭暈的半數(shù)，其中前庭周?chē)哉呙黠@多于前庭中樞性者，是后者的

9、4～5倍。在前庭周?chē)圆∫蛑?，BPPV（約占1/2）、前庭神經(jīng)元炎（占約1/4）和梅尼埃病是最主要病因，可能占了前庭周?chē)匝灥慕^大部分。,Lawson J, Fitzgerald J, Birchall J, et al. Diagnosis of geriatric patients with severe dizziness. J Am Geriatr Soc. 1999,47:12-17. Labuguen RH. Initi

10、al evaluation of vertigo. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251Halmagyi GM, Cremer PD. Assessment and treatment of dizziness. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，68;129–134,頭暈的主要病因,前庭中樞性眩暈的病因則多樣但均少見(jiàn)，包括血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等

11、。要注意除偏頭痛外，前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，很少僅以眩暈或頭暈為唯一表現(xiàn),Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.施國(guó)文，熊昕麗，林巖，等. 后循環(huán)梗死的臨床表現(xiàn)分析. 中華內(nèi)科雜志，2008，47：393-396.Bath AP，Wa

12、lsh RM，Ranalli P, et l. Experience from a multidisciplinary "dizzy" clinic. Am J Otol，2000，21：92-97. Kroenke K, Hoffman RM, Einstadter D. How common are various causes of dizziness? A critical review. South Me

13、d J, 2000,93：160,不同臨床單位就診患者病因分析ANN INTERN MED 1992;117:898,1989年125例急診頭暈患者的病因診斷分析,,神經(jīng)科頭暈門(mén)診200例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:436,,5353例神經(jīng)科頭暈門(mén)診患者的病因分析 Brandt 2005,,加拿大多侖多大學(xué)神經(jīng)-耳科聯(lián)合頭暈門(mén)診經(jīng)驗(yàn),812例中,女性63.2%,平均年齡49.6歲;男性36.8%,平均年齡

14、51.9歲病因:周?chē)?4.7%,中樞性8.2%,精神9.0%,不明原因13.3%,混合性4.9%,812例患者的病因分析,前庭周?chē)?前庭中樞,仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科頭暈門(mén)診：1477例連續(xù)患者的病因分析,%,BPPV,精神,系統(tǒng)疾病,VBI,MD,不明原因,VN,上海交通大學(xué)仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科頭暈專(zhuān)門(mén)門(mén)診3270例患者病因分析,,上海交通大學(xué)仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科頭暈專(zhuān)門(mén)門(mén)診3270例患者病因分析,,How Common Are Variou

15、s Causes of Dizziness? A Critical Review,Background 雖然頭暈是全科和專(zhuān)科中常見(jiàn)的癥狀, 但不同病因所導(dǎo)致頭暈的頻率卻無(wú)很好的研究.Methods 在 MEDLINE檢索到12篇有關(guān)連續(xù)頭暈患者病因分析的文章。 研究人群來(lái)自全科門(mén)診 (n = 2), 急診 (n = 4) 和專(zhuān)科門(mén)診 (n = 6). 用9個(gè)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估研究的質(zhì)量.Results 周?chē)哉?4%，中樞性11%

16、、精神性16%、其他26%，不明13%. 嚴(yán)重病因相對(duì)少見(jiàn)，如腦卒中6%，心律失常1.5%，腦腫瘤不到1%.Conclusions 70%以上頭暈患者的病因是周?chē)曰蚓裥浴ｈb于嚴(yán)重病因者少見(jiàn)，故僅需對(duì)少數(shù)患者進(jìn)行有關(guān)診斷性檢查.,South Med J 2000，93(2),,病因范圍%平均%前庭周?chē)?BPPV4-4416 前庭神經(jīng)元炎3-239 美尼埃病0-10

17、4 其他0-3012前庭中樞性 卒中0-206 腫瘤0-6＜1 其他0-123精神 精神障礙2-2616 過(guò)度換氣0-244非前庭非精神性 暈厥前0-166 失衡0-154 其他0-5316 不明0-3714,頭暈病因概念與診斷的演變,增加BPPV：第一

18、位偏頭痛:兒童，老人等位癥，常見(jiàn)減少VBI：PCI，無(wú)法診斷非正常非缺血狀態(tài)，極少單獨(dú)表現(xiàn)頸性眩暈：外傷，疼痛，深感覺(jué)異常，缺乏共識(shí),偏頭痛與眩暈,200例連續(xù)的頭暈患者中,38%被診斷有偏頭痛,而在200例骨科患者中只為24%72例單純眩暈者中,61%被診斷為偏頭痛;骨科對(duì)照患者中只為10%偏頭痛患者中,28-30%有頭暈,25-26%有眩暈45%兒童患者有暈動(dòng)癥,對(duì)照人群只為5%頭暈和眩暈與偏頭痛特異相關(guān),遠(yuǎn)高

19、于緊張型頭痛,Neuhauser H, Leopold M, von Brevern M, et al. Neurology2001;56:436–41.,,血流速度快=VBI？,TCD,,頭暈/眩暈,,X片/CT/MRI,缺乏證據(jù)的理論假設(shè),骨質(zhì)增生=頸椎病？,頸椎檢查對(duì)診斷椎基底動(dòng)脈供血不足有價(jià)值嗎?KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse 比較32例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)

20、增生的VBI與32例同年齡同性別對(duì)照的頸椎放射學(xué)表現(xiàn).平均年齡77.6歲.未見(jiàn)兩組有放射學(xué)表現(xiàn)的差異,包括椎間盤(pán)間隙狹窄和骨刺的程度.因此,沒(méi)有理由將頸椎檢查作為診斷VBI的常規(guī). Age & Ageing, 1986; 15, 57-59,頸椎病不是VBI的主要病因,對(duì)1108例有各種心腦血管危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后多普勒超聲檢查,發(fā)現(xiàn): 只有5%有ECVA受壓； 其中136例有不明原因的后循環(huán)癥狀，也只有

21、12例(9.6%)有ECVA受壓； 28例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時(shí)癥狀(眩暈9,頭暈11,暈厥樣4,視物不清4), ECVA受壓表現(xiàn)有5例(無(wú)1例為頭暈/眩暈)； 在近972例沒(méi)有癥狀與108例沒(méi)有轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀的后循環(huán)癥狀者間,ECVA受壓比率無(wú)差異(4.3%對(duì)7.4%),頸椎病不是VBI的主要病因,Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck

22、 rotation. Neurology 2003；61：845-847,目前所有的關(guān)于頸性眩暈的臨床研究存在以下三個(gè)缺陷：（1）無(wú)法證實(shí)診斷（2）缺乏特異性實(shí)驗(yàn)檢查方法（3）無(wú)法解釋有些患者有明顯頸痛卻無(wú)眩暈，而有些主訴嚴(yán)重眩暈卻僅有中度疼痛。目前對(duì)之研究有一定理論意義卻無(wú)實(shí)際臨床相關(guān)性。,半規(guī)管/耳石,前庭核,深感覺(jué),視覺(jué),動(dòng)眼神經(jīng)核小腦,前庭眼反射眼震,,,,,,脊髓,,姿勢(shì)穩(wěn)定失衡、前庭性共濟(jì)失調(diào),,前庭

23、丘腦/皮質(zhì),,運(yùn)動(dòng)感知空間定向眩暈,,眩暈的癥狀： 姿勢(shì)（共濟(jì)失調(diào)）、感知（眩暈）、眼球運(yùn)動(dòng)（眼震）和自主神經(jīng)（惡心）,延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),,自主神經(jīng)癥狀,,區(qū)分前庭周?chē)院椭袠行?周?chē)浴耙恢滦浴鼻巴ゾC合癥Romberg 陽(yáng)性，閉眼行走向眼震慢相側(cè)傾倒眼震方向不受凝視方向影響眼震可以水平、旋轉(zhuǎn)，但絕無(wú)垂直眼震發(fā)生有潛伏期嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)性眼震頭位活動(dòng)加重癥狀嚴(yán)重自主神經(jīng)癥狀嚴(yán)重者有瀕死感病側(cè)冷熱反應(yīng)下降,中樞性“不一

24、致性”Romberg 陽(yáng)性，閉眼行走向眼震快相側(cè)傾倒眼震方向可以變化垂直眼震或分離性眼震肯定不是周?chē)匝灦鄾](méi)有強(qiáng)烈旋轉(zhuǎn)感自主神經(jīng)癥狀少或無(wú)伴隨神經(jīng)體征：復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽障礙、麻木、無(wú)力、共濟(jì)失調(diào),區(qū)分前庭周?chē)院椭袠行?眩暈常見(jiàn)病因,周?chē)陨硇裕〞瀯?dòng)癥)BPPV前庭神經(jīng)元炎迷路炎Meniére 病迷路瘺中樞性腦干 TIA/梗死腫瘤MS空洞癥Arnold - Chiari 畸形顳葉癲

25、癇偏頭痛其他心臟、胃腸、心源、中毒、藥物、貧血、低血壓,眩暈：老年綜合癥,24% 社區(qū)老年人有頭暈大于1月h,Tinetti, Ann Intern Med 2000,眩暈時(shí)程,區(qū)別中樞性或周?chē)裕篠PINNED,周?chē)?中樞性,Carvalho et al. CTU , Oct, 2004,重要經(jīng)驗(yàn),癥狀重于體征，多為周?chē)泽w征重于癥狀，多為中樞性前5分鐘做不出診斷，可能就很難做出診斷奇怪的癥狀需要有客觀(guān)體征，否則多

26、數(shù)由非器質(zhì)性因素所導(dǎo)致總體上，頭暈的主要病因是前庭周?chē)?、精神性和系統(tǒng)疾病,頭暈診斷流程,不是分類(lèi)不同方法：按照時(shí)間：秒，分，小時(shí)，天，周/月按照發(fā)作頻度：?jiǎn)未?，反?fù)按照伴隨癥狀：耳蝸，神經(jīng)系統(tǒng)按照誘因：自發(fā)，體位誘發(fā)推薦診斷流程按照主訴和主要癥狀適合非專(zhuān)科醫(yī)師,,,頭 暈 評(píng) 估 路 徑,完成病史采集和體檢（I）,眩暈,其他頭暈,伴神經(jīng)癥狀和體征,耳科檢查,,,,,N,頭外傷,,Y,盯聆/鼓膜,正常聽(tīng)覺(jué)癥狀,,美尼

27、爾病迷路炎,,Y,Hallpike（II）,,N,BPPV,Epley復(fù)位（II）,,+,前庭神經(jīng)炎,,--,發(fā)熱,,,,N,CT/MRI（III）,,CT/LP（I）,,Y,N,基底動(dòng)脈偏頭痛,腫瘤卒中,,--,,+,,CT（I）,骨折出血顱高壓,迷路震蕩,,,+,--,頭 暈 評(píng) 估 路 徑,完成病史采集和體檢（I）,眩暈,其他頭暈,,,異常生命體征,脫水低血容量心律失常感染高血壓,,,Y,胸痛，胸悶，起博器，

28、高血壓等,EKG（III）,,N,站立頭暈,,Y,,N,體位性低血壓氧飽和度妊娠試驗(yàn),,Y,用藥,,N,藥物血濃度,,Y,神經(jīng)功能缺陷,,CT/MRI（III）,,Y,精神疾患甲狀腺,,N,N,陳錫輝（中山大學(xué)一院耳科）、戴富春（復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院）、丁新生（江蘇省醫(yī)院神經(jīng)科）、何俐（川大華西醫(yī)院神經(jīng)科）、賀茂林（北京世紀(jì)壇醫(yī)院神經(jīng)科）、胡興越（浙大邵逸夫醫(yī)院神經(jīng)科）、季曉林（福建省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院神經(jīng)科）、賈月芝（杭州一院耳

29、鼻咽喉科）、李舜偉（北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科）、李曉光（北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科）、李焰生（上海仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科）、劉春風(fēng)（蘇大二院神經(jīng)科）、馬鑫（北大人民醫(yī)院耳鼻咽喉科）、區(qū)永康（中山大學(xué)二院耳鼻咽喉科）、戚曉昆（海軍總醫(yī)院神經(jīng)科）、邱建華（四軍大西京醫(yī)院耳鼻咽喉科）、王佳偉（北京友誼醫(yī)院神經(jīng)科）、王亮（復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院神經(jīng)科）、王檸（福建醫(yī)大協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科）、王武慶（復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院）、吳佩娜（廣東省醫(yī)院耳鼻咽喉科）、吳子明（解放軍總院耳鼻