專升本《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》循環(huán)

1、內(nèi)科護(hù)理學(xué) （第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾?。?自學(xué)考試（專升本）,2,第一節(jié) 總論,循環(huán)系統(tǒng)由心臟、血管和調(diào)節(jié)血液循環(huán)的神經(jīng)體液組成。1.心臟 由右心房、右心室和左心 房、左 心室四個(gè)心腔組成。 傳導(dǎo)系統(tǒng)：包括竇房結(jié)、結(jié)間 束、 房室交界 區(qū)、房室束、左右束支及浦肯野纖維。 心臟血供： 冠狀動(dòng)脈,左前降支,左回旋支,左冠狀動(dòng)脈,右冠狀動(dòng)脈,3,第一節(jié) 總論,2.血管 動(dòng)脈：輸送血液到組織器官，在

2、血管活性物質(zhì)作用 下可收縮、舒張，改變外周血管阻力，稱“阻力血管”。 毛細(xì)血管：血液及組織液交換營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物的場(chǎng)所，稱“功能血管”。 靜脈：匯集從毛細(xì)血管來的血液，稱“容量血管”。3.調(diào)節(jié)血液循環(huán)的神經(jīng)、體液 神經(jīng)：交感神經(jīng)和副交感神經(jīng) 體液：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）、某 些激素和代謝產(chǎn)物、電解質(zhì)等，如兒茶

3、酚胺、鈉、鈣， 可加速心率和增強(qiáng)心肌收縮力，乙酰膽堿、鉀、鎂的作 用則相反。,4,第二節(jié) 心力衰竭,心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起心排血量不能滿足代謝需要的一種臨床綜合征。以肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血及組織血流灌注不足為主要特征，故又稱充血性心力衰竭。 臨床上按心力衰竭發(fā)展的速度分為急性和慢性2種，以慢性居多。 按發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰竭。,5,第二節(jié) 心力衰竭,心

4、功能分級(jí)： I級(jí)：體力活動(dòng)不受限制，日?；顒?dòng)不出現(xiàn)心悸、呼吸困難、乏力、心絞痛等癥狀。 Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無癥狀，一般日常活動(dòng)即出現(xiàn)心悸、呼吸困難、乏力、心絞痛等癥狀，休息后很快緩解。 Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無癥狀，低于日常活動(dòng)即可出現(xiàn)心悸、呼吸困難、乏力、心絞痛等癥狀，休息較長(zhǎng)時(shí)間后癥狀可緩解。 IV級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦可出現(xiàn)心悸、呼吸困難、乏力、心絞痛等癥狀，稍動(dòng)后明顯加

5、重。,6,第二節(jié) 心力衰竭,慢性心力衰竭【病因和發(fā)病機(jī)制】 1.基本病因 ①原發(fā)性心肌損害。②心室負(fù)荷過重。2.誘因 ①感染：呼吸道感染最常見。②心律失常：心房顫 動(dòng)最常見。③水電解質(zhì)紊亂：鈉過多、輸液過多過 快。④體力過勞。⑤其他。3.發(fā)病機(jī)制 ①血流動(dòng)力學(xué)異常：代償，心排血量增加，失 代償，心排血量降低，靜脈淤血。②神經(jīng)內(nèi)分泌的 激活：交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素

6、-血管緊張素系統(tǒng)活性 增高。③心肌損害和心室重塑：心肌肥厚心室擴(kuò)大。,7,第二節(jié) 心力衰竭,【臨床表現(xiàn)】1.左心衰竭：肺循環(huán)淤血和心排血量降低。（1）癥狀：①呼吸困難：勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼 吸困難（典型表現(xiàn)），嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)端坐呼吸。 ②咳嗽、咳痰、咯血 ③低心排血量癥狀：乏力、頭暈、尿少等。（2）體征：左心室增大、心率加快、交替脈、第1心

7、音減弱， 舒張期奔馬律；兩肺底濕啰音，有時(shí)伴哮鳴音；原 發(fā)心臟病的體征。,8,第二節(jié) 心力衰竭,2.右心衰竭 體循環(huán)淤血。（1）癥狀：消化道癥狀（最常見），水腫、尿少等。 （2）體征：①頸靜脈怒張和肝-頸靜脈反流征陽性（主要體 征）。 ②肝腫大及壓痛，心源性肝硬化。 ③水腫（晚期表現(xiàn)）：下垂性。

8、 ④右心室增大。3.全心衰竭 同時(shí)存在左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以一側(cè)心力 衰竭為主。常先為左心衰竭，后發(fā)展至右心衰 竭，右心衰竭可使呼吸困難等肺淤血癥狀減輕， 但發(fā)紺加重。,9,第二節(jié) 心力衰竭,【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】1.X線檢查 心臟陰影增大，肺門陰影增大、胸腔積液等。2.超聲心動(dòng)圖 心臟收縮功能和舒張功能改變。3.放射性核素檢查 評(píng)估心臟收縮功能

9、。4.血漿腦鈉素檢查 增高（＞80～100pg/mL）。5.創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)檢查 右心導(dǎo)管或肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管檢查?！驹\斷要點(diǎn)】1.心臟病的體征2.肺淤血或/或體循環(huán)淤血的癥狀和體征3.輔助檢查指標(biāo)4.心功能分級(jí),10,第二節(jié) 心力衰竭,【治療要點(diǎn)】1.減輕心臟負(fù)荷（1）休息（2）飲食：低鈉（3）利尿劑：①排鉀利尿劑：噻嗪類利尿劑；袢利尿劑。 ②保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯。（4）血管擴(kuò)張劑：①

10、降低前負(fù)荷：硝酸甘油、硝酸異山梨酯。 ②降低后負(fù)荷：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑， 血管緊張素受體阻滯劑、α受體阻滯劑。 ③同時(shí)降低前、后負(fù)荷：硝普鈉。,11,第二節(jié) 心力衰竭,2.增強(qiáng)心肌收縮力 常用洋地黃。（1）洋地黃：增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率，增加心排血量。 適應(yīng)證：心功能不全、快速心房顫動(dòng)等。 常用制劑：

11、地高辛，毛花苷C和毒毛花苷K。 毒性反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)和心臟反應(yīng)。 心律失常為洋地黃中毒最重要的反應(yīng)，室性期前收縮二聯(lián)律最常見，快速房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯為特征性表現(xiàn)。 中毒處理：①立即停用洋地黃。②補(bǔ)充鉀鹽。③糾正心律失常：快速性心律失常用苯妥英鈉或利多卡因；有傳導(dǎo)阻滯和緩慢性心律失常者，用阿托品。,12,第二節(jié) 心力衰竭,（2）非洋地黃類正性肌力藥物： ①β受體激動(dòng)劑：多巴

12、胺、多巴酚丁胺。 ②磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)。3.β受體阻滯劑 血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定下應(yīng)用 小劑量開始、緩慢遞增 常與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及/或利尿 劑合用 常用美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等4.防治誘發(fā)心功能不全的誘因5.治療原有心血管疾病,13,第二節(jié) 心力衰竭,【主要護(hù)理措

13、施】1.休息與活動(dòng) 根據(jù)心功能分級(jí)決定活動(dòng)量。 I級(jí)：不限制一般體力活動(dòng)，避免重體力活動(dòng)。 Ⅱ級(jí)：適當(dāng)限制體力活動(dòng)，增加午睡時(shí)間和夜間睡眠時(shí)間。 Ⅲ級(jí)：嚴(yán)格限制一般體力活動(dòng)，臥床休息為主，日常生活 可自理或在他人協(xié)助下自理。 Ⅳ級(jí)：絕對(duì)臥床休息，取坐位或半臥位，日常生活活動(dòng)由 他人協(xié)助。 注意事項(xiàng)：①臥床期間經(jīng)常變換體位、活動(dòng)下肢、防止并 發(fā)癥。

14、 ②心力衰竭好轉(zhuǎn)后，在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下逐漸增 加活動(dòng)量；活動(dòng)中出現(xiàn)心悸、心前區(qū)不適、 呼吸困難、頭暈眼花、大汗、極度疲乏等現(xiàn) 象時(shí)，立即停止活動(dòng)，并調(diào)整活動(dòng)計(jì)劃。,14,第二節(jié) 心力衰竭,2.用藥護(hù)理（1）應(yīng)用洋地黃類藥物的護(hù)理：①給藥前先數(shù)心率，＜60 次/分不給藥。②用藥期間注意詢問有無不適、觀察心 電圖

15、變化、定期檢測(cè)血清地高辛濃度。③發(fā)現(xiàn)洋地黃 中毒表現(xiàn)及時(shí)通知醫(yī)生，配合處理。（2）應(yīng)用利尿劑的護(hù)理：①記錄尿量及每日測(cè)量體重。② 飲食中注意補(bǔ)充含鉀豐富的食物，必要時(shí)按醫(yī)囑補(bǔ)充 鉀鹽。③利尿劑早晨或日間應(yīng)用為宜，避免夜間用藥。（3）應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的護(hù)理：避免體位突然 改變，出現(xiàn)不能耐受的咳嗽或血管神經(jīng)性水腫應(yīng)停藥。（4）應(yīng)用β受體阻滯劑的護(hù)理：心率低于50次/分，應(yīng)停藥。（5

16、）靜脈輸液護(hù)理：輸液速度為每分鐘20～30滴。,15,第二節(jié) 心力衰竭,3.飲食護(hù)理 低熱量、低鹽、清淡、易消化、產(chǎn)氣少、富含 維生素和纖維素的食物。①每日食鹽的攝入量 在5g以下，如心功能Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)者，食鹽攝入 量分別在2.5g和1g以下。②少量多餐，產(chǎn)氣食 物不宜食用。③注意飲食中鉀的含量。④保持 大便通暢，以

17、防便秘誘發(fā)心力衰竭。4.給氧護(hù)理 根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量?！窘】到逃?.避免心力衰竭的誘因。2.指導(dǎo)休息與活動(dòng)。3.用藥指導(dǎo)，堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，注意和避免洋地黃中毒。4.指導(dǎo)自我病情監(jiān)測(cè)，定期門診隨訪。,16,第二節(jié) 心力衰竭,急性心力衰竭 急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量在短時(shí)間內(nèi)顯著、急劇下降，甚至喪失排血功能，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合癥。急性左心衰竭最常見?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】 1.急性

18、彌漫性心肌損害 廣泛性前壁心肌梗死（最常見）、 急性心肌炎等。2.嚴(yán)重而突發(fā)的心排血受阻 嚴(yán)重二尖瓣狹窄、左房粘液瘤。3.嚴(yán)重心律失常 尤其是快速性心律失常。4.輸液過多、過快,17,第二節(jié) 心力衰竭,【臨床表現(xiàn)】1.癥狀 主要表現(xiàn)為急性肺水腫。①突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼 吸頻率30～40次/分，強(qiáng)迫坐位，面色青灰、口唇 發(fā)紺。②頻繁咳嗽、咳大量粉

19、紅色泡沫痰。③大汗 淋漓、皮膚濕冷，重者神志模糊。2.體征 ①心率增快，舒張期奔馬律，P2亢進(jìn)。②兩肺滿布 濕啰音和哮鳴音。③早期血壓升高、隨后下降，嚴(yán) 重者出現(xiàn)心源性休克。【診斷要點(diǎn)】 根據(jù)癥狀和體征做出診斷，與支氣管哮喘急性發(fā)作相鑒別。,18,第二節(jié) 心力衰竭,【治療要點(diǎn)】1.體位 坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回心血量。2.鎮(zhèn)靜 皮下注射嗎啡3～5mg，必要時(shí)可重復(fù)

20、。 3.吸氧 6～8L／min的高流量吸氧，吸入通過30％～50％乙 醇濕化（或抗泡沫劑1％二甲基硅油）的氧。 4.減輕心臟負(fù)荷 ①快速利尿：如呋塞米20mg～40mg靜注。 ②血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油，硝普鈉。5.快速洋地黃制劑 毛花苷C 0.4mg～0.8mg稀釋后靜脈注射。6.其他治療 靜脈注射氨茶堿，解除支氣管痙攣。,19,第二節(jié) 心力衰竭,【護(hù)理措施】1.病情觀察 生命體征、

21、意識(shí)狀態(tài)、呼吸及咳嗽、咳痰情況， 肺部啰音，血?dú)夥治鼋Y(jié)果。2.體位 兩腿下垂、端坐位。3.鎮(zhèn)靜 ①按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。②陪伴患者。4.保持呼吸道通暢 協(xié)助咳嗽、排痰。5.吸氧 高流量乙醇濕化吸氧。6.藥物治療 迅速建立2條靜脈通路，按醫(yī)囑正確給藥、注 意觀察療效和藥物不良反應(yīng)。,20,第三節(jié) 心律失常,心律失常是指心臟沖動(dòng)的起源或/和沖動(dòng)的傳導(dǎo)異常引起的心臟活動(dòng)的規(guī)律

22、發(fā)生紊亂?！拘穆墒С５姆诸悺?.沖動(dòng)形成異常（1）竇房結(jié)心律失常：①竇性心動(dòng)過速。②竇性心動(dòng)過緩。 ③竇性心律不齊。④竇性停搏。（2）異位心律：①被動(dòng)性異位心律，包括逸搏和逸搏心律。 ②主動(dòng)性異位心律，包括期前收縮，陣發(fā)性心動(dòng)過速， 心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)。2.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常（1）生理性：干擾及房室分離。（2）病理性：①竇房傳導(dǎo)阻滯；②房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯；③房室

23、 傳導(dǎo)阻滯；④室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。（3）房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合癥。,21,第三節(jié) 心律失常,竇性心律失常 正常竇性心律 P 波：Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置 PR間期：0.12～0.20s 頻 率：60～100次/分,22,第三節(jié) 心律失常,【竇性心動(dòng)過速】 竇性心律的心率超過100次／分，最常見的一種心動(dòng)過速。1.病因 ①健康人吸煙、飲茶、飲酒、運(yùn)動(dòng)等。 ②發(fā)熱、

24、貧血、甲亢、休克、心力衰竭等。2.臨床表現(xiàn) 心悸、頭昏、眼花、乏力等。3.心電圖特征 竇性心律，頻率＞100次／分。4.治療 ①治療原發(fā)病因。 ②一般無需治療，癥狀明顯時(shí)應(yīng)用β阻滯劑。,23,第三節(jié) 心律失常,【竇性心動(dòng)過緩】 成人竇性心律的頻率低于60次／分。1.病因 ①健康青年，運(yùn)動(dòng)員，睡眠狀態(tài)。 ②顱內(nèi)高壓、甲狀腺功能減退癥、阻塞性黃疸等。2.臨床表現(xiàn) 無自覺癥狀

25、，心率過慢時(shí)可有胸悶、頭暈等。3.心電圖特征 竇性心律，頻率＜60次／分。4.治療 一般無需治療，必要時(shí)應(yīng)用阿托品，癥狀明顯藥物 治療無效時(shí)，可應(yīng)用心臟起搏器。 4.,24,第三節(jié) 心律失常,【病態(tài)竇房結(jié)綜合征】 竇房結(jié)或其周圍組織的器質(zhì)性病變導(dǎo)致功能障礙所致的多種心律失常的綜合病

26、征。1.病因 冠心病、心肌炎、心肌病、風(fēng)心病、先心病等。2.臨床表現(xiàn) 頭暈、頭痛、乏力、暈厥、心絞痛等，嚴(yán)重者 可發(fā)生阿-斯綜合征。 暈厥：一時(shí)性的廣泛性腦組織缺血、缺氧引起的突然發(fā)生的、短暫的、可逆的意識(shí)喪失，由于心排血量突然下降導(dǎo)致的暈厥稱為阿斯綜合征。,25,第三節(jié) 心律失常,3.心電圖特點(diǎn) ①持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩（心率＜50次／分）。 ②竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯。 ③竇房傳

27、導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存。 ④心動(dòng)過緩－心動(dòng)過速綜合征（慢-快綜合征）。4.治療 ①病因治療。②藥物治療。③安裝人工心臟起搏器。,26,第三節(jié) 心律失常,期前收縮 臨床上最常見的心律失常，一種起源于竇房結(jié)以外的起搏點(diǎn)提早發(fā)出沖動(dòng)的異位心律。分為房性期前收縮、房室交界區(qū)性期前收縮和室性期前收縮，以室性最多見?！静∫颉?.健康人過勞，飲茶、飲酒、吸煙等。2.冠心病、心肌炎、心肌病及藥物影響、電解質(zhì)紊亂等?！?/p>

28、臨床表現(xiàn)】1.偶發(fā)期前收縮可無明顯不適或僅有心臟停跳感，頻發(fā)期前 收縮可有心悸、心前區(qū)不適和乏力等。2.聽診可在規(guī)則的心律中出現(xiàn)提早的心搏，其第1心音增強(qiáng)、 第2心音減弱，之后有一較長(zhǎng)的間歇，同時(shí)可伴有該次脈 搏的減弱或消失（脈搏短絀）。,27,第三節(jié) 心律失常,【心電圖特點(diǎn)】1.房性期前收縮 ①提前出現(xiàn)的房性P’波，與竇性P波形態(tài)不 同。②P’波后的QRS波群正常，或在P’波后

29、 無QRS波群。③P’R間期＞0.12s。④代償 間歇不完全。,28,第三節(jié) 心律失常,2.房室交界區(qū)性期前收縮 ①提前產(chǎn)生的逆行性 P’ 波 （Ⅱ、Ⅲ、aVF 的 P’ 波倒 置，aVR 的 P’波直立） 可在 QRS之前（P’R 間期 ＜0.12s ）、之中或之后 (P’R間期＜0.20s)。 ②交界區(qū)性QRS 波群與竇性 Q

30、RS波群形態(tài)同或略變異。 ③有完全性代償間歇。,29,第三節(jié) 心律失常,3.室性期前收縮 ①提前出現(xiàn)寬大畸形的 QRS-T 波群，QRS時(shí)限＞0.12s。 ②期前的 QRS波群前無相關(guān)的P波。 ③T波與主波方向相反。 ④完全性代償間歇。,30,第三節(jié) 心律失常,【治療要點(diǎn)】1.病因治療 2.藥物治療（1）房性和交界性期前收縮 常用β受體阻滯劑等。（2）室性期前收縮 ①無器質(zhì)性心臟病者如無明顯癥狀，

31、 一般不用抗心律失常藥物，必要時(shí)選用β受體阻滯劑、 美西律、普羅帕酮、莫雷西嗪等藥物治療。②急性心 肌梗死出現(xiàn)頻發(fā)、聯(lián)律、多源、成對(duì)或連續(xù)出現(xiàn)的室 性期前收縮及R-on-T型室性期前收縮等致命性室性心 律失常先兆時(shí)（易誘發(fā)短陣室速、心室顫動(dòng)），首選 利多卡因靜脈注射，或應(yīng)用β受體阻滯劑以減少發(fā)生 心室顫動(dòng)的危險(xiǎn)。,31,第三節(jié) 心律失常,陣發(fā)性心動(dòng)過速 陣發(fā)性心動(dòng)過

32、速是一種陣發(fā)性快速而規(guī)律的異位心律，是由三個(gè)或三個(gè)以上連續(xù)發(fā)生的期前收縮形成。 根據(jù)異位起搏點(diǎn)的部位不同，分為陣發(fā)性室上性（房性、房室交界區(qū)性）心動(dòng)過速和陣發(fā)性室性心動(dòng)過速。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速多見?！静∫颉?.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 常發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者。2.陣發(fā)性室性心動(dòng)過速 90％～95％的患者有器質(zhì)性心臟病， 最常見于冠心病急性心肌梗死，也可見于心肌炎、心肌病、 洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂等。 誘因

33、多為情緒激動(dòng)、突然體位改變、用力或飽餐等。,32,第三節(jié) 心律失常,【臨床表現(xiàn)】 1.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 ①突然開始、突然終止，持續(xù)時(shí) 間長(zhǎng)短不一。②常見心悸、胸悶、頭暈和焦慮不安，嚴(yán)重 者有暈厥、心絞痛、心力衰竭和休克等。③心率150～250 次／分，心律絕對(duì)規(guī)則，第1心音強(qiáng)度恒定。2.陣發(fā)性室性心動(dòng)過速 ①有血壓降低、呼吸困難、少尿、 暈厥、心絞痛、急性左心衰竭等表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)阿-斯綜 合征、猝死。

34、②心率100～250次/分，心律輕度不規(guī)則， 第1心音強(qiáng)度輕度不等。,33,第三節(jié) 心律失常,【心電圖特點(diǎn)】 1.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 ①3個(gè)或以上連續(xù)迅速的QRS波群，QRS波時(shí)限與形態(tài)正常。 ②P’波不易辨認(rèn)。 ③心室率150～250次／分，節(jié)律規(guī)則。 ④起始突然，常由1個(gè)期前收縮觸發(fā)，下傳的PR間期顯著 延長(zhǎng)，隨之引起心動(dòng)過速發(fā)作。,34,第三節(jié) 心律失常,2.陣發(fā)性室性心動(dòng)過速 ①3個(gè)

35、或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)，QRS波群形態(tài)畸形， 時(shí)限＞0.12s，ST-T波方向與QRS波群主波方向相反。 ②心室率100～250次／分，心律基本規(guī)則或略不規(guī)則。 ③P波與QRS波群無固定關(guān)系，形成房室分離。 ④出現(xiàn)心室奪獲和室性融合波是診斷的重要依據(jù)。,35,第三節(jié) 心律失常,【治療要點(diǎn)】 1.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（1）急性發(fā)作的治療：①刺激迷走神經(jīng)：首選治療手段，可 按摩頸動(dòng)脈竇、壓迫眼球等

36、方法。②藥物治療：首選腺 苷，無效時(shí)改用維拉帕米、普羅帕酮、洋地黃靜脈給藥。 ③同步電復(fù)律。（2）預(yù)防復(fù)發(fā)：①口服藥物預(yù)防。②射頻消融治療。 2.陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（1）急性發(fā)作的治療：①首選利多卡因。②有明顯血流動(dòng) 力學(xué)障礙時(shí)，首選同步電復(fù)律。③積極治療基礎(chǔ)心臟 病和補(bǔ)充血鉀。（2）預(yù)防發(fā)作：靜脈滴注利多卡因或口服美西律、普羅帕酮、 胺碘酮等。,36,第三節(jié) 心律失常,撲動(dòng)與

37、顫動(dòng) 當(dāng)自發(fā)性異位搏動(dòng)的頻率超過陣發(fā)性心動(dòng)過速的范圍時(shí)，形成撲動(dòng)和顫動(dòng)。根據(jù)異位搏動(dòng)起源的部位不同，分為心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)和心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)。心房顫動(dòng)常見，心室顫動(dòng)是最危重的心律失常。 【病因】1.心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng) 絕大多數(shù)見于各種器質(zhì)性心臟病， 最常見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，以及冠心病、高血壓 性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。2.心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng) 多見于急性心肌梗死、心肌炎、心 肌病、嚴(yán)重低血

38、鉀、洋地黃中毒等。,37,第三節(jié) 心律失常,【臨床表現(xiàn)】1.心房撲動(dòng) 心室率快時(shí)，有心悸、胸悶、心絞痛、心力衰 竭等表現(xiàn)，聽診心律規(guī)則或不規(guī)則。2.心房顫動(dòng) ①心室率接近正常時(shí)，可無癥狀；心室率稍快 時(shí)可有乏力、心悸和氣促；心室率＞150次/分者，可出現(xiàn) 心絞痛、暈厥或心力衰竭。②心臟聽診第1心音強(qiáng)弱不等、 心律極不規(guī)則，伴脈搏短絀。③易發(fā)生心房?jī)?nèi)血栓形成， 引起體循環(huán)栓塞，以腦栓塞最為常見。3.心室撲動(dòng)

39、與顫動(dòng) 迅速出現(xiàn)意識(shí)喪失、抽搐，隨之呼吸停 頓，聽診心音消失、脈搏和血壓測(cè)不到。,38,第三節(jié) 心律失常,【心電圖特點(diǎn)】1.心房撲動(dòng) ①P波消失，代之以每分鐘250～350次間隔均 勻、形狀相似的F波。 ②QRS波群與F波成固定的比例，常見為2:1， 如比例不固定，心室律就不規(guī)則。 ③QRS波群形態(tài)正常。,39,第三節(jié)

40、心律失常,2.心房顫動(dòng) ①P波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波動(dòng)， 形態(tài)、間隔與振幅絕對(duì)不規(guī)則，稱為f波， 頻率約350～600次/分。 ②心室率為100～160次/分，心室節(jié)律極不規(guī) 則（RR間隔絕對(duì)不等）。 ③QRS波群形態(tài)大多正常。,40,第三節(jié) 心律失常,3.心室撲動(dòng) 勻齊的、連續(xù)大幅度的正弦波

41、，QRS-T波群無 法區(qū)分，頻率150～300次/分。,41,第三節(jié) 心律失常,4.心室顫動(dòng) 形態(tài)、振幅、頻率極不規(guī)則的低小波形，無法 辨認(rèn)QRS-T波群，頻率200～500次/分。,42,第三節(jié) 心律失常,【治療要點(diǎn)】 1.心房撲動(dòng) ①控制心室率：洋地黃、維拉帕米、β阻滯劑。 ②轉(zhuǎn)復(fù)心律：同步直流電復(fù)律、藥物復(fù)律。2.心房顫動(dòng) ①控制心室率：選用β

42、受體阻滯劑、鈣通道阻 滯劑、洋地黃等藥物，休息時(shí)心室率保持在 60～80次／分，輕微運(yùn)動(dòng)后＜100次／分。 ②預(yù)防栓塞：抗凝治療。 ③轉(zhuǎn)復(fù)心律：同步電復(fù)律、藥物復(fù)律、射頻消 融術(shù)等。3.心室撲動(dòng)與顫動(dòng) 按復(fù)蘇原則迅速建立有效呼吸和循環(huán)。 現(xiàn)場(chǎng)搶救步驟：C，建立有效循環(huán)，人工心臟按壓；

43、 A，保持呼吸道通暢，清除呼吸道異物； B，建立有效呼吸，進(jìn)行人工呼吸。,43,第三節(jié) 心律失常,房室傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯（房室阻滯）是指心房沖動(dòng)傳導(dǎo)到心室的過程中受到不同程度的阻滯。 房室阻滯分為3度：第一度（房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)）、第二度（部分心房沖動(dòng)不能傳導(dǎo)到心室）為不完全性房室阻滯，第三度（心房沖動(dòng)均不能傳導(dǎo)到心室）為完全性房室阻滯。【病因】1.迷走神

44、經(jīng)張力增高 可出現(xiàn)不完全性房室阻滯。2.器質(zhì)性心臟病 冠心病、心肌炎、心肌病、高血壓病，藥 物中毒、電解質(zhì)紊亂等。,44,第三節(jié) 心律失常,【臨床表現(xiàn)】1.第一度房室阻滯 常無癥狀，心尖部第1心音減弱。2.第二度房室阻滯 ①心悸或無癥狀。②Ⅰ型，第1心音強(qiáng) 度逐漸減弱并有心搏脫漏；Ⅱ型，第1心音強(qiáng)度恒 定，有間歇性心搏脫漏。3.第三度房室阻滯 ①心室率4

45、0～60次/分，無癥狀或感頭 暈、乏力、心悸、憋氣等；心室率40次/分以下者， 有暈厥、心絞痛、心力衰竭癥狀；當(dāng)?shù)谝?、二度?室阻滯突然進(jìn)展為第三度房室阻滯時(shí)，可出現(xiàn)阿- 斯綜合征，嚴(yán)重者可猝死。 ②心率慢而規(guī)則，1心 音強(qiáng)度經(jīng)常變化，偶可聽到響亮的第1心音。,45,第三節(jié) 心律失常,【心電圖特點(diǎn)】1.第一度房室阻滯 每個(gè)心房沖動(dòng)均能傳入心室，房室

46、 傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，PR間期超過正常最高值（＞0.20s）。,46,第三節(jié) 心律失常,2.第二度房室阻滯（1）Ⅰ型房室阻滯 ①PR間期逐漸延長(zhǎng)，直至1個(gè)P波受阻不能下傳心室，而后 PR間期縮短，之后逐漸延長(zhǎng)直至P波受阻，周而復(fù)始， 稱文氏現(xiàn)象。 ②相鄰RR間期逐漸縮短，直至1個(gè)P波不能下傳心室。 ③包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的2倍。,47,第三節(jié) 心律失常,（2）Ⅱ型房室阻滯：

47、 ①P波下傳突然受阻、QRS波群脫落，PR間期恒定不變。 ②房室傳導(dǎo)比例一般為5:4、4:3、3:2、3:1、2:1等； 若半數(shù)以上的P波受阻未下傳，稱高度房室阻滯。,48,第三節(jié) 心律失常,3.第三度房室阻滯 ①P波與QRS波群無固定時(shí)間關(guān)系，P波頻率快于QRS波頻率， PP間隔與RR間隔各有其固定規(guī)律。 ②?？梢姷礁]性P波。 ③阻滯部位高，QRS波群接近正常，心室率35～5

48、0次／分， 阻滯部位低，QRS波群寬大畸形，心室率35次／分以下。,49,第三節(jié) 心律失常,【治療要點(diǎn)】1.病因治療。2.對(duì)癥治療 （1）第一度與第二度Ⅰ型房室阻滯：無需特殊處理；心室 率低于40次／分時(shí)首選阿托品。（2）第二度Ⅱ型房室阻滯：QRS波群增寬畸形、癥狀明顯者， 尤其是發(fā)生Adams-Stokes綜合征者，應(yīng)起搏治療。（3）第三度房室阻滯：心室率在40次／分以上，無癥狀者，

49、 可不必治療；心室率過緩可試給阿托品、異丙腎上腺 素；癥狀明顯或發(fā)生過Adams-Stokes綜合征者，應(yīng)安 置人工心臟起搏器。,50,第三節(jié) 心律失常,預(yù)激綜合征 預(yù)激綜合征是指心房沖動(dòng)提前激動(dòng)心室的一部分或全部，或心室沖動(dòng)提前激動(dòng)心房的一部分或全部。預(yù)激綜合征的發(fā)生與房室間存在異常通道有關(guān)，如房室旁路通道（Kent束）、房-希束（James束）、結(jié)室纖維束（Mahaim束）?！九R床表現(xiàn)】 預(yù)激綜

50、合征本身無任何癥狀，常引起室上性心動(dòng)過速，癥狀與一般陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速相似。也可并發(fā)快速心房顫動(dòng)，從而誘發(fā)心悸、胸悶、心絞痛、休克及心力衰竭，甚至猝死等。,51,第三節(jié) 心律失常,【心電圖特點(diǎn)】1.竇性搏動(dòng)的P-R間期縮短小于0.12秒。2.QRS波群時(shí)間延長(zhǎng)至0.11秒以上。3.QRS波群。4.繼發(fā)性ST-T改變。,52,第三節(jié) 心律失常,【治療要點(diǎn)】1.預(yù)激綜合征無心動(dòng)過速發(fā)作時(shí) 一般無需治療。2.心動(dòng)過速

51、發(fā)作頻繁時(shí) 首選導(dǎo)管消融術(shù)（射頻消融術(shù)）， 也可給予腺苷、維拉帕米、胺碘酮、普羅帕酮治療。禁用 洋地黃。3.并發(fā)快速心房顫動(dòng)時(shí) 首選胺碘酮或普羅帕酮，無效時(shí)給 予同步直流電復(fù)律。禁用維拉帕米，以防誘發(fā)心室顫動(dòng)。,53,第三節(jié) 心律失常,心律失常的主要護(hù)理措施1.一般護(hù)理 ①評(píng)估心律失常的臨床癥狀。 ②定期檢測(cè)心律和心率。 ③及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)心律失常。

52、 ④指導(dǎo)患者配合檢查。 ⑤熟練操作心電圖機(jī)。2.發(fā)生嚴(yán)重心律失常的護(hù)理 ①患者臥床休息，保持情緒穩(wěn) 定。②給予鼻導(dǎo)管吸氧。③立即建立靜脈通道。 ④備好抗心律失常藥物、除顫器、起搏器。⑤ 按醫(yī)囑準(zhǔn)確給予抗心律失常藥物。,54,第三節(jié) 心律失常,心律失常的健康教育1.預(yù)防相關(guān)的危險(xiǎn)因素 ①勞逸結(jié)合、生活規(guī)律，情緒穩(wěn)定。 ②

53、快速性心律失常：戒煙，避免刺激性食物。 ③心動(dòng)過緩性心律失常：避免屏氣，避免用力排便。2.用藥指導(dǎo) 按醫(yī)囑應(yīng)用抗心律失常藥物，不能隨意增減或 更換藥物。3.自我檢測(cè) 自我測(cè)量脈搏和監(jiān)測(cè)病情變化。4.家庭急救教育 指導(dǎo)心肺復(fù)蘇技術(shù)。,55,第四節(jié) 心臟電復(fù)律和人工心臟起搏,心臟電復(fù)律 心臟電復(fù)律是用電能消除異位快速性心律失常，轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的治療技術(shù)?！痉N類】1.同步電復(fù)律

54、電復(fù)律器的同步觸發(fā)裝置能利用患者心電圖 中 R波來觸發(fā)放電，使電流僅在心動(dòng)周期的絕對(duì)不應(yīng)期中 發(fā)放，避免誘發(fā)心室顫動(dòng)。適用于心室顫動(dòng)以外的各種快 速性心律失常，如心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性心動(dòng)過速。2.非同步電復(fù)律 電復(fù)律器不用同步觸發(fā)裝置，可在任何時(shí) 間放電，僅用于轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動(dòng)和撲動(dòng)。,56,第四節(jié) 心臟電復(fù)律和人工心臟起搏,【適應(yīng)證】1.適用于各類快速性異位心律失常，心房顫動(dòng)、心室顫動(dòng)的 轉(zhuǎn)復(fù)為首選。2.

55、藥物治療無效的快速性心律失常，包括陣發(fā)性室上性心動(dòng) 過速和室性心動(dòng)過速。3.預(yù)激綜合征伴快速性心律失常?！窘勺C】1.洋地黃中毒引起的心律失常或心律失常伴洋地黃中毒。2.低血鉀、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻 滯的心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)。3.心臟明顯增大及心房?jī)?nèi)有血栓形成的心房顫動(dòng)。,57,第四節(jié) 心臟電復(fù)律和人工心臟起搏,【操作方法及護(hù)理】1.電復(fù)律操作 ①患者仰臥于硬板床上。②描記12導(dǎo)聯(lián)心電 圖

56、，選R波向上的導(dǎo)聯(lián)，按幾次“放電”，示波觀察放電 是否落在R波下降處（同步性能）。③清醒患者靜脈注射 地西泮或丙泊酚或咪達(dá)唑侖麻醉，達(dá)到睫毛反射開始消失 的深度。④兩電極板上涂滿導(dǎo)電糊或包以生理鹽水浸濕的 紗布，分別置于胸骨右緣第2（3）肋間和心尖部。⑤按心 律失常類型選擇同步或非同步電復(fù)律，按需要量充電（同 步150～200J、非同步300～350J）。⑥放電，患者出現(xiàn)軀 干、四肢抽動(dòng)后，立即移去電極。⑦觀

57、察心電示波，如未 恢復(fù)竇性心律，間隔3～5min后可再次復(fù)律。,58,第四節(jié) 心臟電復(fù)律和人工心臟起搏,2.術(shù)后護(hù)理 ①身心休息：臥床休息24小時(shí)，清醒后給予安慰和幫助，2小時(shí)內(nèi)避免進(jìn)食，以免惡心、嘔吐。 ②病情監(jiān)護(hù)：每30min記錄心電監(jiān)測(cè)儀上的心率、心律，并測(cè)量呼吸、血壓，應(yīng)持續(xù)監(jiān)護(hù)24小時(shí)。 ③并發(fā)癥護(hù)理：密切觀察神志、瞳孔、皮膚及肢體活動(dòng)情況，有無因電擊而致的各種心律失常及栓塞、局部皮膚灼傷、肺水腫

58、等并發(fā)癥。 ④用藥護(hù)理：按醫(yī)囑給予抗心律失常藥物，觀察用藥反應(yīng)。 ⑤用物處理,59,第四節(jié) 心臟電復(fù)律和人工心臟起搏,人工心臟起搏術(shù) 人工心臟起搏術(shù)是用一定形式的脈沖電流刺激心臟，帶動(dòng)心臟搏動(dòng)的治療方法。主要治療緩慢性心律失常，也可用于快速性心律失常。【起搏器種類】 根據(jù)起搏電極所在心腔位置不同，分為單心腔起搏和雙心腔起搏，單心腔起搏又可分為心房起搏和心室起搏；按起搏脈沖與患者自身心律的關(guān)系分為非同步起搏

59、和按需起搏（常用）。臨床常用的起搏器中，屬單腔起搏的有：心室按需起搏器（VVI型）、心房按需起搏器（AAI型）；屬雙腔起搏的有：雙腔按需起搏器（DVI型），全自動(dòng)型起搏器（DDD型）。,60,第四節(jié) 心臟電復(fù)律和人工心臟起搏,【起搏方法】1.臨時(shí)經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏 采用雙極電極導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈穿 刺（常用股靜脈、鎖骨下靜脈）送至右心室，將電極接觸 到心內(nèi)膜，起搏器置于體外。適用于暫時(shí)性和急需起搏者， 放置時(shí)間不超過2

60、周，以免發(fā)生感染。2.永久性起搏器植入 將起搏器導(dǎo)管從頭靜脈、鎖骨下靜脈、 頸外靜脈等處送至右心室或右心房，將電極接觸心內(nèi)膜， 起搏器埋藏于前胸壁胸大肌前皮下。適用于需長(zhǎng)期起搏的 患者。,61,第四節(jié) 心臟電復(fù)律和人工心臟起搏,【適應(yīng)證】1.Ⅱ度Ⅱ型以上的房室阻滯，癥狀明顯者。2.病態(tài)竇房結(jié)綜合征，心室率＜45次/分，特別是出現(xiàn)阿斯 綜合征者。3.反復(fù)發(fā)作的頸動(dòng)脈竇性昏厥和心室停搏。4.外科手術(shù)前、介入性心

61、臟診治前的“保護(hù)性”應(yīng)用。5.異位快速性心律失常藥物治療無效，臨床癥狀重或有潛在 危險(xiǎn)者。6.其他：肥厚型梗阻性心肌病。,62,第四節(jié) 心臟電復(fù)律和人工心臟起搏,【術(shù)后護(hù)理】1.休息 臥床休息 3日，平臥或略向左側(cè)臥，術(shù)側(cè)肢體不宜 過度活動(dòng)，勿用力咳嗽，以防電極脫位。股靜脈臨 時(shí)起搏者絕對(duì)臥床，術(shù)側(cè)肢體避免屈曲和活動(dòng)過度。2.病情觀察 術(shù)后心電監(jiān)護(hù)24 h，觀察起搏信號(hào)是否正常、

62、 原有癥狀是否消失，對(duì)起搏器是否適應(yīng)等；每 天觀察傷口有無滲血、炎癥征象。3.傷口護(hù)理 傷口用沙袋壓迫6～12h，以防出血；定期更換 敷料。4.防止感染 使用抗生素靜脈點(diǎn)滴3天，以預(yù)防感染。5.出院指導(dǎo) ①術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，患者頭、頸、右上肢應(yīng)少活 動(dòng)。②術(shù)后6周內(nèi)避免抬舉過重的物品，以防 電極移位；術(shù)后6周之后恢復(fù)正

63、?；顒?dòng)。③避 免穿太緊的衣服，以免傷口及起搏器過度受壓。,63,第四節(jié) 心臟電復(fù)律和人工心臟起搏,【健康教育】1.定期復(fù)查、自查 安裝起搏器后6個(gè)月內(nèi)每1～2個(gè)月隨訪1 次，以后每6個(gè)月隨訪1次；患者自數(shù)脈 搏，如脈搏次數(shù)小于設(shè)置頻率或出現(xiàn)安 裝起搏器前的癥狀，應(yīng)立即就醫(yī)。2.避免影響起搏器功能

64、①避免接觸高壓電、內(nèi)燃機(jī)、高功 率無線電發(fā)射機(jī)、雷達(dá)、微波爐等 發(fā)放強(qiáng)磁波的物體。②起搏器部位 需接受放射治療時(shí)，起搏器應(yīng)重新 變換位置。③避免劇烈活動(dòng)。3.隨身攜帶卡片 起搏器卡應(yīng)寫明起搏器類型并隨身攜帶。4.乘坐飛機(jī)前應(yīng)出示起搏器卡片，以便順利通過安檢處

65、。5.患者去世后，火葬前應(yīng)取出，以免發(fā)生爆炸。,64,第五節(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦侵腹跔顒?dòng)脈粥樣硬化使血管管腔狹窄、阻塞、痙攣，導(dǎo)致心肌缺血缺氧、甚至壞死的心臟病。【病因】 ①年齡。②性別。③血壓。④血脂異常。⑤吸煙。⑥糖尿病。⑦肥胖及體力活動(dòng)減少。⑧遺傳。 危險(xiǎn)因素：高血壓病、高脂血癥、糖尿病、吸煙等?！九R床分型】 ①無癥狀心肌缺血。②心絞痛。③心肌梗死。④缺血性心

66、肌病型。⑤猝死。,65,第五節(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,,急性冠脈綜合征 近年來，臨床醫(yī)學(xué)家將冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病分為急性冠脈綜合征和慢性缺血綜合征兩大類型。急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死和冠心病猝死；慢性缺血綜合征又稱慢性冠脈病，包括穩(wěn)定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛、無癥狀性心肌缺血和缺血性心力衰竭。,66,第五節(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,心絞痛 心絞痛是在冠狀

67、動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，由于管腔狹窄、血栓形成、張力改變和/或痙攣，引起一過性心缺血，導(dǎo)致以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。（一）穩(wěn)定性心絞痛【發(fā)病機(jī)制】 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄，遠(yuǎn)端動(dòng)脈形成了代償性擴(kuò)張，當(dāng)體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)等使心臟負(fù)荷及氧耗增加時(shí)，不能進(jìn)一步擴(kuò)張，以致出現(xiàn)心肌供血不足，引起心絞痛發(fā)作。 【臨床表現(xiàn)】 ①部位：胸骨體中段或上段之后。②性質(zhì)：壓榨樣、窒息樣或緊悶感，放射到左肩、

68、左上肢內(nèi)側(cè)。③誘因：體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)。④持續(xù)時(shí)間：3～5min，不超過10～15min。⑤緩解方式：休息或舌下含化硝酸甘油。⑥體征。,67,第五節(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】1.心電圖檢查：診斷心絞痛最常用的檢查方法。①常規(guī)心電圖： 心絞痛發(fā)作時(shí)，可出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血性 ST 段壓低0.1mV以上、T波低平或倒置，發(fā)作緩解