中國成人血脂異常防治指南zly

1、中國成人血脂異常防治指南,富陽市中醫(yī)醫(yī)院朱露亞,引言,在經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快的大城市的監(jiān)測結(jié)果顯示，從1984年到1999年出血性腦卒中發(fā)病率呈明顯下降趨勢，而缺血性腦卒中發(fā)病率卻明顯上升，預(yù)示以動(dòng)脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性心血管病(包括冠心病和缺血性腦卒中)發(fā)病率正在升高。我國的隊(duì)列研究表明，血清總膽固醇(total cholesterol，TC)或低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoproten-cholesterol，L

2、DL-C)升高是冠心病和缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。為此，對(duì)血脂異常的防治必須及早給予重視。,特點(diǎn),中國人群血清TC和LDL-C升高率的分布特點(diǎn)是城市顯著高于農(nóng)村，大城市高于中小城市，富裕農(nóng)村高于貧窮農(nóng)村，與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)。TC和LDL-C升高率在男性和女性都隨年齡增高，到50～69歲組到高峰，70歲以后略有降低，50歲以前男性高于女性，60歲以后女性明顯增高，甚至高于男性。這些分布特點(diǎn)表明血脂異常的防治應(yīng)以城市和富裕

3、農(nóng)村、中年男性和更年期以后女性為重點(diǎn)。,血脂與脂蛋白,血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯(triglyceide，TG)和類脂如磷脂等的總稱。與臨床密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和TG。在人體內(nèi)膽固醇主要以游離膽固醇及膽固醇酯形式存在。TG是甘油分子中的三個(gè)羥基被脂肪酸酯化而形成。循環(huán)血液中的膽固醇和TG必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白(apolipoprotein，ap)結(jié)合形成脂蛋白，才能被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝。血漿脂蛋白分為：乳糜微粒 (c

4、hylomicron，CM)、極低密度脂蛋白(very low density lipoprotein，VLDL ) 、中間密度脂蛋白(intermediate density lipoprotein，IDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)和高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)。此外，還有一種脂蛋白稱為脂蛋白(a)[lipoprotein(a)，Lp(a)]。

5、,脂蛋白的特性及功能（一）,脂蛋白的特性及功能（二）,CM：含TG近90%。VLDL：由肝臟合成，其TG含量約占55％，膽固醇含量為20％，磷脂含量為15％，蛋白質(zhì)含量約為10％。由于CM和VLDL中都是以含TG為主，所以將其統(tǒng)稱為富含TG的脂蛋白，當(dāng)空腹血清TG水平＞3.39mmol/L (300mg/dl)時(shí)，血清才呈乳狀光澤直至混濁。LDL：由VLDL轉(zhuǎn)化而來，LDL顆粒中含膽固醇酯40％、游離膽固醇10％、TG6％、磷脂20

6、％、蛋白質(zhì)24％，是血液中膽固醇含量最多的脂蛋白，故稱為富含膽固醇的脂蛋白。血液中的膽固醇約60％是在LDL內(nèi)。HDL：主要由肝臟和小腸合成，其中脂質(zhì)和蛋白質(zhì)部分幾乎各占一半。HDL中的載脂蛋白以apoAI為主。HDL將膽固醇從周圍組織(包括動(dòng)脈粥樣硬化斑塊)轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行再循環(huán)或以膽酸的形式排泄，此過程稱為膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)。Lp(a)：Lp(a)是利用免疫方法發(fā)現(xiàn)的一類特殊的脂蛋白。有關(guān)LP(a)合成和分解代謝的機(jī)制目前了解尚少。,血

7、脂檢測及臨床意義,TC是指血液 中各脂蛋白所含膽固醇之總和。影響TC水平的主要因素有:(1)年齡與性別:TC水平常隨年齡而上升，但到70歲后不再上升甚或有所下降，中青年期女性低于男性，女性絕經(jīng)后TC水平較同年齡男性高。(2)飲食習(xí)慣：長期高膽固醇、高飽和脂肪酸攝入可造成TC升高。(3)遺傳因素：與脂蛋白代謝相關(guān)酶或受體基因發(fā)生突變，是引起TC顯著升高的主要原因。臨床上所測定的TG是血漿中各脂蛋白所含TG的總和。與TC不同，同一個(gè)體的T

8、G水平受飲食和不同時(shí)間等因素的影響較大，所以同一個(gè)體在多次測定時(shí)，TG值可能有較大差異。HDL能將外周組織如血管壁內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟進(jìn)行分解代謝，提示HDL具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。由于HDL所含成分較多，臨床上目前通過檢測其所含膽固醇的量，間接了解血漿中HDL的多少。膽固醇占LDL重量的50％左右，故目前認(rèn)為，LDL-C濃度基本能反映血液LDL總量。LDL-C增高是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要脂質(zhì)危險(xiǎn)因素。一般情況下，LDL-C與T

9、C相平行，但TC水平也受HDL-C水平的影響，故最好采用LDL-C取代TC作為對(duì)冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的危險(xiǎn)性評(píng)估。,LDL-C危害人體的三個(gè)步驟,第一步：“鉆入”血管壁 高血壓、糖尿病、吸煙等因素會(huì)使血管內(nèi)壁破損，血液中“壞”膽固醇增多時(shí)，通過破損的血管內(nèi)膜“鉆入”血管壁，在血管壁中緩慢“沉積”下來第二步：“沉積”成斑塊 沉積在血管壁中的“壞”膽固醇，結(jié)合其他物質(zhì)同時(shí)發(fā)生一些變化，就形成了粥樣硬化斑塊，這些斑塊凸

10、向血管腔使血管腔變得狹窄 斑塊有“穩(wěn)定”和“不穩(wěn)定”之分穩(wěn)定斑塊：表面有厚韌的纖維帽，內(nèi)部脂肪含量小，就像厚皮小餡的餃子，不易破裂不穩(wěn)定斑塊：外面的纖維帽比較薄，內(nèi)部的脂肪含量又很大，就像薄皮的餃子，非常容易破裂 第三步：發(fā)生疾病的時(shí)間穩(wěn)定斑塊———>冠心病、腦缺血、腦梗塞等不穩(wěn)定斑塊——>急性心肌梗死、腦栓塞、猝死等,HDL-C,大量的流行病資料表明，血清HDL-C水平與冠心病發(fā)病成負(fù)相關(guān)。流行病學(xué)資料發(fā)現(xiàn)血

11、清HDL-C每增加0.40mmol/L(l5mg/dl)，則冠心病危險(xiǎn)性降低2％～3％。若HDL-C＞l.55mmol/L(60mg/dl)被認(rèn)為是冠心病的保護(hù)性因素。HDL-C的高低也明顯受遺傳因素的影響。嚴(yán)重營養(yǎng)不良者，伴隨血漿TC明顯降低，HDL-C也低下。肥胖者HDL-C也多偏低。吸煙可使HDL-C下降；而少至中量飲酒和體力活動(dòng)會(huì)升高HDL-C。糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病狀態(tài)可伴有低HDL-C。高甘油三脂血癥患者往往伴有低HDL

12、-C。,TG,雖然繼發(fā)性或遺傳性因素可升高TG水平，但臨床中大部分血清TG升高主要見于糖尿病和代謝綜合征。TG輕至中度升高常反映CM和VLDL殘粒增多，這些殘粒脂蛋白由于顆粒變小，可能具有直接致動(dòng)脈粥樣硬化作用。但是，多數(shù)研究提示，TG升高很可能是通過影響LDL或HDL的結(jié)構(gòu)，而具致動(dòng)脈粥樣硬化作用。調(diào)查資料表明，血清TG水平輕至中度升高者患冠心病的危險(xiǎn)性增加。當(dāng)TG重度升高時(shí)，?？砂榘l(fā)急性胰腺炎。,換算系數(shù),TC、HDL-C、LD

13、L-C的換算系數(shù)為mg/dl×0.0259＝mmol/L：TG的換算系數(shù)為mg/dl×0.0113＝mmol/L。,血脂異常分類（一）——繼發(fā)性或原發(fā)性高脂血癥,繼發(fā)性高脂血癥是指由于全身系統(tǒng)性疾病所引起的血脂異常?？梢鹧叩南到y(tǒng)性疾病主要有糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥，其他疾病有腎功能衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖原累積癥、骨髓瘤、脂肪萎縮癥、急性卟啉病、多囊卵巢綜合征等。此外，某些藥物如利尿

14、劑、β受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等也可能引起繼發(fā)性血脂升高。在排除了繼發(fā)性高脂血癥后，即可診斷為原發(fā)性高脂血癥。,血脂異常分類（二）——高脂蛋白血癥的表型分型法,世界衛(wèi)生組織(WHO)制定了高脂蛋白血癥分型，共分為6型，如Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ和V型。這種分型方法對(duì)指導(dǎo)臨床上診斷和治療高脂血癥有很大的幫助，但也存在不足之處，其最明顯的缺點(diǎn)是過于繁雜。,血脂異常分類（三）,血脂異常分類（四）——高脂血癥的基因分型法,隨著分子生物學(xué)的迅速發(fā)

15、展，人們對(duì)高脂血癥的認(rèn)識(shí)己逐步深入到基因水平。己發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)一部分高脂血癥患者存在單一或多個(gè)遺傳基因的缺陷。由于基因缺陷所致的高脂血癥多具有家族聚積性，有明顯的遺傳傾向，故臨床上通常稱為家族性高脂血癥。,血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象,(1)己有冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化病者。(2)有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者。(3)有冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者。(4)有皮膚黃色瘤者。(5

16、)有家族性高脂血癥者。建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)每年均進(jìn)行血脂檢查。,血脂異常危險(xiǎn)分層方案,冠心病和冠心病等危癥,冠心?。杭毙怨跔顒?dòng)脈綜合征(包括不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死)、穩(wěn)定性心絞痛、陳舊性心肌梗死、有客觀證據(jù)的心肌缺血、冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)后患者。等危癥：(1)有臨床表現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化：包括缺血性腦卒中、周圍動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤和癥狀性頸動(dòng)脈病(如短暫性腦缺

17、血)等。(2)糖尿病。(3)有多種危險(xiǎn)因素其發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)相當(dāng)于己確立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危險(xiǎn)＞20％。,降脂治療在冠心病一級(jí)預(yù)防中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（一）,飲食治療試驗(yàn)（均為男性）:洛杉磯退伍軍人研究(Los Angeles veterans study，LAVS)：結(jié)論為調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)能降低血清膽固醇水平，并有助于預(yù)防冠心病。奧斯陸一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)(Oslo primary prevention trial)

18、：結(jié)論為飲食治療能降低血漿膽固醇，并可明顯降低心血管病的死亡率。多危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)(multiple risk factor intervention trial，MRFIT) ：結(jié)合吸煙與高膽固醇血癥兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素的變化，冠心病死亡危險(xiǎn)降低40％。結(jié)論為通過生活方式的改善，可明顯降低冠心病死亡率。WHO歐洲協(xié)作研究(WHO European collaborative trial)：干預(yù)組減少吸煙，采用低膽固醇飲食，減肥，并進(jìn)行有規(guī)

19、律的體育鍛煉。結(jié)論為通過生活方式的改善可使非致命性心肌梗死發(fā)生率減少。,降脂治療在冠心病一級(jí)預(yù)防中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（二）,藥物降脂臨床試驗(yàn)（前兩個(gè)為男性，后兩個(gè)男女均有）：血脂研究臨床中心與冠心病一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)(lipid research clinics coronary primary prevention trial，LRC-CPPT)：研究證實(shí)血TC水平下降10％，冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)性降低20％，從而確定了降低血TC后可使冠心病危

20、險(xiǎn)性相應(yīng)降低的“1:2規(guī)律”。西蘇格蘭冠心病預(yù)防研究(West of Scotland coronary prevention study,WOSCOPS)：在中度高膽固醇血癥而無心肌梗死病史的男性中，普伐他汀治療能顯著降低心肌梗死和冠心病死亡的危險(xiǎn)性。空軍/德州冠狀動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)防研究(Air Force/Texas coronary atherosclerosis prevention study，AFCAPS/TexCAPS)

21、：結(jié)論為對(duì)于血漿LDL-C和TG水平正?；蜉p度升高的無冠心病患者，洛伐他汀治療5.2年可降低急性冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生的危險(xiǎn)性。日本成人高膽固醇處理一級(jí)預(yù)防研究(Management of Elevated cholesterol in the Primary Prevention Group of Adult Japanese Group,MEGA)：結(jié)論為輕中度血TC增高人群用小劑量普伐他汀能安全有效降低冠心病危險(xiǎn)。,降脂治療在冠心病

22、二級(jí)預(yù)防中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（一）,對(duì)穩(wěn)定性冠心病的試驗(yàn)北歐辛伐他汀生存研究(Scandinavian simvastatin survival study,4S)：結(jié)論為對(duì)冠心病患者，應(yīng)用辛伐他汀治療，能有效降低TC和LDL-C，并顯著減少冠心病的死亡率和致殘率，且不增加包括癌癥、自殺等非心血管疾病的危險(xiǎn)。膽固醇和冠心病復(fù)發(fā)事件試驗(yàn)(cholesterol and recurrent events,CARE)：結(jié)論為對(duì)TC＜6.22m

23、mol/L(240mg/dl)的心肌梗死患者進(jìn)行降脂治療可顯著減少冠心病事件的發(fā)生率和死亡率。普伐他汀對(duì)缺血性心臟病的長期干預(yù)(long-term intervention with pravastatin in ischaemic disease，LTPID)： 結(jié)論為在膽固醇水平很大不同的心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛患者中，降膽固醇治療可使各種冠心病的有關(guān)事件的發(fā)生率明顯減少。心臟保護(hù)研究(heart protection stu

24、dy，HPS)： 結(jié)論為對(duì)心血管高危險(xiǎn)人群，TC＞3.5Ommol/L(135mg/dl)者長期降低膽固醇治療可獲顯著臨床益處。美國退伍軍人管理局HDL-C干預(yù)試驗(yàn)(Veterans Administration HDL-cholesterol intervention trial,VA-HIT)：結(jié)果表明，與對(duì)照組比較，吉非貝齊使TG降低31％,HDL-C升高6％,LDL-C無明顯變化，非致死性心肌梗死或冠心病死亡發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)下降

25、22％，卒中發(fā)生的危險(xiǎn)性也下降，死亡的危險(xiǎn)性下降。阿托伐他汀與血管重建術(shù)比較研究(atovastatin versus revascularization treatment investigator，AVERT)：結(jié)論為對(duì)穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)防心臟缺血性事件發(fā)生，積極的降脂治療至少與介入治療同樣有效。治療達(dá)新目標(biāo)試驗(yàn)(treat to new target，TNT)： 研究結(jié)果提示：對(duì)于穩(wěn)定性冠心病患者，將LDL-C降至1.8lmm

26、ol/L(70mg/dl)能夠進(jìn)一步減低心腦血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)。積極降脂減少終點(diǎn)事件(the incremental decrease in endpoints through aggressive lipid lowering trial，IDEAL)：結(jié)論提示：強(qiáng)化降脂有益，但應(yīng)注意安全性。中國冠心病二級(jí)預(yù)防研究(China coronary secondary prevention study，CCSPS)：研究表明老年患者、

27、合并糖尿病或高血壓的患者治療后獲益更顯著。,特殊人群的降脂臨床試驗(yàn),老年人群的降脂試驗(yàn)：危險(xiǎn)老人服普伐他汀的前瞻研究(Prospective study of pravastatin in the elderly at risk, PROSPER)：結(jié)論為對(duì)心血管高危的老年患者也應(yīng)進(jìn)行降脂治療。PCI后的降脂治療：氟伐他汀干預(yù)預(yù)防研究(lescol intervention prevention study,LlPS)：結(jié)論為對(duì)于已接

28、受PCI的患者，積極服用他汀類進(jìn)行降脂治療，可明顯降低心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)。糖尿病降脂試驗(yàn)：?協(xié)作阿托伐他汀糖尿病研究(collaborative atorvastatin diabetes study,CARDS)：結(jié)論為阿托伐他汀治療糖尿病有益。?糖尿病粥樣硬化干預(yù)試驗(yàn)(diabetes atherosclerosis intervention study,DAIS)：結(jié)論為非諾貝特對(duì)2型糖尿病有降脂、減輕動(dòng)脈粥樣硬化的作用。高

29、血壓病患者的降脂試驗(yàn)：盎格魯-斯堪地那維亞心臟結(jié)局試驗(yàn)(Anglo –Scandinavan cardiac outcomes trial, ASCOT)：結(jié)論為他汀類藥物對(duì)高血壓合并多危險(xiǎn)因素的患者能有效地減少心血管事件。,血脂異常的治療,高甘油三酯血癥,血清TG的理想水平是(1.70mmol/L(150mg/dl), HDL-C≥1.04mmol/L(40mgdl)。對(duì)于特殊的血脂異常類型，如輕、中度TG升高[2.26～5.63m

30、mog/L(200～500mg/dl)]，LDL-C達(dá)標(biāo)仍為主要目標(biāo)。而重度高甘油三酯血癥[≥5.65mmol/L(500mg/dl)]，為防止急性胰腺炎的發(fā)生，首先應(yīng)積極降低TG。,治療性生活方式改變(therapeutic life-style change，TLC),主要內(nèi)容減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。選擇能夠降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纖維)。減輕體重。增加有規(guī)律的體力活動(dòng)。采取針對(duì)其他心血管病危險(xiǎn)因素

31、的措施如戒煙、限鹽以降低血壓等,TLC降低LDL-C的效果,血脂異常的藥物治療,臨床上供選用的調(diào)脂藥物可分為5類(1)他汀類。(2)貝特類。(3)煙酸類。(4)樹脂類。(5)膽固醇吸收抑制劑。(6)其他。,他汀類,他汀類(Statins)也稱3羥基3甲基戊二酰輔酶A(3﹣hydroxy﹣3﹣methylglutaryl-coenzyme A,HMG-CoA)還原酶抑制劑，具有競爭性抑制細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成早期過程中限速酶的活性，

32、繼而上調(diào)細(xì)胞表面LDL受體，加速血漿LDL的分解代謝，此外還可抑制VLDL的合成。因此他汀類藥物能顯著降低TC、LDL-C和apo B，也降低TG水平和輕度升高HDL-C。此外，他汀類還可能具有抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮功能等作用，這些作用可能與冠心病事件減少有關(guān)。近二十年來臨床研究顯示他汀類是當(dāng)前防治高膽固醇血癥和動(dòng)脈粥樣硬化性疾病非常重要的藥物。,降脂療效,國內(nèi)已上市的他汀類藥物有：洛伐他汀(lovastatin)辛伐他汀(simvas

33、tatin)普伐他汀(pravastatin)氟伐他汀(fluvastatin)阿托伐他汀(atorvastatin)瑞舒伐他汀(rosuvastatin)正在進(jìn)行臨床研究的有匹他伐他汀(pitavastatin)。,他汀類藥物對(duì)高膽固醇血癥患者脂質(zhì)和脂蛋白影響的比較,現(xiàn)有他汀類藥物降低LDL-C水平30％～40％所需劑量,臨床應(yīng)用注意事項(xiàng),大多數(shù)人對(duì)他汀類藥物的耐受性良好，副作用通常較輕且短暫，包括頭痛、失眠、抑郁、以及消化

34、不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。有0.5～2.0％的病例發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)氨酶如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高，且呈劑量依賴性。由他汀類藥物引起并進(jìn)展成肝功能衰竭的情況罕見。減少他汀類藥物劑量?？墒股叩霓D(zhuǎn)氨酶回落；當(dāng)再次增加劑量或選用另一種他汀類藥物后，轉(zhuǎn)氨酶常不一定再次升高。膽汁郁積和活動(dòng)性肝病被列為使用他汀類藥物的禁忌證。,臨床應(yīng)用安全性評(píng)價(jià)（一）,他汀類藥物可引起肌病，包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。

35、肌痛表現(xiàn)為肌肉疼痛或無力，不伴肌酸激酶(CK)升高。肌炎有肌肉癥狀，并伴CK升高。橫紋肌溶解是指有肌肉癥狀，伴CK顯著升高超過正常上限的10倍和肌酐升高，常有褐色尿和肌紅蛋白尿，這是他汀類藥物最危險(xiǎn)的不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可以引起死亡。,臨床應(yīng)用安全性評(píng)價(jià)（二）,當(dāng)大劑量使用或與其他藥物合用時(shí)，包括環(huán)孢霉素、貝特類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、某些抗真菌藥和煙酸類，肌炎的發(fā)生率增加。多數(shù)他汀類藥物由肝臟細(xì)胞色素(cytochrome。P4-50，C

36、YP450)進(jìn)行代謝，因此，同其他與CYP藥物代謝系統(tǒng)有關(guān)的藥物同用時(shí)會(huì)發(fā)生不利的藥物相互作用。聯(lián)合使用他汀類和貝特類有可能會(huì)增加發(fā)生肌病的危險(xiǎn)，必須合用時(shí)要采取謹(jǐn)慎、合理的方法。他汀類藥物忌用于孕婦。,增加其發(fā)生危險(xiǎn)的情況,(1)高齡(尤其大于80歲)患者(女性多見)。(2)體型瘦小、虛弱。(3)多系統(tǒng)疾病(如慢性腎功能不全，尤其由糖尿病引起的慢性腎功能不全)。(4)合用多種藥物。(5)圍手術(shù)期。(6)合用下列特殊的藥物或

37、飲食，如貝特類(尤其是吉非貝齊)、煙酸(罕見)、環(huán)孢霉素、吡咯抗真菌藥、紅霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制劑、奈法唑酮(抗抑郁藥)、維拉帕米、胺碘酮和大量西柚汁及酗酒(肌病的非獨(dú)立易患因素)。(7)劑量過大。在啟用他汀類藥物時(shí)，要檢測肝轉(zhuǎn)氨酶(ALT、AST)和CK，治療期間定期監(jiān)測復(fù)查。輕度的轉(zhuǎn)氨酶升高(少于3×ULN)并不看作是治療的禁忌證。無癥狀的輕度CK升高常見。,與他汀類藥物代謝有關(guān)的肝酶P450系統(tǒng)及其誘導(dǎo)劑

38、和抑制劑,貝特類,亦稱苯氧芳酸類藥物，此類藥物通過激活過氧化物酶增生體活化受體α(PPARα)，刺激脂蛋白脂酶(LPL)、apoA I和apo AⅡ基因的表達(dá)，以及抑制apo CⅢ基因的表達(dá)，增強(qiáng)LPL的脂解活性，有利于去除血液循環(huán)中富含TG的脂蛋白，降低血漿TG和提高HDL-C水平，促進(jìn)膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)，并使LDL亞型由小而密顆粒向大而疏松顆粒轉(zhuǎn)變。,貝特類藥物,非諾貝特(片劑0.1g，3次/d；微?；z囊0.2g,l次/d)；苯扎

39、貝特0.2g, 3次/d；吉非貝齊0.6g，2次/d。貝特類藥物平均可使TC降低6％～15％，LDL-C降低5～20%，TG降低20%～50%，HDL-C升高10%～20%。其適應(yīng)證為高甘油三酯血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥和低高密度脂蛋白血癥。,常見不良反應(yīng),消化不良、膽石癥等，也可引起肝臟血清酶升高和肌病。絕對(duì)禁忌證為嚴(yán)重腎病和嚴(yán)重肝病。吉非貝齊雖有明顯的調(diào)脂療效，但安全性不如其他貝特類藥物。由于貝特類單用或與他汀

40、類合用時(shí)也可發(fā)生肌病，應(yīng)用貝特類藥時(shí)也須監(jiān)測肝酶與肌酶，以策安全。,煙酸類,煙酸屬B族維生素，當(dāng)用量超過作為維生素作用的劑量時(shí)，可有明顯的降脂作用。煙酸的降脂作用機(jī)制尚不十分明確，可能與抑制脂肪組織中的脂解和減少肝臟中VLDL合成和分泌有關(guān)。已知煙酸增加apo AI和apo AⅡ的合成。煙酸可使TC降低5％～20％，LDL-C降低5％～25％,TG降低20％～50％，HDL-C升高15％～35％。適用于高甘油三酯血癥，低高密度脂蛋

41、白血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥。,常見不良反應(yīng),顏面潮紅、高血糖、高尿酸(或痛風(fēng))、上消化道不適等。絕對(duì)禁忌證為慢性肝病和嚴(yán)重痛風(fēng)；相對(duì)禁忌證為潰瘍病、肝毒性和高尿酸血癥。緩釋型制劑（阿西莫司 ）的不良反應(yīng)輕，易耐受。常用量為1～2g，1次/d。一般臨床上建議，開始用量為0.375～0.5g，睡前服用；4周后增量至1g/d，逐漸增至最大劑量2g/d。,膽酸螯合劑,主要為堿性陰離子交換樹脂，在腸道內(nèi)能與膽酸呈不可逆結(jié)合，因

42、而阻礙膽酸的腸肝循環(huán)，促進(jìn)膽酸隨大便排出體外，阻斷膽汁酸中膽固醇的重吸收。通過反饋機(jī)制刺激肝細(xì)胞膜表面的LDL受體，加速LDL血液中LDL清除，結(jié)果使血清LDL-C水平降低。常用的膽酸螯合劑有考來烯胺(每日4～16g，分3次服用)，考來替泊(每日5～20g，分3次服用)。膽酸螯合劑可使TC降低15％～20％，LDL-C降低15％～30％；HDL-C升高3％～5％；對(duì)TG無降低作用甚或稍有升高。臨床試驗(yàn)證實(shí)這類藥物能降低主要冠狀動(dòng)脈事

43、件和冠心病死亡。,常見不良反應(yīng),胃腸不適、便秘，影響某些藥物的吸收。絕對(duì)禁忌證為異常β脂蛋白血癥和TG＞4.52mmog/L(400mg/dl)；相對(duì)禁忌證為TG＞2.26mmog/L(200mg/dl)。,膽固醇吸收抑制劑—依折麥布(ezetimibe),口服后被迅速吸收，且廣泛的結(jié)合成依折麥布-葡萄糖苷酸，作用于小腸細(xì)胞的刷狀緣，有效地抑制膽固醇和植物固醇的吸收。由于減少膽固醇向肝臟的釋放，促進(jìn)肝臟LDL受體的合成，又加速LDL

44、的代謝。常用劑量為10mg/d，使LDL-C約降低18％，與他汀類合用對(duì)LDL-C、HDL-C和TG的作用進(jìn)一步增強(qiáng)，未見有臨床意義的藥物間藥代動(dòng)力學(xué)的相互作用，安全性和耐受性良好。最常見的不良反應(yīng)為頭痛和惡心，CK和ALT、AST和CK升高超過3×ULN以上的情況僅見于極少數(shù)患者。環(huán)孢素可增高此藥的血藥濃度。,調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用,他汀類與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用 他汀類與煙酸類藥物聯(lián)合應(yīng)用 他汀類與依折麥布聯(lián)合應(yīng)用他汀類

45、與膽酸螯合劑聯(lián)合應(yīng)用 他汀類與n-3脂肪酸聯(lián)合應(yīng)用,他汀類與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用,適用于混合型高脂血癥患者，目的為使TC、LDL-C和TG的水平明顯降低，HDL-C的水平明顯升高。此種聯(lián)合用藥適用于有致動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常的治療，尤其在糖尿病和代謝綜合征時(shí)伴有的血脂異常。聯(lián)合治療可明顯改善血脂譜。開始合用時(shí)宜都用小劑量，采取早晨服用貝特類藥物，晚上服用他汀類藥物，避免血藥濃度的顯著升高。密切監(jiān)測ALT、AST和CK，如無不良反應(yīng)，可

46、逐步增加劑量。治療期間繼續(xù)注意肌肉癥狀，監(jiān)測ALT、AST和CK。對(duì)于老年、女性、肝腎疾病、甲狀腺機(jī)能減退的患者，慎用他汀類和貝特類聯(lián)合治療，并盡量避免與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、抗真菌藥物、環(huán)孢素、HIV蛋白酶抑制劑、地爾硫卓、胺碘酮等藥物合用。貝特類藥中，吉非貝齊與他汀類合用發(fā)生肌病的危險(xiǎn)性相對(duì)較多，但其他貝特類如非諾貝特與他汀類合用時(shí)，發(fā)生肌病的危險(xiǎn)性較少。,血脂異常治療的其他措施,其他調(diào)脂治療措施有外科手術(shù)治療、透析療法和基因治療等。

47、外科手術(shù)治療包括部分小腸切除和肝臟移植等，現(xiàn)已基本不用?；蛑委煂?duì)單基因缺陷所致的家族性高膽固醇血癥是一種有希望的治療方法，但目前技術(shù)尚不成熟。透析療法是一種通過血液體外轉(zhuǎn)流而除去血中部分LDL的方法，能降低TC、LDL-C，但不能降低TG，也不能升高HDL-C。這種措施降低LDL-C的作用也只能維持1周左右，故需每周重復(fù)1次。每次費(fèi)用昂貴，且是有創(chuàng)性治療，甚至可能同時(shí)移出血液中的某些有益成分。因此不適用于一般的血脂異常治療，僅用于