中國(guó)2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(shí)2017解讀

1、中國(guó)2型糖尿病合并血脂異常防治專家共治解讀,膠州市人民醫(yī)院急診科付幫林,T2DM患者的血脂異常特點(diǎn)及流行病學(xué),T2DM患者的血脂譜以混合型血脂紊亂多見(jiàn)，其特征性的血脂譜包括：空腹和餐后TG水平升高，即使在空腹血糖和TG水平控制正常后往往還存在餐后高TG血癥HDL-C水平降低血清總膽固醇水平和LDL-C正?；蜉p度升高，且LDL-C發(fā)生質(zhì)變，小而致密的LDL-C水平升高富含TG脂蛋白的載脂蛋白apoB-100和apoB48水平升高

2、，apo-CⅢ水平升高，apo-CⅡ/apo-CⅢ以及apo-CⅢ/apo-E比值升高,中國(guó)T2DM患者合并血脂異常的比例高，治療率、達(dá)標(biāo)率低CCMR-3B研究對(duì)全國(guó)104家醫(yī)院的25817例中國(guó)T2DM門診患者進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)42%的T2DM患者合并血脂異常，其中僅有55%的患者接受了調(diào)脂治療。此外，該研究中TC＜4.5mmol/L、TG＜1.5mmol/L、LDL-C＜2.6mmol/L和HDL-C＞1.04mmol/L的

3、患者比例分別為36.1%、46.6%、42.9%、和71.9%，四項(xiàng)均達(dá)標(biāo)的患者比例僅為12%CCMR-3R研究真實(shí)地反映了當(dāng)前我國(guó)T2DM患者血脂異?；疾〖翱刂魄闆r，并提示臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)T2DM患者的血脂管理,T2DM患者血脂檢測(cè)時(shí)機(jī)及監(jiān)測(cè)頻率,在確診T2DM的同時(shí)均應(yīng)檢測(cè)患者的空腹血脂譜（包括TG、TC、HDL-C和LDL-C）,采取以下措施可以提高標(biāo)本質(zhì)量,受試者準(zhǔn)備：采集標(biāo)本前受試者處于穩(wěn)定代謝狀態(tài)，至少2周內(nèi)保持非高脂飲食

4、習(xí)慣和穩(wěn)定體重。采集標(biāo)本前，受試者24小時(shí)內(nèi)不進(jìn)行劇烈身體活動(dòng)、避免情緒緊張、飲酒、飲咖啡等。采集標(biāo)本前受試者禁食12小時(shí)。除特殊情況外，受試者可取坐位或半臥位接受才學(xué)，采血前至少休息5分鐘。靜脈穿刺時(shí)止血帶使用不超過(guò)1分鐘。血液標(biāo)本保持密封，避免震蕩，及時(shí)送檢。,T2DM患者的ASCVD危險(xiǎn)度評(píng)估和治療目標(biāo),雖然 T2DM 患者的血脂譜特征是 LDL-C 正常或輕度升高,但小而致密的 LDL-C 顆粒數(shù)量增加。 事實(shí)上,小而

5、密 LDL -C顆粒更容易被氧化形成過(guò)氧化脂質(zhì)，易通過(guò)非受體通路攝取,被單核-巨噬細(xì)胞的清道夫受體識(shí)別、吞噬,形成泡沫細(xì)胞,促進(jìn) ASCVD 的發(fā)生,具有很強(qiáng)的致 ASCVD 作用。 UKPDS 研究結(jié)果也顯示,LDL-C 是 T2DM 患者發(fā)生冠心病和心肌梗死的首要預(yù)測(cè)因素,LDL-C 每上升 1 mmol / L,冠脈事件發(fā)生率增加 57% 。 膽固醇治療試驗(yàn)( CTT) 協(xié)作組的meta 分析結(jié)果也顯示：LDL-C每降低 1. 0

6、 mmol / L 分別顯著下降主要血管事件、血管性死亡和缺血性卒中事件風(fēng)險(xiǎn)達(dá) 21% 、13% 和 21% 。,T2DM合并血脂異常患者的血脂管理,所有 T2DM 合并血脂異?；颊呔鶓?yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù), 在此基礎(chǔ)上血脂仍未達(dá)標(biāo)者接受中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療。 若他汀類藥物不耐受, 則換用另一種他汀類藥物、減低他汀劑量或給藥頻次、或小劑量他汀合用膽固醇吸收抑制劑依折麥布或 PCSK9抑制劑。 若 LDL-C 未達(dá)到預(yù)期目標(biāo), 則進(jìn)一步強(qiáng)

7、化調(diào)整生活方式, 并中等強(qiáng)度他汀合用膽固醇吸收抑制劑依折麥布或 PCSK9 抑制劑。 若他汀治療前 TG>5. 6mmol/ L, 服用降 TG 藥物( 如貝特類或高純度魚(yú)油),以減少發(fā)生急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn); 若他汀治療后 TG≥2. 3 mmol/ L, 可在他汀類藥物治療基礎(chǔ)上合用貝特類或高純度魚(yú)油。,UKPDS 研究結(jié)果也顯示 ,LDL-C 是 T2DM 患者發(fā)生冠心病和心肌梗死的首要預(yù)測(cè)因素,LDL-C 每上升 1 mmo

8、l/ L, 冠脈事件發(fā)生率增加 57% 。 膽固醇治療試驗(yàn) ( CTT) 協(xié)作組的meta 分析結(jié)果也顯示,LDL-C 每降低 1. 0 mmol/ L 分別顯著下降主要血管事件、血管性死亡和缺血性卒中事件風(fēng)險(xiǎn)達(dá) 21% 、13% 和 21% 。,T2DM 合并血脂異?；颊叩难芾?T2DM患者合并血脂異常血脂管理流程,T2DM 患者的血脂管理均應(yīng)以生活方式干預(yù)為基礎(chǔ)( 表 2), 并貫穿 T2DM 治療的全過(guò)程( 推薦;A 級(jí)證據(jù))

9、。 生活方式干預(yù)不僅有助于降低膽固醇水平, 還可對(duì)血壓、血糖以及整體心血管健康狀況產(chǎn)生有益的影響, 因此是糖尿病患者血脂管理的基礎(chǔ)。 一些輕度血脂異常的 T2DM 患者, 經(jīng)有效生活方式干預(yù)可將其血脂參數(shù)控制在理想范圍。但經(jīng)過(guò)積極生活方式干預(yù)仍不能改善血脂參數(shù)的患者, 則需加用調(diào)脂藥物治療,而積極的生活方式干預(yù)有助于減少用藥劑量,生活方式干預(yù),調(diào)脂藥物治療,降膽固醇藥物降TG藥物其他藥物,合并血脂異?？蛇M(jìn)一步增加 T2DM 患者的

10、大血管和微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。因此，T2DM 患者除了重視血糖控制外, 還應(yīng)重視血脂管理。基于 ASCVD 危險(xiǎn)程度制定的目標(biāo)，經(jīng)過(guò)積極的生活方式干預(yù)仍不能改善血脂水平者， 需加用調(diào)脂藥物治療。,降膽固醇藥物,對(duì)于絕大多數(shù) T2DM 患者, 中等強(qiáng)度他汀( 可使 LDL-C 水平降低 30% - 50% ) 是可選的降膽固醇治療藥物( 推薦;A 級(jí)證據(jù))基于療效、耐受性及治療費(fèi)用的考慮, 中等強(qiáng)度他汀類藥物治療適合于我國(guó)多數(shù) T2DM 合

11、并血脂異?；颊? 推薦臨床選擇效價(jià)比高的中等強(qiáng)度他汀, 如辛伐他汀 20 ~ 40 mg、匹伐他汀2 ~4 mg、阿托伐他汀 10 ~20 mg 等對(duì)于極高危T2DM 患者，除非存在禁忌癥，無(wú)論其基線 LDL-C 水平如何, 均應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用中 等 強(qiáng) 度 他 汀 ( 推 薦; B 級(jí) 證 據(jù))對(duì) 于 無(wú)ASCVD, 且不合并其他心血管危險(xiǎn)因素的 T2DM 患者,如果 LDL-C≥2. 6 mmol/ L, 也應(yīng)在生

12、活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用中等強(qiáng)度他汀( 推薦;A 級(jí)證據(jù))若出現(xiàn)他汀類藥物不耐受情況, 可換用另一種他汀類藥物, 減低劑量或給藥頻次或加用非他汀類的降 LDL-C 藥物依折麥布。 若血脂未達(dá)預(yù)期目標(biāo), 則在強(qiáng)化生活方式干預(yù)的同時(shí), 合用膽固醇吸收抑制劑依折麥布或 PCSK9抑制劑。,降TG藥物,如果患者 TG>5. 6 mmol/ L 時(shí), 可在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上首選降 TG 藥物治療( 如貝特類, 或高純度魚(yú)油), 以減少發(fā)生

13、急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn) 推薦;C級(jí)證據(jù))。 經(jīng)過(guò)中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療后 non-HDL-C 仍不達(dá)標(biāo)者, 特別是 TG≥2. 3 mmol/ L, 可在他汀類藥物治療基礎(chǔ)上加用貝特類藥物( 建議;B 級(jí)證據(jù))。在老年、嚴(yán)重肝腎疾病、甲狀腺功能減退等特殊情況者, 應(yīng)慎用他汀聯(lián)合貝特類藥物, 并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和隨訪, 一旦出現(xiàn)異常, 及時(shí)停藥。,其他藥物,膽固醇吸收抑制劑依折麥布和 PCSK9 抑制劑可作為他汀不耐受或單藥治療 LDL-C 不能達(dá)

14、標(biāo)時(shí)的聯(lián)合用藥( 建議;A 級(jí)證據(jù))。選擇性膽固醇吸收抑制劑依折麥布聯(lián)合他汀治療進(jìn)一步降低主要心血管終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)( HR:0. 936, P=0. 016), 且安全性良好。PCSK9 抑制劑是一類新型的降膽固醇治療藥物,PCSK9 抑制劑可降低心肌梗死和全因死亡率。 膽固醇吸收抑制劑依折麥布和 PCSK9 抑制劑可作為他汀不耐受或單藥治療 LDL-C 不能達(dá)標(biāo)時(shí)的聯(lián)合用藥 ( 建議;A 級(jí)證據(jù)),長(zhǎng)期維持治療并提高患者依從性,T

15、2DM 血脂異常患者的調(diào)脂治療在血脂達(dá)標(biāo)后, 仍需長(zhǎng)期維持治療( 推薦;A 級(jí)證據(jù))。而在治療期間, 需對(duì) T2DM 患者加強(qiáng)健康教育與管理,強(qiáng)調(diào)血脂異常的危害、達(dá)標(biāo)及長(zhǎng)期治療的獲益等, 提高患者長(zhǎng)期治療依從性。,T2DM 患者特殊情況下的血脂管理,T2DM 合并肝病或肝功能異常,當(dāng)血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) 或天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) <2. 5x正常上限值(ULN),同時(shí)總膽紅素(TBil) 正常, 可觀察, 無(wú)需

16、調(diào)整劑量; 如血清 ALT 或 AST 2. 5 ~ 3. 0xULN 時(shí), 可減量; 如血清ALT 或 AST≥3. 0xULN 時(shí), 應(yīng)停藥; 當(dāng) ALT 恢復(fù)正常時(shí), 可酌情再次加量或換藥。失代償性肝硬化及急性肝功能哀竭是他汀類藥物應(yīng)用禁忌證,T2DM 合并 CKD,當(dāng)合并 CKD1 ~ 2 期, 他汀類藥物的使用無(wú)須減量; 當(dāng)合并 CKD3 期, 除普伐他汀限制使用, 阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀均無(wú)須減量;

17、當(dāng)合并 CKD4 期, 阿托伐他汀可無(wú)須減量, 辛伐他汀應(yīng)減量使用, 而氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀均應(yīng)限制使用; 當(dāng)合并 CKD5 期, 透析前使用他汀治療的患者, 他汀類藥物謹(jǐn)慎續(xù)用; 不推薦在此期起始他汀治療。CKD 患者是他汀引起肌病的高危人群, 尤其是腎功 能 進(jìn) 行 性 減 退 或 腎 小 球 濾 過(guò) 率 (GFR)<30 ml·min-1 ·1. 73 m2) 時(shí), 并且發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與他汀劑量密切

18、相關(guān), 故應(yīng)避免大劑量應(yīng)用。中等強(qiáng)度他汀治療 LDL-C 不能達(dá)標(biāo)時(shí), 推薦聯(lián)合應(yīng)用依折麥布 。,老年 T2DM,老年人大多有不同程度的肝腎功能減退, 或?；级喾N慢性疾病, 需服用多種藥物, 需注意藥物間的相互作用和不良反應(yīng); 調(diào)脂藥物劑量的選擇需要個(gè)體化, 起始劑量不宜太大; 當(dāng)老年患者年齡>75 歲時(shí), 不推薦高強(qiáng)度他汀治療, 推薦中等強(qiáng)度他汀治療, 并根據(jù)治療效果調(diào)整調(diào)脂藥物劑量和監(jiān)測(cè)肝腎功能、肌酸激酶。,T2DM 患者血脂

19、管理中藥物不良事件的監(jiān)測(cè)和處理,大多數(shù)患者對(duì)他汀類的耐受性良好。在服用他汀類藥物期間出現(xiàn)肌肉不適或無(wú)力癥狀以及排褐色尿時(shí), 應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)肌酸激酶(CK), 注意排除甲狀腺功能低下、過(guò)度運(yùn)動(dòng)等導(dǎo)致的肌肉癥狀和 /或肌酶升高。如果發(fā)生或高度懷疑肌炎,應(yīng)立即停止他汀治療。長(zhǎng)期服用他汀類藥物可能引起血糖異常和增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。他汀與非諾貝特聯(lián)用, 可進(jìn)一步改善血脂譜、顯著提高血脂達(dá)標(biāo)率, 且耐受性良好。 因此, 可使用他汀與非諾貝特合用