中國(guó)成人血脂指南解讀

1、中國(guó)成人血脂異常防治指南解讀,血脂檢測(cè)及臨床意義,1. 總膽固醇（TC） TC是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和2. 甘油三酯（TG） 臨床上所測(cè)定的TG是血漿中各脂蛋白所含TG的總和3. 低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C） LDL-C濃度基本能反映血液LDL總量,具有致AS作用4. 高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C） HDL具有抗AS作用,基本臨床檢測(cè)項(xiàng)目,血脂的合適范圍,血脂異常的治療流程,,綜合

2、危險(xiǎn)因素的評(píng)估,,確定患者血脂水平是否達(dá)標(biāo),,評(píng)價(jià)是否需要進(jìn)行干預(yù),,確定干預(yù)方式,,單純生活方式干預(yù),,生活方式干預(yù)＋藥物治療,一、心血管病綜合危險(xiǎn)的評(píng)估,1 高血壓(對(duì)于我國(guó)人群的致病作用明顯強(qiáng)于其他心血管病危險(xiǎn)因素） 血壓≥140/90mmHg或接受降壓藥物治療2 吸煙3 低HDL-C血癥(HDL-C<40mg/dl)4 肥胖(BMI≥28kg/m2)5 早發(fā)缺血性心血管病家族史 一級(jí)男性親屬發(fā)病年齡

3、<55歲 一級(jí)女性親屬發(fā)病年齡<65歲6 年齡(男性≥45歲，女性≥55歲),,對(duì)患者進(jìn)行分層,,.,HDL-C是“保護(hù)性因素”。當(dāng)個(gè)體HDL-C水平≥155mmol/l（60mg/dl）時(shí)，綜合危險(xiǎn)評(píng)估時(shí)其他危險(xiǎn)因素的數(shù)目減“1”極高危人群包括：急性冠脈綜合征、缺血性心血管病合并糖尿病,,,穩(wěn)定型冠心病穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死有客觀證據(jù)的隱匿性心肌梗死或心肌缺血冠脈介入及冠脈手術(shù)后患者,冠心病等危

4、癥有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化 糖尿病,冠心病及其等危癥,二、判斷患者血脂水平是否達(dá)標(biāo),中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì). 中國(guó)成人血脂異常防治指南. 中華心血管病雜志 2007; 35(5): 390-413.,三、評(píng)價(jià)是否需要藥物干預(yù),,,,,,,,,,,,,,四、選擇合適的調(diào)脂藥物治療,他汀是目前調(diào)脂治療的首選藥物,他汀是目前降低LDL-C最有效的藥物，同時(shí)具有抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮功能等作用，無(wú)論是冠心病還是糖尿

5、病均是首選調(diào)脂用藥。,特例：只有當(dāng)TG≥500mg/dl（5.65mmol/l）時(shí)，為防止急性胰腺炎的發(fā)生，此時(shí)以TG為首要目標(biāo)，貝特為首選藥物,他汀治療建議,,,判定治療的目標(biāo)值,根據(jù)患者血中LDL-C或TC的水平與目標(biāo)值間的差距，考慮是否單用一種他汀類藥物的標(biāo)準(zhǔn)劑量可以達(dá)到治療要求。,,,,,可單藥治療,根據(jù)作用強(qiáng)度、安全性、藥物相互作用選擇相應(yīng)的他汀,,,,單藥治療不能達(dá)標(biāo)或明顯的混合性血脂異常,與其它降脂藥物聯(lián)合,,明確他

6、汀治療的目標(biāo),,他汀治療的“終極”目標(biāo),他汀治療的“可見(jiàn)”目標(biāo),血脂達(dá)標(biāo),減少心臟事件,,,,,絕大多數(shù)患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀3-4周后，血脂可達(dá)標(biāo),,,,需要長(zhǎng)期，直至終身服用,他汀停藥指征,如ALT或AST超過(guò)3xULN(正常值上限),應(yīng)暫停給藥。停藥后仍需每周復(fù)查肝功能，直至恢復(fù)正常。,,肝 臟,,骨骼肌,用藥過(guò)程中應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)肌痛、肌壓痛、肌無(wú)力乏力和發(fā)熱等癥狀。血CK升高超過(guò)5xULN應(yīng)停藥。用藥期間如有其他可能引起

7、肌溶解的急性或嚴(yán)重情況要停藥。,2010美國(guó)FDA對(duì)辛伐他汀與其它藥物聯(lián)合時(shí)劑量的建議,http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm204882.htm#SafetyAnnouncement,關(guān)注他汀治療的安全性,長(zhǎng)期應(yīng)用過(guò)程中注意藥物相互作用,1.開(kāi)始藥物治療前 血脂、安全性檢查(肌

8、酶、肝酶等),達(dá)標(biāo),安全,未達(dá)標(biāo),6-12月復(fù)查1次,再治療2-4個(gè)月,2. 4~8周復(fù)查血脂及肝酶、CK,降脂治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè),,仍未達(dá)標(biāo),調(diào)整劑量或聯(lián)合用藥,再治療1-2個(gè)月后復(fù)查,,達(dá)標(biāo),病例討論,討論環(huán)節(jié)流程,病例1介紹病例和討論的問(wèn)題10－15分鐘的分組討論公布參考答案病例2病例介紹針對(duì)第一個(gè)設(shè)定問(wèn)題討論公布答案，引出病例的進(jìn)展和第二個(gè)問(wèn)題,病例1,目前用藥的基礎(chǔ)上是否需要調(diào)脂治療是否需要藥物治療

9、選擇何種調(diào)脂藥物開(kāi)始藥物治療之前需檢查的項(xiàng)目如何判斷藥物是否有效停藥指征,請(qǐng)大家分組討論 您選擇的處理方案和理由,參考答案,病例1,目前用藥的基礎(chǔ)上是否需要調(diào)脂治療,患者穩(wěn)定性心絞痛屬于“高危人群” LDL-C的達(dá)標(biāo)值≤2.59mmol/l(100mg/dl)該患者沒(méi)有達(dá)標(biāo), 應(yīng)該調(diào)脂治療,病例1,目前用藥的基礎(chǔ)上是否需要藥物治療,高危人群，只要血脂不達(dá)標(biāo)，就應(yīng)該在啟動(dòng)治療性生活方式干預(yù)的同時(shí)給予藥

10、物治療,病例1,目前用藥的基礎(chǔ)上選擇何種調(diào)脂藥物,首選他汀 他汀是目前降低LDL-C最有效的藥物 他汀的降脂外作用有助于延緩動(dòng)脈粥樣硬化，穩(wěn)定斑塊 選藥時(shí)注意某些他汀可能和地爾硫卓產(chǎn)生藥物相互作用，要盡量避免選用。,病例1,目前用藥的基礎(chǔ)上,開(kāi)始治療之前要常規(guī)檢查肝功能（AST, ALT）常規(guī)檢查肌酸激酶，特別是甲狀腺功能減低的患者輕度轉(zhuǎn)氨酶增高（<3ULN）不是他汀治療的禁忌癥,開(kāi)始藥物治療之前需檢查的項(xiàng)目

11、,病例1,目前用藥的基礎(chǔ)上如何判斷藥物是否有效,治療4-8周時(shí)復(fù)查血脂 如果患者的LDL-C≤100mg/dl 則證明患者對(duì)他汀的治療有效 在他汀達(dá)到最大效果的4周時(shí)間窗內(nèi)，目前沒(méi)有證據(jù)表明降脂速度的快慢對(duì)患者的終點(diǎn)事件有明確影響。,病例1,目前用藥的基礎(chǔ)上停藥指征,血脂達(dá)標(biāo)不是停藥的指征，他汀除了降脂外還可以延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，最近的研究顯示氟伐他汀可以改變斑塊組份，使斑塊更加穩(wěn)定。所以他汀應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持服用。 A

12、LT/AST 大于正常上限3倍，CK大于正常上限5倍是他汀停藥的指征,小 結(jié),要根據(jù)患者的危險(xiǎn)分層判斷是否需要調(diào)脂治療（不是化驗(yàn)單后的正常參考值）首選他汀類藥物他汀有效的標(biāo)準(zhǔn)：LDL-C達(dá)標(biāo)他汀要堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，它不僅僅是調(diào)脂藥物，更是抗動(dòng)脈粥樣硬化藥物,病例 2,請(qǐng)確定該患者目前的治療方案，理由？,確定該患者目前的治療方案，理由？,參考答案,治療性生活方式的改變（TLC），進(jìn)行6-8周后復(fù)查血脂。如無(wú)改善，強(qiáng)化TLC6-

13、8周后再評(píng)估血脂水平 患者高血壓，HDL-C低，結(jié)合膽固醇的水平判斷為中危組。 LDL-C的達(dá)標(biāo)值應(yīng)該為<3.37mmol/l（130mg/dl） LDL-C藥物治療開(kāi)始值為≥4.14mmol/l（160mg/dl）,治療性生活方式改變（TLC）,血脂異常與飲食和生活方式有密切關(guān)系飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。恰當(dāng)?shù)娘嬍澈蜕罘绞礁淖儗?duì)多數(shù)血脂異常者能起到與降脂藥相近似的治療效果，且治療費(fèi)用少而且無(wú)副作

14、用，應(yīng)大力提倡改善生活方式是藥物調(diào)脂治療的基礎(chǔ),,治療性生活方式改變(TLC)的基本要素,包括足夠的中等強(qiáng)度鍛煉，每天至少消耗200k熱量,體力活動(dòng),調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重或能夠預(yù)防體重增加,總熱量,10－25克/日,可溶性纖維素,2克/日,植物固醇,,增加能夠降低LDL-C的膳食成分,＜200mg/日,膳食膽固醇,＜總熱量的7％,飽和脂肪酸*,,減少使LDL-C增加的營(yíng)養(yǎng)素,建議,要素,,,,*反式脂肪酸也能夠升高LDL-C，不宜

15、多攝入。,強(qiáng)化TLC,對(duì)膳食治療再?gòu)?qiáng)化選擇食物種類增加膳食纖維的攝入：全谷類食物水果蔬菜各種豆類,病例 2,接診該患者時(shí)您的處理，需要了解的情況,接診該患者時(shí)您的處理，需要了解的情況,參考答案,了解患者有無(wú)肌痛、肌肉無(wú)力表現(xiàn)，有無(wú)排尿顏色改變 了解有無(wú)腹脹、厭油等不適。 患者應(yīng)該監(jiān)測(cè)肝功能（至少包括ALT、AST） 復(fù)測(cè)血脂，確定患者對(duì)他汀的治療反應(yīng),病例 2,是否會(huì)給該患者繼續(xù)處方他汀，理由？,參考答案,可以繼續(xù)應(yīng)用

16、他汀，2-4周復(fù)查肝功能，理由如下： ALT升高小于正常值上限的3倍 無(wú)肝炎的臨床表現(xiàn)，為孤立的轉(zhuǎn)氨酶增高 他汀引起的轉(zhuǎn)氨酶增高大多為一過(guò)性 該患者為中?；颊撸韧鶎?duì)TLC依從性差,是否會(huì)給該患者繼續(xù)處方他汀，理由？,病例 2,此時(shí)患者服用下列哪個(gè)他汀，需注意藥物間相互作用,洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀,參考答案,洛伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀 以上三種他汀主要經(jīng)過(guò)CYP3A4代謝，而大環(huán)內(nèi)