信息檢索合上循證醫(yī)學(xué)檢索

1、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及檢索,主講人：唐莉萍醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索與利用教研室,,教 學(xué) 內(nèi) 容,循證醫(yī)學(xué)概述 臨床證據(jù)的類型及分級(jí) 臨床證據(jù)的來(lái)源及檢索,教 學(xué) 要 求,了解循證醫(yī)學(xué)基本知識(shí) 熟悉臨床證據(jù)的檢索 掌握臨床證據(jù)的類型、分級(jí)及

2、來(lái)源,1、循證醫(yī)學(xué)概述,氟卡胺的故事,1979年，除顫器的發(fā)明者Bernard Lown指出20～64歲最常見(jiàn)的死亡原因是心臟病發(fā)作，而心臟病發(fā)作死亡的常見(jiàn)原因是心律失常，他提出安全、作用時(shí)間較長(zhǎng)的抗心律失常藥物的應(yīng)用將會(huì)挽救成千上萬(wàn)的生命。在這種情況下，新藥氟卡胺被推薦。,,1980年有文章報(bào)道:flecainide可以減少心律失常，因此有心臟發(fā)作病人應(yīng)服用flecainide。發(fā)表在新英格蘭雜志，文章發(fā)表后不久，美國(guó)FDA批準(zhǔn)fl

3、ecainide作為心臟發(fā)作后標(biāo)準(zhǔn)用藥方案。,1987～1988年有文獻(xiàn)由2315位患者參加的心律失常抑制試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在隨訪治療的18個(gè)月中，服flecainide的病人組約10%死亡，其死亡率是服安慰劑組病人的2倍。遺憾的是在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，并未引起醫(yī)生們的注意。,直至90年代中期，大量的心律失常抑制試驗(yàn)結(jié)果以充分的證據(jù)證明了使用flecainide的有害無(wú)益，醫(yī)學(xué)界才達(dá)成了氟卡胺、莫雷西嗪這類抗心律失常藥不宜用于冠心病患者的共識(shí)。

4、 不幸的是，由于最初發(fā)表的研究已廣為傳播，并列入醫(yī)學(xué)教科書，到停止使用氟卡胺時(shí)，僅美國(guó)約有20萬(wàn)左右的病人服用該藥，其中有上萬(wàn)人死于該藥引起的副作用。,這個(gè)例子提示,盡管在機(jī)制上可以認(rèn)為flecainide是完美的，它可以減少心律失常，但是臨床實(shí)踐卻證明其藥物的毒性有害而無(wú)益。 因此，醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴(yán)格的臨床評(píng)估，并在評(píng)估過(guò)程中不斷地淘汰無(wú)效的干預(yù)措施。所有醫(yī)學(xué)實(shí)踐決策都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上。,慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)

5、用當(dāng)前所能獲得的最佳證據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，充分考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美的結(jié)合起來(lái)制定治療措施，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計(jì)服務(wù)于每一個(gè)患者。,什么是循證醫(yī)學(xué)？,三要素四原則五步驟,循 證 醫(yī) 學(xué) 三 個(gè) 要 素,最 佳外部證據(jù),臨床醫(yī)生 臨床經(jīng)驗(yàn)和技能,循證醫(yī)學(xué),患者的參與,,12,基于問(wèn)題的研究 參考當(dāng)前最好的證據(jù)決策 關(guān)注實(shí)踐的效果及后效評(píng)價(jià) 至于盡善,循

6、證醫(yī)學(xué)——四原則,循證醫(yī)學(xué)——五步驟,確定需解 決問(wèn)題： 疑難 藥物? 療效? 安全性?,循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟,第一步：確定臨床問(wèn)題,臨床問(wèn)題舉例,,循證醫(yī)學(xué)的核心思想：,醫(yī)師開(kāi)具處方、制定治療方案，專家制定醫(yī)療指南，政府機(jī)構(gòu)做出醫(yī)療衛(wèi)生決策、基本醫(yī)療藥物目錄的制定、藥物篩選及淘汰等，都應(yīng)依據(jù)現(xiàn)有的、最好的臨床研究結(jié)果來(lái)進(jìn)行。,2、臨床證據(jù)的類型和分級(jí)：,證據(jù)分類,1、隊(duì)列研究（cohort study)：

7、 將特定的人群按其是否暴露于某因素或按不同暴露水平分為n個(gè)群組或隊(duì)列，追蹤觀察一定時(shí)間，比較兩組或各組發(fā)生率的差異，從而判定暴露因素與發(fā)病有無(wú)因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。,證據(jù)的主要類型,乙肝病毒感染與肝癌關(guān)系的隊(duì)列研究：,目的：驗(yàn)證乙肝病毒感染為肝癌發(fā)生的病因。調(diào)查對(duì)象：HBsAg陽(yáng)性者作為暴露組，HBsAg陰性者作為非暴露組。樣本大?。罕┞督Ml200人，非暴露組5000人。調(diào)查因素：HBsAg檢查情況、乙

8、肝的其他感染指標(biāo)、肝癌家族史、肝炎病史等。觀察結(jié)局：隨訪觀察10年，記錄兩組肝癌的發(fā)生情況。　　結(jié)果：l0年觀察結(jié)束時(shí)，暴露組和非暴露組各尚有1109人和4905人在訪。HBsAg陽(yáng)性組發(fā)生肝癌41例，HBsAg陰性組發(fā)生肝癌16例。,2、對(duì)照實(shí)驗(yàn)和隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(Randomized Controlled Trial，RCT) RCT是指采用盲法（單盲、雙盲）、隨機(jī)化分組的方法，將符合要求的研究對(duì)象分別分配到實(shí)驗(yàn)組或?qū)φ?/p>

9、組，接受相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)措施，在一致的條件環(huán)境中同步研究，對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行測(cè)試和評(píng)價(jià)。,證據(jù)的主要類型,[例] 高血壓降壓聯(lián)合阿司匹林治療隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn) 目的：評(píng)價(jià)降血壓同時(shí)聯(lián)合使用阿司匹林的安全有效性。 研究設(shè)計(jì)：病人1890例、雙盲、隨機(jī)化分組 結(jié)果：小劑量阿司匹林可顯著降低患者心肌梗死的發(fā)病率。,證據(jù)的主要類型,3、Meta-analysis： 是一種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，主要用于RCT結(jié)果的綜合分析，因?yàn)镽CT研究樣本一般都太小，以

10、至于不易發(fā)現(xiàn)對(duì)照組與治療組實(shí)際上存在的差異。對(duì)同類研究資料RCT進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)分析，由此樣本增大，可以防止由于樣本太小帶來(lái)的結(jié)果偏差，研究結(jié)果更可信。,證據(jù)的主要類型,證據(jù)的主要類型,4、系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Systematic Review) 是針對(duì)某一具體臨床問(wèn)題，全面搜集相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)所有納入的研究逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)，從中篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，將納入標(biāo)準(zhǔn)的所有研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià)，必要時(shí)進(jìn)行 Meta-分析，最后得出綜合結(jié)論（有效、

11、無(wú)效、應(yīng)進(jìn)一步研究而產(chǎn)生的新文獻(xiàn)。..\..\..\..\C_MYC基因檢測(cè)對(duì)宮頸高級(jí)別病變?cè)\斷價(jià)值的Meta分析_歐亞夢(mèng)蘭.pdf,5、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估(Health Technology Assessment) 是對(duì)衛(wèi)生技術(shù)的技術(shù)特性、安全性、有效性（效能、效果和生存質(zhì)量）、經(jīng)濟(jì)學(xué)特性（成本效果）和社會(huì)的適應(yīng)性（法律、倫理）進(jìn)行評(píng)價(jià)，為決策者提供合理選擇衛(wèi)生技術(shù)的證據(jù)。[例]加拿大魁北克省造影劑 高滲 —— 低滲

12、—— 高滲,證據(jù)的主要類型,6、臨床實(shí)踐指南(Clinical Practice Guideline) 各級(jí)政府、醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門針對(duì)特定的臨床問(wèn)題，系統(tǒng)制定出的、用于指導(dǎo)臨床醫(yī)師醫(yī)療行為的指導(dǎo)性意見(jiàn)。[例] 乙型肝炎臨床實(shí)踐指導(dǎo) AASLD (美國(guó)肝臟病學(xué)會(huì)),證據(jù)的主要類型,臨床實(shí)踐指南,,證據(jù)分級(jí),臨床證據(jù)為何要進(jìn)行分級(jí)？,系統(tǒng)綜述結(jié)果和病例對(duì)照研究結(jié)果一致： 如：抗高血壓治療能降低患者死亡率系統(tǒng)綜

13、述結(jié)果和病例對(duì)照研究結(jié)果不一致時(shí)： 如：胺碘酮抗心律失常，病例對(duì)照研究結(jié)果提示胺碘酮能減少ECG中室顫的發(fā)生率，系統(tǒng)綜述結(jié)果提示胺碘酮增加病人的死亡率。 作為臨床醫(yī)生的你該如何選擇,證據(jù)分級(jí)（牛津大學(xué)）,證據(jù)分級(jí),三、證據(jù)來(lái)源及檢索,證據(jù)來(lái)源之一——原始研究證據(jù),PubMed數(shù)據(jù)庫(kù) 中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM) 中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù) 中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心：中國(guó)Cochrane中心組織建立和更新的、以中文發(fā)表的臨床干預(yù)性隨機(jī)對(duì)

14、照試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。,證據(jù)來(lái)源之一——原始研究證據(jù),Embase數(shù)據(jù)庫(kù):Elsevier公司，70多個(gè)國(guó)家的7000多種醫(yī)藥學(xué)期刊。國(guó)立研究注冊(cè)(NRR)：是由英國(guó)國(guó)立衛(wèi)生服務(wù)部（NHS）資助或關(guān)注的在研或新近完成的臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)庫(kù)。Clinical Trials：是由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）建立、提供臨床試驗(yàn)研究信息的數(shù)據(jù)庫(kù),證據(jù)來(lái)源之二——二次研究證據(jù),Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫(kù)（CDSR):收集Cochrane協(xié)作

15、網(wǎng)各系統(tǒng)評(píng)價(jià)專業(yè)組對(duì)各種健康干預(yù)措施所做的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，并隨著新的臨床試驗(yàn)不斷補(bǔ)充、更新，包括全文庫(kù)和研究方案。Cochrane方法學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)（CMD):提供系統(tǒng)評(píng)價(jià)及其相關(guān)臨床試驗(yàn)的方法學(xué)文獻(xiàn)。,證據(jù)來(lái)源之二——二次研究證據(jù),療效評(píng)價(jià)文摘庫(kù)（DARE):英國(guó)國(guó)家保健服務(wù)評(píng)價(jià)與傳播中心對(duì)已發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（非Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)）收集、整理并進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有評(píng)論性摘要、題目、出處，無(wú)全文。衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估數(shù)據(jù)庫(kù)（HTA):英國(guó)衛(wèi)生部組建，提

16、供健康所需的預(yù)防、康復(fù)、注射疫苗、藥物、儀器、醫(yī)療與外科程序等技術(shù)評(píng)估，目的是為了改善衛(wèi)生保健的質(zhì)量和成本效益。,證據(jù)來(lái)源之二——二次研究證據(jù),英國(guó)衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)（NHS EED):協(xié)助決策者收集經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)，并鑒定其質(zhì)量及優(yōu)缺點(diǎn)。Clinical Evidence:由英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志與美國(guó)ACP聯(lián)合出版的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，主要是治療措施是否有效的證據(jù)，有網(wǎng)絡(luò)版（每月更新）和印刷版（半年更新）。,證據(jù)來(lái)源之三——實(shí)踐指南,美國(guó)指南庫(kù)

17、（NGC）：由美國(guó)衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)（AHRQ）、美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA）和美國(guó)衛(wèi)生健康計(jì)劃協(xié)會(huì)（AAHP）聯(lián)合制作。英國(guó)指南庫(kù)（NICE）：英國(guó)衛(wèi)生部組建，包括臨床治療指南、公共衛(wèi)生和技術(shù)評(píng)估的內(nèi)容。牛津大學(xué)指南庫(kù)（Guidelines):由牛津大學(xué)的醫(yī)學(xué)科學(xué)研究院（IHS）制作。CMA INFOBASE:加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南網(wǎng)站,證據(jù)來(lái)源之四——期刊,循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence-Based Medicine，EBM）：

18、雙月刊，由英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志（BMJ）和美國(guó)斯坦福大學(xué)High Wire Press聯(lián)合主辦,自大量的國(guó)際性醫(yī)學(xué)雜志中篩選研究論文進(jìn)行摘要和述評(píng)，為醫(yī)療衛(wèi)生工作者提供全科、外科、兒科、產(chǎn)科和婦科方面的研究證據(jù)。 美國(guó)內(nèi)科醫(yī)生協(xié)會(huì)雜志俱樂(lè)部（ACP Journal Club）： 雙月刊，旨在通過(guò)篩選和提供已出版的研究報(bào)道和文獻(xiàn)綜述的詳細(xì)文摘，使醫(yī)療衛(wèi)生工作者掌握治療、預(yù)防、診斷、病因、預(yù)后和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的重要進(jìn)展。,證據(jù)來(lái)源之四——期刊

19、,Bandolier：月刊，主要提供干預(yù)療效方面最佳證據(jù)。循證護(hù)理雜志（Evidence-Based Nursing）：季刊，由英國(guó)皇家護(hù)士學(xué)院和BMJ聯(lián)合主辦。是一個(gè)提供與護(hù)理相關(guān)的較好研究和較新證據(jù)的高質(zhì)量國(guó)際性新雜志。 循證衛(wèi)生保健雜志（Evidence－Based Health Care）： 季刊，由英國(guó)NHS出版。旨在為健康衛(wèi)生管理者和決策者提供健康保健、組織和管理方面的最佳證據(jù)。,證據(jù)來(lái)源之四——期刊,中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志

20、：由中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心和四川大學(xué)聯(lián)合主辦，月刊，涵蓋系統(tǒng)評(píng)價(jià)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估、方法學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、臨床試驗(yàn)、國(guó)內(nèi)外研究動(dòng)態(tài)等。中國(guó)循證兒科雜志：由復(fù)旦大學(xué)主辦，雙月刊，兒科循證醫(yī)學(xué)方面的論文。循證醫(yī)學(xué)在線：季刊，由廣東省人民醫(yī)院、中山醫(yī)大三附院、廣東Cochrane聯(lián)合主辦，以臨床實(shí)踐指導(dǎo)為主。,證據(jù)來(lái)源之五——網(wǎng)絡(luò)資源,Cochrane圖書館(http://www.cochranelibrary.com/cochrane) Sumse

21、arch網(wǎng)站(sumsearch.uthscsa.edu/searchform4.htm) TRIP Database 網(wǎng)站http://www.tripdatabase.com Doctors Desk (英國(guó)國(guó)家保健服務(wù)系統(tǒng)) http://drsdesk.sghms.ac.uk,證據(jù)檢索實(shí)例,檢索實(shí)例,一名內(nèi)科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中提出問(wèn)題：是否能夠?qū)⑷芩?lián)合冠狀動(dòng)脈介入治療急性心肌梗塞，目前有無(wú)充分的相關(guān)證據(jù)？,檢索實(shí)例,該

22、醫(yī)生檢索文獻(xiàn)的目的并非廣泛收集信息，進(jìn)行科學(xué)研究，而是希望能夠獲取解決臨床問(wèn)題的最佳證據(jù)，因此屬于循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐范疇。因此，在檢索時(shí)應(yīng)首先查看是否有相關(guān)的高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析、單個(gè)樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。若無(wú)，再查看其他等級(jí)證據(jù)，如設(shè)對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組的研究、臨床實(shí)踐指南等。,檢索實(shí)例,選檢索詞：急性心肌梗塞（Acute myocardial infarction）血栓溶解療法（Thrombolytic thera

23、py）急診冠狀動(dòng)脈介入治療（Primary coronary intervention）經(jīng)皮經(jīng)腔冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)（Percutaneous coronary transluminal angioplasty）,1、綜合數(shù)據(jù)庫(kù)檢索：Pubmed,Pubmed檢索方法之一：限定文獻(xiàn)類型,,,,限定文獻(xiàn)類型,,,,,Pubmed檢索方法之二：,,,,,,,2、EBM: Cochrane Library,是獲取循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的主要來(lái)源，由C

24、ochrane協(xié)作網(wǎng)創(chuàng)建。電子出版物，每年四期，可免費(fèi)獲取文摘。http://www.thecochranelibrary.com共有六個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù),Cochrane六個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù),CDSR：系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù) DARE：有效評(píng)價(jià)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)CCRCT：臨床試驗(yàn)資料庫(kù)CMR：系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法庫(kù) HTA：衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估數(shù)據(jù)庫(kù)EED：經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)資料庫(kù),,檢索規(guī)則,1.支持布爾算符，優(yōu)先運(yùn)算用括弧,如：colchicine AND live

25、r AND (fibrosis OR cirrhosis) 2.默認(rèn)空格為AND運(yùn)算，短語(yǔ)檢索加“ ”，如： “clodronate therapy” 3.截詞可用*號(hào)、？號(hào)替代檢索,如：meniere* ,m?ni?re4.大小寫不敏感,Cochrane Library 的主頁(yè),最新一期的目錄,檢索方式,,瀏覽方式,Cochrane Library 的瀏覽,按主題瀏覽,按字順瀏覽,按評(píng)價(jià)組瀏覽,Cochrane Libra

26、ry 的檢索,簡(jiǎn)單檢索,高級(jí)檢索,,1.輸入檢索詞,2.選擇欲檢字段,3.選擇檢索詞關(guān)系,4.點(diǎn)此進(jìn)行檢索,,,,,,,,點(diǎn)擊標(biāo)題獲取摘要,,免費(fèi)摘要，授權(quán)用戶可查看全文。,,3、實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫(kù)：NGC,1.輸入檢索式,2.點(diǎn)此進(jìn)行檢索,,,,,,,,,4、網(wǎng)站檢索： SUMSearch,美國(guó)KANSAS大學(xué)醫(yī)學(xué)中心建立，利用一個(gè)界面可以同時(shí)檢索多個(gè)重要的數(shù)據(jù)庫(kù)，包括Pubmed、NGC、英國(guó)國(guó)家保健服務(wù)評(píng)價(jià)與傳播中心的療效評(píng)價(jià)文摘庫(kù)（

27、DARE)、ACP Journal Club等。,,,,,,,,,結(jié) 語(yǔ)：,循證醫(yī)學(xué)提高 臨床實(shí)踐能力 臨床科研能力 臨床思維能力,循 證 醫(yī) 學(xué) 因?yàn)樾枰a(chǎn)生因?yàn)槭褂枚l(fā)展 因?yàn)檎鎸?shí)而不完善因?yàn)椴煌晟撇庞欣^續(xù)發(fā)展的空間,希望臨床醫(yī)生

28、 使用循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 指導(dǎo)臨床實(shí)踐,思 考 題：,1、請(qǐng)查找多西紫杉醇（Docetaxel）治療非小細(xì)胞肺癌（Non-small cell lung cancer）中外文meta分析的文獻(xiàn)，并對(duì)文獻(xiàn)的適用性進(jìn)行分析。2、請(qǐng)查找吉西他濱（Gemcitabine）治療乳腺癌（Breast Cancer）的中外文系統(tǒng)評(píng)價(jià)（Systematic Reviews）文獻(xiàn)。,Than